Pneumonia. Dr. Gálffy Gabriella Ph.D. egyetemi docens Tüdőgyógyintézet Törökbálint

Átírás

1 Pneumonia Dr. Gálffy Gabriella Ph.D. egyetemi docens Tüdőgyógyintézet Törökbálint

2 Epidemiológia Alsó légúti infekciók halálozása: 3.5 millió/év Életkor (incidencia életkorral emelkedik) Nem (férfi túlsúly) Komorbiditások (pld. COPD-ben az incidencia 22.4/1000/év) Emelkedő tendencia! Nő a hospitalizált CAP szám is (20% fölött)

3 Mortalitás Otthon 1% Általános osztály 5-15% ICU 40% Megnő a kardiovaszkuláris mortalitás is pneumóniában!

4 A tüdőgyulladás kóroki tényezői 1.Baktérium/vírus/gomba inhalációja 2.Aspiráció /orr-garat váladék/ 3.Kórokozók szóródása véráram útján 4.Direkt ráterjedés

5 Osztályozás Területen szerzett (CAP) Ápolási otthonban szerzett Nozokomiális (HAP, VAP) Immunszuprimált szervezetben fellépő Aspirációs

6 CAP kórokozói Kórokozó Metaanalízis(%,7113 beteg) S.pneumoniae 65 H.influenzae 12 S.aureus 2 Gram-negatív 1 Egyéb(M.cat,S.pyog,Neiss.) 3 M.pneumoniae 7 atípusos Chl.pneumoniae kórokozók 1 Legionella spp. 4 Vírusok 3 Aspiráció Nincs adat Mikrobiológia neg. Nincs adat

7 Klinikum I. Tünetek Típusos Atípusos Kezdet Hirtelen Lassú,fokozatos Hidegrázás Előfordul Nincs Nehézlégzés Korán Későn Mellkasi fájdalom Gyakran Ritkán Fejfájás Ritkán Gyakran Hasmenés Ritkán Előfordul Conjunctivitis Nincs Gyakran Fénykerülés Nincs gyakran Izomfájdalom Ritkán gyakran

8 Klinikum II. Tünetek Típusos Atípusos Herpes labialis Előfordul Nincs Köhögés típusa Produktív Improduktív Köpet Gennyes,néha véres Kezdetben nincs Kopogtatás Tompulat Kezdetben nincs Hallgatózás Crepitatio Kezdetben nincs

9 Leggyakoribb kórokozók klinikuma I. Pneumococcus Legionella spp Életkor (év) >30 >30 <30 M.pneumoniae Nem Férfi>nő Férfi>nő Férfi=nő Évszak Tél,tavasz Nyár Ősz,tél Társbetegség Gyakori Igen gyakori Ritka Kezdet Hirtelen Subacut Fokozatos Hidegrázás Egyszer Visszatérő Borzongás Láz Magas Magas mérsékelt

10 Leggyakoribb kórokozók klinikuma II. Pneumococcus Legionella spp M.pneumoniae Dyspnoe Enyhe-súlyos E-s 0-enyhe Pleuritis Gyakori Gyakori Ritka Rtg infiltr. Gyakori Gyakori Ritka Pleur.foly. Gyakori Gyakori Ritka Köpet Gennyes Mucoid-pur. Mucoid Gram-festés Granul.,coccus Granul,keve rt flóra Mononucl,kever t flóra Leukocyt. Gyakori,balra t. Gyak.balra t Igen ritka

11 Kritikus döntési pontok az otthon szerzett pneumóniában szenvedő betegek ellátásában Van-e pneumóniája? A pneumóniás beteg állapota megengedi-e az otthon kezelést? Kezelhető-e általános osztályon, vagy intenzív osztályos elhelyezés szükséges?

12 80 év felett fontos tünet Megváltozott mentális status A meglévő comorbiditások romlanak Tachypnoe!!!/ 1-2 nappal megelőzheti a radiológiai megjelenést / Mortalitás 20% felett Radiológiai megjelenés dehydráció esetén késik Másrészről klinikum nélküli infiltratum is pneumónia

13 CAP Kínában az első guideline 2006-ban készült, az utolsó update A súlyosság megítélésére a CURB65-öt javasolják. A CRP-vel követi a kórlefolyást (USA-ban pct-vel, CRP-t mellőzik). Idősek 50%-ában nincs láz (rossz prognosztikus jel!). Fontos diff.dg. Kérdés a CAP és a bal szívfél elégtelenség elkülönítése. A pco2 csökkenését szintén rossz prognosztikai jelnek tekintik. (Welte,T).

14 Mikrobiológiai diagnosztika Polymikróbás etiológia 2-13% között fordul elő. Mikrobiológiai minták: Köpet: előkezelés nélkül Gram festés pozitív lelete informatív (S. pneumoniae, S. aureus, Haemophilus influenzae, Gram negatív bacillusok) Anaerob tenyésztés ritka Legionella antigén vizsgálattal párhuzamosan a tenyésztést is el kell indítani (alacsonyabb a pozitivitása). Hemokultura: 20% körüli a pozitivitása, ha nem kapott előtte antibiotikumot. Enyhe/mérsékelten súlyos pneumónia esetén vitatják. Antigén teszt Gyors eredmény: S. pneumoniae (ICT:immunchromatographiás teszt), Legionella pneumophila (BinNax NOW teszt)

15 Minden CAP miatt hospitalizált betegnél kötelező a mikrobiológiai diagnózis: Minimum 2 hemokultura pár Legionella vizelet teszt Adekvát köpetminta, amit 2-4 óra alatt fel kell dolgozni Téli hónapokban influenza diagnosztika (NAT: nuclear acid amplification) - egyébként rutinszerűen bakteriális vagy vírus molekuláris diagnosztika nem javasol (C evidencia)

16 Direkt antigén kimutatás vizeletből Legionella pn. 1. serotipust mutatja ki, szenzitivitás 70%. Pozitivitás megerősíti a diagnózist, negativitás nem zárja ki. Streptococcus pn. BIVAXNOW szenzitivitás 70-80%

17 Serológiai vizsgálatok Mycoplasma pn. és Chlamydia pn. PCR és IgM vizsgálat együttes értékelése Chlamydia pn. esetén MIF 4X IgG titeremelkedés a betegség kezdetétől 4-6hét Mycoplasma pn. KKR 4x IgG titeremelkedés

18 CAP és komorbiditások A CAP növeli a kardiovaszkuláris betegségek kockázatát (AMI:kórházba került CAP esetek között 7% körül észleltek AMI-t). Minél súlyosabb a CAP, annál gyakoribb az AMI. Aritmiák: QT megnyúláshoz vezethetnek a makrolidek és a fluorokinolonok. Szívelégtelenség is elég gyakori kórházba került CAP mellett (idős kor, megelőző szívbetegség, diabetes mellitus). Stroke is gyakrabban fordul elő CAP mellett-után.

19 PORT súlyossági score = PSI (pneumonia severity index) ELVÁLTOZÁSOK: PONTOK: Demográfiás jellemzők. Kor x Ffi Nő x-10 Szociális otthon +10 Co-morbiditások: Malignus +30 Májbetegség +20 CHF +10 Cerebrovascularis +10 Vesebetegség+10 Fizikális vizsgálat Zavartság +20 tachypnoe>30/min +20 systolés<90hgmm +20 t: <35 >40 C +15 P:: 125/min +10 x Laboratóriumi és radiológiai elt: Artériás ph<7, BUN 30mg/dL +20 Na< Glucose 250mg/dL +10 hematocrit<30% +10 po2<60hgmm +10 Mellkasi folyadék +10 AZ ALACSONY RIZIKÓJÚ BETEG KISZŰRÉSÉRE

20 A CAP várható prognózisa PORT (Pneumonia Outcome Research Team) Osztály Pontszám Várható mortalitás Kezelés helye I 0 < 0,5% Járóbeteg II 70 < 1% Járóbeteg III % Rövid fekvő, majd járóbeteg IV % Fekvőbeteg V > 130 > 28% Fekvőbeteg

21 CURB 65 score (1-1pont) C Mentális confusio U UN>7 mm/l R Légzésszám>30/perc B RR<90/60 Hgmm 65 Életkor>65 év Enyhe: 0-1pont, 1.5% mortalitás Középsúlyos: 2pont, 9% mortalitás Súlyos: 3-5 pont, 22% mortalitás

22 Súlyosság megítélése CAP-ban ICU elhelyezés legfontosabb szempontjai : a légzési elégtelenség miatt fellépő gépi lélegeztetés igénye és a szeptikus shock következtében a vazopresszor szükségessége. A súlyossági pontszámok nem segítenek az antibiotikum választásban, mert mind a típusos, mind az atípusos kórokozók egyaránt előfordulnak enyhe és súlyos pneumóniában. Tökéletes súlyossági score vagy biomarker ma még nem létezik.

23 Biomarkerek Procalcitonin: segíthet az antibiotikum indikációban (baktérium-vírus?)-fenntartással CRP-a súlyosság megítélésére nem ajánlott, a kezelés hatásosságát jól jelzi (monitorozás)

24 CAP: empirikus antibiotikum terápia Általános szabály: enyhe kórképben szűkebb spektrumú, súlyos betegségben széles spektrumú antibiotikum választás javasolt. Nem súlyos esetben monoterápia, súlyos esetben antibiotikum kombináció(béta lactam+makrolid) a jó választás. ERS ajánlás kórházba kerülő nem súlyos CAP esetében: 1. aminopenicillin±makrolid 2. aminopenicillin/beta lactamase gátló±makrolid 3. nem-antipseudomonas cephalosporin 4. cefotaxim vagy ceftriaxon±makrolid 5. levofloxacin 6. moxifloxacin 7. penicillin G±makrolid

25 A súlyos CAP kritériumai Minor kritériumok: Légzésszám 30/min PaO2/FiO2 50 Confusio/desorientatio Emelkedett CN: 20 mg/dl Leukopenia fvs 4000/µl Thrombocyta /µl Testhőmérséklet 36 C fok Agresszív folyadékpótlást igénylő hypotonia Major kritériumok: IMV Vasopresszort igénylő szeptikus shock 3 minor kritérium major kritérium nélkül ICU felvételt igényel.

26 ERS ajánlás súlyos CAP ban Mikor gondolunk P.aeruginosa-ra?: ha közelmúltban 2 hospitalizáció volt; vagy antibiotikum kezelést kapott, vagy az elmúlt év során négy alkalommal; súlyos COPD-ben; orális szteroid (>10 mg/die) P.aeruginosa gyanújában: Pseudomonas ellen hatásos antibiotikum kombinálása szükséges!/ meropenem hatásosabb,mint az imipenem/,aminoglucosidok Ceftazidimet Penicillin G-vel kell kombinálni, hogy S.pneumoniae-ra is hassunk; ciprofloxacin vagy egyszer 750 mg, vagy kétszer 500 mg levofloxacin javasolt.

27 Hogyan kezeljük a súlyos CAP-ot? (T. Welte) Empirikus kombináció széles spektrumú béta lactámmal (pld. piperacillin/tazobactam, cefotaxim, ceftriaxol és egy macrolid). Ha nem mutat ki atípusos patogént és a beteg javul, 3 nap után leállítja a makrolidot. Ha nincs szeptikus shock, elfogadható monoth respiratórikus fluorokinolon (moxifloxacin, levofloxacin) B evidenciaa kórlefolyást T. Welte is CRP-vel követi. De

28 Mikor lehet váltani? A klinikai stabilitás kritériumai: 37,8 C hőmérséklet 100/min szívfrekvencia 24/min légzési frekvencia 90 Hgmm szisztolés érték O 2 sat 90% vagy PO 2 60 Hgmm Oralis gyógyszerszedésre alkalmas Normális mentális állapot

29 I.v.- oral switch terápia Ceftriaxon,Cefotaxim M Ceftibuten Procalcitonin segíthet a switch időpontjának és az antibiotikum kezelés tartamának megválasztásában (utóbbi, ha pct 0.25µg/ml, vagy 80-90% mértékben csökkent)

30 Antibiotikum adás időtartama kórházba került CAP esetén S.pneumoniae enyhe esetben 7 nap, súlyosabb esetben 10 nap Atípusos kórokozó és Legionella nap S. aureus vagy Gram negatív patogén nap Megjegyzés: a megfelelő antibiotikum esetén

31 Take home message: CAP ERS Idősek 50%-ában nincs láz (rossz prognosztikus jel!). Respiratórikus kinolon adását magas makrolid rezisztencia vagy az előző gyógyszerekre való túlérzékenység vagy intolerancia esetén adjuk. PCT és CRP követéssel is hasonlóan rövidebb antibiotikum kezelés érhető el. A vércukor emelkedés metabolikus alterációt jelez, még nem cukorbetegnél isegyéb szervi károsodásra utal. Több lebeny infiltrációja súlyossági jel (súlyosabb, ha mindkét oldal érintett) A pco2 csökkenését szintén rossz prognosztikai jelnek tekintik. Súlyos CAP-ban, ha nincs szeptikus shock, elfogadható monoterápiában respiratórikus fluorokinolon (moxifloxacin, levofloxacin) Súlyos CAP-ban (shock): GOLDEN HOUR : egy órán belül el kell kezdeni az empirikus széles spektrumú antibiotikum adását

32 Differenciál diagnosztikus módszerek nem gyógyuló tüdőgyulladás esetén 1. Képalkotó : mellkasi CT (rutinszerűen CAP esetén nem ajánlott) 1. Bronchológiai módszerek 1. a.) az elváltozás észlelése (retenciós pneumónia: idegentest, intrabronchiális daganat esetén) b.) kefebiopsia cytológiára c.) excisió: az elváltozásból ill. transbronchiális kimetszés(ek). d.) BAL: daganatsejtek elsősorban BAC esetében, de bakteriológiára, Pneumocystis jiroveci, CMV azonosítására, gombatenyésztés, galactomannan stb. céljából) 3. Perthoracalis mintavételek: tűbiopsia, VATS 4. Nyitott tüdőbiopszia 5. Hisztológia, cytológia

33 Nosocomialis pneumonia (HAP) 30-70% mortalitás,ps.aer., Acin.: lélegeztetettekben 50-90% (VAP) legerősebb kényszer a célzott ther-ra Felvétel, intubáció után 48 óra múlva alakul ki Baktériumok (80-90%) - Gram-neg. bélbakt. (50-70%):Ps.aer., Ent.,Acin., - S.aureus (15-30%) - Anaerobok (10-30%) - H.inf. (10-20%) - S.pneumoniae (10-20%) - Legionella spp. (4%) Vírusok (10-20%):influenza,RSV,CMV Gombák (<1%) - Aspergillus

34 Korai és késői HAP kórokozói Korai (5 napon belül) - S.pneumoniae core pathogen - H.influenzae - core pathogen - M-catarrhalis - MSSA - core pathogen - Gram-neg.bélbakt (E.coli,Klebsiella spp,proteus spp Serratia marcescens) - core pathogen Késői (5 nap után) -Gram.neg. bélbakt (Ps.aer.,Acinet.spp.) -Legionella spp. -Anaerobok

35 Mérsékelten súlyos HAP kockázati tényezők nélkül Kórokozók Sp, Hi, Mc, Sa, Gram-neg bélb., - alap pathogének Terápia - 2.gen.ceph vagy - Ps.aer.ellen nem ható 3.gen. ceph. vagy - béta-lactamaese stabil aminop. vagy - respirációs fluorokinolon (kombináció általában nem szükséges)

36 Mérsékelten súlyos HAP kockázati tényezőkkel Kórokozók - alap pathogének - anaerob (aspiratio, thoracoabd.műtét) - S.a.(coma,fejsérülés,diab.,infl után, chr.veseelégtelenség) - Legionella spp (steroid, légk, ITO,vizv.) - Ps.aer.Acinet.,Candida (hosszú hosp, ism.atb) Terápia - 2.gen.ceph vagy - Ps.aer.ellen ható 3.gen ceph vagy - béta-lactamase stabil aminop. vagy - resp.fluorok. (anaerob:kombináció clindamycinnel, Legionella: nagy dózisú iv. macrolid vagy resp.fluorokinolon.)

37 Súlyos HAP (pl. resp.insuff.,gyors rtg progr., súlyos sepsis, shock, acut veseelégt.) Kórokozók Gram-neg-bélbakt. - Acinetibacter - S.a.(MSSA,MRSA) - Legionella spp - Gombák (Candida) - Terápia - P.aer.ellenes 3.gen ceph és fluorokin. vagy - Staph.inf.esetén aminogl.+vancomycin/teicoplanin - Candida: + fluc/amph.b - Legionella gyanú: + macrolid/resp.fluor.

38 Streptococcus pneumoniae

39 Mycoplasma pneumoniae

40 Legionella pneumophila

41 Differenciál diagnosztikai esetek IPF UIP

42 Pneumocystiis yiroveci pneumónia a valamennyi tüdőlebenyt érintő diffúz tejüvegszerű homály és septum megvastagodások elsősorban interstitiális pneumónia mellett szólnak. Vírus pneumónia kevésbé valószínű.

43 Dg: Pneumónia l.d. 20 éve asthma bronchiales Fvs:12000 CRP:69 Fullad Tachypnoes Lsz:30 Tachycard 120/ min

44 Kétoldali pulmonalis embólia

45 Légúti idegentest

46 Köszönöm a figyelmet!