Respirációs terápia. OFTEX tanfolyam, Aneszteziológia és Intenzív Terápia január

Átírás

1 Respirációs terápia OFTEX tanfolyam, Aneszteziológia és Intenzív Terápia január Dr. Kiss Tamás PTE KK Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

2 A dilemma A sérült szervet nyugalomba helyezni? Megfelelő gázcserét biztosítani Lélegeztetés: elkerülhetetlen és életmentő kezelés WareLB, Matthay MA. N Engl J Med 2000; 342: Lélegeztetés: hozzá nem értő kezekben halálos fegyver Tobin MJ. N Engl J Med 2001; 344: Ha nem jó a stratégia VILI Volutrauma Biotrauma Barotrauma de Prost N et al. Ann Intensive Care Jul 23;1(1):28. Ha nem találjuk meg az optimális lélegeztetési módot, maga a lélegeztetés válik a betegség progressziójának okává. Végül a beteget nem légzési elégtelenségben, hanem többszervi elégtelenség tünetei közt fogjuk elveszíteni.

3 Cél Biztonság A ventiláció-perfúzió optimalizálása Az alveolaris ventiláció maximalizálása A shunt minimalizálása A nyomás/térfogat görbe optimalizálása A tidal voumen minimalizálása A compliance maximalizálása Betegkonfort Optimális beteg-gép szinkrónia A trigger/cycle szinkrónia optimalizálása Az auto-peep minimalizálása, DH kerülése Az áramlás szinkronitás maximalizálása A kötelező és spontán légvételek optimális koordinálása A kívánt és leadott munka optimalizálása Minimalizálni a lélegeztetőgépről a betegre háruló munkát Leszoktatás A leszoktatás megélésének javítása A kellemetlenségek minimalizálása A lélegeztetési idő minimalizálása

4 Lélegeztetési módok felosztása Konvencionális Nem konvencionális Invazív Alternatív Asszisztált-kontrollált ventilláció Noninvazív HFJV HFO PRVC IRV MMV VAPS APRV PAV PS PC VC (S)IMV CPAP IPPV + arcmaszk orrmaszk Negatív nyomású lélegeztetés Felfújható öv (Pneumobelt) folyadéklélegeztetés ECMO apnoes oxigenizáció intravascularis oxigenator

5 Lélegeztetési módok PB840 (Covidien), Evita XL (Drӓger Medical), G5 (Hamilton Medical) Servo-i (Maquet) 52 lélegeztetési mód elnevezés (47 egyedi elnevezés)

6

7 Mit lehet tenni? Olyan klasszifikációt létrhozni, mely: világos, érthető általánosan használható lehetővé teszi az összehasonlítást Chatburn RL. Respir Care Mar;52(3):

8 A légzési ciklus szabályozott paraméterei (phase variables) 1. trigger belégzés indítása 2. határ (limit) 3. cycle kilégzésre váltás (kilégzési trigger) 4. alapállapot

9 A légzési ciklus paraméterei A belégzési trigger A cycling Ki indítja? gép páciens A meghatározó paraméter idő nyomás áramlás (volumen) diaphragma-emg trigger (NAVA) Ki kezdeményezi? gép páciens A meghatározó paraméter idő volumen ármlás nyomás

10 Az egyes légvételek nomenklatúrája Kötelező légvétel (mandatory breath) Kontrollált ( controlled breath) trigger: gép (idő) cycle: gép (idő) Asszisztált (assisted) trigger: páciens cycle: gép Spontán légvétel (spontaneous breath) trigger: páciens cycle: páciens (lehet támogatott (supported) vagy nem támogatott)

11 A lélegeztetési szekvencia A kötelező illetve a spontán légvételek aránya: CMV csak kötelező légvételek kerülnek leadásra praktikusan assist/control módok CSV csak spontán légvételek megengedettek, amit vagy támogatunk vagy nem praktikusan PS lélegeztetés IMV a kötelező légvételek mellett a spontán légvételek megengedettek praktikusan (S)IMV

12 A lélegeztetési szekvencia CMV IMV A spontán légvételek nem megengedettek. Egy kötelező légvétel után jelentkező páciens által indított belégzési trigger újabb kötelező légvételt indít el. Amennyiben a páciens nagyobb számmal triggerel, mint a beállított légzésfrekvencia, akkor a leadott kötelező légvételek száma is ennek megfelelően emelkedik. Tehát a lélegeztetőgép által nyújtott támogatás (segítség) állandó marad még úgy is, hogy a beállított frekvencia alacsonyabb. Kötelezően leadott légvételek száma a ténylegesen beállított légzési frekvenciával lesz egyenlő. A lélegeztetőgép által nyújtott támogatás (segítség) a kötelező légvételek szintjén nem emelkedik a beteg légzésszámával. Chatburn RL. Respir Care Mar;52(3):

13 Az elsődlegesen kontrollált paraméter Azt a paramétert mutatja, amely belégzés alatt a lélegeztetőgép által meghatározott, így független a beteg tüdő mechanikai paramétereitől. térfogat (áramlás) nyomás mindkettő (dual control)

14 Volumen kontroll Előre meghatározott tidal volumen leadása, konstans áramlással. VC lélegeztetés alatt a volumen és áramlás görbe alakja független a beteg légzésmechanikai paramétereitől. Nyomás Áramlás Konstans áramlás : Belégzés Kilégzés p plat Térfogat Volsko TA et al. Respir Care Aug;57(8):

15 Nyomás kontroll Előre meghatározott konstans nyomás biztosítása a belégzés alatt. Konstans nyomás Belégzés Kilégzés PC lélegeztetés során a nyomásgörbe alakja független a beteg légzésmechanikai paramétereitől. Nyomás Áramlás Térfogat Volsko TA et al. Respir Care Aug;57(8):

16 Dual kontroll A lélegeztetőgép képes váltani egy légvételen belül Nyomáskontroll térfogat kontroll eredetileg a VAPS, ma Volume Control Assist Control with Machine Volume (CareFusion Avea respirátor) Térfogatkontroll nyomás kontroll VAPS - Volume Assured Pressure Support

17 Légzési - lélegeztetési mintázat A lélegeztetés kontrollált paramétere A lélegeztetés szekvenciája Rövidítés Térfogat Continous mandatory ventilation VC-CMV Intermittant mandatory ventilation Continous spontaneous ventilation VC-IMV VC-CSV Nyomás Continous mandatory ventilation PC-CMV Intermittant mandatory ventilation Continous spontaneous ventilation PC-IMV PC-CSV Dual Continous mandatory ventilation DC-CMV Intermittant mandatory ventilation Continous spontaneous ventilation DC-IMV DC-CSV

18 A kontroll formái (Targeting scheme) Egy adott szabályozott paraméter kontrollálásának módja a kívánt lélegeztetési minta elérésének érdekében. Különböző paraméterek felhasználása, feedback szignálként, melyek aztán befolyásolják az elsődlegesen kontrollált paramétert a kívánt lélegeztetési minta elérésének érdekében. A különböző feedback hurkoknak megefelelően lehet: Set-point Az operátor álltal beállított nyomásgörbe illetve térfogat- és áramlásgörbe jellemzi Pl: PC-CMV, VC-CMV Dual A lélegeztetőgép képes váltani egy légvételen belül a nyomás ill. térfogatkontroll között Pl: VAPS Servo A lélegeztetőgép által nyújtott támogatás arányos a beteg erőfeszítésével Pl: ATC, PAV, NAVA Adaptív PRVC MMV Optimális ASV Intelligens SmartCare Chatburn RL et al. Respir Care Jan;56(1): Mireles-Cabodevila et al. Respir Care Feb;58(2):

19 A lélegeztetési módok felosztása Elsődlegesen kontrollált paraméter Légzési szekvencia Elsődleges légvételek kontrollálási formája (targeting scheme) Másodlagos légvételek kontrollálási formája (targeting scheme)

20 Lélegeztetési módok Volume Control Assist/Control IPPV Pressure Support Mandatory Minute Volume Ventilation Proportional Assist Ventilation Adaptive Support Ventilation Pressure Regulated Volume Control Airway Pressure Release Ventilation Pressure Control Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SmartCare/PS PC-CSVI Neurally Adjusted Ventilatory Support VC-CMV S VC-CMV S PC-CSV S VC-IMV A,S PC-CSV R PC-IMV O,O PC-CMV A PC-IMV S,S PC-IMV S,S PC-CSV I PC-CSV R S: set-point, D: dual, A: adaptive, O: optimal, I: intelligent, R: servo

21 Melyiket válasszam? PB840 (Covidien), Evita XL (Drӓger Medical), G5 (Hamilton Medical) Servo-i (Maquet) 52 lélegeztetési mód elnevezés (47 egyedi elnevezés) Osztályozás után (4 szintű classifikációt használva) 17 egyedi mód marad. + 5 olyan mód, melyek egyedi szabályozási rendszert használnak Mandatory Rate Ventilation (Taema-Horus ventilator), IntelliVent-ASV (Hamilton Medical), Neurally Adjusted Ventilatory Support (Maquet), High Frequency Oscillatory Ventilation (CareFusion), Variable Pressure Support (Drӓger). 22 egyedi mód Összehasonlító vizsgálat 231 összehasonlítás 4 év, 38 millio $/vizsgálat 900 kutatási év 9 billio $ Mireles-Cabodevila et al. Respir Care 2013 Feb;58(2):

22 Pressure regulated volume-control ventilation (PRVC) Nyomás limit Assist/control - PC-CMV A Nyomás Áramlás Idő Idő Áramlás limit Trigger idő (RR) nyomás áramlás Control nyomás (akcelerációs idő) Térfogat Cél tidal volumen Idő Cycling Idő (RR, I/E, T insp, T exsp ) Nyomás limit

23 Pressure regulated volume-control ventilation (PRVC) Valójában egy PC lélegeztetés. (Adaptív pressure targeting scheme) A kezelő egy kívánt tidal volument állít be. A lélegeztetőgép a nyomást annak megfelelően állítja légvételről légvételre, hogy a kívánt tidal volument leadja. A volumen feedback a belélegzett tidal volumen, így amennyiben a compliance illetve a resistance változik, úgy a nyomás szintet is ehhez adaptálja. FIGYELEM! Amennyiben spontán légző beteg saját légzési aktivitása emelkedik (pl. szepszis, láz stb.), úgy a gép a növekvő tidal volumen miatt a nyomást, azaz a támogatás mértékét csökkenti, így a beteg éppen akkor kap kevesebb támogatást a géptől, amikor igazán szükség lenne rá. Amennyiben egy beteg compliance értéke nő, a belégzési nyomáskontroll mértéke csökken. Ez pl. ARDS-ben szenvedő beteg esetén azt eredményezheti, hogy az éppen gyógyuló tüdőterületek javuló compliance-e miatt a gép csökkenti a belégzési csúcsnyomást, ami ismételten alveoláris kollapszushoz, atelektáziához vezethet.

24 Egy pillanatra álljunk meg! P plat nyomás flow térfogat

25

26 APRV lélegeztetés Airway pressure release ventilation Első leírás: 1987 Stock MC, et al, Crit Care Med 1987 May;15(5): Jellemzői: Nyomás-kontrollált lélegeztetés. Lélegeztetés 2 nyomászinten. P high : megemelt alap légúti nyomás, a lélegeztetés magas nyomású fázisa hossza: T high P low : a magas nyomású szintről erre a szintre leejtett nyomás, a legeztetés alacsony nyomású fázisa hossza: T low A spontán légzés megengedett a teljes légzési ciklus alatt.

27 Az APRV lélegeztetés karakterisztikája Frawley PM, et al. AACN Clin Issues May;12(2):234-46

28 Hogyan működik? A magasabb alap nyomásérték segíti az oxigenizációt. Az időzített alacsony nyomású rövid fázis a széndioxid eliminációt célozza. A magas nyomás fázisa a légzési ciklus 80 95%-a, ezalatt a tüdő felfújt állapotban van. Optimális release time időkonstans függő (t = C x R). Normálisan a kilégzési fázis stady-state állapotának (nincs kilégzési áramlás ) elérési ideje: 4 x t. T low < equilibrium idő auto-peep pozitív végkilégzési nyomás alakul ki (optimálisan > alsó inflexiós pont) Mean inspiratory pressure maximalizált ( csökkent barotrauma veszély) Az alveolaris csúcsnyomás alacsonyabb, mint a konvencionális lélegeztetési módoknál. A spontán légzés megtartása miatt a dependens tüdőterületek légtartalma is javul. Az intrathoracalis nyomás csökken jobb venas visszaáramlás jobb CO jobb DO2 Siau C, et al. Clin Chest Med 2008 Jun;29(2):265-75

29 APRV előnyei és hátrányai Magas p mean Spontán légzés Előnyök Recruitment oxigenizáció bal kamrai transzmurális nyomás afterload Dependens területek ventilációja. venas visszaáramlás ( CO) GFR bélperfúzió szedációs igény Hátrányok Romló air leak (bronchopleuralis fistula) jobb kamrai afterload romló PH jobb kamrai venas visszaáramlás ICP, CO hypovolaemiában transpulmonalis nyomás VILI venas visszaáramlás jobkamra elégtelenség fokozódhat Megtartott WOB

30 Eredmények APRV + SV vs. APRV SV APRV + SV: jobb V/Q és szisztémás keringés Putensen C, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: Neumann P, et al. Crit Care Med 2005; 33: APRV + SV: jobb veseperfúzió és GFR jobb bélperfúzió Hering R, et al. Intensive Care Med 2002; 28: Hering R, et al. Anesthesiology 2003; 99:

31 Eredmények RT APRV vs VC-IRV APRV: p peak, oxigenizáció Sydow M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: APRV vs PCV APRV: haemodinamika, ICU nap, oxigenizáció, szedáció Putensen C, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:43 49 APRV + hasrafordítás 2x/nap vs PC-SIMV + hasrafordítás 2x/nap: APRV: oxigenizáció a második hasrafordításkor Varpula T, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: APRV vs PC-SIMV APRV: p insp, DE nincs különbség: lélegeztetőgép nélküli napok, szedáció, HD, ICU mentes napok Varpula T et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:

32 Eredmények - konklúzió A legtöbb vizsgálat élettani előnyt mutatott, némelyekben bizonyos klinikai paraméterek javultak, azonban nincs adat, hogy a mortalitást csökkenti a konvencionális protektív lélegeztetési stratégiával szemben. Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med Feb;78(2):101-10

33 APRV lélegeztetés indikációja ARDS FiO 2 > 60% PEEP > 10 Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med Feb;78(2):101-10

34 APRV beállításai Kötelező légvételek P high : max 30 H 2 Ocm (mint a volumen kontrollált lélegezetés p palt ) P low : 0 H 2 O cm T high : 4 seconds T low : PEF 40%-a (kb.: 0,6 0,8 sec) Spontán légvételek Szedáció titrálása, hogy a spontán légzés a teljes MV legalább 10%-a legyen. Alap esetben a spontán légvételek nem támogatottak (de megengedettek, azaz nincs PS). Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med Feb;78(2):101-10

35

36 APRV állítások Hypoxaemia T high növelése 0,5 1 sec-mal. p high növelése 2-5 H 2 O cm-rel. Ha nem segít, egyéb lélegezetési alternatíva pl.: HFOV. Hypercapnia Permisszív hypercapnia, ph 7,15 Ha a hypercapnia súlyos, T high csökkentése 0,5 1 sec-mal. PS hozzáadása az alap lélegeztetéshez. Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med Feb;78(2):101-10

37 APRV leszoktatás P high csökkentése 2 H 2 Ocm-rel és T high csökkentése 0,5 2 sec-mal Ha p high 16 H 2 O cm és T high 1,5 sec Váltás CPAP/ASB-re Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med Feb; 78(2):

38 Amiről még beszélni kellene NIV HFOV ECMO Leszoktatás

39 Köszönöm a figyelmet.

40 ARDS miért beszéljünk róla? Nem önálló, nem könnyen definiálható kórállapot. Sok a félreértés. Magas mortalitás (~50%) ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301 Mortalitása: 26%-tól 74%-ig váltakozik Furtos-Vivar F et al. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 1-6

41 Az ARDS patofiziológiája A kórkép lényege: az alveolo-kapilláris membrán sérülése, fokozott áteresztő képessége nem kardiális eredetű tüdőödéma (bár szövődhet szívbetegséggel is!) és következményes tüdő légtelenség. restriktív légzészavar diffúziós kapacitás csökkenése shunt-keringés (V/Q aránytalanság)

42 A tüdőkárosodás jellemzői Akut folyamat (de természetesen csatlakozhat krónikus tüdőbetegséghez is). Diffúz, mindkét tüdőt érintő folyamat (bár aszimmetria lehet a két tüdő érintettségében). Szekunder formájában, a diffúz tüdőkárosodás második betegségként csatlakozik egy pulmonalis vagy extrapulmonalis súlyos alapbetegséghez.

43 ARDS Definíció Acute Lung Injury (ALI), Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Ashbaugh, 1967, 1971 Murray: Lung Injury Score, LIS 1988 American-European Cons. Conf. on ARDS, 1994 Berlin definíció: 2012

44 Lung Injury Score (LIS) MRTG Atelectasia/kvadráns: 0-4 pont PaO 2 /FiO 2 < < PEEP (H 2 Ocm) 5-15 Compliance (ml/ H 2 Ocm) pont 0-4pont 0-4pont 2,5 = ARDS 1,5-2,5 = ALI Murray JF et al. Am Rev Respir Dis 1988; 138:

45 Az Európai-Észak-Amerikai ARDS Konszenzus Konferencia definíciója ALI: akut fellépés kétoldali infiltráció és PCWP 18 Hgmm és 200 Hgmm < PaO2 / FiO2 300 Hgmm (PEEP-től függetlenül) ARDS: akut fellépés kétoldali infiltráció és PCWP 18 Hgmm és PaO2 / FiO2 200 Hgmm (PEEP-től függetlenül) Bernard GR et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149:

46 A Berlin definíció Időfakor Mellkas képalkotó vizsg. Az oedema eredete Az inzultustól vagy újkeletű vagy romló légzőrendszeri tünetektől számított 1 héten belüli kialakulás. Kétoldali transzparencia csökkenés, mely nem magyarázható kizárólag pleurális folyadékkal, tüdőcollapsussal vagy különböző eredetű szövetszaporulattal. A légzési elégtelenség nem magyarázható szívelégtelenséggel vagy túltöltéssel. Objektív vizsgálat (pl. ECHO cardiographia) szükséges a hydrostaticus tüdőoedema kizárására, amennyiben egyértelmű rizikófaktor nem azonosítható. Oxygenizáció (PaO 2 / FiO 2 arány) enyhe mérsékelt súlyos 200 Hgmm < PaO 2 /FiO 2 < 300 Hgmm, PEEP vagy CPAP 5 H 2 Ocm 100 Hgmm < PaO 2 /FiO Hgmm, PEEP 5 H 2 Ocm PaO2/FiO Hgmm, PEEP 5 H 2 Ocm ARDS Definition Task Force. JAMA Jun 20;307(23): Ferguson ND, et al. Intensive Care Med Oct;38(10): Costa EL, Amato MB. Curr Opin Crit Care Feb;19(1):16-23.

47 A dilemma Ha nem jó a stratégia VILI Volutrauma Barotrauma Biotrauma de Prost N et al. Ann Intensive Care Jul 23;1(1):28. Ha nem találjuk meg az optimális lélegeztetési módot, maga a lélegeztetés válik a betegség progressziójának okává. Végül a beteget nem légzési elégtelenségben, hanem MOF tünetei közt fogjuk elveszíteni.

48 VILI Lélegeztetés mechanikus hatásai Nyomás vs volumen az elsődleges károsodásokért a volumen a felelős túlfeszülés V T és mortalitás Amato: n=53, V T :12 vs 6 ml/kg, M 28. nap: 71 vs 38% N Engl J Med 1998; 338:347 Network: n=861, V T :12 vs 6 ml/kg, M: 40% vs 31% ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301 Network: n=549, V T : 6 ml/kg, M: ~25% ARDS Network, N Engl J Med 2004; 351: 327 Villar: n = 95, V T : 5-8 ml/kg vs 9-11 ml/kg M: 53 vs 32% Crit Care Med May;34(5): Ha túl nagy a nyomás, ill. nyomásgradiens barotrauma Pingleton SK. et al. Am Rev Respir Dis. 1988; 137: Ha túl alacsony a nyomás alveolaris collapsus PEEP-pel növelhető a tüdő légtartalma Közvetlen bizonyíték mellkasi CT-vel Korai PEEP-pel a VILI esélye csökkenthető Gattinoni L et al. J Thorac Imaging 1986; 1: 25 Ruiz-Balen M et al. Crit Care Med 1999; 27: 380

49 VILI A lélegeztetés humorális, bikokémiai hatásai: kis V T vs nagy V T Csökkent cytokin szint a BAL-ban 36 óra elteltével Ranieri VM et al, JAMA 1999; 282:54 Csökkent plazma IL-6 a 3. lélegeztetett napon ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301

50 Akkor hogy is lélegeztessünk??? Nyisd ki a tüdőt, és tartsd nyitva! Tüdőprotektív lélegeztetés: Lachmann B. ICM 1992; 18: Papadakos PJ. Crit Care Clin Apr;23(2): ARDS Net. NEJM 2000; 342:

51 Alveolus toborzás és open lung Felső inflexiós pont Alsó inflexiós pont Gattinoni L, et al. AJRCCM 2001;

52 Az ideális PEEP PEEP: 26 PC: 40 H 2 O cm 40 másodpercig 40/40 módszer Nyomáskontroll csökkentése, míg V T : 6 ml/ttkg PS csökkentése, míg V T = 4 ml/ttkg PEEP csökkentése 2 H 2 cm-enként Art. vérgáz kontroll 4 percenként 2/4 módszer Tüdőnyitás 40/40 módszer szerint A PEEP beállítása az ideális PEEP-re Záródási PEEP: amikor a PaO 2 10%-kal csökken Ideális PEEP: a záródás felett 2 H 2 Ocm-rel Amato, 2003

53 A PEEP titrálás dilemmája Atelektázia Túlfeszülés Az ideális PEEP: PEEP növelés ott van, ahol a legtöbb alveolus marad nyitva és a legkevesebben érvényesül a túlfeszülés. mozgó célpont

54 Tüdőprotektív lélegeztetés P plat nyomás flow térfogat ARDS Net. NEJM 2000

55 Tüdőprotektív lélegeztetés ARDS-ben Ajánlott légzési térfogat: 6 ml /ttkg (4-7 ml/ttkg) Optimális, kellően magas PEEP alkalmazása open lung lélegeztetés Limitált léguti nyomások alaklmazása: Transalveolaris nyomás (alveolaris nyomás pleuralis nyomás) max: H 2 Ocm Plateu (alveolaris) nyomás max: H 2 Ocm Magasabb optimális légzésszám Permisszív hypercapnia: magasabb art. pco2 megengedése, míg ph 7,2.

56 Mit tehetünk még???

57 Izomrelaxáció ARDS-ben ACURASYS study Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. n = 340 Korai, súlyos ARDS-ben szenvedő betegeken, 2 napos lazítást (cisatracurium) követő kimenetel vizsgálata Eredmény: Súlyos ARDS-es betegeknél a korai izomrelaxáció javította a 90 napos túlélést (ha PaO 2 /FO 2 < 120 ). Növelte a respirator nélkül töltött napok számát izomgyengeség kialakulása nélkül. Szignifikánsan csökkentette a PTX kialakulását. Papazian L et al ACURASYS Study Investigators. N Engl J Med 2010 Sep 16;363(12):

58

59

60 Albumin szerepe az intenzív terápiában ALI -ARDS Az albumin és furosemid együttes alkalmazása szignifikánsan javítja az oxigenizációt ALI ARDS-ben szenvedő betegek esetén 40 beteg Betegpopuláció: ALI/ARDS Total protein < 60 g/l Haemodinamikailag stabil Nincs szignifikáns vese- ill. májelégtelenség Kezelés 1. csoport furosemid + albumin (3x 25g 25%-os HA) 2. csoport furosemid + placebo (NaCl 0,9%) Időtartam: 72h Martin GS et al. Crit Care Med 2005; 33:

61 Albumin szerepe az intenzív terápiában ALI/ARDS Martin GS et al. Crit Care Med 2005; 33:

62 Hasrafordítás Ígéretesnek tűnt, mert Javul a tüdő légtartalma CT-n. Gattinoni L et al. Anesthesiology 1991 Jan;74(1):15-23 Javította a recruitmentet, javította a gázcserét. Voggenreiter G et al. Crit Care Med 1999 Nov;27(11): Javította a PaO 2 :FiO 2 arányt a betegek akár 70 80%-ban Pelosi P et al. Eur Respir J 2002;20(4): Dirkes S et al. Crit Care Nurs Q 2012 Jan-Mar;35(1):64-75

63 Hasrafordítás DE sajnos Bár javítja az oxigenizációt, nem javítja a túlélést. - Prone-Supine Study Gattinoni L et al N Engl J Med 2001 Aug 23;345(8): A hasrafordítás nem javítja a túlélést ARDS-ben még a mérsékelt és súlyos hypoxaemiás csoportban sem. Prone-Supine Study II (PS II) Taccone P et al. JAMA 2009 Nov 11;302(18): Nincs különbség légzésfunkciós vizsgálatok eredményében és a hosszabb távú túlélésben háton és a hason fekve lélegeztetett betegek között. Vagy mégis? Chiumello D et al Intensive Care Med Feb;38(2):221-9 A korai, elnyújtott hasrafordítás javítja a 28 és 90 napos mortalitást. (PROSEVA Study) Guérin C et al N Engl J Med Jun 6;368(23):

64 Akkor mit tehetünk még???

65 Alveolus toborzás és open lung Modrykamien A, et al. Cleve Clin J Med Feb;78(2):101-10