A minőség és a kockázat alapú gondolkodás kapcsolata

Átírás

1 Mottó: A legnagyobb kockázat nem vállalni kockázatot A minőség és a kockázat alapú gondolkodás kapcsolata DEMIIN XVI. Katonai Zsolt 1

2 Ez a gép teljesen biztonságos míg meg nem nyomod ezt a gombot 2

3 A kockázatelemzés fókusza Segít megérteni a következőket: mi és miért történik (kockázat azonosítás)? mik a következmények? mi az előfordulás valószínűsége? léteznek-e olyan tényezők, amelyek megakadályozzák a nemkívánatos eseményt vagy csökkentik a kockázat előfordulás valószínűségét? 3

4 A kockázatelemzés által elérhető haszon A kockázat és a célokra vetített esetleges hatás megértése A döntések információkkal történő támogatása A kockázat megértésével segíti a megfelelő kockázatkezelési mód megválasztását Azonosítja a kockázat kialakulásának legfontosabb tényezőit Összehasonlíthatóvá teszi a különböző kockázatokat segítve a megfelelő súlyozást Hozzájárul a kockázatok és bizonytalanságok 4 kommunikálásához

5 A kockázat alapú gondolkodás A kockázatalapú gondolkodás lehetővé teszi: azon tényezők azonosítását, amelyek az egyes folyamatok tervezett eredményeitől való eltéréseket okozhatják megfelelő megelőző és szabályozó intézkedések meghozatalát okozhatják Legfontosabb lépések: A kockázat megértése A kockázat értékelése és kezelése 5

6 Menedzsment rendszer tervezésénél kiemelt feladatok Azonosítani a működési rendszer elemeit, a folyamatokat, a követelményeket és a szükséges szabályozásokat A körülményeket pontosan megérteni (figyelembe véve úgy a meglévő, mint a jövőbeli működési és felhasználói környezet) Felismerni a lehetőségek és a kockázatok kapcsolatát Mérlegelni a gazdasági kockázatot, hiszen ez minden egyéb tényezőre hatással van beleértve a teljesítményt és a biztonságot 6

7 Fogalmak Kockázat Adott veszélyforrás hatására meghatározott károsodás kialakulásának valószínűsége Elvárt eredmény elmaradásának valószínűsége Incidens Minden olyan kockázatos körülmény vagy esemény, amely veszélyes helyzetet hoz létre és ennek hatására nemkívánatos eseményt eredményezhet 7

8 A kockázat nagysága A kockázat nagyságát a károsodás súlyossága és a bekövetkezés valószínűsége határozza meg. 8

9 Segítő kérdések Mi romolhat el? Mi a valószínűsége, hogy elromoljon? Mi a következménye (súlya) a hibának Ehhez fontos ismerni az esemény forrását és természetét! 9

10 Cowboy kockázatelemzés után 10

11 A kockázatértékelés folyamata A kockázat azonosítása Forrás Ok Esetleges hatás A kockázat elemzése és megértése Hatás Előfordulás valószínűsége Értékelés Előre meghatározott kritériumokhoz való viszonyítás 11

12 A kockázatok kezelése A kockázat elkerülése A kiváltó ok megszűntetésével A kockázat csökkentése Az előfordulás valószínűségének csökkentésével A hatás súlyának csökkentésével Kockázat megosztás (pl. biztosítóval szerződés) A kockázat vállalása 12

13 A cataracta műtét kockázatai (az alapfilozófia magyarázata) A műtét a szemészeti klinikán 45 éves társdiagnózistól mentes betegen történik A műtét kis esetszámú beavatkozást végző vidéki kórházban 85 éves Syncumart szedő, diabeteses betegen történik 1. Változik-e a nemkívánatos események listája 2. Változik-e a valószínű szövődmények (nemkívánatos események) súlyossága? 3. Változik-e a szövődmények (nemkívánatos események) kialakulásának valószínűsége? 13

14 Egyes folyamatok kockázatai (az alapfilozófia magyarázata) Újraélesztés az intenzív osztályon Újraélesztés a fizikoterápia területén ahol nincsen újraélesztési eszköz és gyakorlott szakember 1. Változik-e a nemkívánatos események listája 2. Változik-e a valószínű szövődmények (nemkívánatos események) súlyossága? 3. Változik-e a szövődmények (nemkívánatos események) kialakulásának valószínűsége? 14

15 A kockázatelemzésnél figyelembe kell venni a következőket: A folyamat jellege, bemenetek és elvárt kimenetek betegek állapota anyagok, gyógyszerek, egyéb készítmények információk, szabályozások, kommunikáció gyakoriság kapcsolódó folyamatok Rendelkezésre álló erőforrások humán infrastruktúra és eszközök pénzügyi Környezeti hatások stb. 15

16 A kockázati mátrix A bekövetkezés valószínűségének meghatározása 1 nagyon ritkán 2 kis valószínűséggel 3 lehetséges 4 nagyon valószínű 5 majdnem biztos A következmény súlyosságának meghatározása 1 - elhanyagolható 2 -csekély 3 közepes 4 jelentős 5 katasztrofális 16

17 Kockázati mátrix Következmény Valószínűség 1 nagyon ritkán 2 kis valószínűséggel 3 lehetséges 4 nagyon valószínű 5 majdnem biztos 5 katasztrofális jelentős közepes csekély elhanyagolható Szín Kategória 1-3 Elfogadható 4-6 Alacsony 8-12 Közepes Masgas Kritikus In tézkedés Nem szükséges beavatkozás Könnyen bevezethető / olcsó beavatkozás Költséghatékony beavatkozás elfogadható időkereten belül Sürgős beavatkozás Azonnali beavatkozás 17

18 Kockázatértékelés (minta) 18

19 Kockázatkezelés (minta) 19

20 A kockázatkezelés lépései 1. A kockázatok azonosítása és regisztrálása 2. A kockázat elemzése, értékelése 3. Proaktív cselekvési terv kidolgozása 4. Költségek vizsgálata 5. A maradandó kockázat értékelése 20

21 BELSŐ AUDITORI ISMERETEK 21