ANAEROB FERTŐZÉSEK. Dr. Szabó Judit

Átírás

1 ANAEROB FERTŐZÉSEK Dr. Szabó Judit

2 Endogén és exogén eredetű anaerob fertőzések A fertőzés forrása: normál flóra endogén környezet (talaj) exogén (clostridiumok, toxinhatás )

3 Az anaerob fertőzések jellemzői tályogképződés szöveti destrukció gázképződés, bűzös váladék krónikus gyulladások (otitis, sinusitis, mastoiditis)

4 Pathogenesis anaerob környezetben a neutrophil killing kevésbé működik enzimek (collagenáz, hyaluronidáz) tok (B. fragilis) gátolja a phagocytózist toxinok (Clostridiumok) szinergizmus (az aerob baktériumok elhasználják az oxigént, megteremtik az anaerob feltételeket)

5 Hajlamosító tényezők a szövetek traumája szöveti ischemia szisztémás anyagcserebetegségek (diabetes) idegen test jelenléte (IUD) nyálkahártyasérülés (hasi, szájüregi, nőgyógyászati műtétek) széles spektrumú antibiotikumok alkalmazása (pseudomembranous colitis)

6 Infekciók melyek gyakran társulnak anaerob baktériumokkal Lokalizáció Klinikai kép fej-nyak krónikus sinusitis, otitis, mastoiditis odontogén, periodontális fertőzések peritonsilláris tályog központi idegrendszer légutak hasüreg női genitális traktus bőr-lágyrész fertőzések toxin-mediálta (clostridialis) betegségek agy és epidurális tályog subdurális empyema aspirációs pneumonia, empyema peritonitis, intra-abdominális tályog, appendicitis, májtályog, enteritis necrotizans, posztoperatív sebfertőzések, neutropeniás enterocolitis endometritis, amnionitis, szeptikus abortusz, PID, bakteriális vaginózis harapott seb, diabeteszes láb, decubitus fekély, nekrotizáló fasciitis, cellulitis, gázgangréna botulizmus, tetanus, antibiotikumhoz társuló pseudomembranózus colitis

7 Anaerob infekció gyanúját veti fel bűzös váladék gázképződés a szövetekben aerob tenyésztés negatív nyálkahártyát érintő infekció szeptikus thrombophlebitis mellett kialakuló infekció szöveti nekrózis, tályogképződés tumorok (vastagbél) mellett kialakuló infekció Gram festéssel kevert bakteriológiai kép

8 Kórképek, amiről szó lesz clostridiumok okozta bőr és lágyrész infekciók (pl.gázganraena) C. difficile infekciók decubitus diabeteszes láb actinomycosis aspirációs penumonia

9 Clostridiumok okozta bőr és lágyrész fertőzések traumás gázgangraena - háborús sérülések (lövések, szúrások) - nagy traumát követő sérülések (autóbaleset, ipari sérülés) - kis traumát követő sérülések (injekció) posztoperatív gázgangraena (GI operáció) uterus gázgangraena (septicus abortus, postpartum) nem traumás myonecrosis (gócból) cellulitis, fasciitis crepitans

10 Gázgangraena C. perfringens, C.novyi, C. septicum békeidőben ritka kórkép inkubáció: 1-4 nap a bőr az elváltozás helyén oedémás, bíborszínű, haemorrhagiás bullák alakulnak ki, bűzös váladék, crepitáció az izom főtt hús jellegű, nem ingerelhető, később necrózis, barnás váladék tachycardia, izzadás súlyos esetben vérnyomás esés, veseelégtelenség

11 Gázgangréna

12 Kezelés antibiotikum sebészi anti-toxin amputáció Kezelés nélkül 2 napon belül meghalhat a beteg.

13 Antibiotikumhoz-társuló colitis C. difficile toxin: enterotoxin (A) cytotoxin (B) O:27 ribotípus (hipervirulens klón): binary toxin a bélflóra tagja (újszülöttekben %, ez 4 % -ra csökken 2 éves korra) antibiotikum terápia (clindamycin, cephalosporinok) válthatja ki, már 1 dózis is! bélelzáródás és sebészi beavatkozás hajlamosít

14 Klinikum CDAD (C. difficile asszociált diarrhoea) pseudomembranosus colitis toxikus megacolon, perforáció Az esetek %-ban relapszus alakulhat ki.

15

16 Diagnózis a toxin direkt kimutatása a székletből és tenyésztés colonoscopia

17 Kezelés a kiváltó antibiotikum azonnali elhagyása specifikus antibiotikum terápia (metronidazol vagy vancomycin) hasfogók, bél motilitás gátlók alkalmazása (pl. Lomotil vagy Imodium ) TILOS! Újszülötteknek a vancomycin szuszpenzió formájában beszerezhető.

18 Teendők beteg elkülönítése székletszóródás megakadályozása speciális higiénés szabályok betartása spórák az alkoholos kézfertőtlenítéssel nem pusztulnak el!

19 Decubitus tartós nyomás a legfontosabb provokáló tényező elősegíti tartós nedvesség (vizelet, széklet), immobilitás, lokális vérellátási zavar leggyakoribb lokalizáció: sacralis, glutealis, könyök, térd, boka, sarok területe

20 Decubitus formái I. fokozat: nem kifehéredő erythema érintetlen bőrfelületen. A bőr elszineződése, melegedése, oedemája, megkeményedése jellemzi II. fokozat: részleges hámhiány III. fokozat: teljes hámhiány, subcutan szövetek sérülése, elhalása, fasciára nem terjed rá IV. fokozat: nagykiterjedésű roncsolás, szövetelhalás, izom, vagy csontsérülés

21 Decubitus baktériumflórája polimikrobiális széklet Gram-negatív flórája Gram-pozitív coccusok (MRSA!) sarjadzó gombák mélyebb szövetekben anaerobok

22 Diagnózis Minden nem gyógyuló decubitus esetén osteomyelitisre kell gondolni! Ilyen esetekben mikrobiológiai tenyésztés és csontbiopszia szükséges, valamint MRI az osteomyelitis megállapítására

23 Terápia nehéz, összetett feladat alapvető a sebészi ellátás (gyakran ismételni kell) tehermentesítés (nyomás csökkentése) lehetőleg célzott kezelés empirikus: a legszélesebb kombináció (pl.carbapenem+vancomycin)

24 Diabeteszes láb szindróma Kétféle patomechanizmus: neuroptahiás-infekciós (75 %): stádiumok: érzészavar, atípusos nyomási pontok kialakulása, microlaesiók, kontamináció, fájdalmatlan ulcus (malum performans), fertőzés ischaemiás (25 %)

25 Klinikum ischaemiás: hűvös tapintatú, livid láb, alig tapintható pulus, acralis lokalizáció, fájdalmas elváltozás neuropathias-infekciós:fájdalmatlan, meleg tapintatú, enyhén rózsaszínű, tapintható pulzus, duzzadt, oedemás láb, plantaris lokalizáció

26 Neuropathias-infekciós ulcus típusai érző: hyperesthesia, paresthesia, dysesthesia motoros: atrophia a kis lábizmokban, instabilitás, újabb nyomási pontok kialakulása autonóm:verejtékezés csökkenése, vasodilatatio, csontok hyperperfúziója, neuropathias oedema képződés, orthostaticus dysregulatio (elesés veszélye)

27 Wagner-féle klasszifikáció 0. stádium: ulcus nincs, lábdeformitás, hyperkeratosis 1.stádium: felületes ulcus 2. stádium: mély ulcus, az ízületi tokig, csontokig, inakig terjed 3.stádium: mély ulcus, gennyesedéssel, osteomyelitisszel 4.stádium: lokális nekrózisok 5.stádium: egész láb nekrózisa

28 Csoportosítás a súlyosság alapján Enyhe: felületes ulceráció, cellulitis nincs, szisztémás tünetek nincsenek Közepesen súlyos: végtagot fenyegető ulceráció, purulens váladékozás, cellulitis, szisztémás tünetek, enyhe nekrózis+ osteomyelitis Súlyos: mélyen a szövetekbe terjedő (életveszélyes) ulceráció, purulens váladékozás, cellulitis, szisztémás tünetek, súlyos nekrózis, gangraena + osteomyelitis, bacteriaemia

29 Diabeteszes láb

30 Diabeteszes láb diagnózisa láztalan lehet a beteg, akkor is, ha súlyos infekciója van! a fekély nagyságából nem lehet következtetni arra, hogy a folyamat, mennyire terjedt a mélybe, ezért az osteomyelitist (képalkotó módszerrel) mindig keresni kell! mikrobiológiai mintavétel lehetőleg mélyről!

31 Terápia Az empirikus terápiát meghatározó tényezők: - a megbetegedés súlyossága - osteomyelitis megléte/hiánya - vesekárosodás előrehaladottsága - lokális artériás keringés romlásának mértéke Enyhe esetben: per os, 2 hétig, kombinált terápia Közepesen súlyos esetben: kezdetben iv., majd oralis, kombinált terápia, 2-6 hétig Súlyos esetben:tartós intravénás kezelés 4-10 hétig, kombinált antibiotikumok, szükség esetén G-CSF is

32 kialakulását elősegíti a nyálkahártya károsodás az elváltozás kezdetben puha, közepén fluktuáció tapintható később a léziók egyre tömöttebbek lesznek, közepük elhal, neutrophil granulocyták és sulfur granulumok láthatók Actinomycosis ritka, krónikus fertőzés (1 eset/ lakosra évente) Loklizációk: cervicofaciális thoracalis abdominalis pelvicus központi idegrendszeri

33 Cervicofacialis és oralis actinomycosis leggyakrabban előforduló forma (50 %) férfiakban 3x gyakoribb, alkoholizmus hajlamosít traumát, szájsebészeti beavatkozást, szájüregi infekciót követően alakulhat ki leggyakrabban az állkapocsszögletben kezdődik

34 Thoracalis actinomycosis érintheti a tüdőt, pleurát, mediastinumot, mellkasfalat gyakori előzetes aspiráció lassan progrediáló tüdőgyulladás klinikai képét mutatja gyakran a pericardium is érintett a mediastinumban található nyirokcsomók megnagyobbodnak

35 Abdominális actinomycosis leggyakrabban hasi műtét vagy trauma után alakul ki kismedencéből is ráterjedhet a hasüregre leggyakrabban az appendix tájék érintett (periappendicularis terime) de bármely hasi szervben kezdődhet, környezetére ráterjedhet

36 Pelvicus actinomycosis IUD-t hosszabb ideje viselő (>1 év) nők esetében alakul ki láz nincs alhasi fájdalom, hüvelyi folyás és/vagy vérzés kialakulhat endometritis, tuboovarialis abscessus

37 Diagnózis szövettani: "sulfur granulumok" a gennyben Gram festés: Gram-pozitív elágazódó fonalhoz hasonló pálcák tenyésztés: megállapítható a species és az antibiotikum érzékenység (lassú, 7-10 nap)

38 Kezelés hosszú, 2-6 hétig millió E/nap penicillin iv., majd 6-12 hónapig penicillin per os (más szerek is hatásosak lehetnek) sebészi (elengedhetetlen) CT-vezérelte leszívás

39 Aspirációs pneumonia Patomechanizmus: a kórházi flórával kolonizált oropharyngeális flóra mikroaspirációja mérsékelten súlyos állapotú beteg esetében 35 % súlyos állapotú beteg esetében 75 % a kolonizáció mértéke a köpet, trachea váladék diagnosztikai értéke csekély releváns minta: védett BAL, hemokultúra Terápia ideje: nap

40 Az anerob infekciók kezelésének elvei az anaerob fertőzések többnyire kevertek (polimikrobiálisak): mi a célpont? megfelelő sebészi debridement és/vagy drainage elengedhetetlen tályog esetén gondolni kell arra, hogy a választott szer penetrációja megfelelő legyen (megfelelő koncentrációt érjen el a tályog belsejében is)

41 Empirikus antibiotikum választás Gram-negatív: metronidazol (Klion,) Gram-pozitív: clindamycin (Dalacin C ) Más anti-anaerob hatású szerek: imipenem (Tienam ), meropenem (Meronem ) piperacillin+tazobactam (Tazocin ), amoxicillin+clavulánsav (Augmentin ), ampicillin+sulbactam (Unasyn ) moxifloxacin (Avelox ), tigecyclin (Tigacyl )

42 Ajánlások az empirikus terápiához Baktérium Első választás Alternatíva Megjegyzés anaerob Gram-negatív pálca metronidazol 500 mg iv. 6 h clindamycin 900 mg iv. 8 h a Fusobacteriumok érzékenyek a penicillinnel szemben anaerob Gram-negatív coccus penicillin G millió E iv. clindamycin 900 mg iv. 8 h metronidazol nem ajánlott anaerob Gram-pozitív nem spora-képző pálca penicillin G millió E iv. clindamycin 900 mg iv. 8 h metronidazollal szemben gyakori a rezisztencia anaerob Gram-pozitív spórás pálca penicillin G millió E iv. metronidazol 500 mg iv. 6 h anaerob Gram-pozitív coccus penicillin G millió E iv. clindamycin 900 mg iv. 8 h gyakori a metronidazol rezisztencia pseudomembranózus colitis metronidazol 250 mg p.o. 3x (7-14 napig) vancomycin 125 mg per os 4x (7-10 napig) egyéb antibiotikum leállítása

43 Gyermekgyógyászati dózisok Penicillin: U/kg/nap Metronidazol: 30 mg/kg/nap Clindamycin: 25 mg/kg/nap Augmentin: 2x5 ml szirup (457 mg/ 5 ml) (normális vese és májműködés esetén) A moxifloxacin és a tigecyclin 18 éves kor alatt nem adható!

44 Az egyéb anti-anaerob szerek dózisai felnőtteknek imipenem: 3-4x 1000 mg/nap iv. meropenem: 3x1 g/nap iv. piperacillin/tazobactam: 3x 4.5 g/nap iv. ampicillin/sulbactam: 3-4x g/nap iv. amoxicillin/clavulánsav: 3-4x 1.2 mg/nap iv. moxifloxacin:1x 400 mg /nap iv. (60 perc infúzió) tigecyclin: 2x 50 mg (2x100 mg telítő dózis után) A tigecyclin és moxifloxacin indikációi: komplikált bőr és lágyrész fertőzések, alsó légúti fertőzések