Táplálás és folyadékpótlás szepszisben

HTML
DOWNLOAD

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Táplálás és folyadékpótlás szepszisben"

Vilmos Artúr Varga
9 évvel ezelőtt
Látták:

1 Táplálás és folyadékpótlás szepszisben dr. Fazakas János Transzplantációs és Sebészeti Klinika Semmelweis Egyetem

2 Táplálás és folyadékpótlás szepszisben gény i g a y tápan ag y n a p tá bevitt Szepszis Apály EBB Dagály Flow Hypovolemia, Shock Hypoxia Csökken: Cardiac output, VO2I, T C stb. AFF, hormon válasz ( vihar ) Immun válasz (sejtes+ Ig) Növekedik: Cardiac output, VO2I, T C, Energia igény, protein katabolizmus FOLYADÉKPÓTLÁS Stabilizálni a beteget Táplálási terv: EN/TPN-ON

3 Anyagcsere tartalékok szövet gramm kcal glukóz vér glikogén izom glikogén máj fehérje izom zsír zsír

4 Anyagcsere változások Éhezés Szepszis alapanyagcsere RQ <0,7 >0,85 szabályozó rendszerek mediátorok/citokinek energiaforrás zsír zsír/as/ch fehérje katabolizmus BCAA katabolizmus akut fázis fehérjék képzés N veszteség glukoneogenezis CN

5 CH anyagcsere szepszisben vércukor szint : glukóz termelés + perifériás felhasználás inzulin szint: szeptikus shock + perifériás inzulin rezisztencia anaerob metabolizmus: kevesebb energia + laktát termelés szervek-szövetek --- eltérő cukoranyagcsere: gyulladás helyén fokozott felhasználás más helyen csökkent oxidáció raktározás csökken (túlkínálat raktározást indítana el) Zsír anyagcsere szepszisben zsírbontás fokozódik triglicerid + zsírsav forgalom plazma zsír clearence lassul zsírsav tartalom

6 Fehérje anyagcsere szepszisben fehérjebontás : forrás: Cél: vázizom kalória biztosítás, glukoneogenezis, AFF, Ig G-M, fehérjebontás : aminosav transzport: 3-5 x aminosav profil: BCCA ; aromás láncúak alanin, glutamin, arginin Mesterséges táplálás ellenjavallatai Betegség akut szakában: posztagressziós apály szak Szeptikus sokk állapotában: Laktát szint > 3-5 mmol/l Hipoxia: po2< 50 Hgmm Homeosztázis zavara: ph<7,2,.stb

7 Hemodinamikai és oxigenizációs zónák pao2

8 Hemodinamika és oxigenizáció : 3 zóna /12 zóna 3 ¼ zóna 1 1/3 zóna 2

9 Metabolizmus: 2 zóna II. I. I. nagy oxigén igényű metabolikus folyamatok II kisebb oxigén igényű metabolikus folyamatok

10 Szepszis - táplálás - gyakorlat Táplálás TPN Javaslat Monitorozás koncentrált oldatok foly. egyensúly és ttsúly aminosav % Se CN ; Se ammónia C6H12O6 70% nonprotein kalória zsírok 30% nonprotein kalória vércukor szint alapján Se triglicerid elektrolitek lab. értékek alapján vitaminok és nyomelemek Inzulin vércukor szint alapján

11 CH háztartás Intenzív inzulinkezelés szeptikémiák száma lélegeztetési idő Magas vércukor IgA-M-G opsonikus aktivitása lymphocyta proliferáció polineuropátia vese pótló kezelése száma icterus leukocyták baktericid aktivitása metabolikus válasz izomzat aa felvétel (6x) fehérjebontás vércukor mérés 1-2 óránként / 24 óra később 3 óránként (6,1-8,3 mmol/l)

12 Zsír-emulziók Parenterális zsír-emulziók LCT/MCT zsírok Energiaforrás Máj terhelése Immun-hatás RES hatás halolaj alapú zsírok: ω-3, ω-6 arány gyulladásos válasz szerv perfúzió javul macrophag funkció javul

13 Glutamin Glutamin e.c. térben 25% izomban 60% purin, pirimidin, nukleotid szintézis bél-immun-tubuláris sejtek tápanyaga integritás megőrzése Katabolikus állapotban hiány alakul ki (bél-immun-vese) aminosav oldatokban nincs napi adag 20g (0,3-0,5 g/kg)

14 Táplálás-táplálkozási ajánlás Energia bevitel: kalória tts 1,3xBEE 25 kcal/kg tts 1,5xBEE 30 kcal/kg tts 1,2xBEE 20 kcal/kg CH metabolizmus Fehérje aa metabolizmus 1,2-1,5 g/kg/nap HDF 1,2-1,5 g/kg/nap PD 1,5 g/kg/nap HE BCAA 0,8-1,2 g/kg/nap Zsír metabolizmus normál: 3-5 g/kg/nap glucose intolerantia g/nap diabetes mellitus 120 g glukóz dependens sejteknek (0,2 g/kg/ó) hypertrigliceridaemia normál: 1-2 g/kg/nap

15 Táplálás-táplálkozási ajánlás Vitaminok Nyomelemek- elektrolitok A ALD, steatorrhea, drog, ARF Ca+2 szteroid, ARF, steatorrhea B6 alkohol, ALD Cu+ epe (SBC, PBC), Wilson B12 alkohol, ALD, drog Fe + epo-arf, HDF, máj-vérzés Niacin alkohol, ALD Mg+2 ARF, diuretikum, alkohol Thiamine alkohol, ALD PO-4 szteroid, ARF C HDF, diéta: gyümölcs-zöldség K+ diuretikum, inzulin, ARF D cirrhosis, ARF, szteroid, diéta Na+ RR és volumen függő E antibiotikum, steatorrhea,drog Zn+ diuretikum, hasmenés, K antibiotikum, steatorrhea,drog HDF folsav antibiotikum, alkohol

16 Szepszis táplálás táplálkozási algoritmus FERTŐZÉS - SZEPSZIS GI funkcionális? nem GI funkcionális? TPN igen igen Glukóz + inzulin nem nem szondatáplálás per os per os / dsz / jejunostomia igen per os / dsz / jejunostomia SZEPSZIS sajátosságai

17 EN előnyben a TPN - el szemben Enterális táplálás Polymerikus diéta gyakori az alultáplálás (intolerantia, atonia) malnutritio súlyosbodik immunitás romlik szövődmények száma nő belek védelme Motilitás fokozása Jejunális táplálás Gastrális táplálás Parenterális táplálás Túltáplálás Hiperglikémia Hipertrigliceridémia Máj zsírlerakodás Folyadék retentio elektrolit zavarok Belek védelme Alacsony kalória bevitel, zsírküszöb 6x50 ml bólus /10ml/óra betartása, vércukor kontroll, glutamin!!!

18 Szepszis - táplálkozási - gyakorlat Táplálás Javaslat Klinikum Monitorozás Per os folyadék diéta CH diéta Na+ diéta foly. restrikció flatus széklet magas v.c. foly. retentio SeNa+ bélhangok bevitel / kijövetel vércukor szint oedema, ascites monitor. SeNa+ fehérje tartalom normál rost tartalom hasmenés / székrekedés előemésztett elégtelen emésztés éjjel nappal per os 50% Szonda táplálás + tápszer ttsúly; vércukor, SeNa+; SeK+; pco2; SePO-4; SeMg+2; SeCa +2 Szepszis sajátosságai

19 Korai enterális táplálás bél permeabilitás növekedésétől véd, bélfal immunitását javítja mesenteriális keringés, peristaltica, translocatio, MOF Védőrendszer Szepszis Normál flóra antibiotikum, karencia, savgátlás peristaltica vegetatív egyensúly csökken pangás, baktérium túlnövekedés, mikrocirkuláció romlik GALT (legnagyobb immunszerv) Epesavak, epesók IgA termelés csökken termelés csökken

20 Enterális táplálás Gyomorszekréció szerepe fontos barrier: alacsony ph elpusztítja a baktériumokat Korai enterális táplálás bél károsodik az IRI-ban kolonizáció = aciditás hiánya szondák, drainek nosocomialis pneumonia rizikó vékonybél működése gyorsan helyreáll: 6-8 óra,vastagbél: óra splanchnikus keringés helyreállt Korai gastralis táplálás ulcus profilaxis kolonizáció csökken: intermittáló táplálás (kisebb szünetekkel) kezdés órával az akut esemény után csak stabil hemodinamikai állapotban

21 Enterális táplálás / Vékonybél sérülés Táplálás Klinikum Monitorozás iv MCT lipid 2-6 hétig Se triglicerid Zsír v. bél limfatikus erek sérülnek 2-6 hét után regenerálodnak láncú zsírsavak Se triglicerid Glutamin enterocita számára essentialis pótlás Folyadék Bikarbonát hasmenés veszteség Folyadék egyensúly Folyamatos veszteség Se NaHCO-3 ozmotikus hasmenés: édes, ozmolaritás gyümölcs stb tsúly; vércukor, CH malabsorptio + laktáz hiány

22 Enterális táplálás paracetamol teszt: 15mk/kg, 5 perc vérszint, permeabilitás, motilitás, felszívódás

24 Új fertőzések

25 Halálozás

26 Ápolási napok

27 Folyadékterápia Severe sepsis and septic shock: Review of the literature and emergency department management guidelines Ann Emerg Med 2006, 48: ml/kg, volumen fontosabb mint a típusa, kolloid gyorsabb Monitorozás : túltöltés elkerülése, EC tér: korai vesepótló kezelések Krisztalloidok: keringő vértérfogat: x 3-4 vér viszkozitása kilép az EC térbe perc % IV IS tér oedema 80% mikrocirkuláció, homeosztázis kisiklik?! proinfllamáció NaCl 0,9%- metab acid, SOD, Cl Ringer D-laktát vs. Ringer L-laktát isomer NaCl 7% --- PMN adhesio, superoxid, cascade aktíváció Kolloidok: keringő vértérfogat: vér viszkozitása -/ kilép az EC térbe 10% perc % IV ka károsodott a kapillárisfal mikrocirkuláció javul, PMN adhesio, superoxid, cascade aktíváció Albumin: Transzport: fémek, hormonok, zsírsavak, epesavak, bilirubin, gyógyszerek Anion gape 50%-ért felelős negatív töltés, heparinszerü hatás, antioxidáns

Folyadékterápia- táplálás EN / TPN Táplálás + gyógyszerek hígítása: 20-30

28 Folyadékterápia- táplálás EN / TPN Táplálás + gyógyszerek hígítása: ml/kg, monitorozás : túltöltés elkerülése, EC tér: korai vesepótló kezelések

Hasonló dokumentumok

Táplálási végpontok: még mindig csak hiedelmek? Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT

Táplálási végpontok: még mindig csak hiedelmek? Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT Malnutríciós ördögi kör szepszisben Súlyos szövıdmények pl.pneumonia Csökkent táplálkozás és energiafelvétel Tovább csökkenı