ANAEROB FERTŐZÉSEK. Dr. Szabó Judit

Átírás

1 ANAEROB FERTŐZÉSEK Dr. Szabó Judit

2 Endogén és exogén eredetű anaerob fertőzések A fertőzés forrása: normál flóra endogén környezet (talaj) exogén (clostridiumok, toxinhatás )

3 Normálflóra eredetű anaerob fertőzések polimikrobásak: a normál flórának számos species a tagja opportunista szaporodás és fertőzés sérült szövetek, csökkent O 2 ellátás hajlamosít nincs fertőzés egészséges szövetek, jó O 2 ellátás esetén

4 Az anaerob fertőzések jellemzői tályogképződés szöveti destrukció gázképződés, bűzös váladék krónikus gyulladások (otitis, sinusitis, mastoiditis)

5 Hajlamosító tényezők a szövetek traumája szöveti ischaemia szisztémás anyagcsere betegségek (diabetes mellitus) idegen test jelenléte (IUD) Nyálkahártya sérülés (hasi, szájüregi, nőgyógyászati műtétek) széles spektrumú antibiotikumok alkalmazása (pseudomembranosus colitis)

6 Infekciók melyek gyakran társulnak anaerob baktériumokkal Lokalizáció Klinikai kép fej-nyak krónikus sinusitis, otitis, mastoiditis odontogén, periodontális fertőzések peritonsilláris tályog központi idegrendszer légutak hasüreg női genitális traktus bőr-lágyrész fertőzések toxin-mediálta (clostridiumok) betegségek agy és epidurális tályog subdurális empyema aspirációs pneumonia, empyema peritonitis, intra-abdominális tályog, appendicitis, májtályog, enteritis necrotizans, posztoperatív sebfertőzések, neutropeniás enterocolitis endometritis, amnionitis, szeptikus abortusz, PID harapott seb, diabeteszes láb, decubitus fekély, nekrotizáló fasciitis, cellulitis, gázgangréna botulizmus, tetanus, antibiotikumhoz társuló pseudomembranózus colitis

7 Anaerob infekció gyanúját veti fel bűzös váladék gázképződés a szövetekben nyálkahártyát érintő infekció szeptikus thrombophlebitis mellett kialakuló infekció szöveti nekrózis, tályogképződés tumorok (vastagbél) mellett kialakuló infekció Gram festéssel kevert bakteriológiai kép aerob tenyésztés negatív

8 Antibiotikumhoz-társuló colitis C. difficile toxin: enterotoxin (A) cytotoxin (B) a bélflóra tagja (újszülöttekben %, ez 4 % -ra csökken 2 éves korra) antibiotikum terápia (clindamycin, cephalosporinok) válthatja ki, már 1 dózis is! bélelzáródás és sebészi beavatkozás hajlamosít

9 A fertőzés klinikuma tünetmentes ürítés CDAD (C. difficile asszociált diarrhoea) pseudomembranosus colitis toxikus megacolon, perforáció

10

11 Diagnózis a toxin direkt kimutatása a székletből tenyésztés colonoscopia

12 Kezelés a kiváltó antibiotikum azonnali elhagyása specifikus antibiotikum terápia (metronidazol vagy vancomycin) hasfogók, bél motilitás gátlók alkalmazása (pl. Lomotil vagy Imodium ) TILOS! Újszülötteknek a vancomycin szuszpenzió formájában beszerezhető.

13 Epidemiológia 2003 óta egy 027-es ribotípusú fluorokinolon rezisztens, hipervirulens klón jelent meg, amely súlyosabb fertőzéseket okoz és az MRSA-hoz hasonlóan nosocomialis fertőzéseket okoz

14 Nem spórás anaerob baktériumok okozta fertőzések

15

16 Peritonsilláris tályog

17 Kórikus mastoiditis

18 Parodontitis

19 Agytályog CT

20 Agytályog a kórokozók haematogén úton, vagy direkt úton traumát, vagy sérülést követően (leggyakrabban a szájüregből) érik el az agyat. Alkoholizmus hajlamosít a leggyakoribb tünet: súlyos fejfájás leggyakoribb kórokozók: streptococcusok + anaerobok (pl. actinomyces) diagnózis CT vagy MR terápia: sebészi + antibiotikum (metronidazol) hosszú ideig iv.

21 Abscessus hepatis Időskorban gyakoribb Polimikrobiális (aerob+anaerob) Pathomechanizmus: vena portaen keresztül (appendicitis acuta, diverticulitis, műtét utáni anastomosis elégtelenség) ascendáló cholangitis szepszis esetén az arteria hepaticán keresztül direkt ráterjedés (epehólyag) hasi traumát követően

22 Tünetek szeptikus lázmenet jobb bordaív alatti hasi fájdalom icterus Diff. dg.: amoebás májtályog Labor: We, fvs szérumbilirubin alkalikus foszfatáz gamma-gt prokalcitonin

23 Diagnózis és terápia ultrahang vagy CT CT vezérelte biopszia amoebás májtályog igazolása szerológiával Terápia: sebészi és kombinált antibiotikum, amelynek az anaerob ellenes tagja a metronidazol

24 Aspirációs pneumonia

25 Decubitus tartós nyomásra alakul ki tartós nedvesség (vizelet, széklet) elősegíti immobilitás hajlamosít lokális vérellátási zavar is hajlamosít leggyakrabban érintett terület: sacralis, glutealis tájék, könyök, térd, boka, sarok USA-ban évi 1 millió embert érint

26 Decubitus formái I. fokozat: nem kifehéredő erythema érintetlen bőrfelületen. Bőr elszíneződése, oedemaja, melegedése, megkeményedése is jelzés lehet II. fokozat: részleges hámhiány, horzsolás, hólyag III. fokozat: teljes hámhiány, subcutan szövetek sérülése, elhalása, de a fasciára nem terjed rá IV. fokozat: nagy kiterjedésű roncsolás, szövetelhalás, izom vagy csontsérülés, teljes vagy részleges hámhiánnyal

27 Decubitus infekciója Kevert: székletflóra Gram-negatív tagjai Gram-pozitív coccusok (MRSA!) anaerobok

28 Decubitus diagnózisa klinikai MR nem gyógyuló decubitus esetén osteomyelitisre kell gondolni, ebben az esetben a mikrobiológiai vizsgálatokat csontbiobsziából is el kell végezni

29 Decubitus kezelése Komplex sebészi ellátás (sokszor ismételni kell) gondos ápolás nyomás megszüntetése, tehermentesítés az antibiotikum terápiánál gondolni kell a multirezisztens kórházi törzsekre is

30 Diabeteses láb A nem traumatológiai okokból végzett lábamputációk felét cukorbetegeken végzik! (15x nagyobb kockázat a nem cukorbetegekhez képest) Pathomechanizmus: neuropathiás-fertőzött (75 %) csak ischaemiás (25 %)

31 Neuropathiás-fertőzött ulcus pathofiziológiája neuropathia érzészavarok atípusos nyomási pontok bőrkeményedések kialakulása microlaesiók kontamináció malum perforans infekció abscessus, phlegmone, gangraena, sepsis

32 Ischaemiás típus jellemzői kórelőzmény (dohányzás, coronaria sclerosis, hypertonia, claudicatio intermittens) fájdalmas lábelváltozások hűvös tapintatú, livid láb alig vagy nem tapintható pulzus acralis lokalizációjú fekély, elhalás minimális trauma

33 Neuropathiás-fertőzött típus jellemzői régóta tartó, szinte kizárólag 2. típusú diabetes érzészavarok a láb legtöbbször fájdalmatlan elváltozásai meleg tapintatú, enyhén rózsaszínű láb tapintható pulzus ulcus plantaris lokalizáció duzzadt, oedemás láb infekcióra utaló jelek

34 Wagner-féle klasszifikáció 0. stádium: ulcus nincs, de lehet lábdeformitás, hyperkeratosis 1. stádium: felületes ulcus 2. stádium: mély ulcus, az ízületi tokig, csontig, inakig terjedhet 3. stádium: mély ulcus, gennyesedéssel, osteomyelitis-szel

35 Diagnózis pathomechanizmus tisztázása képalkotó eljárással kizárni vagy igazolni az osteomyelitist mikrobiológiai mintavétel (mélyből történő mintavétel, anaerobokra gondolni!)

36 Terápia enyhe fertőzésben: orális clindamycin, amox/clav 2 hétig közepesen súlyos fertőzés: iv. clindamycin, fluorokinolonok, majd javulás esetén át lehet térni a per os kezelésre (2-6 hét összesen) súlyos esetben széles spketrumú antibiotikumok iv. (carbapenem, pip/tazo, MRSA esetén vancomycin) 4-10 hétig, szükség esetén G-CSF is

37

38 Actinomycosis krónikus fertőzés leggyakrabban arcon, nyakon (férfiakban gyakoribb, alkoholizmus hajlamosít) tályog, fistula traumát, szájsebészeti beavatkozást, szájüregi infekciót követően alakulhat ki a genny sárga, tőkék (sulfur granulumok) vannak benne egyéb lokalizációk mellkas, hasüreg, agy, kismedence (IUD hajlamosít)

39 Arcra lokalizálódó actinomycosis

40 Tüdő actinomycosis

41 Diagnózis szövettani: "sulfur granulumok" a gennyben Gram festés: Gram-pozitív elágazódó fonalhoz hasonló pálcák tenyésztés: megállapítható a species és az antibiotikum érzékenység (lassú, 7-10 nap)

42 Kezelés hosszú, 1-2 hónapig penicillin iv., majd 6-12 hónapig penicillin per os (más szerek is hatásosak lehetnek) sebészi (elengedhetetlen)

43 Pelvic inflammatory disease (PID) női genitális traktust érintő fertőzés ( Fallop vezeték, cervix, uterus, ovariumok) tünetszegény lehet kórokozók: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Gram-negatív bélbaktériumok, anaerobok (actinomyces) szövődmény: sterilitás, méhen kívüli terhesség terápia: aerobra és anaerobra egyaránt ható antibiotikum magas dózisban iv. hosszú ideig

44 Az anerob infekciók kezelésének elvei az anaerob fertőzések többnyire kevertek (polimikrobiálisak): mi a célpont? megfelelő sebészi debridement és/vagy drainage elengedhetetlen tályog esetén gondolni kell arra, hogy a választott szer penetrációja megfelelő legyen (megfelelő koncentrációt érjen el a tályog belsejében is)

45 Empirikus választás Gram-negatív: metronidazol (Klion,) Gram-pozitív: clindamycin (Dalacin C ) Más anti-anaerob hatású szerek: imipenem (Tienam ), meropenem (Meronem ) piperacillin+tazobactam (Tazocin ), amoxicillin+clavulánsav (Augmentin ), ampicillin+sulbactam (Unasyn ) moxifloxacin (Avelox ), tigecyclin (Tigacyl )

46 Ajánlások az empirikus terápiához Baktérium Első választás Alternatíva Megjegyzés anaerob Gram-negatív pálca metronidazol 500 mg iv. 6 h clindamycin 900 mg iv. 8 h a Fusobacteriumok érzékenyek a penicillinnel szemben anaerob Gram-negatív coccus penicillin G millió E iv. clindamycin 900 mg iv. 8 h metronidazol nem ajánlott anaerob Gram-pozitív nem spora-képző pálca penicillin G millió E iv. clindamycin 900 mg iv. 8 h metronidazollal szemben gyakori a rezisztencia anaerob Gram-pozitív spórás pálca penicillin G millió E iv. metronidazol 500 mg iv. 6 h anaerob Gram-pozitív coccus penicillin G millió E iv. clindamycin 900 mg iv. 8 h gyakori a metronidazol rezisztencia pseudomembranózus colitis metronidazol 250 mg p.o. 3x (7-14 napig) vancomycin 125 mg per os 4x (7-10 napig) egyéb antibiotikum leállítása

47 Gyermekgyógyászati dózisok Penicillin: U/kg/nap Metronidazol: 30 mg/kg/nap Clindamycin: 25 mg/kg/nap Augmentin: 2x5 ml szirup (457 mg/ 5 ml) (normális vese és májműködés esetén) A moxifloxacin és a tigecyclin 18 éves kor alatt nem adható!

48 Az egyéb anti-anaerob szerek dózisai felnőtteknek imipenem: 3-4x 1000 mg/nap iv. meropenem: 3x1 g/nap iv. piperacillin/tazobactam: 3x 4.5 g/nap iv. ampicillin/sulbactam: 3-4x g/nap iv. amoxicillin/clavulánsav: 3-4x 1.2 mg/nap iv. moxifloxacin:1x 400 mg /nap iv. (60 perc infúzió) tigecyclin: 2x 50 mg (2x100 mg telítő dózis után) tigecyclin indikációi: komplikált bőr és lágyrész fertőzések, területen szerzett hasi és nőgyógyászati infekciók moxifloxacin indikációi: komplikált bőr és lágyrész fertőzések, alsó légúti fertőzések