Széklet-transzplantáció: a múlt, a jelen és a jövő

Átírás

1 Széklet-transzplantáció: a múlt, a jelen és a jövő Dr. Gecse Krisztina, PhD I. sz. Belgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem Budapest

2 Az első széklet transzplantáció (FMT) Eisemen B. et al. Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomembranous enterocolitis. Surgery 1958;44: case series of four patients with pseudomembranous enterocolitis, three of whom were critically ill; fecal enemas (donated by the residents caring for the patients) were administered as an adjunct to antibiotic treatment; all four patients had resolution of symptoms within hours of FMT

3 PubMed search: number of publications with "fecal microbiota transplantation"

4 C. difficile fertőzés C. difficile jelenleg a nozokomiális hasmenések legfontosabb kórokozója 2000 óta a fertőzések gyakoriságának és súlyosságának növekedése fokozott virulenciájú törzsek felbukkanása mind METRO, mind VANCO kezelést követően az esetek 20-30%-ban a tünetek kiújulásával lehet számolni fidaxomicin, széklet transzplantáció (FMT) Összefoglaló az egészségügyi ellátással összefüggő Clostridium difficile fertőzések hazai járványügyi helyzetéről EPINFO 20. évf. 16.szám (2013)

5 FMT helye a C. difficile colitis kezelésében: AGA irányelv Surawitz CM et al. Am J Gastroenterol 2013

6 FMT helye a C. difficile colitis kezelésében Európában Debast SB et al. Clin Microbiol Infect 2014

7 FMT a C. difficile colitis kezelésében: hatékonyság Kezelési csoportok: Rekurráló C. difficile colitis - po. vancomycin + lavage + FMT (4x500mg 4-5nap; macrogol) - po. vancomycin - po. vancomycin + lavage (4x500mg 14 napon át) Donor széklet beadása: nasoduodenalis szondán keresztül beadott, 500ml NaCl 0.9%-ban feloldott és filtrált székletszupernatáns Elsődleges vizsgálati végpont: hasmenés megszűnése relapsus nélkül az utánkövetés 10 hetében Van Nood E et al. N Eng J Med 2013

8 FMT a C. difficile colitis kezelésében: biztonságosság Van Nood E et al. N Eng J Med 2013

9 C. difficile colitis kezelése: Epinfo Módszertani Levél Módszertani levél a Clostridium difficile fertőzések diagnosztikájáról, terápiájáról és megelőzéséről, EPINFO 18. évf. 4. különszám (2011)

10 C. difficile colitis kezelése Magyarországon D.P.: Ha már említettük Pécs városát a referencialabor kapcsán Elmondta, hogy az infektológiai osztályon kezelik a clostridiumos betegeket, és az Egészségügyi Tudományos Tanács (ETT) engedélyével széklet-transzplantációt is végeznek. A konferencián ennek első eredményeiről is beszámolt, és azt mondta, egyedül náluk történik ez az országban engedéllyel. P. Gy.: Szerintem ez esetben az alapvető kérdés az, hogy miért kell ehhez ETTengedély? Szerintem kizárólag olyan beavatkozáshoz szükséges azt megkérni, ami kísérleti jellegű. Miután tavaly januárban megjelent a NEJM-ben az a randomizált vizsgálat, amely bizonyította, hogy Clostridium difficile esetében 80 90%-os gyógyulást lehet elérni ily módon, szemben a tradicionális vancomycin-kezeléssel, ez nem tekinthető kísérleti beavatkozásnak. Ezt az eljárást mi kezdtük el; eddig 90 beteget transzplantáltunk. Megjelent: április 17.

11 Donorkiválasztás I N I N Nagy Gergely György Miskolc, B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház, KAITO

12 Költség analízis a C. difficile colitis kezelésében Surawitz CM et al. Am J Gastroenterol 2013

13 Donorkivizsgálás Kelly CR et al. Gastroenterology 2015

14 Transzplantációs útvonalak beöntések nasogastricus/nasoduodenalis szonda (1991) colonoscopia (2000) DIY beöntések (2010) per os capsula

15 Transzplantációs útvonal megválasztása Felső gasztrointesztinális Pro: Egész tápcsatorna expozíciója Clostridium enteritisre is hatékony Beteg számára kisebb megterhelés Személyzet/felszereltség Kontra: Kontaminált vékonybél sy Regurgitato veszélye Gyomorsav befolyásolhatja a hatékonyságot Alsó gasztrointesztinális Pro: Koncentráció a fertőzés helyén Subileusban is Kontra: Megterhelés a beteg számára Endoscopos szakembert igényel Perforatio veszélye Bélelőkészítés

16 FMT helye az IBD kezelésében Pooled proportion of patients with clinical remission: 36.2% (95% CI %) Colman RJ, Rubin DT. J Crohns Colitis 2014

17 FMT az UC kezelésében Kezelési csoportok: Stabil terápián lévő aktív UC (n=75) - FMT - placebo Donor széklet beadása: 50ml beöntés 6 héten keresztül hetente 1x Elsődleges vizsgálati végpont: UC remisszió Mayo score 2 és endoscopos Mayo score, a 7. héten Moayyedi P et al. Gastroenterology 2015

18 FMT az UC kezelésében Kezelési csoportok: Stabil terápián lévő enyhe-kp. súlyosan aktív UC (n=50) - FMT - autológ kontroll Donor széklet beadása: Nasoduodenalis szondán át az 1. és a 3. héten Elsődleges vizsgálati végpont: 12. Héten Klinikai remisszió (Simple Clinical Colitis Activity Index scores 2) + Endoscopos Mayo 1 csökkenése Rossen NG et al. Gastroenterology 2015

19 FMT a CD kezelésében Kezelési csoportok: Kp. súlyos-súlyos, terápia refrakter, aktív CD (n=30) - FMT Donor széklet beadása: Gastroscopia során 1x Elsődleges vizsgálati végpont: HBI > 3 pont csökkenése! Klinikai válasz: 86,7% Klinikai remisszió: 76,7% Cui Bet al. J Gastroenterol Hepatol 2015

20 FMT az IBS kezelésében Pinn DM et al. Neurogastroenterol Motil 2015

21 FMT az obesitas kezelésében n= 9 allogén FMT n=9 autológ FMT Vrieze A et al. Gastroenterology 2012

22 Konklúziók Az FMT az antibiotikum-rezisztens recidív Clostridium difficile fertőzés kezelésében 90%-os hatékonyságú Más kórképek FMT-vel történő gyógyításával kapcsolatosan még nem rendelkezünk elegendő bizonyítékkal

23 A jövő kérdései Mi a leghatékonyabb beviteli mód (nasoduodenalis, beöntés, colonoscopia)? Kell-e bélelőkészítést alkalmazni? Mi a leghatékonyabb protokoll? Standardizált protokoll? Biztonságos-e immunszupprimált betegekben? Mennyi idő telhet el a donor székletszűrésétől a tényleges donáció-transplantációig? Szerzett fertőző betegségek? Ki a szuperdonor?

24 A jövő kérdései