Reumás láz, pericarditisek Infektív endocarditis

Átírás

1 Reumás láz, pericarditisek Infektív endocarditis Szántó Antónia DE OEC III. Belklinika

2 Reumás láz Első leírás a XVII. századból származik Autoimmun patomechanizmusú poststreptococcalis betegség (bétahemolizáló Streptococcus A csoport) Fejlett országokban jelentősége egyre csökken, ma már leginkább szövődményeivel találkozunk (vitiumok) Incidencia fejlett országokban: 1/ fejlődő országokban: 100/

3 A reumás láz által okozott mortalitás csökkenése az USA-ban a XX. században (a szaggatott nyilak a Jones-kritériumok módosításait jelzik)

4 Pathogenesis Béta-hemolizáló Streptococcus A csoport A baktériumok 2 hétig is jelen lehetnek a szöveti struktúrákban, mielőtt megindul ellenük az antitesttermelés Mind az M protein, mind más epitopok hasonlítanak a szervezet különböző struktúráira és azokkal keresztreaktivitást mutatnak (molekuláris mimikri): Myocardium (myosin, tropomyosin) Szívbillentyűk (laminin) Synovia (vimentin) Bőr (keratin) Nucleus caudatus, n. subthalamicus (lysogangliosidok) Az M protein-fragmentumok szuperantigén-aktivitást triggerelnek, a streptococus toxinok tovább erősítik a B- és T-sejt mediált autoreaktivitást A bakterialis epitopok (és a myosin) ellen aktivált T- sejtek kötődnek a billentyűszövethez és felerősítik a gyulladásos választ

5 Kórlefolyás Acut rheumás láz: rendszerint csak bétahemolizáló Streptococcus pyogenes által okozott pharyngitis után alakul ki (S. pyogenes által okozott egyéb infekciók után nem) Fázisok: Pharyngitis -> (2-3 héten belül) -> migráló polyarthritis, erythema marginatum -> carditis ->(1-6 hónap múlva)-> Sydenham chorea, subcutan csomók

6 Tünetek - Carditis A reumás lázas epizódok 40-60%-a reumás szívbetegségbe (reumás pancarditis) torkoll (pancarditis= endo- + myo- + pericarditis) Leggyakrabban valvulitis képében jelentkezik - mitralis regurgitatio (MR) vagy (ritkábban) aorta regurgitatio (AR) Fizikális jelek: Sinustachycardia Első szívhang halkabb lehet (nem feltétlenül) Második szívhang kettőzött lehet MR: Halk, fúvó holosystolés csúcsi zörej, mely az axillák és súlyos esetben a hát felé vezetődik AR: korai diastolés zörej a bázison Ritkán egyéb zörejek is hallhatóak (másodlagos billentyűdeformitások miatt a későbbi szakaszokban) Pericarditis jelen lehet másodlagosan Extrasystolia (ha myocarditis is társul) Echocardiographia: nem szükséges a dg-hoz, a túldiagnosztizálás veszélye is fennáll ellentmondások Szövettan: myofibrillumok necrosisa + Aschoff-csomók (fibrinoid necrosis körül kereksejtes beszűrődés+óriássejtek)

7 Reumás mitralis regurgitatio

8 Tünetek - Arthritis A reumás láz leggyakoribb manifesztációja (75%-ban jelen van) Fájdalmas, migráló, a nagyízületeket érinti leginkább A legkoraibb manifesztáció lehet, a betegek felébenharmadában akár az egyetlen Önlimitáló folyamat, változatos formák minor arthralgiától súlyos arthritisig (erythema, melegség, duzzanat) Ízületi punctatum: mérsékelt leukocytosis Az egyes ízületek gyulladása 1-2 hétig, a teljes folyamat kb. 1 hónapig tart Az arthritis fennállási ideje belenyúlik a carditiséba, súlyosságuk gyakran inverz viszonyt mutat

9 Monarthritis reumás lázban

10 Tünetek - Chorea Akaratlan, irregularis mozgás, fibrillációs izomösszehúzódás a nyelvben és a karokon, mely alvás közben megszűnik A latencia 1-7 hónap is lehet, hónapokig-évekig tarthat A choreán kívül érzelmi labilitás, obszcesszív-kompulzív személyiségzavar, epileptiform görcsök és migraine is jelentkezhet

11 Tünetek - Bőrtünetek Subcutan csomók (mérsékelt súlyos carditisben jelentkeznek) Hetekkel a szívbetegség kezdete után kezdődnek Puha csomók a nagyízületek fölött, fájdalmatlanok, 1-2 hónap alatt spontán szűnnek Egyéb autoimmun betegségekben is jelen lehetnek

12 Subcutan csomó reumás lázban

13 Tünetek - Bőrtünetek Erythema marginatum Enyhébb carditisben jelentkezik Hónapokig-évekig fennállhat Típusos a törzsön és a végtagok proximalis részén Sepsisben, gyógyszerreakciók során is előfordulhat

14 Erythema marginatum

15 Laboreltérések CRP, We emelkedett (a gyulladás intenzitásával is korrelál az értékük) Balra tolt vérkép Torokváladéktenyésztés pozitív (S. pyogenes A csoport), de sok a hordozó illetve kezelés mellett negatív is lehet Emelkedő Streptococcus antitest-titerek: Anti-streptolizin-O Anti-DNÁz B (inkább glomerulonephritisben) Anti-hialuronidáz

16 Diagnózis: Jones-kritériumok Major kritériumok Carditis Migráló polyarthritis Chorea Erythema marginatum Subcutan csomók Minor kritériumok Arthralgia Láz Emelkedett akut-fázis proteinek (We, CRP) Megnyúlt PQ/PR távolság Reumás láz = 2 major vagy 1 major+2 minor kritérium és a megelőző S. pyogenes infekció bizonyítása (tenyésztés, antitestek)

17 Kezelés Antibiotikum a S. pyogenes eliminálására (a pharyngitis 10 napon belül elkezdett kezelése megszünteti a reumás láz kialakulásának kockázatát!) Ágynyugalom: csak carditis esetén Primer prevenció (S. pyogenes infekció esetén, a reumás láz megelőzésére): Penicillin per os 2x500 mg 10 napig Penicillinallergia esetén 4x250 mg erythromycin 10 napig Benzathine penicillin G im. Allergia esetén cephalosporin vagy erythromycin Szekunder prevenció (relapsus megelőzésére): 4 hetente benzathine penicillin 5 évig v 18 éves korig, ha nincs carditis 10 évig v 25 éves korig, ha enyhe-mérsékelten súlyos carditis zajlott Később célzott profilaxis diagnosztikus, műtéti vagy fogászati beavatkozások előtt

18 Carditis kezelése Szalicilát, NSAID: csak pericarditis esetén (szalicilát csak felnőtteknek 2-3 g/nap) Acut carditis: steroid Szívelégtelenség és a billentyűhibák lege artis kezelése Szívsebészeti beavatkozást acut reumás lázban lehetőleg el kell kerülni

19 Arthritis kezelése Szalicilát (100 mg/kg/nap 4 részletben) effektivitása miatt diagnosztikus is: ha 24 órán belül nem szűnik meg az ízületi fájdalom szalicilát mellett, más diagnózist kell keresni NSAID Chorea kezelése Szedáció Antiepilepticum Antipszichotikumok

20 Pericarditisek

21 A pericardium Kötőszöveti (mesothel) elemek kettőzetéből (külső fibrosus és belső serosus) képződött zsákszerű képződmény A szíven kívül az aorta eredését, az a. pulmonalis törzsét és a v. pulmonalisok beömlési szakaszát is magába foglalja Fiziológiásan kb ml pericardialis folyadék Stabilizálja a szív helyzetét, meggátolja a környező szervek gyulladásos és malignus folyamatainak terjedését

22 Pericarditisek osztályozása *=acut pericarditist okozhat Idiopathiás* Infectiv Viralis* (coxsackie-, echo-, adeno-, cytomegalovírus, HIV, HBV) Bacterialis* (Pneumococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Meningococcus, Mycoplasma, Lyme, H. influenzae) Mycobacterium* (Tb, avium-intracellulare) Mycoticus (Histoplasmosis, Coccidiomycosis) Protozoonok által okozott Immun-inflammatoricus Autoimmun betegségekben* (SLE, RA, scleroderma) Vasculitisekben (polyarteritis nodosa, arteritis temporalis) Gyulladásos bélbetegségekben Korai postinfarctusos Késői postinfarctusos (Dressler-szindróma)* Gyógyszerindukált* (procainamid, hydralazine, INH, cycolsporin-a) Neoplasticus betegségek (primer vagy szekunder) Irradiatiós* Korai postpericardiotomiás Haemopericardium Trauma Postinfarctusos szabad fali ruptura Iatrogen Aorta dissectio Traumás* Congenitalis Vegyes etiológiájú

23 Acut pericarditis Változatos etiológiájú tünetegyüttes A gyulladás érintheti az epicardiumot, ilyenkor a pericardium és az epicardium közötti illetve a sternum és a pleura között is létrejöhetnek szalagos-fibrines összenövések, légzésre fokozódó mellkasi fájdalmat okozva A visceralis lemez gyulladása vezet pericardialis folyadékgyülem kialakulásához

24 Klinikai tünetek, fizikális vizsgálat Fájdalom a szív környékén A bal m. trapeziusba, a nyak bal oldalába sugárzik Fekvő helyzetben kifejezettebb a fájdalom Gyakran pleuritisszel is társul, ilyenkor légzésre fokozódik a fájdalom A fájdalmat a feszülés okozza, emiatt gyulladás nélküli pericardialis folyadék is fájdalmat okozhat Láz, dyspnoe, köhögés Tachycardia Pericardialis dörzszörej (kaparó, magas frekvenciájú hangelemeket is tartalmazó, 3 fázisú: pitvari systole, kamrai systole, korai diastole) A zörej legkifejezettebb ülő helyzetben, előrehajolva és a sternum alsó szélénél vizsgálva

25 EKG jelek acut pericarditisben I. Fázis (kezdet): PQ depresszió, ST eleváció II. Fázis (1-2 hét): izoelektromos ST, lapos T hullámok III. fázis: negatív T hullámok IV. Fázis (hetek-hónapok): izoelektromos T hullám Acut pericarditis EKG képe. Diffúz ST elevatio és PQ szegment depresszió

26 Mellkas Rtg, echocardiographia általában csak pericardialis folyadék jelenléte esetén mutatnak eltérést

27 Acut pericarditis kezelése Ágynyugalom, fájdalom- és lázcsillapítás: NSAID, nagydózisú szalicilát Ha 48 órán belül nem csökken a láz, fájdalom: corticosteroid Ha autoimmun betegséghez társul: immunszuppresszív szerek Igazolt bakterialis eredet esetén antibiotikum Malignus illetve infektív eredet esetén az alapbetegség kezelése Az esetek 1/4-ében recidivál

28 Pericardialis folyadékgyülem A parietalis pericardium minden gyulladásos folyamatában kialakulhat (exsudatum) Tünetmentes is lehet Tünetek akkor alakulnak ki, ha a folyadékgyülem által okozott intrapericardialis nyomásfokozódás a szív diastolés telődésének gátlását okozza Az intrapericardialis nyomás mértékének növekedése függ: A folyadékgyülem mennyisége A gyulladásos exsudatum termelődésének mértéke ( ml) A pericardium fizikai és biokémiai sajátosságai Extrém esetben: pericardialis tamponád

29 Pericardialis tamponád Intrapericardialis térfogat- és következményes nyomásemelkedés, mely a keringés összeomlásához vezethet Fizikális jelei: Sinustachycardia Kiszélesedett relatív szívtompulat Emelkedett v. jugularis nyomás, mely belégzésre tovább nő (Kussmaul-jel) Pulsus paradoxus (mély belégzésben a radialis pulsus amplitúdója csökken vagy eltűnik illetve ilylenkor a systolés vérnyomás >10 Hgmm-rel csökken) Systolés vérnyomásesés, shock EKG: low voltage, elektromos alternans Már a gyanú esetén is sürgős echocardiographia szükséges! Echocardiographiás jelek: jobb pitvari és kamrai diastolés collapsus, fokozott v. cava inferior telődés, táncoló szív Kezelés: pericardiocentesis

30 Pericardiocentesis -vakon: subxyphoidalis behatolásból - UH vezérelten a szívcsúcs felől

31 Konstriktív pericarditis A kamrai diastolés tágulékonyság gátlása okozza Szinte minden pericardialis gyulladásos folyamat végstádiuma lehet A klinikai képet a jobb szívfél-elégtelenség tünetei dominálják Diastolés nyomás nő, ez pitvari, pulmonalis és szisztémás vénás nyomásnövekedéshez vezet Az alacsony verőtérfogatot tachycardia kompenzálja A pulzus gyenge, könnyen elnyomható (gyakran paradox) Feszülő nyaki vénák Halk első és második, rövid éles III.szívhang A máj megnagyobbodott Oldalirányú mellkas Rtg-en látható a szívburok kagylószerű meszesedése Kezelés: pericardiotomia Konstriktív pericarditis mellkas Rtg képe

32 Infektív endocarditis 32

33 Infektív endocarditis - bevezetés Endovascularis infekció, általában baktériumok okozzák Incidencia: 30/millió/év érintheti a szívbillentyűket, implantált idegen anyagokat (műbillentyűk, pacemaker elektródák) Biofilm képződés! mortalitás még napjainkban is 20-30%, ennek lehetséges okai hosszú latencia a kezdettől a diagnózisig (átlagosan több, mint egy hónap!) a tenyésztés az esetek nagy hányadában negatív 33

34 Betegek, akiknek a legnagyobb a kockázata egy komplikált vagy letális lefolyású infektív endocarditisre műbillentyűs (mechanikus vagy biológiai) betegek alloprostheticus anyaggal rekonstruált billentyűjű betegek, az első 6 postoperatív hónapban korábban endocarditisen átesettt betegek congenitalis szívfejlődési rendellenességgel élők: műtétileg nem korrigált, vagy palliatívan szisztémáspulmonalis shuntöt kapott cyanoticus defektusok sebészileg, érszakasz beültetésével korrigált defektusok billentyűpótlással vagy anélkül minden szívműtét- vagy intervenció után az első 6 hónapban szívtranszplantáltak, akiknél valvulopathia fejlődött ki 34

35 Az endocarditis fő tünetei újkeletű vagy romló szívzörej aspecifikus tünetek (láz, hőemelkedés, fogyás,éjszakai izzadás, kimerültség, izomfájdalom) a szövődmények megnyilvánulásai (dyspnoe a billentyűdestrukció miatt, septicus embolia a vegetációkból) vascularis és immunológiai jelenségek az immunkomplex depozíció következtében: 35

36 Immunkomplex depozíció okozta jelenségek Osler csomó: subcutan hemorrhagás csomó Janeway lézió: hemorrhagia a tenyereken, talpakon Glomerulonephritis 36

37 Laboratóriumi jelek leukocytosis balra tolt vérképpel magasabb CRP, gyorsult Westergreen érték procalcitonin: szenzitív, de nem specifikus Echocardiographia - a gyanús léziók (vegetációk) kimutatása transthoracalis (TTE) és transoesophagealis (TEE) echocardiographia segítségével - vegetáció: baktériumokkal kolonizált trombusok az endocardiumhoz tapadva - a vegetáció mérete korrelál a szövődményekkel és a túléléssel - a TEE szenzitívebb (kivéve a jobbszívfél-endocarditist) - egyszeri negatív TEE NEM zárja ki az endocarditist! Ha a gyanú fennáll, a TEE-t 6-10 nap múlva meg kell ismételni! - diagnózis után hetente szükséges echocardiographiás kontroll 37

38 Echocardiographiás algoritmus endocarditis gyanúja esetén Infektív endocarditis (IE) gyanúja felmerül TTE Műbillentyű Rossz képminőség Pozitív Negatív TEE IE valószínűsége nagy IE valószínűsége kicsi Ha a TEE negatív, de a klinikai gyanú nagy, 7-14 nap múlva a TEE-t meg kell ismételni! ÁLLJ 38

39 Natív billentyű endocarditis - óriásvegetációk Aorta periannularis abscessus műbillentyűn 39

40 A kiváltó kórokozó azonosítása haemocultura: 3 sorozat aerob és anaerob, perifériás vénából (aktuális láz nem kötelező) 10-30%-ban a haemocultura negatív megelőző antibiotikum kezelés? Ha a beteg klinikailag stabil, 48 órára kihagyható az antibiotikum, mielőtt megismételjük a haemoculturát nehezen tenyészthető mikroorganizmusok gombák Bartonella Coxiella HACEK törzsek (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella) a negatív haemoculturájú betegek prognózisa rosszabb 40

41 Dukes és módosított Dukes kritériumok Patológiai kritérium Szövettani vagy bakteriológiai kimutatás Major kritériumok Pozitív haemocultura (HK) típusos IE kórokozó tartósan pozitív HK Endocardium érintettség Echo-n oszcilláló struktúrák új billentyűelégtelenség régi billentyűelégtelenség romlása Pozitív Q-láz szerológia S. aureus bacteriaemia Minor kritériumok Hajlamosító szívbetegség Láz (> 38 C) Érjelenségek Immunológiai jelenségek Mikrobiológiai kimutatás Echocardiographia alapján felmerülő gyanú Kategóriák Definitív: - Pathológiai kritériumok jelenléte - 1 major kritérium jelenléte - 1 major és 2 minor kritérium jelenléte - 5 minor kritérium jelenléte Leheteséges - A definitív és a kizárt esetek kivételével minden - 1 major és 1 minor kritérium jelenléte - 3 minor kritérium jelenléte Kizárt - valószínű alternatív diagnózis - a tünetek megszűnése 4 nappal az antibiotikum elkezdése után - nincs definitív szövettani vagy mikrobiológiai bizonyíték műtét vagy kórboncolás során 41

42 Az antibiotikum kezelés elvei jobb szívfél IE ritkábban okoz agyi szövődményeket műbillentyű IE korábban igényel sebészeti kezelést ha a beteg állapota kritikus: empírikus, széles spektrumú antimikrobalis kezelést kell kezdeni a haemocultura levétele után natív billentyű IE és késői (legalább egy évvel a műtét után) műbillentyű IE leggyakoribb kórokozói: methicillin szenzitív S. aureus, Streptococcusok, Enterococcus faecalis korai műbillentyű IE: methicillin rezisztens S. aureus (MRSA) coagulase negatív staphylococcusok (CNS) Gram negatív pathogenek 42

43 Leggyakrabban használt antibiotikumok az IE kezelésében 43

44 A kezelés folytatása járóbetegként leghamarabb két hét után, ha nem voltak szövődmények (akut billentyűelégtelenség, súlyos septicus embolisatio, magas fokú atrioventricularis block) leginkább natív billentyű IE-ban, penicillin szenzitív pathogen törzsek esetén a jó compliance alapvető Sebészeti kezelés az optimális időzítés nem egyértelműen meghatározható a korai beavatkozás klasszikus indikációi: súlyos szívelégtelenség az antibiotikus kezelés ellenére kontrollálhatatlan infekció perivalvularis abscessus vagy fistula, septicus embolisatio újonnan jelentkező AV-blokk műbillentyű endocarditis, pacemaker vagy ICD jelenléte műtét után az antibiotikumok adását legalább két hétig folytatni 44

45 Betegcsoportok, akiknél az endocarditis profilaxis ajánlott Műbillentyűs betegek (mechanikus vagy biológiai) Korábban IE-n átesett betegek Congenitalis szívbetegséggel élő betegek sebészetileg nem korrigált cyanosissal járó szívbetegségek, vagy amelyeket palliatívan, szisztémás-pulmonalis shunttel kezeltek éráthelyezés minden szívműtét után az első 6 hónapban Szívtranszplantáltak valvulopathiával Egyszerűsített proxilaxis-séma perccel fogászati kezelések előtt 45

46 Köszönöm a figyelmet! Irodalom Westphal N, Plicht B, Naber C. Infective endocarditis - prophylaxis, diagnostic criteria and treatment. Dtsch Arztebl Int July; 106(28-29): Tsolka P, Katritsis D. Infective endocarditis prophylaxis for dental procedures in 2009: what has changed? Hellenic J Cardiol Nov-Dec;50(6):