Sebészeti Műtéttani Intézet C Modul Haladó Orvosi Alapismeretek

Átírás

1 Sebészeti Műtéttani Intézet C Modul Haladó Orvosi Alapismeretek C1-2 MODUL Nem-invaziv monitorozás; Invaziv hemodinamikai monitorozás C3-4 MODUL Nagyműtét a gyakorlatban; Laparotomia, enterotomia, bélvarrat, Hasi, mellkasi drainage; Mellkas csövezés; C5-6 MODUL Minimálisan invazív sebészet NEM-INVAZIV MONITOROZÁSI MÓDSZEREK

2 1. Pulzus tapintás (carotis a.) és pulzus szám megállapítás AMBU modellen ; 2. Légzés szám megállapítás; 3. A gépi lélegeztetés Folyamatos respirátor kezelés mellett döntünk ha: nincs saját légzés (apnoe), vagy az nem kielégítő; konzervatív eszközökkel nem rendezhető súlyos hypoxaemia v. hypercapnia áll fenn, A lélegeztetés paraméterei: Egyszeri légvétel volumene (tidal volume); Légzési frekvencia; Percventilláció: volumen x frekvencia; Belégzés/kilégzés arány; Nyomáskontrollált respirátoroknál: Szabályozható túlnyomásos szelep; Pozitiv kilégzési végnyomás beállítás;

3 4. Kapnográfia vs Kapnometria Kapnográfia Az endotracheális CO 2 (ETCO 2 ) értékének mérése és a változás kijelzése (CO 2 hullámforma) A módszert alkalmazó eszköz neve: kapnográf Kapnometria Az ETCO 2 érték mérése (nincs hullámforma) Az eszköz elnevezése: kapnométer 5. Pulzus oximetria (pulzoximetria) Folyamatos, nem invazív módszer; Az artériás oxigén szaturáció mérése a keringési terület infravörös fényelnyelésének analízise alapján; Az oxi és dezoxi-hemoglobin infravörös detektálása 2 külön hullámhosszon A pulzációs ciklus alapján szívfrekvencia meghatározás;

4 Pulzus oximetria Működési elv 2: az artériás pulzus által hozzáadott többlet variábilis - fényelnyelést alkalmazzák az ao 2 szaturáció kiszámítására b. Oxigén szaturáció (SO 2 ) Az oxigénnel szaturált hemoglobin százalékban kifejezve % % Szervek

5 Maghő = belső szervek hőmérséklete (testfelszínen C, a környezet függvényében) Befolyásolja: Hely Rectum: 37.1± 0.4 Szájüreg: 36.7± 0.4 Hónalj: 36.5 ± 0.4 Testrész fedettsége Nedvességtartalom 6. Testhőmérséklet Napszak (késő délután magasabb izommunka, emóciók) 7. Elektrokardiográfia Standard EKG hullám Információ 1. Miokardiális élettan és elváltozások - Szívfrekvencia - Ritmus - Szívizom oxigén státus 2. Nem szívizommal összefüggő - Elektrolit zavarok (SeK + ) - Gyógyszer toxicitás (digitálisz, triciklikus antidepresszánsok, anti-cholinesterase)

6 8. A vérnyomás mérése Standard technika - testhelyzet - Nyugodt körülmények, ülő helyzet min. 5 percig, - Széken háttámla, - Lábak a földön, nem keresztezve, - Kar alátámasztva, a szív szintjében. 8. Gastro-tonometria

7 Indirekt Tonometria: az alapok Intramucosalis ph (phi) meghatározás pco 2 HCO 3 Artériás vérminta: A vér ph és pco 2 alapján HCO 3 meghatározás; Tonomitor minta: nyálkahártya pco 2 meghatározás; [ ] phi= pk D + lg 0,03 x

8 CO 2 -gap CO 2 -gap=paco 2 pgco 2 paco 2 = szisztémás artériás pco 2 tenzió pgco 2 = lokális (tonomitor( által jelzett) szöveti pco 2 A gasztrotonometria eszközei Bikarbonát puffer 0,2-0,3 ml 2,5 ml Fiziológiás só oldat Sigmoid Tonomitor (ballonos) Equilibrálási idő: min. 30 perc Statikus mérőeszköz TonoRapid (kapilláris) Equilibrálási idő: 5-6 perc Dinamikus mérés

9 phi Az intramucosalis ph változása hemorrhagiás shockban 7,2 * 6,9 6,6 * * * * 6,3 * Vérzéses shock Idő (perc) Ileum phi ST Ileum phi TR Esophagus phi TR INVAZIV HEMODINAMIKAI MONITOROZÁS MÓDSZEREI

10 1. Centrális vénás nyomás mérés A punkció helye: 1. V. jugularis interna; 2. V. subclavia A CVP normál érték: 2-6 Hgmm 1. Centrális véna biztosítás és nyomásmérés (1. sz. műtéti team); A bal oldali v. jugularis részleges feltárása: A bőrt szikével megnyitjuk, a subcutan réteget diatermiával vágjuk át. Ha már látjuk a juguláris vénát, akkor következhet a punkció kivitelezése. Katéter bevezetése punkcióval, Seldinger technikával A rögzített CVP katétert nyomás szenzorhoz csatlakoztatjuk, és láthatóvá tesszük a CVP nyomás görbét.

11 A centrális vénabiztosítás technikája 1. Perifériás vénába Braunüle tű vezetése 2. Tű eltávolítása 3. Rugalmas vezetődrót centrális vénába vezetése 4. Braunüle hüvelyének eltávolítása 5. Tágítóhüvely felvezetése, eltávolítása 6. Centrális vénakanül felvezetése, vezetődrót eltávolítása

12 2. Artériás nyomás mérés a klinikai gyakorlatban Axillaris (A) Brachialis (B) Radialis (R), /hosszú katéter/ Femoralis (F) B A R F Artériás nyomás transducer 2. Artériás nyomásmérés perifériás artériában (2. sz. műtéti team); Az ingvinális hajlatban haránt metszést ejtünk szikével; Az alatta levő laza kötőszövetet tompán preparáljuk, átvágáshoz diatermia használható; A hasfalat széles kampóval eltartjuk. A femoralis artéria és véna egymás mellett fut, a sebfelszínhez képest igen mélyen, hosszuk elágazás nélkül max. 1,5 cm. Az artériát óvatosan, tompán preparáljuk, kizárólag anatómiás csipesz használható!, Dupla fonalat vezetünk az ér alá. Az artériát megnyitjuk és termisztoros Svan-Ganz katéter vezetünk a lumenbe, mintegy 30 cm hosszan; A katétert rögzítése után a nyomás szenzorhoz csatlakoztatjuk és láthatóvá tesszük az artériás nyomás görbét.

13 3. Perctérfogat mérés transzpulmonális termodilúciós módszerrel Centrális vénás katéter Beinjektált fiz.só hőmérséklet szenzorja Monitor Folyadék bólus hőmérséklet szenzorja Nyomás transducer Artériás termodilúciós katéter Transzpulmonális termodilúciós módszer Tüdő Bólus Injekctió Right heart RA RV EVLW PBV EVLW LA Left Heart LV Katéter az a. femoralisban

14 A Perctérfogat mérés technikája Standard mennyiségű (2, ml), hideg fiziológiás só oldatot adunk nagy sebességgel a jobb pitvarba. A beinjektált folyadék pontos hőfokát a referencia termisztor szenzor méri. Az artéria femoralisban (hasi aorta szakaszban) lévő katéter csúcsánál van egy másik termisztor, mely a hűtött vérbólus" tovahaladását érzékeli. A monitor a vér átmeneti hőmérséklet változásából termodilúciós görbét rajzol. A görbeterület integrálásával a monitor számítógépe megadja a perctérfogatot. A perctérfogat (CO) mérés alapján számítható paraméterek: Szívindex = CO/testfelszín (ml/perc/m 2 ) Stroke volumen = CO/szívfrekvencia (ml) Perifériás érellenállás = = (Artériás nyomás-cvp)/co

15 Célja: megállapítani 4. Vérgázanalízis a betegek vérgáz statusát (O 2 felvétel, CO 2 leadás a tüdőben, vér ph), a tüdő és vese működését, és szerepét a savbázis egyensúly fenntartásában, légzőszervi betegségeket. Fázisok: mintavétel, tárolás (szállítás), mérés vérgáz analizátorral, adatok korrekt interpretálása, a beteg kezelése. Mintavétel Nem megfelelő eszközök, a minta nem megfelelő kezelése pontatlanság A mintavétel előtt, a kanül térfogatának 4 szeresét leszívjuk/eldobjuk (5 ml-es leszívó fecskendő használata)! A mintavevő fecskendő (2 ml-es) alvadásgátló heparint tartalmaz ( U/ml vér; a kónusz feltöltése)! A minta mennyisége: max. 1 ml vér; Levegőbuborékok eltávolítása a fecskendőből. Fecskendő lezárása.

16 Mérés Mérés azonnal (15 percen belül), vagy tárolás (max. 30 perc) hűtve (0-4 C, jeges vízben, sejtanyagcsere ). Minta homogenitása: közvetlenül az analízis előtt keverjük el a mintát, óvatos felrázással (keveredés heparinnal); A mikroalvadék pontatlan eredményt ad és eltömítheti a készüléket; Az első néhány csepp nem jellemző az egész mintára kinyomjuk a fecskendőből. Vérgáz és sav-bázis paraméterek: Mért paraméterek: po 2, pco 2, ph Számított paraméterek: BE, HCO 3-, O 2 sat, cto 2, Metabolitok: claktát, cglükóz Elektrolitok: ck +, cna +, ccl -, cca 2+

17 Mérés vérgázanalizátorral AVL Compact 2 (AVL Medical Instruments) Mintadetektáló rendszer: érzékeli a levegőbuborékokat, érzékeli a minta mennyiségét, vezérli a minta helyzetét. Minta térfogat: min. 55 µl Mérési idő: 20 sec Artériás vérgáz értékek normál kóros ph paco 2, HCO 3- resp. acidózis asztma, pneumonia paco 2, HCO 3- n. v. resp. alkalózis hiperventilláció (láz, fájdalom, shock) paco 2 n. v., HCO 3- met. acidózis mérgezés, hasmenés, shock paco 2 n. v., HCO 3- met. alkalózis hányás, szteroidok pao 2 Hgmm hiperventilláció, O 2 terápia tüdőödéma, szívelégtelenség paco 2 Hgmm hiperventilláció, tüdőembólia hipoventilláció,narkotikumok HCO 3 - meq/l hányás, t.ödéma, bikarbonát hiperventilláció,hasmenés,shock O 2 sat % t.ödéma, szívelégtelenség

18 ph pco 2 Sav-bázis paraméterek Normál érték Egység Megjegyzés (nincs egysége) kpa A respirációs komponens Hgmm Nem kapilláris vérből kpa tengerszinten, FiO 2 = 21% po Hgmm Magasabb vidéken magasabb. A beteg oxigenizációját jelzi, nem szabad összekeverni a sav-bázis egyensúllyal. HCO 3 - (aktuális bikarbonát) mmol/l Vese komponens. Megváltozik, ha a pco 2 kóros Standard bikarbonát mmol/l Hasznosabb, mint az aktuális bikarbonát. [HCO 3 - ] a minta 40 Hgmm (5.3kPa) CO 2 -vel történő equilibrációja után Bázis felesleg - Base excess -2, 0, +2 mmol/l Renális, metabolikus komponens. A negatív szám bázis deficitet jelez A perctérfogat és a vérgáz adatok alapján számítható paraméterek Oxigén szállítás (DO 2 ) Oxigén fogyasztás (VO 2 )

19 Oxigen szállítás (DO 2 ) DO 2 : a keringés által szállított oxygén mennyiség Összetevői: Oxygén tartalom a. Hemoglobin (Hb) b. Szaturáció (SaO 2 ); a teljesen szaturált hemoglobin 1.38 ml oxygént szállít (per gram) Perctérfogat (CO) DO 2 [ml/min] = CO x [(1,38 x Hb x SaO 2 ) + (0,003 x pao 2 )] Oxigén fogyasztás A Fick egyenletből származtatható (az artériás és vénás vér oxigéntartalmának különbsége és a véráramlás közötti összefüggés): VO 2 (ml/min) = (CaO 2 -CvO 2 ) x CO Ha a Hgb, CO és az A/V szaturáció ismert, a VO 2 kiszámítható anélkül, hogy a PO 2 értéket ismernénk (oldott O 2 = általában a teljes O 2 tartalom < 0.3 Vol%-a): VO 2 (ml/min) = Hb x 1.34 x [(SaO 2 -SvO 2 )/100] x CO

20 5. Kis vérköri nyomás monitorozás Pulmonális artéria nyomás A. pulmonaris Pulmonális artéria katéterezés Swan Ganz katéterrel Sárga: PA nyomás Kék: CVP és injektálás Fehér: termisztor kábel Piros: katétervég ballon felfújás

21 5. Kisvérköri hemodinamika monitorozása Svan-Ganz katéter felvezetés a jobb szívfélen keresztül az artéria pulmonálisba; Mindez két úton lehetséges: 1. Jobb oldali v. jugularis preparálása, Svan-Ganz katéter felvezetése (klinikai gyakorlat szerint); (1. sz. műtéti team); 2. A v. femoralis preparálása, Swan-Ganz katéter felvezetése (kísérletes gyakorlat szerint); (2. sz. műtéti team); A második Svan-Ganz katétert a nyomásgörbe monitorozás alapján próbáljuk meg az a. pulmonalisba juttatni. A Swan Ganz katéter pozíciója a jobb szívfélben

22 Artéria pulmonalis nyomás és az ék (wedge) nyomás görbéje Termodiluciós perctérfogat mérés Swan Ganz katéterrel a klinikai gyakorlatban Felfújható ballonvég ág Hőmérséklet szenzorja injektálás előtt Centrál vénás katéter és injector ág Nyomás transducer Computer monitor Injektált fiz.só hőmérséklet szenzorja T b injection t

23 6. Hemodinamikai paraméterek változása hipoxiás állapotban Hipoxia előidézése a belégzés volumenének csökkentésével, vagy a kilégzés/belégzés arányának növelésével. Artériás és vénás vérminták vétele, vérgázok és perctérfogat mérés, DO 2 és a VO 2 számítás; Tonometriás minta vétel phi számítás; 8. Az a. carotis véráramlásának mérése Ultrahangos áramlásmérő szenzor alkalmazásával Feltárás bármelyik nyaki metszésből; A trachea és a v. jugularis közötti izom köteg alattmögött található a vagus ideggel és kísérő vénával együtt az a. carotis. A preparálást követően Transonic áramlásmérő senzor (proba) felhelyezésével a készülék digitális kijelzőn látható a véráramlás értéke.