Antimikrobiális rezisztencia visszaszorítása eredmények Európában

Átírás

1 Antimikrobiális rezisztencia visszaszorítása eredmények Európában Dr. Szilágyi Emese Országos Tisztifőorvosi Hivatal Járványügyi Főosztály Európai Antibiotikum Nap 2012

2 Kórházi antibiotikum kezelés irányítás Az antibiotikum (AB) kezelés irányításának elsődleges célja úgy optimalizálni a klinikai eredményeket, hogy minimálisra csökkentsük a kedvezőtlen következményeket, mint toxicitás, patogén mikroorganizmusok szelekciója és rezisztencia kialakulása Az antibiotikumok 50%-át helytelenül alkalmazzák - szükségtelen -elhúzódó - helytelen dózis - túl széles spektrum - helytelen AB választás A hatékony AB kezelés irányítás és az átfogóinfekciókontroll program együttes alkalmazása csökkenti a rezisztencia kialakulását és a rezisztens baktériumok terjedését Dellit TH et al: Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship CID 2007; 44:159 77

3 A helytelen antibiotikum alkalmazás kedvezőtlen hatásai Az antibiotikum alkalmazás növeli a rezisztens kórokozókkal történő kolonizáció vagy fertőzés kockázatát - Karbapenem rezisztens Enterobacteriaceae és Karbapenem 15 X - ESBL termelő Enterobacteriaceae és Cephalosporinok 6 29 X Patel G et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29: Zaoutis TE et al. Pediatrics 2005;114:942-9 Talon D et al. Clin Microbiol Infect 2000;6: Az antibiotikum expozícióa legjelentősebb kockázati tényezőa Clostridium difficileinfekció(cdi) kialakulásában -A CDI betegek 85%-ban volt AB expozícióaz elmúlt 1 hónapban Chang HT et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:

4 Ambuláns antibiotikum kezelés irányítás Az antibiotikumok jelentős részét az alap/járóbeteg-ellátásban írják fel (80%), többségét felsőlégúti megbetegedések során és indokolatlanul Az antibiotikum kezelés irányításnak ki kell terjednie az alap/járóbeteg-ellátásra is Csak országos és összetett intézkedésekkel lehet eredményeket elérni (rezisztencia, AB felhasználás, költség csökkenés) Huttner B et al. Characteristics of public campaigns aimed at improving the use of antibiotics in outpatients in high-income countries. Lancet Infect Dis 2010;10:17-31

5 Eredményes Európai Programok Franciaország: Belgium: Egyesült Királyság: Svédország:

6 Franciaországi program-járóbetegellátás Tartsuk meg az antibiotikumok hatékonyságát "Antibiotikum, nem automatikusan!" Kampány céljai Lakosság tudatosságának növelése az antibiotikumok szerepérőés a rezisztenciáról Csökkenteni a járó-beteg ellátásban felírt antibiotikumokat Koordinátor: Francia egészségbiztosító(assurance-maladie) Programok: Évente 6 hónapos ősz tél kampány TV ésrádióprogramok, reklámok,sajtótájékoztató, nyomtatott információs anyagok Költség = 4 M /év Indikátorok: Lakossági ismeretek Szezonális antibiotikum felhasználás Antibiotikum rezisztencia Forrás: Schlemmer B. EP-ECDC Debate - Brussels Oct 16th 2007

7 A Francia Nemzeti Kampány eredményei Nőtt a lakosság tudatossága és AB: 67% egyetért, hogy a túlzott AB fogyasztás rezisztenciához vezet (+12), 40% egyetért, hogy az AB csak a baktériumok ellen hatásos (+10), Még mindig 54% egyetért, hogy az AB gyorsabban lábra állít (-10). 16.7% csökkenés a járóbeteg-ellátás AB felhasználásban : 27 % gyermek ellátás < 15 év 11 % felnőtt korosztály, elkerült AB kezelés > 500 M megtakarítás. 1 befektetett, 14 megtakarítás! Forrás: Schlemmer B. EP-ECDC Debate - Brussels Oct 16th 2007

8 Éves korcsoportszerinti AB felhasználás (Október/Március időszak) 3 Prescriptions d'antibiotiques en fonction de l'âge sur les périodes Octobre-Mars (données corrigées) Nombre de prescription d'antibiotiques par habitant 2,5 2 1,5 1 0, Age 35(en 40 années) Hiver Hiver Hiver > 90

9 Fr. Kórházi antibiotikum kezelés irányítás és infekciókontroll Jogszabályok, irányelvek Infekciókontroll nosocomiális surveillance antibiotikum bizottság, helyi AB kezelési irányelvek AB rezisztencia és felhasználás monitorozás (IT háttér) AB terápiás tanácsadók Alkoholos kéz fertőtlenítőszer felhasználás monitorozása Folyamat indikátorok kötelezőjelentése, nyilvánosság, rangsorolás ( Dumartin C et al. Antibiotic Stewardship programmes: legal framework and structure and process indicators in Franch hospitals J Hosp Infect 2011;77:

10 Franciaországi eredmények PNS S. pneumoniae arány szignifikáns csökkenése MRSA arány szignifikáns csökkenése (39% 22%) MRSA incidencia szignifikáns csökkenése (1,16 0,57/1000 ápolási nap) Csökkent a kórházi antibiotikum felhasználás (10%) Nőtt az alkoholos kéz fertőtlenítőszer felhasználás (20X)

11 Belgiumi program Belgian Antibiotic Policy Coordination Committe (BAPCOC) -AB rezisztencia és felhasználás monitorozása a humán és állategészségügyben, eredmények elemzése, közlése -figyelemfelkeltőkommunikációa döntéshozók, egészségügyi dolgozók és a lakosság felé -ajánlások, irányelvek kidolgozása (mikrobiológia, surveillance, AB terápia humán és állatgyógyászatban, infekciókontroll) -kutatás Munkacsoportok: ambuláns ellátás, kórházi ellátás, lakossági tájékoztatás, infekciókontroll, állategészségügy Éves költségvetés: 7,8 millió Euro Goosens, H. et al. Achivements of Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC)

12 Be. Lakossági kampányok, Tájékoztató és figyelemfelkeltő kampányok az AB helyes alkalmazásáról TV, rádió, poszterek, füzetek, szórólapok Eüdolgozók bevonása: háziorvos, gyermekorvos, pulmonológus, OFG, gyógyszerész Előtte -utána értékelés lakosság ismeretek AB felhasználás a téli szezonban járóbeteg-ellátás: és között 36%-os csökkenés Antibiotikum rezisztencia: S. pneumoniae csökkent R: penicillin, makrolid, tetracyclin S. pyogenes: szignifikáns makrolid R csökkenés: 2001:17% :2% Goosens, H. et al. Achivements of Belgian Antibiotic Policy Coordination Committe (BAPCOC)

13 AB felhasználás a járóbeteg-ellátásban, Belgium in EURO, Others EUR, millions +3.9% -1.9% -3.4% % % -3.6% Sulphonam ides - J01E Tetracyclines - J01A Quinolones - J01M Macrolides - J01F Cephalosporins - J01D Penicilins - J01C -12,0% +0.8% -10,7% Goosens, H. et al. Achivements of Belgian Antibiotic Policy Coordination Committe (BAPCOC)

14 Be. Antibiotikum menedzsment teamek a kórházakban Minden akut kórházban AB manager és team Országos képzések, meghatározott feladatok, standardizált jelentések, minőségfejlesztési beavatkozások: AB rendelési forma, helyi AB terápiás és profilaktikus protokollok betartás ellenőrzése klinikai audit, a helyi AB rezisztencia és felhasználás elemzése Költségvetés (3,6 millió Euró/év) Eredmény: - csökkent a kórházi AB felhasználás - szignifikánsan csökkent az MRSA incidencia és arány Goosens, H. et al. Achivements of Belgian Antibiotic Policy Coordination Committe (BAPCOC)

15

16 Egyesült Királyság Járóbeteg-ellátás Lakossági figyelemfelkeltőkampányok: Antibiotikum kezelési kampány és tanácsadás Ne merítsük ki az antibiotikumokat Iskolákban: Bug Investigators e-bug online program Lakosság ismeretei és tudatossága növekedett, csökkent a konzultációk száma és az antibiotikum felhasználás Huttner B et al. Characteristics of public campaigns aimed at improving the use of antibiotics in outpatients in high-income countries. Lancet Infect Dis 2010;10:17-31

17 UK. Kórházak Advisory Committee on Antimicrobial Resistance and Healthcare Associated Infection (ARHAI) Kötelezőlaboratóriumi surveillance jelentések 2001: MRSA, VRE bacteraemia, C. difficile (CDI) Mikrobiológia, Infekciókontroll, Antibiotikum kezelés irányítás megerősítése Célkitűzés : ig 50%os MRSA csökkenés ig 30%-os CDI csökkenés Forrás: Health Protection Agency

18 UK. MRSA 2011-ben további 22%-os MRSA bacteraemia csökkenés volt: 1481 eset % csökkenés MRSA bacteraemia esetek Forrás: Health Protection Agency.

19 UK. CDI Célkitűzés: ig 30%-os CDI csökkenés : 35%-os csökkenés : 54%-os csökkenés Halotti bizonyítványok: 2007-ben 7816 (3872 esetben a CDI a halál oka) 2008-ben 3550 (1510 esetben a CDI a halál oka) Duerden BI. Contribution of a government target to controlling Clostridium difficile in the NHS in England. Anaerobe. 2011;17(4): További 15%os csökkenés 2010-hez képest CDI: 2008-ban: eset 2011-ben eset % csökkenés CDI esetek

20 gitalassets/documents/digitalasset/dh_ pdf

21 gitalassets/documents/digitalasset/dh_ pdf

22

23

24 Svédország Swedish Strategic Programme Against Antibiotic Resistance (STRAMA) - országos szint (irányelvek, kötelező laboratóriumi jelentések) -megyei szint -visszacsatolja az AB felhasználást és rezisztenciát, ellenőrzi az irányelvek betartását (diagnózis kezelés) Alacsony és egyre csökkenőab felhasználás mellett, nőa multirezisztens kórokozók előfordulása (ESBL termelők) Megelőzőintézkedések megerősítése: mikrobiológia, infekció kontroll, AB felhasználás szigorítása Mölstadt S et al. Strama A Swedish working model for containment of antibiotic resistance

25 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve A kórházi antibiotikum-felhasználás továbbfejlesztésének és meghatározásának irányelveiről ABS Antibiotikum Stratégiák (2. átdolgozott kiadás, november) Összeállította: Az Infektológiai Szakmai Kollégium Előszó A kórházi fertőzések megelőzése és az antibiotikum alkalmazás racionalizálása nem halogathatóteendő: mindenhol a világon, és természetesen Magyarországon is egyre nőa multirezisztens kórokozók aránya, ami csökkenti a kezelés hatékonyságot és növeli a költségeket. Az osztrák kormány egészségügyi minisztériuma 1998-ban indította el azt a programot, amely szakértők bevonásával, tervezetten, előzetes felmérések alapján próbálja meg -nem kis sikerrel -racionalizálni az antibiotikum felhasználást, ami így kiegészíti az infekció kontroll tevékenységet. A munka menetét, szervezeti formáját, lehetőségeit és részben az elért eredményeket külön kiadványban jelentették meg, amit a magyar Egészségügyi Minisztérium lefordíttatott. A kiadvány a fentiek mellett még különböző antibiotikum terápiás ajánlásokat és szakmai anyagokat is tartalmaz. A kiadványból azokat a részeket tesszük közzé, amiket itthon is jól lehet hasznosítani és példaként alkalmazni.

26 A teljes szisztémás antibiotikum-fogyasztás a területi ellátásban, DDD/1 000 lakos/nap arányban kifejezve, 2009 (Forrás: ECDC, ESAC)

27 Staphylococcus aureus : meticillin rezisztens (MRSA) arány az invazív izolátumokban 2002 EARSS 2010 ECDC EARS-net

28 Allenberg F et al. Antibiotic stewardship implementation in the EU: the way forward Expert Rev. Anti Infect Ther 2009;7: Az antimikrobiális rezisztencia visszaszorítása érdekében nem elegendőegyes államok önállótevékenysége, EU közös stratégia szükséges Az antibiotikum stewardship (ABS) programok előmozdítják a helyes antibiotikum felhasználást Szükségesek kórházi és ambuláns ABS programok Az ABS programoknak számos országban nincs jogszabályi háttere, politikai támogatottsága Az antibiotikum kezelés irányítás legyen a graduális és postgraduális oktatás kiemelt része

29 Huttner B et al. Characteristics of public campaigns aimed at improving the use of antibiotics in outpatients in highincome countries. Lancet Infect Dis 2010;10:17-31 Kampány költségvetés/év - Franciaország: Euró - Belgium: Euró - Egyesült Királyság: Font Költség hatékonyság, megtakarítások - Franciaország: 850 millió Euro ( ) - Belgium: 70 millió Euró( ) Potenciális nem kívánt események -a csökkentett AB felhasználás ne vezessen a bakteriális fertőzések helytelen kezeléséhez -Angliában között nőtt a közösségben szerzett pneumóniák kórházi kezelésének aránya és a letalitása

30 McGowan JE at al. Antimicrobial Stewardship the State of the Art in 2011: Focus on Outcome and Methods Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(4): ASP eredmények mérése 4 fő cél mentén: 1. Gyógyulás/kimenetel javítása 60 tanulmányból, csak 9 foglalkozok a kimenetellel: 3 javulás, 4 változatlan, 2 rosszabbodott 2. Betegbiztonság növelése tanulmányok: irányelvek, AB management csoport, oktatás, országos program: jelentős CDI csökkenés, AB felhasználás csökkenés, nem nőtt a fertőzések, halálozások száma 3. Rezisztencia csökkenés tanulmányok: ASP AMR csökkenés, 3. gen cephalosporin GN MRK 4. Költség csökkenés tanulmányok: rövidebb ápolási idő, alacsonyabb diagnosztikai és terápiás költségek Az ABS és infekciókontroll együttes alkalmazása eredmény: fertőzések csökkenése, költségek csökkenése

31 SHEA/IDSA/PIDS Policy Statement on Antimicrobial Stewardship Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(4): Antimikrobiális rezisztencia jelentős betegbiztonsági és minőségügyi kérdés Az ABS programok végrehajtásának jogi felelősségnek kell lennie az eüellátásban Javasolják - az ABS programok kötelező jelegét - folyamat és eredmény indikátorok monitorozását - az észlelt hiányosságok oktatását

32 Holisztikus megközelítés szükségessége, az AB-ok 70%-át állategészségügyben alkalmazzák Terápiás alkalmazás Antibiotikum Nem terápiás alkalmazás (prophylaxis vagy növekedés serkentés) Mezőgazdaság Halászat Állatgondozók: kontaktus az állatállománnyal Hús és tejtermék Kontamináció: széklet, trágya szennyeződés Vadvilá g Talaj Gyümölcs és zöldség Kutak és folyók Házi kedvencek Lakosság Hal termékek Forrás:Alliance for the Prudent Use of Antibiotics (APUA)