APRV indikációi, technikai rejtelmei és leszoktatás

Átírás

1 APRV indikációi, technikai rejtelmei és leszoktatás Dr. Kiss Tamás PhD PTE KK AITI OFTEX tanfolyam január Pécs

2 A dilemma A sérült szervet nyugalomba helyezni? Megfelelő gázcserét biztosítani Lélegeztetés: elkerülhetetlen és életmentő kezelés WareLB, Matthay MA. N Engl J Med 2000; 342: Lélegeztetés: hozzá nem értő kezekben halálos fegyver Tobin MJ. N Engl J Med 2001; 344: Ha nem találjuk meg az optimális lélegeztetési módot, maga a lélegeztetés válik a betegség progressziójának okává. Végül a beteget nem légzési Volutrauma Biotrauma elégtelenségben, hanem Barotrauma többszervi elégtelenség tünetei között fogjuk elveszíteni. Ha nem jó a stratégia VILI de Prost N et al. Ann Intensive Care Jul 23;1(1):28.

3 Hogyan is lélegeztessünk??? Nyisd ki a tüdőt, és tartsd nyitva! Tüdőprotektív lélegeztetés: Lachmann B. ICM 1992; 18: Papadakos PJ. Crit Care Clin Apr;23(2): ARDS Net. NEJM 2000; 342:

4 Alveolus toborzás és open lung Felső inflexiós pont Alsó inflexiós pont Gattinoni L, et al. AJRCCM 2001;

5 Alveolus toborzás és open lung Gattinoni L, et al. AJRCCM 2001; Papadakos PJ, Lachmann B. Crit Care Clin. 2007; 23(2):241-50

6 APRV lélegeztetés Airway Pressure Release Ventilation Első leírás: 1987 Stock MC, et al, Crit Care Med 1987 May;15(5): Jellemzői: Nyomás-kontrollált lélegeztetés. Lélegeztetés 2 nyomászinten. P high : megemelt alap légúti nyomás, a lélegeztetés magas nyomású fázisa hossza: T high A magas nyomás fázisa a légzési ciklus 80 95%-a, ezalatt a tüdő felfújt állapotban van. P low : a magas nyomású szintről erre a szintre leejtett nyomás, a legeztetés alacsony nyomású fázisa hossza: T low A spontán légzés megengedett a teljes légzési ciklus alatt.

7 APRV lélegeztetés karakterisztikája Frawley PM, et al. AACN Clin Issues May;12(2):234-46

8 Hogyan működik? A magasabb alap nyomásérték segíti az oxigenizációt. Az időzített alacsony nyomású rövid fázis a széndioxid eliminációt célozza. Optimális release time időkonstans függő (τ = C x R). Normálisan a kilégzési fázis stady-state állapotának (nincs kilégzési áramlás ) elérési ideje: 4 x τ. T low < equilibrium idő auto-peep pozitív végkilégzési nyomás alakul ki (optimálisan > alsó inflexiós pont) P mean maximalizált ( csökkent barotrauma veszély) Az alveolaris csúcsnyomás alacsonyabb, mint a konvencionális lélegeztetési módoknál. A spontán légzés megtartása miatt a dependens tüdőterületek légtartalma is javul. Az intrathoracalis nyomás csökken jobb venas visszaáramlás jobb CO jobb DO2 Siau C, et al. Clin Chest Med 2008 Jun;29(2):265-75

9 APRV előnyei és hátrányai Magas p mean Spontán légzés Előnyök Recruitment oxigenizáció bal kamrai transzmurális nyomás afterload Dependens területek ventilációja venas visszaáramlás ( CO) GFR bélperfúzió szedációs igény Hátrányok Romló air leak (bronchopleuralis fistula) jobb kamrai afterload romló PH jobb kamrai venas visszaáramlás ICP, CO hypovolaemiában transpulmonalis nyomás VILI venas visszaáramlás jobb kamra elégtelenség fokozódhat Megtartott WOB

10 Eredmények APRV + SV vs. APRV SV APRV + SV: - jobb ventilláció és véráramlás a diphragma közeli dependens területeken, a nondependens és apikális területeken nincs különbség - jobb V/Q és szisztémás keringés Putensen C, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: Neumann P, et al. Crit Care Med 2005; 33: SV előnye: diaphragmatikus kontrakció az atelektáziás tüdőterületek recruitmentje javul a dependens régiókban Porhomayon J et al. Lung 2010;188(2): APRV + SV: - jobb veseperfúzió és GFR Hering R, et al. Intensive Care Med 2002; 28: jobb bélperfúzió Hering R, et al. Anesthesiology 2003; 99:

11 Eredmények RT APRV vs. VC-IRV APRV: - p peak, oxigenizáció APRV vs. PCV Sydow M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: APRV: - haemodinamika, ITO nap, oxigenizáció, - szedáció Putensen C, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:43 49 APRV + hasrafordítás 2x/nap vs. PC-SIMV + hasrafordítás 2x/nap: APRV: - oxigenizáció a második hasrafordításkor APRV vs. PC-SIMV Varpula T, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: APRV: - p insp, DE nincs különbség: lélegeztetőgép nélküli napok, szedáció, HD, ITO mentes napok Varpula T et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:

12 Eredmények APRV +SV vs. BIPAP (tüdőszimulátoron végzett vizsg.) APRV: - p mean - MV Daoud E, et al. Respir Care 2010;55(11):1516. APRV + SV vs. PSV (PC-CSV): APRV: - artériás oxigenizáció - intrapulmonális sönt - végkilégzési tüdőtérfogtok Putensen C, et al Curr Opin Crit Care 2006; 12(1):13 18

13 Eredmények - konklúzió A legtöbb vizsgálat élettani előnyt mutatott, némelyekben bizonyos klinikai paraméterek javultak, azonban nincs adat, hogy a mortalitást csökkenti a konvencionális protektív lélegeztetési stratégiával szemben. Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med Feb;78(2): Facchin F, et al Respir Care Oct;60(10): APRV vs. ARDSnet összehasonlítható biztonság és kimenetel Patel S, et al. Respir Care 2005;50(11):1511. Zárójelben: APRV vs. ARDSnet csökkent BAL high mobility group box-1 szintek Matsuzawa Y, et al. Eur J Anaesthesiol 2010;27(8): VILI prevencióban betöltött szerepe Facchin F, et al Respir Care Oct;60(10): Nieman GF, et al. Chest Jul 2. doi: /chest

14 APRV lélegeztetés indikációja ARDS FiO 2 > 60% PEEP > 10 Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med Feb;78(2):101-10

15 APRV beállításai (P high / P low ) 1. nyomás-térfogat görbe analízise: P high : FIP alá, P low : AIP fölé. Putensen C, et al. Crit Care 2004;8(6): Seymor CW, et al. J Trauma 2007;62(5): Putensen C, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(1): Daoud EG. Ann Thorac Med 2007;2(4): kérdés: inspiratorikus vagy exspiratorikus szár használata

16 APRV beállításai (P high / P low ) 2. P high igazítása a P plat -hoz VC-CMV v. P peak -hez PC-CMV mód esetén Porhomayon J, et al. Lung 2010;188(2): Habashi NM. Crit Care 2005;Med 33(Suppl 3):S228-S240. Kaplan LJ, et al. Crit Care 2001;5(4): Ált.:P high limitálás H 2 Ocm és P low állítása 0-ra előny: elkerüli a túlzot inflációs nyomásokat hátrány: a létrejövő Vt nagyon változó a tüdőprotektívnek tartott volumeneknél (6-8 ml/ttkg) jelentősen nagyobb lehet P low empirikus beállítása 0-ra: a kialakuló auto-peep nagyon változó lehet alveolaris collapsus elkerülésére megbízhatatlan a beállított PEEP-hez képest Daoud E, et el. Respir Care 2010;55(11):1516.

17 APRV beállításai (P high / P low ) 3. P high igazítása a P plat -hoz és P low állítása úgy, hogy V t 4-6 ml/kg legyen előny: elkerüli a túlzot inflációs nyomásokat teoretikusan protektív V t megtartása hátrány: Mireles-Cabodevila E, et al. Respir Care 2010;55(11):1571. a spontán légzés megtartottsága miatt a tidal volumenek nagyon variábilisek lehetnek

18 APRV beállításai (T high / T low ) 1. T high : ált. kiindulási érték 4 sec T low : a kilégzési áramlási görbéhez adaptálva a kilégzési csúcsáramlás 50-75%-ának eléréséig Porhomayon J, et al. Lung Apr;188(2):87-96

19 APRV beállításai (T high / T low ) 2. T high : ált. kiindulái érték 4 sec T low : a kilégzési időkonstanshoz adaptált 1-3 időkonstansnyira állítás Habashi NM. Crit Care 2005;Med 33(Suppl 3):S Terragni PP, et al. Eur Respir J 2003;22(Suppl 42):15S 21S. előnye: p high ismeretében a generált auto-peep kalkulálható (a kilégzési szár mechanikai tulajdonságai pontatlanná tehetik) Daoud E, et al. Respir Care 2010;55(11):1516. adekvát oxigenizáció biztosítható Martin LD, et al. Crit Care Med 1994;22(3):

20 APRV beállításai Spontán légvételek Szedáció titrálása, hogy a spontán légzés a teljes MV legalább 10%-a legyen. Alap esetben a spontán légvételek nem támogatottak (de megengedettek, azaz nincs PS). Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med Feb;78(2):101-10

21 APRV induló beállítások Kezdő lélegeztetési mód P high : a kívánt P plat (ált H 2 Ocm) P low : 0 H 2 Ocm T high : 4 6 s T low : 0,2 0,8 s, kilégzési áramláshoz adptálva (PEF 50-75%-a) PS: 0 H 2 Ocm Konvencionális lélegezetésről váltás P high : P plat VC-CMV, P peak PC- CMV esetén P low : 0 H 2 Ocm T high : 4,5 s T low : 0,2 0,8 s, kilégzési áramláshoz adptálva (PEF 50-75%-a) PS: 0 H 2 Ocm Porhomayon J, et al. Lung Apr;188(2):87-96

22 APRV állítások Hypoxaemia T high 0,5 1 sec-mal. p high 2-5 H 2 O cm-rel. Ha nem segít, egyéb lélegezetési alternatíva pl.: HFOV v. extracorporalis technika (ECMO). Hypercapnia permisszív hypercapnia, ph 7,15 Ha a hypercapnia súlyos, T high 0,5 1 sec-mal. PS hozzáadása az alap lélegeztetéshez. Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med Feb;78(2):101-10

23 APRV leszoktatás P high 2 H 2 Ocm-rel és T high 0,5 2 sec-mal Ha p high 16 H 2 O cm és T high sec Váltás CPAP ± PS-ra (PC CSV) Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med Feb; 78(2):

24 Köszönöm a figyelmet.