Kritikus vérzés és Masszív transzfúzió

Átírás

1 Kritikus vérzés és Masszív transzfúzió Dr. Tánczos Krisztián SZTE Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet - Szakorvosi szintentartó tanfolyam November Szeged

2 Definíciók Kritikus vérzés: masszív transzfúzióhoz vezető és/vagy dedikált helyen (intrakraniális, intraspinális) történő kisebb volumenű vérzés, mely életveszélyes állapotot erdeményez National Blood Authority. Australia Patient Blood Management Masszív transzfúzió: egyszeres vércsere 24 óra alatt félszeres vércsere 4 óra alatt 150 ml/perc vérvesztés Hewitt PE et al.: BMJ 1990; 300(6717): Mitra B et al.: Injury 2007; 38(9): vagy több egység vvt konc. transzfúziója Stainsby D et al.:bjh (5):

3 the panel recommended that all hospitals in Canada that supply blood transfusion services should have a local procedure in place for urgent blood transfusion. Panel consensus: strong agreement.

4 Várható vvt. konc. szükséglet: > 4E/4 óra + hemodinamikai instabilitás +/- fennálló vérzés Traumás eredet (súlyos mellkasi, hasi, medence sérülés és/vagy többszörös hosszú csöves csont törés) Nem traumás eredet (major szülészeti/gasztrointesztinális/sebészeti vérzés) Masszív transzfúziós protokoll aktiválása (Laboros/Transzfúziológus/Hematológus értesítése) Laboratórium / Vérellátó Szolgálat a súlyosan vérző beteg mintái prioritást élveznek felkészül a nagyobb számú laborvizsgálat elvégzésére felkészül a várhatóan nagyobb mennyiségű vérkészítményigény kielégítésére a transzporthoz szükséges idő minimalizálása Ellátást végző Klinikusok definitív vérzéscsillapítás Masszív Transzfúziós Protokoll Transzfúziológus / Hematológus állandó kapcsolatot tart fenn az ellátást végző klinikusokkal értékeli a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit segít a hemosztázis rendezésében igen Vérzés?

5 Időfaktor! Riskin et al.: J Am Coll Surg 2009(209).2, Stanford School of Medicine Level I Trauma Center 2005: new MTP more efficient communication and process retrospective analysis (2 years before vs. 2 years after) 10 E vvt/24 h - 40 vs. 37 patients mean time to first type-specific blood products The improved efficiency of process resulting in decreased time to transfusion, in turn leading to rapid correction of coagulopathy...

6 Várható vvt. konc. szükséglet: > 4E/4 óra + hemodinamikai instabilitás +/- fennálló vérzés Traumás eredet (súlyos mellkasi, hasi, medence sérülés és/vagy többszörös hosszú csöves csont törés) Nem traumás eredet (major szülészeti/gasztrointesztinális/sebészeti vérzés) Masszív transzfúziós protokoll aktiválása (Laboros/Transzfúziológus/Hematológus értesítése) Laboratórium / Vérellátó Szolgálat a súlyosan vérző beteg mintái prioritást élveznek felkészül a nagyobb számú laborvizsgálat elvégzésére felkészül a várhatóan nagyobb mennyiségű vérkészítményigény kielégítésére a transzporthoz szükséges idő minimalizálása Ellátást végző Klinikusok definitív vérzéscsillapítás Laborvizsgálat (30-60 percenként) vérkép, alvadológia, ionok, vérgáz Transzfúziológus / Hematológus állandó kapcsolatot tart fenn az ellátást végző klinikusokkal értékeli a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit segít a hemosztázis rendezésében Optimalizálás: oxigenizáció perctérfogat szöveti perfúzió igen Vérzés? Cél: ph >7.2 testhő > 35 C laktát < 4 mmol/l trombocita > 50 G/l APTI < 1.5 x normal INR < 1.5 fibrinogén > 1 g/l

7 HR MAP (invazív) GEDVI ScvO2 CRT Lactate clearance dco2 EVLWI Cristalloids vs. Colloids RBC:FFP < 2:1 Low volumen resustitation

8 Várható vvt. konc. szükséglet: > 4E/4 óra + hemodinamikai instabilitás +/- fennálló vérzés Traumás eredet (súlyos mellkasi, hasi, medence sérülés és/vagy többszörös hosszú csöves csont törés) Nem traumás eredet (major szülészeti/gasztrointesztinális/sebészeti vérzés) Masszív transzfúziós protokoll aktiválása (Laboros/Transzfúziológus/Hematológus értesítése) Laboratórium / Vérellátó Szolgálat a súlyosan vérző beteg mintái prioritást élveznek felkészül a nagyobb számú laborvizsgálat elvégzésére felkészül a várhatóan nagyobb mennyiségű vérkészítményigény kielégítésére a transzporthoz szükséges idő minimalizálása Ellátást végző Klinikusok definitív vérzéscsillapítás Laborvizsgálat (30-60 percenként) vérkép, alvadológia, ionok, vérgáz Transzfúziológus / Hematológus állandó kapcsolatot tart fenn az ellátást végző klinikusokkal értékeli a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit segít a hemosztázis rendezésében Optimalizálás: oxigenizáció perctérfogat szöveti perfúzió igen Vérzés? Cél: ph >7.2 testhő > 35 C laktát < 4 mmol/l trombocita > 50 G/l APTI < 1.5 x normal INR < 1.5 fibrinogén > 1 g/l

9 Célvezérelt kezelés National Blood Authority. Australia Patient Blood Management.2011 Tranexámsav (trauma esetén) 1 gr 8 óra alatt Fibrinogén INR < 1.0 gr/l FFP 15 ml/kg vagy Fibrinogén konc. 3-4 gr. > 1.5 Trombocitaszám Warfarin hatás 1 gr 10 perc alatt, majd FFP 15 ml/kg < 50 G/l Tct szuszp. 0.1 E/kg K vitamin 10 mg iv. időigényes, lassú tesztek Faktorkészítmény 25 E/kg

10 Standard plazmatikus tesztek

11 Hemosztázis rendezésének lehetőségei Dzik et al. Critical Care 2011, 15:242 Formula vezérelt kezelés

12 MTP csomag optimális FFP/RBC arány? In patients undergoing MT, a meta-analysis reported that plasma infusion at high plasma:rbc ratios is associated with a significant reduction in the risk of death that 1:1 ratio of FFP:RBC did reduce coagulopathy but did not [odds ratio (OR), 0.38; 95% confidence interval (CI), ] and multiorgan reduce mortality. suggest that a ratio of 1:2 1:3 (FFP:RBC) failure (OR, 0.40; 95%They CI, ). However, in patients undergoing surgery may be more without MT, FFP appropriate infusion was associated with a trend toward increased mortality Kashuk JL et al J Trauma Aug; 65(2):261-70; discussion (OR, 1.22; 95% CI, ) and increased risk of developing acute lung injury (OR, 2.92; 95% CI, ) Murad MH et al. Transfusion. 2010;50:

13 Formula vezérelt kezelés Dzik et al. Critical Care 2011, 15:242 Formula vezérelt kezelés katonai bizonyítékok civil terület betegpopuláció sérülések mechanizmusa

14 Formula vezérelt kezelés J.-F. Hardy et al.:vox Sanguinis (2005)89,

15 Hemosztázis rendezésének lehetőségei Dzik et al. Critical Care 2011, 15:242 Célvezérelt kezelés

16 Célvezérelt kezelés National Blood Authority. Australia Patient Blood Management.2011 Tranexámsav (trauma esetén) 1 gr 8 óra alatt Fibrinogén INR < 1.0 gr/l FFP 15 ml/kg vagy Fibrinogén konc. 3-4 gr. > 1.5 Trombocitaszám Warfarin hatás 1 gr 10 perc alatt, majd FFP 15 ml/kg < 50 G/l Tct szuszp. 0.1 E/kg K vitamin iv. tesztek10 mg alacsony szenzitivitása Faktorkészítmény 25 E/kg rossz prediktív értéke

17 Hemosztázis alapjai Zhang et al J Neurotrauma 2012; 29: fibrinolízis Primer hemosztázis Rögképződés Trombingeneráció

18 Hemosztázis alapjai Dr. Dietmar Fries: Basics of coagulation 2013; CSL Behring Symposium

19 Standard plazmatikus tesztek PT / INR aptt Antikoagulációs terápia Mann KG et al Circulation 2011; 124: % Davenport R et al Crit Care Med 2011; 39: ,2011

20 of coagulation TraumaBasics indukálta koagulopátia = komplex koagulopátia Dr. Dietmar Fries: Basics of coagulation 2013; CSL Behring Symposium

21 Bloody lethal trias Shapiro MB et al J Trauma. 2000; 49(5): Coagulopathy Injury Pain Bleeding DO2 / VO2 Oxygen dept Acidosis Hypothermia

22 Acidosis Meng ZH et al. J Trauma 2003; 55: 886

23 Bloody lethal trias Shapiro MB et al J Trauma. 2000; 49(5): Coagulopathy Acidosis Hypothermia

24 Bloody lethal trias Shapiro MB et al J Trauma. 2000; 49(5): Coagulopathy Fluid resustitation Acidosis Hypothermia Cold enviroment

25 Hypothermia

26 Bloody lethal trias Shapiro MB et al J Trauma. 2000; 49(5): Coagulopathy Acidosis Hypothermia

27 Bloody lethal trias Shapiro MB et al J Trauma. 2000; 49(5): Coagulopathy Consumption Dilution Fluid resustitation Acidosis Hypothermia

28 Acut coagulopathy of trauma shock Bloody lethal trias Shapiro MB et al J Trauma. 2000; 49(5): Coagulopathy Tissue injury Hypoperfusion Consumption Dilution Acidosis Hypothermia

29 Optimális véralvadási teszt: Gyors Teljes vér - Dinamikus

30 Masszív vérzés esetén: Standard alvadási tesztek Viszkoelasztikus tesztek (TEG, ROTEM ) Tct funkciós tesztek (Multiplate )

31 Viszkoelasztikus tesztek (TEG, ROTEM ) Bolliger D et al Transfusion Medicine Reviews 2012; 26: 1-13 Gyors Teljes vér - Dinamikus Tct aggregometria

32 Hemosztázis rendezése: Dzik et al. Critical Care 2011, 15:242 la v u rm o F re é z e lt lé e z ke s Formula és célvezérelt kezelés Cé lve zé rel t k ez elé s

33 Formula és célvezérelt kezelés Dzik et al. Critical Care 2011, 15: Tranexámsav 1 gr + 1gr/8 óra (traumás beteg esetén) 2. Azonnali formula vezérelt kezelés (pl. 1:1,5 1:2 FFP:VVT arány) 3. Célvezérelt hemostasis kontroll (pl. standard plazmatikus tesztek vagy tromboelasztografia alapján)

34 Kezelési stratégia The Görlinger s pyramid Görlinger K et al Hamostaseologie 2012; 33: 1-13

35

36 Masszív vérzés ellátása - Take home message Interdiszciplináris feladat Saját rendszerre adaptált MTP kialakítása 4. Formula és célvezérelt kezelés 5. Viszkoelasztikus tesztek

37 1. Eset 39 éves ffi, B típusú medencetörés, hólyagsérülés

38 1g 10 EEvvt 10/4 FFP, 2000 PPC 75 E E 5vvt vvt vvt // /85E EEExacyl FFP,500 FFP,500 FFP, 8 EEE ETct PPC PPC fibrinogén,12 E Tct 2E vvt μg 1 gr2 fibrinogén,24 gr3 1gr fibrinogén,12 gr fibrinogén, E DDAVP Tct +DSA

39 6 nap múlva

40 Következtetés Mivel a hagyományos plazmatikus tesztek a hemosztázis csak egy-egy szűk részletéről adnak felvilágosítást, ezért komplex koagulopátiák esetén javasolt az ágy mellett elvégezhető, gyors, teljes vérből végzett, dinamikusan használható viszkoelasztikus vizsgálatok elvégzése. Többszöri vércserénél a trombocita szám monitorizálása mellett trombopátia irányában történő funkció vizsgálat is szükséges. A kezdeti vérzékeny állapotot gyakran napok múlva hiperkoagulábilis állapot követi.

41 2. eset 46 éves ffi, autobaleset, stabil vitális paraméterek, GCS 15, Diagnosztika: Koponya-nyak CT, mellkas-medence rtg, hasi uh (3-4 cm szabad hasi folyadék) Anamnézis: vaskulárisan dekompenzált májcirrózis

42 2. eset Obszervációra Traumatológiai osztályra kerül (23:00), Labor? ½ évvel korábban (thr: 40-60G/L, INR: 1.51) (06:00) Periarrest állapot-reanimáció (6 perc) Felvétel az ITO-ra Artériás kanül, High-flow kanül

43 Noradrenalin: 30 mcg/min P: 115/min RR: 106/32 Hgmm Hőm C Véralvadás szempontjából probléma: 06:32 v 06:35 a Hg (g/dl) Hct (%) ph PCO2 (Hgmm) PO2 (Hgmm) BE (mmol/l) chco3 ( mmol/l) SO2 (%) Glu (mmol/l) Na (mmol/l) K (mmol/l) Ca (mmol/l) Lac (mmol/l)

44 2g Exacyl, 60 mmol HCO3, 1g Ca, melegítés, 40g Glu, 1000 E PPC, 1g Fibrinogén, 24 mcg DDAVP, 3E vvt, 3e FFP CT: máj körüli vérzés Műtét! - De mikor?

45 100 mmol HCO3, melegítés, 8E vvt, 8E FFP, 24E Tct, 500 PCC

46 Következtetés Tompa hasi sérültnél szabad hasi folyadék esetén ATLS szerint peritoneális lavage végzése javasolt Laborviszgálat végzése, ha az anamnézis alapján felmerül alvadási zavar Májcirrotikus-májsérült betegeknél primer fibrinolízis előfordul Súlyos alvadási zavar a máj támogatása nélkül igen nehezen kezelhető

47 1g 10 EEvvt 10/4 FFP, 2000 PPC 75 E E 5vvt vvt vvt // /85E EEExacyl FFP,500 FFP,500 FFP, 8 EEE ETct PPC PPC fibrinogén,12 E Tct 2E vvt μg 1 gr2 fibrinogén,24 gr3 1gr fibrinogén,12 gr fibrinogén, E DDAVP Tct +DSA

48 107 E vvt 2 E/ vvt 10 8 EEFFP FFP 39 éves ffi gr2 fibrinogén EEEvvt PPC PPC C tipusú medencetörés 23 gr8fibrinogén E Tct 24hólyagsérülés mikrogr 12 E Tct DDAVP

49 TEG/ROTEM curves

50 Wohlauer et al. J Am Coll Surg. 2012; 214(5):