Az akut fertőző hasmenés kezelése. Prof. Dr. Arató András Semmelweis Egyetem I. Gyermekklinika

Átírás

1 Az akut fertőző hasmenés kezelése Prof. Dr. Arató András Semmelweis Egyetem I. Gyermekklinika

2 A téma jelentősége Az infektív eredetű akut hasmenés, a légúti fertőzéseket követően, világszerte a második leggyakoribb megbetegedés A fejlődő országokban évi több mint egy millióra tehető az akut hasmenések miatti halálozás csecsemő és gyermekkorban A fejlett országokban igen ritka az akut hasmenés miatti mortalitás, de a költségkihatások magasak

3 Az 5 éves kor alatti leggyakoribb halálokok a fejlődő világban Pneumonia 19 % Akut hasmenés 15 % Kanyaró 8 % Malaria 7 % HIV/AIDS 3 % 10,5 millió WHO, 2000

4 Akut hasmenés okozta halálozás évente millió 3.2 millió 1.6 millió 1,1 millió WHO,

5 Kórokozók akut hasmenésben vírusok baktériumok Rotavírus Calicivírus Astrovírus Adenovírus % 1 20 % 4 9 % 2 4 % Campylobacter jejuni Salmonella Escherichia coli Shigella 6 8 % 3 7 % 3 5 % 0 3 % paraziták Yersinia enterocolitica 1 2 % Cryptosporidium 1 3 % Clostridium difficile 0 2 % Giardia lamblia 1 3 % Vibrio cholerae

6 A rotavírus struktúrája Desselberger U et al. Brit Med Bull 2009, 90,

7 A rotavírus okozta halálozás megoszlása 2008-ban világszerte Tate JE et al. Lancet Infect Dis 2012, 12,

8 Rotavírus okozta mortalitás az egyes országokban 2008-ban Tate JE et al. Lancet Infect Dis 2012, 12,

9 Enteritis infectiosa fertőzések száma 2012 februárban és második felében (Epinfo) hazánkban Enteritis infectiosa = nem bakteriális eredetű hasmenések n március I. negyedév Július 2051 Augusztus 2301 Szeptember 2543 Október 2692 November 3135 December 2897

10 Irányelv Európai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaság (ESPGHAN) akut hasmenésekkel foglalkozó munkacsoportja és az Európai Gyermekinfektólógiai Társaság (ESPID) Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/ European Society for Paediatric Infectious Diseases. Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008, 46 (Suppl 2), S81- S184. Magyar irányelv: Arató A. Gyermekorvos Továbbképzés évfolyam 1. szám

11 Az akut gastroenteritis helyes kezelésének kilenc alapelve I. Orális rehidráló oldat (ORS) használata a rehidráláshoz II. III. IV. Hypotoniás ORS (Na 60 mmol/l, glucose mmol/l) Az orális rehidrálás gyorsan történjen, 3-4 óra alatt Ezután gyors visszatérés a normális étrendhez V. Speciális tápszer alkalmazása nem indokolt VI. Tápszer hígítása nem szükséges VII. Az anyatejes táplálást a kezelés során végig fenn kell tartani VIII. IX. A rehidrálás utáni folyadékveszteséget is ORS-sel kell pótolni Indokolatlan gyógyszeradás kerülése Kávészünet 13

12 Az ESPGHAN által ajánlott oralis rehidráló folyadék összetétele a WHO oldattal összehasonlítva Klasszikus WHO oldat Nátrium (mmol/l) Kálium (mmol/l) Klorid (mmol/l) ESPGHAN ORS Bázis (mmol/l) 30 (bikarbonát) 10 (citrát) Glukóz (mmol/l) Glukóz (mmol/l)

13 A rehidrálás módja Azoknak a gyermekeknek, akik képesek az orális rehidráló folyadék fogyasztására, nem kell intravénás folyadékpótlást adni (Evidencia: I, Ajánlás A). Ha a per os bevitel nem kivitelezhető, akkor a nasogastricus szondán keresztüli bevitel ugyanolyan hatékony, mint az intravénás folyadékterápia (Evidencia: I, Ajánlás: A)

14 Gyógyszercsoportok, amelyeknek hatékonyságára evidenciával rendelkezünk Adszorbensek Probiotikumok Adszorbensek és probiotikumok szinergikusan hatnak Szekréciót gátló szerek használata kérdéses Racecadotril (gátolja az intestinalis enkefalinázt) Bizmuth nem hatékony

15 Adszorbensek fajtái Smectite (aluminium-magnesium szilikát, agyag tartalmazza) Evidencia: II. szint, ajánlás B gyermekekben Kaolin-pektin: Evidencia: III, ajánlás: C nem ajánlott gyermekekben Attapulgite: nem ajánlott gyermekekben Aktív szén: Nem ajánlott, nincs kontrollált vizsgálat. Guarino et al. ESPGHAN/ESPID evidence-based Guidelines for the management of acut gastroenteritis in children in Europe JPGN, 2008, 46, S81-84.

16 A smectit szerkezete

17 A smectite hatásmechanizmusa Réteges kristályszerkezete és nagy viszkozitása révén bevonja és védi a bélnyálkahártyát Adszorbeálja a gyulladás során képződő antigéneket a béllumenben és megköti a toxinokat, a gyulladást kiváltó citokinek szintje is csökken A nyálkahártyával kölcsönhatásba lépve, növeli annak ellenálló képességét a kórokozókkal szemben Védi a bélnyálkahártya barriert, csökkenti annak permeabilitását

18 Négy sejtvonal az intraepithelialis sejtek között hormonok mucus Cytokinek Növekedési faktorok Antimikróbális peptidek enteroendocrin goblet enterocyta Paneth sejtek

19 A mucosalis barrier és a tight junction szerkezete Keita AV et al. Neurogastroenterol Motil 2010, 22, Ulluwishewa et al. J. Nutr 141: , 2011.

20 Székletűrítés gyakorisága (n/nap) Széklet konzisztenciája (score) A smectite hatása a székletürítések számára és a széklet konzisztenciájára akut hasmenésben Guarino A et al. JPGN 2001, 32, napok Csak orális rehidráló oldat (ORS) ORS + Smectite napok Score: 3 = folyékony 2 = részben folyékony 1 = laza 0 = normális

21 Permeabilitás változása smectite hatására 2 nap kezelés után akut hasmenésben (laktulóz/mannitol, L/M) teszt Smectite adása mellett a bélnyálkahártya permeabilitas szignifikánsan csökken

22 g/kg A smectite hatása a 72 órás széklet mennyiségre g/kg Dupont C et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009, 7,

23 A hasmenés időtartama (Smectite versus control, metaanalízis) Szajewska és mtsai Aliment Pharmacol Ther 2006, 23,

24 Hasmenés aránya Hasmenés aránya A diosmectite hatása a hasmenés időtartamára Dupont C et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009, 7, óra

25 A Smectite adagolása Egy tasakban 3 g smectite van Gyermekeknek és csecsemőknek - 1 éves kor alatt: naponta 1 tasak éves kor között: naponta 1-2 tasak - 2 éves kor fölött: naponta 2-3 tasak A készítmény adszorbens tulajdonsága befolyásolhatja egyéb készítmények felszívódásának gyorsaságát, ill. a felszívódó mennyiséget, ezért ajánlott az egyéb gyógyszereket a Smecta-tól elkülönítetten alkalmazni.

26 Következtetések Az akut hasmenés standard kezelése mellett (ORS, táplálás, stb.) A smectite csökkenti A hasmenés időtartamát A székletürítések gyakoriságát Normalizálja a széklet konzisztenciáját A smectite normalizálja a bélnyálkahártya permeabilitását. Csökken a laktulóz : mannitol hányados Különösen hatékony rotavírus enteritisben