Info:

Átírás

1 Info:

2 !"#$%&'()'*++!&,-"./0%'#0.+,##1%1.+.2'3)'0+'#4"&0%)(.'* :.;0+,##1%1.*+ 82<=;>):?$,3+3,2,#:.,+ Prof. Varga Endre Szegedi Tudományegyetem Traumatológiai Klinika Budapest, február 14.

3 !"#$%&'()'*++!&,-"./0%'#0.+,##1%1.+.2'3)'0+'#4"&0%)(.'* :.;0+,##1%1.*+ 82<=;>):?$,3+3,2,#:.,+ Prof. Varga Endre Szegedi Tudományegyetem Traumatológiai Klinika Budapest, február 14.

4 @:#+ A +!"#$%&'()'+ A ++!&,-"./0%1#0.+:.+-"./0%1#0.+,##1%1.+ A A ++B@8+C+B@D+ A +E6@+ A +52+,#.;+:.+)1.">03+F.'/1.+-'%1.'0+ A +B@+.%&'%:40'+

5

6 Mi számít kompromisszumnak, és mi szervezetlenségnek? Hazai I. szint (valójában III-as) XY, 55é, n!, Utasoldali autóbaleset, Haemodinamikailag stabil, neurológiailag neg., instabil medence, masszív véres vizelet

7 Mi számít kompromisszumnak, és mi szervezetlenségnek? Hazai III. szint (trauma center)

8 Mi számít kompromisszumnak, és mi szervezetlenségnek? Hazai III. szint (trauma center) Neurológia rendben, topogramm nagyítás Tüd!contusio Has: Vesék kiválasztanak hólyagruptura: opus

9 Mi számít kompromisszumnak, és mi szervezetlenségnek? PROBLÉMA: 2 óra késés Vizsgálatismétlések Sugárterhelés Pazarlás hólyagruptura: opus

10 The Nebraska Experience 1976 február When I can provide better care in the field with limited resources than what my children and I received at the primary care facility! there is something wrong with the system and the system has to be changed. ~ James Styner, MD, FACS ~ 1977

11 EMS (Emergency Medical Services)

12 M O R T A L I T Á S % Baker et al.: 1980 Am J Surgery Sauaia et al.: 1993 J-Trauma

13 Az ATLS bevezetésével az életben-maradási esély 4x-esére n!tt (Trinidad & Tobago) Karolinkska : 30% os > mort.

14 Gyors és pontos állapotfelmérés. A sérült prioritás vezérelt stabilizálása. Szükséges-e a sérültet továbbszállítani? Megfelel!en szervezett továbbszállítás. A fentiek optimális voltának folyamatos ellen!rzése. A teljes rendszer az ún. rural hospital szintjén gondolkozik, tehát nem high-tech diagnosztikára és képalkotó modalitásokra épít

15 Az ellátás során folyamatos ismételt vizsgálat Morbiditási és mortalitási konferenciákon rendszeres esetenkénti elemzés. DO NO FURTHER HARM

16

17

18 Ország Halálozás Sérülés UK (SICOT 1998, Nairobi Kenya) A T L S Denmark Czech Germany Bulgaria France Poland Portugal Hungary

19 Mi a jó nekünk? Német típusú mentés? Amerikai típusú kórházi ellátás? Hol és milyen képzési rendszerrel?

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37 5678+-,#$,+'+%&'()'%"#G40'0+3:/2:.H,?+ Prof. Varga Endre Szegedi Tudományegyetem Traumatológiai Klinika Budapest, 2011, femruár 14.

38 Az ATLS Magyarországon (ATLS team) Kapcsolatfelvétel az American College of Surgeons-el június: A Szakmai Kollégium határozata. Kérelem az ACS felé október: Az ACS dönt az ATLS Magyarországra való kiterjesztésér!l június: Magyarországi site visit (Brent E. Krantz M.D. Chairman of the ATLS Committe)

39 Az ATLS Magyarországon Október: Elmaradt Instruktori Kurzus, South Carolinaban (WTC)

40 Az ATLS Magyarországon (ATLS team) április: ATLS tanfolyam, student és instruktori kurzusok (Dél-Karolina, USA) május: ATLS direktori kurzus (Chicago, USA) február: Bevezet! kurzus, Németországban, (München), további kurzusok az év során Köln, Berlin ( (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie és ADAC Luftrettung GmbH közösen) MRT támogatása

41 MRT elvi támogatása

42

43 ELMÉLET ABCD problémák :Súlyos sérültek els! észlelése, légút -biztosítás, légzés problémai és megoldásai, shock felismerése és kezelése Koponya- Gerinc- Mellkas- Hasi- Medence- Végtagot, vagy életet veszélyeztet! végtagi sérülések ÁLLATM"T#: Conicotomia, mellkascsövezés, DPLavage, vénapreparálás INTERAKTÍV PROBLÉMAMEGOLDÁSOK: Prioritások egy és több sérült ellátása esetén. Speciális helyzetek: gyermek, terhes, atléta, geriátria. Info:

44 az els! magyar alap és instruktor kurzusra American College of Surgeons, Chicago, IL, USA Magyar Traumatológus Társaság Magyar ATLS Munkacsoport, Szeged Szeged, január

45 Info:

46 Info:

47 European Chapter/ 15 európai ország Info:

48 Az ATLS a világon Ma már 60 országban folyik rendszeres képzés. (25 ország volt-1998) Évente résztvev! mintegy tanfolyamon 4 évente átdolgozott tananyag

49

50

51

52

53

54

55

56

57 Advanced Trauma Life Support 1. Els!dleges ellátás, resuscitatio [ABCD] (AP mellkas, oldal nyak, AP medence rtg., FAST a shock room -ban) 2. Másodlagos vizsgálat, acut CT vizsgálatok helye

58 airway

59 breathing

60 circulation

61 circulation

62 disabilities

63 Összefoglalás: Els!dleges prioritás (A B C D) Másodlagos állapotfelmérés (Fej Láb)

64 Törések ellátása akut helyzetek Nyílt törések Ficamok Ér-idegsérüléssel szöv!dött törések Compartman sy. Speciális törések (combnyak, talusnyak) Bokatörések, epiphyseolysisek

65 A m$tét id!zítése 9"&'0+.%'H0#021#1.+ IJ+G&1?+H,#K#+ Lawrence B. Bone, M.D. Kenneth Johnson, M.D.

66 9"&'0+ LM+.:&K#%+ 1%#'4:#,%3"&+IM:+ 9:.;0+ NO+.:&K#%+ 1%#'4:#,%3"&+IL*L:+

67 # Age ISS Early > Late > Vent. ICU Hospital Days Early > Late > Cost $19,942 $32,915

68 6K>;+.2<=;>):?$+ Korai > 18 1/45 2.2% Significant Kés!i > 18 14/ %

69 5##+>,)"?.%&'%,+%-'%+!"#$% &'()!'(%*)+!(,(+&,.(#%.+0?+'+&,>(FP"? +0?+)"&%'#0%$+>(,+%"+#"Q,&+0?F0>,?F,+"R +5SB8+'?>+.,/PF+&,./"?.,+

70

71

72

73 Prof. Varga Endre Szegedi Tudományegyetem Traumatológiai Klinika Budapest, 2011, február 14

74

75 Tudnának egy kis hibát csinálni? Szükségem lenne egy kis pénzre?

76 6<&%:?,% T+ +

77

78 Balancing the goal of organ perfusion with the risks of rebleeding by accepting a lower than normal blood pressure has been called Controlled resuscitation, Balanced Resuscitation, Hypotensive Resuscitation and Permissive Hypotension. The goal is the balance, not the hypotension. Such a resuscitation strategy may be a bridge to but is also not a substitute for definitive surgical control of bleeding. (LOE 3) 44 (LOE 5)47,48,49,50(LOE 2)51 (LOE 4)52 (LOE 2)53

79 !"#$%&'()'+ Surgical systemic disease Több sérülés okozta szindróma (ISS> 15) Távoli szisztémás reakció beindulhat Priméren nem sérült szervek is károsodhatnak

80 Patofiziológia Seb = inflammatory focus Endocrin szerv Mediatorok felszabadulása Szisztémás reakció Véd!mechanizmusok cascade -ja

81 TRAUMA Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Fiziológiás- REVERZIBILIS Véd!mechanizmusok Véd!mechanizmusok hibája Patofizoiológiás- IRREVERZIBILIS Halál

82 B,U?VF0G+ SIRS I+='4$+%<HH+'2+'#1HH0+3&0%:&0()"3HG#W+ A /(#2(.X+ + +Y+NO^)0?+ A! I+ + +\+ZI+))_4+ A!`a7X + +YbI+OOO^+c#+"&+\+JOOO+c#+"&+Y+bOd+e(=,?0#,+!`a7+ A f7]x YLOO/4+

83 E#.;+F.'/1.+.2,&=.:&K#:.+ F."?%.:&K#:.+ #14$&:.2.:&K#:.+ -$/"%,?.0"+ -$/"g0'+

84 Ördögi kör

85 The trauma bath Trauma Mit gyógyítsunk és hogyan? overflow injury A sérülés okozta fiziológiás reakciók patient Páciens/co-morbid factorok ARDS/MODS Több tényez! tölti a kádat ami el!bb utóbb túlcsordul

86 US Navy Eredet

87 Modern Traumatológia

88 Damage Kontroll Fázisai I. A megfelel! sérült felismerése, rövidített m"tét II. Intraoperativ ismételt ellen!rzés III. A physiologia helyreállítása az ITO-n IV. Definitív m"t!i ellátás V. Hasfal zárás / reconstructio E. Moore et al. Am J Surg 172:405, 1996.

89 ITO/ stabilisatio Definitív ellátás Vérzéscsillapítás További contaminatio megel!zése Súlyos Trauma NISS>34 Instabil sérült Definitív ellátásra törekvés Halál

90 Mikor? (5%) 1. Fiziológiás kritériumok hypothermia, coagulopathia, acidosis 2. Súlyos sérülések nyilvánvaló jelei várható nagy vérvesztés, elhúzódó (> 6h) rekonstruktív m"tétek instabil betegen (ISS?, Interleukin6>800 pg/ml, Interleukin10, procalcitonin)

91 Damage control Egyéb tényez!k 1. A sebészi team limitált gyakorlata, a súlyos sérülések ellátásában 2. Tömegsérülés estei, katasztrófahelyzetek 3. Kimerült, túlterhelt sebész teamek

92 STAGE 1. A megfelel! sérült kiválasztása hipotermia: <34 C acidózis ph < 7,2 lactát > 5 mmol/l coagulopathia Vérnyomás < 70 Hgmm Transzfúzió > 15 egység ISS > 36

93 STAGE 2. A vérzések sebészi kontrollja és a kontamináció megel!zése Erek lekötése vagy varrata Kiáramlás megakadályozása érfogókkal, vagy ballon tamponálással Packing technikák Intravaszkuláris shunt-ök

94 STAGE 2. A vérzések sebészi kontrollja és a kontamináció megel!zése Dekompressziós m"tétek

95 STAGE 2. A vérzések sebészi kontrollja és a kontamináció megel!zése Belek lefogása Preabdominális pozicionálás, nyitott has

96 STAGE 3. Ideiglenes zárási technikák Bachaus - fogók Vizeletes zsákok Op-Site-szendvics, vagy Vacu-Seal Ethizip etc. Cave Hasi Compartment!!!

97 Damage control

98 Veszély

99 STAGE 4. Early total care Stabil haemodinamika Nincs szükség vazoaktív stimulációra Nincs hypoxia, hypercapnia Laktát > 2 mmol/l Normalis alvadási paraméterek Normotermia Vizeletkiválasztás > 1 ml/kg/óra

100 Orthopedic and trauma surgeons naturally concentrate on the fracture

101 Damage control a töréskezelésben Prioritások: life > limb > disability Általános és lokális faktorok mérlegelése Team munka jelent!sége

102 Többszörös sérült Save life - Reszuszcitáció, ATLS (advanced trauma life support) etc. - Mellkasi drain, laparotomia, amputáció Save limb - Revaszkularizáció - Fasciotomia Save fracture - Debridement - Helyretétel, stabilizáció, alignement

103 Sérülés Speciális törések Érsérülések Compartment Syndroma Nyílt sebek Crush Injury (Idegsérülés) Beteg Kor Társ-betgeségek Gyógyszerek Társsérülések Team Kapacitás sebész asszisztensek anaesthesia társszakmák m"t!sn! post-op lehet!ségek rehabilitáció M"t! Instrumentárium Implanátum Képalkotó diagnosztika Intenzív (Más sérültek)

104 40é. ffi, Diabeteses - autóbaleset Éber; Kommunikál Dyspnoe Pulzus = 120 Sys-vérnyom:100!86 Temp: 34 C Hb = 5.9 nyílt L Tibia törés Fájdalom: L csip! L térd L váll L könyök RTG: Mellkas, medence, C-gerinc

105 Tensios ptx Diaphragma sérülés Bordatörések

106

107 Azonnal m"t!be Mellkasi cs! Csíp! helyretétele Laparotomia/ Diaphragma varrat, lépeltávolítás Továbbra is acidotikus, h"vös, Pulzusszám magas: Ezután ITO: melegítés, transzfúzió, lélegeztetés Mini-debridement & Tibia helyretétele Fixateur Externe: Distal Femur -Calcaneus Gipsz L könyökre

108 Hemoglobin Lactic Acid Arterial ph

109

110 További diagnosztika 20 óra múlva

111 36 óra múlva Tibia debridemant & Ex Fix LCP percutan ORIF: 2. Team

112 4 nap múlva

113 Esetismertetése: ORIF - Mikor? Zh:+?;+ i"?'%h'#,.,%+t+<?4$0#3".+!"#$%&'()'+ `0?>3:%"#>'#0+-',)"T/%g+:. +%K>;F"?%(.0"+ 54$F"?%(.0"+ E=,?%,&'P"+j?$0%"k+-'.l+ mg+7+m,)(&+zb+5z+ mg+s+m,)(&+zz+5z+ mg+s+_(),&(.+bz+@i+ mg+j?$v#%l+`'?>0h(#'+

114 Esetismertetése: ORIF - Mikor?!"#$%&'()'+ `0?>3:%"#>'#0+-',)"T/%g+:. +%K>;F"?%(.0"+ 54$F"?%(.0"+ E=,?%,&'P"+j?$0%"k+-'.l+ mg+7+m,)(&+zb+5z+ mg+s+m,)(&+zz+5z+ mg+s+_(),&(.+bz+@i+ mg+j?$v#%l+`'?>0h(#'+

115 Esetismertetése: ORIF - Mikor?!"#$%&'()'+ `0?>3:%"#>'#0+-',)"T/%g+:. +%K>;F"?%(.0"+ 54$F"?%(.0"+ E=,?%,&'P"+j?$0%"k+-'.l+ mg+7+m,)(&+zb+5z+ mg+s+m,)(&+zz+5z+ mg+s+_(),&(.+bz+@i+ mg+j?$v#%l+`'?>0h(#'+

116 Esetismertetése: ORIF - Mikor? 5678+H'.,>+&,.(.F0%'P"?+ 6-"&'F0F+>&'0?.+H,R"&, +)">'#0P,.+ 5H>")0?'#+.(&4,&$+ 6&'?.'&PF(#'&+Eg+m0g.+ST(//,& +'?>+#"=,&+,g%,&0p,.+ S+m,)(&+#"?4+4'))'+?'0#+ 7TR""%+@-"/'&%+')/(%'P"?+ 6f@n+

117 Esetismertetése: ORIF - Mikor?!EE!+ /'?F,'PP.+

118 Esetismertetése: ORIF - Mikor?!"#$%&'()'+ o"%-+.0>,.+/(#)"?'&$ E=,?%,&'P"+j"/,?+'H>"),?l+ mg+7+m,)(&+zb+5z+ mg+s+m,)(&+zz+5z+ mg+s+_(),&(.+bz+@i+ D/,?+mg+`'?>0H(#,+

119 Esetismertetése: ORIF - Mikor?!"#$%&'()'+ o"%-+.0>,.+/(#)"?'&$ E=,?%,&'P"+j"/,?+'H>"),?l+ mg+7+m,)(&+zb+5z+ mg+s+m,)(&+zz+5z+ mg+s+_(),&(.+bz+@i+ D/,?+mg+`'?>0H(#,+

120 Esetismertetése: ORIF - Mikor?!"#$%&'()'+ o"%-+.0>,.+/(#)"?'&$ E=,?%,&'P"+j"/,?+'H>"),?l+ mg+7+m,)(&+zb+5z+ mg+s+m,)(&+zz+5z+ mg+s+_(),&(.+bz+@i+ D/,?+mg+`'?>0H(#,+

121 Esetismertetése: ORIF - Mikor?!"#$%&'()'+ o"%-+.0>,.+/(#)"?'&$ E=,?%,&'P"+j"/,?+'H>"),?l+ mg+7+m,)(&+zb+5z+ mg+s+m,)(&+zz+5z+ mg+s+_(),&(.+bz+@i+ D/,?+mg+`'?>0H(#,+

122 Esetismertetése: ORIF - Mikor?

123 Hogy ki végezze? Aki ért hozzá! Hogy hol? Ahol a feltételek adottak és van elégend! esetszám a gyakorlat fenntartására! Az ATLS nem az egyetlen kulcs, de egy a jól alkalmazható rendszerek közül. Info: atlshungary@yahoo.com

124 Összefoglalva A Damage Control alkalmazása több tényez!t!l függ Több vizsgálat azt mutatja, hogy DC módszerrel a túlélési esélyek n!nek Evidencia szint alacsony DC veszélyei

125 Life before limb before fracture

126