Polytraumatizált sérült végtagsérüléseinek primer ellátása. Algoritmus. Damage control

Átírás

1 Polytraumatizált sérült végtagsérüléseinek primer ellátása. Algoritmus. Damage control Flóris István Péterfy Sándor Utcai Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ

2 Damage Control In navies and the maritime industry, damage control is the emergency control of situations that may cause the sinking of a ship. US Navy/USS Cole on 12 October 2000 was the target of attack.. Advances in surgery are measured by events, and damage control surgery has been one of the greatest advances in trauma surgery in the last 20 years.. Hiram C. Polk, M.D. Bedside Rounds SICU

3 Sérülés súlyosságát, hatását és a mortalitást befolyásoló tényezők Szöveti károsodás mértéke sérülés anatómiai hatása Anatómai scorok: Fiziológiai paraméterek a sérülésre adott fiziológiai válaszreakciók Host factors (életkor, sérült általános állapota AIS, ISS, NISS Fiziológiai scorok: GCS, RTS kisérő betegségek) Sérült túlélési esélye, sérülés kimenetele, mortalitás (TRISS score)

4 Sérülések anatómiai beosztása: AIS (Abbreviated Injury Scale) produced by: Association for the Advancement of Automotive Medicine (AAAM) Based in Ilinois, U.S.A American Association for the Surgery of Trauma AIS szótár 9 fejezetre oszlik 1. Head - koponya és agy sérülései 2. Face - maxillofacialis sérülések 3. Neck - nyaki régió sérülései 4. Thorax - mellkasi sérülés 5. Abdomen & pelvic contents - has és kismedencei szervek sérülései 6. Spine - gerincsérülések 7. Upper extremities - felső végtag sérülései 8. Lower extremities - alsó végtag sérülései 9. External, burns & other trauma - kültakaró sérülései, égési sérülések Egyes szervek sérülésének súlyossága 1-5 (6)

5 Injury Severity Score - ISS AIS-re alapul Szervrendszerek AIS besorolása 1. koponya és nyaki gerinc 2. maxillofacialis 3. mellkasi szervek és háti gerinc 4. Hasi, kismedencei szervek és lumbalis gerinc 5. Végtagok és medencegyűrű 6. Felületes (bőr) sérülések Sérülések súlyossága 1 = minor 2 = moderate 3 = serious 4 = severe 5 = critical 6 = unsurvivable, untreatable Minden egyes régió legsúlyosabb sérülését számoljuk, A 3 legsúlyosabb sérülés pontszáma négyzetre emelve és összegezve ISS=AIS1²+AIS2²+AIS3² Maximum: (3x5²) 75 AIS: 6 ISS 75 Polytrauma = ISS > 16 Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. Mar 1974;14(3):187-96

6 ISS példa Régió Sérülés AIS AIS² Fej és nyak agycontusio 3 9 Arc nincs sérülés 0 Mellkas Has és kismedence egyoldali PTX egyoldali sorozat, ablakos bordatörés májruptura (75% alatt) lépruptura, léphilus sérülés Végtagok, medence combcsont törés 3 Kültakaró nincs sérülés Injurity Severity Score - ISS 50 ISS Score Severity 1-9 Minor Moderate Moderate/Severe 25 Severe/Critical

7 New Injuritiy Severitiy Score - NISS A 3 legsúlyosabb sérülés pontszáma - régiótól függetlenül - négyzetre emelve és összegezve Régió Sérülés AIS AIS² Fej és nyak agycontusio 3 Arc nincs sérülés 0 Mellkas Has és kismedence egyoldali PTX egyoldali sorozat, ablakos bordatörés májruptura (75% alatt) lépruptura, léphilus sérülés Végtagok, medence combcsont törés 3 Kültakaró nincs sérülés New Injurity Severity Score - NISS Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring. J Trauma. Dec 1997;43(6):922-5;

8 Fiziológai beosztások Glasgow Coma Scale (GCS) és Revised Trauma Score (RTS) Range: 0-12 Fiziológiai paraméterek Revised Trauma Score RTS Paraméterek súlyozása code value x GCS SBP (Systolic Blood Presaure) > RR (Respiratory Rate) > Code value (értékek) RTS össz Súlyozott RTS RTS = GCS SBP RR Range: Súlyozás: RTS = GCS(C) SBP(C) RR(C) Range: Champion HR et al, "A Revision of the Trauma Score", J Trauma 29: ,1989

9 Túlélési esély RTS alapján

10 TRISS Trauma and Injuritiy Severity Score Túlélési esélyt mutatja meg (Ps: probability of survival) TRISS calculator: Ps=1/(1+e b) b= b0+b1(rts)+b2(iss)+b3(age Index) Age index: 0 54 év alatt, 1 55 év felett ISS RTS TRISS Fej és nyak AIS. 3 Systoles vérnyomás: 60 Életkor: Arc AIS: 0 50 Mellkas AIS: 3 AIS: 4 Has és kismedence Végtagok, medence AIS: 4 AIS: 5 AIS: 3 Kültakaró AIS: 0 Légzésszám: 12 GCS: 8 Túlélési esély (Ps): Fedett sérülés Áthatoló sérülés ISS: 50 RTS: % 21.1%

11 The lethal triad Teendő: Intensive Care Unit Tartós metabolicus acidosis (ph<7,2), Hypothermia (maghőmérséklet < 34 ), Trauma-induced intravascular coagulopathy (TIC)

12 Two-hit theory (két csapás elmélet) First hit, trauma load Systematic inflammatory response szisztémás gyulladásos válaszreakció Second hit Szekunder endogén okok - antigén terhelés Légzési elégtelenség, hypoxia Cardiovascularis instabilitás Ischemia, reperfuzios károsodás Szövetnecrosis Metabolicus acidosis Kontaminált katéterek, branülök Szekunder exogén okok - sebészi és egyéb intervenciós terhelés Sebészi intervenció, szövetkárosodás Hypothermia Vérvesztés Inadequat és/vagy megkésett sebészi és ICU kezelés Elnézett sérülések Massziv transfuzió

13 Polytraumatizált sérült ellátási szakaszai (1 4) Polytraumatizált sérültek interdiszciplináris praehospitális és hospitális ellátása Rule of three R: Right patient to the Right hospital in the Right time Trunkey DD. What s wrong with trauma care? Bull Am Coll Surg 1990;75: óra Akut/resustitációs fázis óra Primer/stabilizációs fázis Praehospitalis ellátás Hospitális ellátás Hospitális ellátás Intensice Care Unit Day One Surgery értesítés trauma centrum trauma centrum (ICU) elsősegély Shocktalanító Sürgősségi műtő mentő érkezése ATLS + DCS ATLS + DCS műszaki mentés (DCO/ETC) helyszini ellátás transport nap Szekunder/regeneratios szakasz Vitalis funkciók stabilizálása SIRS (Systemic inflammatory response syndrome) és MOF (Multiple Organ Failure) megelőzése 4. 8 napon túl Tercier/rehabilitációs szakasz Végleges rekonstruktiv műtétek

14 Primary survey (elsődleges vizsgálat) - shocktalanítóban életet közvetlenül veszélyeztető sérülések kizárása és azonnali kezelése A hipotónia oka az esetek 90%-ában a vérvesztés. Amíg másképp nem igazolódik, ezt kell oki tényezőnek tekinteni FAST (hasi UH) + mellkas rtg + medence rtg = bázis diagnosztika FAST hasüregi, (mellüregi) vérzés Mellkas rtg mellüregi Medence AP rtg infra-, retroperitonealis vérzés Fiz. vizsg. Perifériás nagyér sérülés (vérzés) Kizárandó: feszülő PTX szívtamponád Kizárandó: gerincvelő-sérülés súlyos hipoxia agytörzsi károsodás és beékelődés AMI intoxikáció DCS Életmentő sebészi beavatkozás ICU

15 Primary survey (elsődleges képalkotó vizsgálat) shocktalanítóban Bázisdiagnosztika Mellkas röntgen Medence AP. röntgen FAST (hasi UH)

16 Sürgősségi diagnosztika és terápia Primary survey - shocktalanító Algoritmus - osztályozás Stabil Borderline stabilizálható állapot ( kompenzált shock ) instabil In extremis stabil haemo-, respiro-, neurodinamica nincs életet közvetlenül veszélyeztető sérülés Rizikótényezők: ISS>40 hypothermia < 35 C többszörös sérülés (multiplex trauma ISS>20) mellkas sérüléssel pulmonális artériás nyomás >24 Hgmm vagy nyomásemelkedés >6 Hgmm velőürszegezés vagy egyéb műtéti invázió során többszörös sérülés súlyos hasi és/vagy medencesérüléssel 60 Hgmm<systoles nyomás <90 Hgmm tüdőcontusio radiológiai jele kétoldali combcsont törés súlyos vagy középsúlyos koponyasérülés (GCS: 6-12) instabil haemo- (SBP<50Hgmm, respiro- (RR:>29 v. 1-5) neurodinamica (GCS 3-5) rapid állapotromlás kontrollálhatatlan vérzés (4-5 l vérvesztés) súlyos agysérülés resuscitatio ellenére instabil állapot Deadly triad: hypothermia acidosis coagulopathia

17 Sürgősségi diagnosztika és terápia RESZUSZCITÁCIÓ a vitális funkciók stabilizálása Stabil keringésű beteg: 2000 ml-nél nem több Krisztalloid adása mellett stabil a helyszínen, a beszállítás és a primer ellátás során Átmenetileg stabilizálható beteg: Kezdeti keringési instabilitás után, 2000 ml infúzió adására a keringési paraméterek átmeneti javulása észlelhető csak. Instabil állapotú beteg: A folyadékterápiára nincs érdemi javulás. Sürgős, vérzéscsillapító műtét szükséges (Damage controll surgery) Többnyire sürgős transzfúzió indokolt, 70 g/l hgb-szint alatt azonnal. Hipertóniás sóoldat adása megfontolandó Radiológiai kivizsgálás - további diagnosztikai lehetőségek Sürgős műtét MSCT Hagyományos diagnosztika (rtg + szervspecifikus CT) Damage Control Surgery (kár-, életmentő sebészet) Early Total Care (primer defeinitiv ellátás)

18 Műtéti ellátás műtéti prioritások Kármentő sebészeti (damage controll surgery) ellátást indokló állapotok: - Tmag 35 Cº hypothermia - INR, PTT / kontroll > 1,6 coagulopathia - BE > 6-8 mmol/l acidosis Deadly triad - Polytraumatizációt kísérő előrehaladott sokkállapot - Rosszul hozzáférhető kiterjedt anatómiai károsodás - Hosszadalmas, akut ellátást igénylő társsérülés - A hasüregi sérülésen kívül további kiterjedt traumatizáció Kármentő sebészet (damage control) alkalmazása, ha súlyos sokk, alvadási zavar, acidózis, hypotermia áll fenn, vagy súlyos társsérülések hosszabbítják az ellátást Damage control surgery (orthopedics) Early total care

19 Polytrauma team személyi feltételek Feladatok és kompetenciák Team vezető: tapasztalt traumatológus szakorvos (ATLS) Interdiszciplináris team koordinálása, diagnosztika és terápiás beavatkozások irányítása Shocktalanítóban: Anaesthesiológus szakorvos (ATLS) (anaesthesiológus szakorvosjelölt) Traumatológus szakorvos/ szakorvosjelölt Anaesthesiológus asszisztens Ambuláns szakasszisztens Diagnosztika: Radiológus szakorvos Hagyományos rtg asszisztens CT asszisztens Laboratóriumi szakasszisztens vérellátó szolgálat asszisztens Sürgősségi műtőben: Anaesthesiológus szakorvos (anaesthesiológus szakorvosjelölt) Traumatológus szakorvos/ szakorvosjelölt Anaesthesiológus asszisztens Műtő szakasszisztens Műtőssegéd Rtg asszisztens Intenzív osztály Intenzív terápiás szakorvos Traumatológus szakorvos Intenzív terápiás szakápoló 30 belül elérhető konziliáriusok: általános sebész mellkasebész idegsebész érsebész maxillofacialis sebész urológus szemész

20 Damage control surgery (DCS) Cél: 1. Életet veszélyeztető vérzés kontrollálása 2. Életet veszélyeztető érsérülés ellátása átmenetileg vagy véglegesen 3. Gastrointestinális kontamináció kontrollálása Damage control orthopedics (DCO) hosszú csöves csontok sérüléseinek sürgős ellátása Cél: 1. Vérzés csillapítása 2. Mediátorok felszabadulásának a minimalizálása 3. Szepszis elkerülése, fájdalom mérséklése 4. Légzőrendszer funkciójának elősegítése 5. (esetleges) koponya sérülés mielőbbi ellátása

21 Damage control orthopedics Kérdések: 1. Stabil-e a törés? 2. Van-e szisztémás komplikáció (fiziológiai paraméterek) 3. Compartement syndroma 4. Fenn áll-e helyi fertőzés veszélye? 5. Kivitelezhető-e az adott körülmények között? Eszközök: 1. Átmeneti fixálás (ex.fix) további szöveti károsodás megelőzése 2. Nyílt seb debridement fertőzés, lágyrésznekrózis megelőzése 3. Decompresszio (fasciotomia) 4. Amputáció (life before limb!)

22 Femur törés ellátásának javallata polytrauma esetén ISS<25 súlyos tüdősérülés nélkül ISS súlyos tüdősérülés nélkül ISS súlyos tüdősérülés (AIS 3) ISS > 40 nailing unreamed nailing ex.fix. ICP < 30 hgmm ICP > 30 hgmm GCS: GCS: 9-12 GCS < 9

23 Azonos oldali femur és tibia törés ellátási javallata Ellátási fázis standard rtg áteresztő vagy extensios asztal, teljes végtag izoláció 1. Femur UFN retrograde Stabil sérült Borderline sérült Súlyos sérült ISS > 40 Femur distractor Femur ex.fix. Femur Ex. Fix. 2. Tibia Tibia Tibia Tibia UTN UTN UTN ex.fix. 3. Femur UFN antegrade Secundary survey: ha stabil: UFN Iha instabil: Femur ex.fix. marad, ICU 4. Femur UFN antegrade Tibia UTN Femur UFN

24 PS/ ATLS Akut/resustitatios fázis 0-3 óra Primer/stabilizációs fázis day one surgery 3-72 óra SS/ ATLS TS/ ITO Szekunder regeneratios 3-8 nap Second look Stabil MSCT ETC ICU Borderline Instabil In extremis Polytrauma algoritmus damage control early total care (Életmentő sebészet) Életmentő sebészet Stabil Nem stabil MSCT Host factor + Host factor - ETC ICU Tercier rehabilitációs 8 napon túl DCO ICU DCST BDG DCS HDG ICU DCO HDG ICU DCST BDG DCS HDG ICU DCO HDG ICU DCST ICU? PS: Primary Survey, SS: Secundary Survey, TS: Tercier Survey, ICU: Intensiv Care Unit ATLS: Advanced Trauma Life Support, ETC: Early Total Care, DCS: Damage Controll Surgery DCO: Damage Controll Orthopedics, DCST: Definitive Surgical Trauma Care, ITO: Intenzív Terápiás O. MSCT: MultiSize CT, BDG: Bázis Diagnosztika, HDG: Hagyományos Diagnosztika

25 óra 46 perc 25 éves férfi, motorbaleset 47 perccel a baleset után került beszállításra a shocktalanítóba Primary survey (ATLS) : A: légútbiztosítás a nyaki gerinc védelme mellett A sérült intubálva érkezett B: lélegeztetés (jó O2 saturatio) és stabil mellkas (PTX, HTX Ø) C: keringés biztosítása vérzéskontroll mellett Instabil keringés - agresszív volumenpótlás Blood pressure: 100/50 Hgmm Heart rate: 134/min Wbc: 20,4 mmol/l HgB: 104 mmol/l Ht: 0,304 D: gyors neurológiai vizsgálat (szedálás előtt: GCS: 3-T-4) E: kültakaró, végtagok vizsgálata Instabil medence, mindkét femur nyílt törése

26 Acute or resuscitation period (1-3 h) FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) Intrabdominális vér/folyadék (lépruptura) Terápia: életmentő sebészet medence heveder (vérzéskontroll) laparatomia (splenectomia)

27 Primary or stabilization period (3-72 h) Secundary survey (stabilizált sérült) Head-to-toe assessment (vizsgálat tetőtől-talpig) CT vizsgálat (koponya, gerincoszlop, natív mellkas) Végtagok röntgen vizsgálata Contusio cerebri (súlyos) Contusio pulmonis (enyhe) Vulnus lacerontusum scroti (minor)

28 ISS score Region Injury description AIS Square Top Three (AIS²) Head & Neck Contusio cerebri 3 9 Face No injury 0 0 Chest Contusio pulmonum l.s. 2 4 Abdomen Ruptura lienis 5 25 Extremity Fractura comminutiva distalis femoris l.u. aperta (grad III.) Fractura proximalis tibiae l.s. Fractura cruris l.d. Fractura distalis radii l.d. Fractura acetabuli et ala ossis ilei l.s. External Vulnus lacerocontusum scroti 1 1 Injurity Severity Score 59

29 Delayed primary surgery - Damage control surgery/orthopedics (Day one surgery Intensive Care Unit) GCS < 9 Intracraniális nyomás (ICP) < 20 Hgmm

30 Secondary period 3 8 days Regeneració Hosszú csöves csontok végleges ellátása 7, 8 nappal a sérülés után

31 Tertiary period beyond 8 days rehabilitation Walking ability 6 months after the accident

32 POLITRAUMATIZÁLT BETEGEK SÜRGŐSSÉGI DIAGNOSZTIKÁJÁNAK ÉS ELLÁTÁSÁNAK PROTOKOLLJA Túlélési esély Szövődményarány Személyi, tárgyi feltételek adottak III. Progresszivitási szint Készítette a Péterfy Sándor utcai Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ Munkacsoportja dr. Bodzay Tamás dr. Csapody Marcell dr. Csepregi Gyula dr. Flóris István dr. Nardai Gábor dr. Retteghy Tibor dr. Papp Éva dr. Végh György dr. Zsolczai Sándor VII. Mozgásszervi Osztály Anaesthesiológiai és Intenzívterápiás Osztály Anaesthesiológiai és Intenzívterápiás Osztály III. Mozgásszervi Osztály Anaesthesiológiai és Intenzívterápiás Osztály Anaesthesiológiai és Intenzívterápiás Osztály Euromedic Kft. (Radiológiai Osztály) III. Mozgásszervi Osztály Idegsebészeti Sérültek Osztálya Köszönjük a figyelmet!