Veszélyes rezisztencia típust hordozó baktériumok. Kenesei Éva Semmelweis Egyetem I.Gyermekklinika

Átírás

1 Veszélyes rezisztencia típust hordozó baktériumok Kenesei Éva Semmelweis Egyetem I.Gyermekklinika

2 Definíciók Multirezisztens kórokozó (MDR): amely az adott mikroorganizmus ellen alkalmazható legalább három antibiotikum csoportba tartozó szerre rezisztens (pl.: ampicillin, gentamycin, ciprofloxacin) Extenzív rezisztens kórokozó (XDR) amely legfeljebb két antibiotikum csoportba tartozó szerre érzékeny (pl.: polymixin és tigecyclin) Panrezisztens kórokozó (PDR) amely a klinikai használatban lévő minden antibiotikum csoport valamennyi tagjára rezisztens Clinical Microbiology and Infection Vol 22.S

3 Egy antibiotikum csoportra rezisztens baktériumok MRSA- Methicillin(béta-laktámok) VRE - vancomycin Stenotrophomonas maltophilia - sumetrolim

4 és amiért Amiről szó lesz MRSA, (GISA) VRE E. coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Acinetobacter baumanii Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia OEK országos adatok

5 Staphylococcus aureus, MRSA Felső légutak kolonizálja (20%) Fertőzések: bőr, sebfertőzés, endocarditis, osteomyelitis, szeptikus artritis, shunt, stb. MRSA Rendelkeznek egy járulékos penicillin kötő fehérjével: meca gén által kódolt PBP2a vagy mecc által kódolt módosult PBP2 fehérje Rezisztens:beta laktám antibiotikumok (penicillin származékok, carbapenemek,cefalosporinok kivéve az 5. generációs MRSA-ra ható cefalosporin (ceftaroline).

6 1960-as évektől HA- MRSA (healthcare- associated MRSA) béta laktám + más antibiotikum csoportokra is rezisztens 1990-es évektől CA- MRSA (community- associated MRSA) kevesebb antibiotikumra rezisztens, más típusú toxinokat és virulencia faktor. Virulensebb a HA- MRSA-nál 2003-tól Franciaországban, Hollandiában- MRSA- val kolonizált sertések, más haszonállatok LA-MRSA (livestock-assocated MRSA) állatgyógyászatban használt antibiotikumokkal hozható összefüggésbe. Fertőtlenítő szerekre rezisztens, Zn és cadmium rezisztens Humán kolonizáció, fertőzés: állatorvosok, vágóhídi dolgozók, állattartók és családtagjaik A fenti törzstípusok terjedhetnek LA-MRSA kórházba bekerülhet stb.

7 Klinikai jelentősége: terápiás lehetőségek korlátozottak (glycopeptidek- rosszabb terápiás hatás, mint béta laktámok) MRSA és MSSA- klinikailag azonos kórkép- azonos virulencia, de MRSA fertőzésben szenvedők halálozása magasabb okai: terápiás lehetőség szűkebb, MRSA terápiában alkalmazható antibiotikum penetrációja rosszabb, késve kezdett hatásos terápia

8 Glikopeptidekre csökkent érzékenységű/rezisztens Staphylococcus spp. GRSA- glikopeptid rezisztens S. aureus vancomycin MIC>8 mg/l Előfordulás: 2013-ban Portugáliában 1 eset, 2015-ig USA 15 eset GISA glikopeptidre mérsékelten érzékeny S. aureus vanco. MIC 4-8 mg/l Előfordulás: Európában <5%, Magyarországon 3 eset hgisa- glikopeptidre mérsékelt szintű heterorezisztenciát mutató S. aureus GRSA- vancomycin rezisztencia - vana gén mediált a vana gént exogén úton a vancomycin rezisztens enterococcustól ( VRE) szerezte. hgisa -vancomycin mérsékelt/heterorezisztencia- oka: kromoszomális mutáció (nem vana gén mediált) Előfordulásuk összefüggésbe hozható a vancomycin használattalaz MRSA, Clostridium difficile előfordulás magas

9 Staphylococcus aureus 2016 évi Magyarországi érzékenységi adatok Penicillin 8,7 12,7 Teicoplanin Vancomycin Gentamycin Sumetrolim Moxifloxacin fekvő járó Ciprofloxacin Clindamycin Erythromycin Oxacillin OEK adatbázis

10 Vancomycin rezisztens Enterococcus spp. VRE Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium Gram-pozitív coccus, a normál bélflóra tagja Megbetegítés: immunkompromittáltak, krónikus veseelégtelenek, transzplantáltak, tumoros betegek, peritonealis dializáltak, peritonitis Húgyúti, intraabdominális, kismedencei, seb fertőzés véráram infekció Természetes rezisztencia: számos antibiotikumra (cefalosporin, makrolidek, sulfamethoxazol-trimetoprim, nalidix sav) Szerzett rezisztencia: amoxicillin, aminoglycosidok, glikopeptidek

11 Vancomycin rezisztens Enterococcus spp. VRE 1986-ban Franciaországban izoláltak előszőr VRE-t, 1990-től USA-ban a második leggyakoribb nosocomialis kórokozó Európában 2008-tól mutat emelkdő előfordulást Hazánkban 2011-től folyamatosan emelkedik az előfordulása, ben 116 invazív VRE ifekciót jelentettek. 2016ban Mo-n az invazív E. faecium 20%-a VRE Rezisztencia mechanizmus: plazmidon kódolt vana gén vancomycin és teicoplanin rezisztencia vanb gén vancomycin rezisztens, teicolpaninra érzékeny marad VRE-döntően Enterococcus faecium speciesek E. faecalis esetében ritka Terápiás lehetőség korlátozott, hatásos antibiotikumok: linezolid, tigecyclin, daptomycin

12 VRE gyakorisága 2016 évben Mo.:10-25%

13 VRE előfordulása az I. Gyermekklinikán 2017-ben 23 Enterococcus faecium törzsből 13 VRE! Újszülöttek anus törletéből izolált VRE (E. faecium) év

14 Az Enterobacteriaceae családba tartozó kórokozók veszélyes szerzett rezisztencia típusai Antibiotikum rezisztencia mechanizmusa: ESBL termelés AmpC termelés efflux pumpa porin mutáció karbapenemáz termelés Kiterjedt spektrumú béta- laktamáz termelés ESBL Szerzett rezisztencia, az enzim hidrolizálja a penicillin származékokat, cefalosporinokat (2., 3., 4. gen.) működésüket a béta laktamáz inhibítorok gátolják. ESBL plazmidon kódolt, horizontális géntranszferrel terjed A plazmidon más antibiotikumokkal szembeni rezisztenciát hordozó gén is elhelyezkedhet- ko-rezisztencia fluorokinolonokkal, aminoglycosidokkal, sulfamethoxazol-trimetoprimmel stb.) első ESBL termelő törzsek megjelenése azóta gyors klonális terjedés

15

16 AmpC típusú béta laktamázok: hidrolizálják a penicillin származékokat, 2., 3. gen. cefalosporinokat. Penicillin származék + béta laktamáz inhhibítor kombinációkra rezisztens, 4. gen cefalosporinra általában érzékeny. AmpC típusú béta-laktamáz termelés lehet: természetes rezisztencia - kromoszomálisan kódolt - az enzim expressziója indukálható. Mutációt követően állandóvá válik (cefalosporinok adása monoterápiában nem ajánlott) szerzett rezisztencia plazmidon kódolt, enzim expressziója folyamatos plazmid-mediálta AmpC klonálisan terjed, horizontálisan átvihető

17 Karbapenemáz termelés A karbapenemázok béta- laktamázok, amelyek a penicillinek, cefalaosporinok mellet a karbapenemeket is képesek külünböző mértékben hidrolizálni. Terjedésük 1990-es évektől a mediterrán országokban Görögország VIM típus (Verona integron-encoded metallobéta- laktamáz) endémia Karbapenemáz termelő Klebsiella pneumoniae (KPC) Görögországban a karbapenem nem érzékeny törzsek előfordulása 60%! Számos más típusú karbapenemázt azonosítottak: New Delhi metalo-béta-laktamáz (NDM), OXA-48 csoportba tartozó karbapenemázok stb..

18 Escherichia coli multirezisztens E. coli (MECO) A hazai ajánlás szerint az ESBL és vagy AmpC termelő törzsek tartoznak ide. Karbapenemáz rezisztencia nagyon ritka/nincs 3. gen cefalosporinokra rezisztens invazív E. coli előfordulása Magyarországon 5-10 %

19 120 E.coli antibiotikum érzékenység változás klinikánkon között Amox/clav CXM CAZ IPM Sumetrolim Cipro Genta Tobra Amikacin ESBL

20 Klebsiella pneumoniae Multirezisztens Klebsiella spp. MKLE: hazai ajánlás szerint ESBL termelő és szerzett Amp C termelő törzsek első ESBL termelő törzs 1989-USA fokozatos terjedés Kolonizáció- infekció: klonálisan terjed- direkt kontaktus útján- terjedés oka a be nem tartott higiénés rendszabályok Karbapenem rezisztencia nő KPC Mechanizmus:Karbapenemáz termelés Heterorezisztens törzsek Colistin rezisztencia! efflux vagy porin csatorna vesztés Colistin MIC meghatározás

21 K. pneumoniae MDR előfordulása

22 Klebsiella pneumoniae 2016 évi hazai adatok (érzékenység%) Sumetrolin Amikacin Tobramycin Gentamycin CIP Cefepim CAZ CRO CXM Meropenem Imipenem 99 99,4 98,8 99,4 Piperacillin Augmentin K. pneumoniae invazív K. pneumoniae általános

23 120 Klebsiella spp. antibiotikum érzékenység (%) változás klinikánkon között Amox/clav CXM CAZ IPM Sumetrolim Cipro Genta Tobra Amikacin ESBL

24 Colistin rezisztens és karbapenem heterorezisztens Klebsiella pneumoniae

25

26 Karbapenem rezisztencia előfordulása hazánkban Pseudomonas Enterobacter spp Klebsiella spp K. pneumoniae Karbapenem érzékenység % MEM Karbapenem érzékenység % IPM E. coli

27 Pseudomonas aeruginosa Többféle rezisztencia mechanizmussal szelektálódnak ki a rezisztens egyedek Karbapenemáz termelés (metallo-béta laktamázok, IMP, VIM,NDM) Efflux pumpa Membrán permeabilitás változás, porin vesztés (OprD2) Több antibiotikum csoportra rezisztens P.aeruginosa előfordulása Mo %

28 Pseudomonas aeruginosa 2016-os hazai érzékenységi adatok (%) Amikacin Tobramycin Gentamycin Ciprofloxacin Cefepim CAZ invazív ált. Meropenem Imipenem Piperacillin

29 Acinetobacter baumannii Multirezisztens Acinetobacter baumanii MACI hazai ajánlás szerint a karbapenemekre rezisztesn törzs Rezisztencia mechanizmus: karbapenemáz termelés (OXA-23, OXA- 58 típus) Két pathogén species: Acinetobacter baumanni-calcoaceticus komplex Terápiásan szóba jövő antibiotikumok: Karbapenemek Aminoglykozidok Fluorokinolonok Colistin Sulphametoxazol-trimetoprim

30 Acinetobacter baumanii és Acinetobacter baumanni/calcoaceticus komplex hazai 2016-os érzékenységi adatok (%) Imipenem Meropenem Ciprofloxacin Levofloxacin Gentamycin Tomramycin Amikacin Sumetrolim

31 Stenotrophomonas maltophilia Számos antibiotikum csoportra természetes rezisztenciája van (cephalosporinok, karbapenemek, aminoglycosidok, stb) Sumetrolim az egyetlen terápiásan választható szer az európai ajánlás szerint Sumetrolim

32 Veszélyes rezisztenciát mutató törzsek alakulása anus törletben Enterobacter sp. ESBL E. coli ESBL. MECO Klebsiella sp.esbl. MKLE Strenotrophomonas sp. MSTM Enterococcus faecium VRE

33 Új antibiotikumok csoport származék hatésspektrum Béta- laktámok ceftarolin, ceftazidim/avibactam ceftalozan/tazobactam MRSA, VISA, hvisa Gram neg. MPAE Lipoglycopeptid dalbavancin, telavancin, oritavancin Gram poz. coccusok VISA, hvisa Oxazolididnek tedizolid Gram poz., anaerob Tetracyclinek eravacyclin (fluorocyclin) Makrolidek Fólsav szintézis gátlók solitromycin iclaprim

34