AZ ÉLETVESZÉLYES PERIOPERATÍV VÉRZÉSEK ELLÁTÁSA
|
|
- Botond Gyula Bakos
- 8 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 NEFMI ANESZTEZIOLÓGIAI ÉS INTENZÍV TERÁPIÁS SZAKMAI KOLLÉGIUM AZ ÉLETVESZÉLYES PERIOPERATÍV VÉRZÉSEK ELLÁTÁSA SZAKMAI IRÁNYELV A1 verzió
2 TARTALOMJEGYZÉK ADATLAP 3 A szakmai irányelv kiadása és elérhetősége 3 A szakmai irányelv időbeli határai 3 A szakmai irányelv hatóköre 3 A szakmai irányelvben foglaltakért felelősök köre 4 Kapcsolat a hivatalos hazai és külföldi szakmai irányelvekkel, népegészségügyi programmal 5 Kulcsszavak 5 ELŐSZÓ 6 I. DEFINÍCIÓK 6 Fogalmak 6 Rövidítések 7 Ajánlások besorolása 9 II. BEVEZETÉS 10 A szakmai irányelv célja 10 A szakmai irányelv témakörének hazai helyzete, a témaválasztás indoklása 10 III. ÖSSZEFOGLALÓ 11 Ellátást meghatározó ajánlások 12 Az ellátási folyamat ábrája (opcionális) 16 IV. AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE 18 V. AJÁNLÁSOK ALKALMAZÁSA 63 Az ajánlások alkalmazásának feltételei a hazai gyakorlatban 63 Alkalmazást segítő dokumentumok listája 64 Az ajánlások alkalmazásának mutatói, audit kritériumok 64 VI. IRODALOM 67 Felhasznált külföldi irányelvek 67 Felhasznált tudományos közlemények 68 Kapcsolódó internetes oldalak 91 VII. MELLÉKLET Beadáskor keletkező dokumentumok (nyilatkozatok) Az irányelvfejlesztés módszerének leírása és kapcsolódó dokumentumok Alkalmazást segítő dokumentumok 2
3 ADATLAP Címe: Típusa: Verziószáma: Az életveszélyes perioperatív vérzések Szakmai irányelv a1 A szakmai irányelv kiadása és elérhetősége Kiadja: NEFMI Megjelenés helye nyomtatott verzió: Egészségügyi Közlöny elektronikus elérhetőség: A szakmai irányelv időbeli határai Irodalomkutatás lezárásának ideje: október Megjelenés dátuma: Hatályba lépés ideje: Érvényességének időtartama: 2 év Frissítés nélkül érvénytelenné válásának időpontja: A szakmai irányelv hatóköre Egészségügyi kérdéskör: perioperatív ellátás Ellátási folyamat szakasza(i): haemostasis helyreállítása Az érintett betegek köre: műtéti beavatkozásra kerülő betegek Érintett ellátók köre: perioperatív ellátásban résztvevő orvosok és asszisztensek: aneszteziológus, intenzív terápeuta, sürgősségi ellátás résztvevői, az operatív szakmák képviselői, vérellátó szolgálat szakemberei, a haemostasissal foglalkozó szakorvosok Ellátási szint: kórházi ellátás 3
4 A szakmai irányelvben foglaltakért felelősök köre Az irányelv fejlesztését/adaptálását végző Szakmai Kollégiumi tagozat(ok): 1. Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság 2. Magyar Haematológia és Transzfúziológia 3. Magyar Szívsebészeti Társaság 4. Magyar Nőorvos Társaság Fejlesztő munkacsoport tagjai: Dr. Babik Barna, aneszteziológia és intenzív terápia, Magyar Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Társaság Magyar Szívsebészeti Társaság Prof. Dr. Blaskó György Magyar Haematológiai és Transzfúziológiai Társaság Dr. Fazakas János aneszteziológia és intenzív terápia, Magyar Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Társaság Dr. Hupuczi Petronella aneszteziológia és intenzív terápia, Magyar Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Társaság Dr. Kállai Krisztián Magyar Gyermekonkológusok és Gyermekhematologusok Társasága Prof. Dr. Molnár Zsolt aneszteziológia és intenzív terápia, Magyar Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Társaság Dr. Nagy László aneszteziológia és intenzív terápia, Magyar Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Társaság Prof. Dr. Póka Róbert Magyar Nőorvos Társaság Prof. Dr. Udvardy Miklós Magyar Haematológiai és Transzfúziológiai Társaság Az irányelv készítése során a kiadói és szerzői függetlenség nem sérült. 4
5 A szakmai irányelvben foglaltakkal dokumentáltan egyetért: Magyar Haematológiai és Transzfúziológiai Társaság Magyar Nőorvos Társaság 1. Kapcsolat a hivatalos hazai és külföldi szakmai irányelvekkel, népegészségügyi programmal Frissítés: Igen Nem Adaptáció(k): Igen Nem 2. Kapcsolat hazai szakmai irányelvekkel: Van Nincs 3. Kapcsolat népegészségügyi programmal: Van Nincs Kulcsszavak: Véralvadás, véralvadás zavara, vérzés, perioperatív vérzés, perioperatív ellátás, transzfúzió, POCT diagnosztika 5
6 NEFMI Szakmai Kollégium szakmai irányelve AZ ÉLETVESZÉLYES PERIOPERATÍV VÉRZÉSEK ELLÁTÁSA A1 verzió ELŐSZÓ A bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek az egészségügyi szakemberek és egyéb felhasználók döntéseit segítik meghatározott egészségügyi környezetben. A szisztematikus módszertannal kifejlesztett és alkalmazott szakmai irányelvek, tudományos vizsgálatok által igazoltan, javítják az ellátás minőségét. A szakmai irányelvben megfogalmazott ajánlások sorozata az elérhető legmagasabb szintű tudományos eredmények, a klinikai tapasztalatok, a beteg szempontok, valamint a magyar egészségügyi ellátórendszer sajátságainak együttes figyelembevételével kerülnek kialakításra. Az irányelv szektor-semleges módon fogalmazza meg az ajánlásokat. Bár a szakmai irányelvek ajánlásai a legjobb gyakorlatot képviselik, amelyek a szakmai irányelv megjelenésekor a legfrissebb bizonyítékokon alapulnak, nem pótolhatják minden esetben az egészségügyi szakember döntését. I. DEFINÍCIÓK Fogalmak A perioperatív, peripartum, csontvelő-transzplantáció, illetve trauma által előidézett véralvadási zavarok lényege, hogy: az életet akutan elvérzéssel fenyegető helyzetet eredményeznek a vérzés klasszikus sebészeti módszerrel nem csillapítható, a vérzés/sérülés helye, helyzete, körülményei miatt, a vérzés a véralvadási rendszer akut vagy krónikus működészavarából fakad diagnosztikája és terápiája az aneszteziológia és intenzív terápia feladatai közé tartozik a sikeres ellátáshoz elengedhetetlen az interdiszciplináris gondolkodás, szervezés és kommunikáció 6
7 Rövidítések kitérés kezdetétől húzott kitérésgörbe tangens (TEG és ROTEM paraméter) A10 10 percnél leolvasott amplitúdó (ROTEM paraméter) ADP Adenosin-diphosphat APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II pontrendszer APC Aktivált protein C APTEM Fibrinolysist vizsgáló ROTEM küvetta aptt Aktivált parciális prothrombin idő ASA American Society of Anesthesiologists ASA Aspirin ATC Trauma által előidézett coagulopathia akut, vérzékeny szakasza ATIII Antithrombin III CI Valószínűségi intervallum CPB Cardiopulmonalis bypass CL Clot lysis (TEG paraméter) CT Coagulation time (ROTEM paraméter) CTC Trauma által előidézett coagulopathia késői, hypercoagulabilis szakasza CFT Clot formation time (ROTEM paraméter) DAH Diffúz alveolaris haemorrhagia EACA -amino kapronsav EXTEM Extrinsic véralvadási utat vizsgáló ROTEM küvetta FDA Food and Drug Administration FFP Friss fagyasztott plasma FIBTEM Fibrinolysist vizsgáló ROTEM küvetta Hb Haemoglobin Hct Haematocrit HES Hydroxyethyl-keményítő INR International normalized ratio INTEM Intrinsic véralvadási utat vizsgáló ROTEM küvetta ISS Injury Severity Score K Az alvadék megerősödéséig eltelt idő (TEG paraméter) MA Maximális amplitúdó (TEG paraméter) MCF Maximális alvadék erőség (ROTEM paraméter) MD Median 7
8 MeSH ML MT MTP MV NE NOAC OR PAI-1 PCC POCT PPH PRCT PT PTT R RCT ROTEM RR rfviia rteg SIRS STEMI TACO TCT TEG TFPI TIC t-pa TRIM TRALI TXA VVS-K vwf Medical Subject Heading Maximális lysis (ROTEM paraméter) Nagytömegű, masszív transzfúzió Masszív transzfúziós protokoll Nagytömegű, masszív vérzés Nemzetközi egység Új típusú orális antikoagulánsok Esélyhányados Plasminogén aktivátor inhibítor-1 Prothrombinkomplex-koncentrátum Point-of-care teszt Post-partum vérzés Prospektív randomizált kontrollált vizsgálat Prothrombin idő Parciális prothrombin idő Kezdeti thrombin képződési idő (TEG paraméter) Randomizált kontrollált vizsgálat Rotációs thromboelastographia Rizikó hányados Rekombináns aktivált VII-faktor Aktivált thromboelastographia Systemic inflammatory response syndrome ST-elevációs myocardialis infarktus Transfusion associated circulatory overload Tradicionális coagulatiós tesztek Thromboelastographia Tissue-factor pathway inhibitor Trauma által előidézett coagulopathia Szöveti plasminogén aktivátor Transzfúzió indukálta immun-moduláció Transzfúzióval kapcsolatos tüdőkárosodás Tranexamsav Vörösvérsejt-koncentrátum von-willebrandt faktor 8
9 Ajánlások besorolása 9
10 II. BEVEZETÉS A szakmai irányelv célja A szakmai irányelv célja az életveszélyes perioperatív vérzések morbiditásának, mortalitásának javítása, az ellátás költségeinek csökkentése, az ellátó rendszerek hozzáférhetőségének növelése. A szakmai irányelv témakörének hazai helyzete, a témaválasztás indoklása A nagytömegű, masszív vérzés és a nagytömegű, masszív transzfúzió a perioperatív morbiditás és mortalitás független rizikófaktora, növeli a perioperatív ellátás idejét, költségeit, nehezíti az intézeti, főként a műtői és intenzív osztályos ellátó rendszerek hozzáférhetőségét és működését (1-6). A nagy mennyiségű transzfúziós készítmény jelentős logisztikai problémát is eredményez, mert a transzfúziós beavatkozások száma évente világszerte nő (7), a transzfúziók száma és között megduplázódott (8), ugyanakkor a donorok száma változatlan, vagy csökkent (9). 10
11 III. ÖSSZEFOGLALÓ Háttér: A perioperatív nagytömegű, masszív vérzés, és nagytömegű, masszív transzfúzió a perioperatív morbiditás és mortalitás független rizikófaktora, növeli a perioperatív ellátás idejét, költségeit, nehezíti az intézeti ellátó rendszerek működését és hozzáférhetőségét, valamint jelentős logisztikai problémát eredményez, mert a transzfúziós beavatkozások száma évente világszerte nő, de a donorok száma változatlan, vagy csökken. Módszer: A MAITT szakmai irányelv összeállításának alapját a július-október közötti PUBMED adatbázisnak megfelelő, perioperatív masszív vérzéshez, masszív transzfúzióhoz, perioperatív, peripartum és trauma által előidézett coagulopathiahoz köthető kulcsszavak révén elérhető angol és német nyelvű közlemények képezték. Az életveszélyes perioperatív vérzések ellátásáról szóló irányelv jelen verziója a témakörben elsődleges munka, nem frissített változat. Eredmények: Az akut, átmeneti, szerzett, szövődmények lehetőségét hordozó, vagy akár életet veszélyeztető, de reverzibilis perioperatív véralvadási zavarok haemostatikus terápiájának Magyarországon jelenleg még általános jellemvonása, hogy i.) a vitális életfunkciónak tekinthető haemostasis monitorozási szintje kényszerűségből jelentősen elmarad az aneszteziológiában és intenzív terápiában szokásos élettani és technikai sokszínűségtől, és ii.) a kezelés főként a véralvadás komponenseire irányuló, allogén vérkészítményekkel történő szubsztitúciós terápiára irányul. A haemostasis súlyos perioperatív zavara azonban vérzéses túlsúlyú, de a coagulatiósanticoagulatiós, és fibrinolyticus-antifibrinolyticus folyamatokat tekintve inhomogén kórkép, mely a perioperatív szakaszban változik. Az irányelv ezért rámutat a pontos, gyors, betegágy mellett is végezhető monitorozási technikákra, mellyel a nagy morbiditású és mortalitású kórkép gyors döntéssel, adekvátan, célirányosan kezelhető, és kiemeli az alvadás-aktív speciális készítmények alkalmazásának jelentőségét. Mivel Magyarországon az irányelv készítésekor mind coagulopathiára irányuló betegágy melletti diagnosztikus technikák, mind az alvadás-aktív készítmények elérhetősége országos szinten még korlátozott, jelen irányelv egy-egy kérdésben többféle, a pointof-care tesztek, és készítmények megléte és hiánya esetére is vonatkozó ajánlásokat fogalmaz meg, és a tapasztalatok megszerzéséig talán hasznosítható edukációs anyagot is tartalmaz. Konklúzió: A súlyos, életet veszélyeztető perioperatív vérzések ellátásához szoros monitorozással végzett, korai, individuális, célvezérelt haemostatikus terápia szükséges. A sokk arany órájával szemben inkább arany percekről van szó, amikor az aneszteziológus és intenzív terapeuta medicínális eszközökkel, de sebészi döntéshozatali szisztémával dolgozik, és a beteg gyógyulásához alapos tárgyi tudásával, adekvát, gyors betegellátó munkájával, jó szervező-, és kommunikációs képességével és teljesítményével járulhat hozzá. 11
12 Ellátást meghatározó ajánlások Életveszélyes perioperatív vérzések ellátása ajánlásainak besorolása, összesített osztályozása A vírusos fertőző betegségek átvitele a fejlett országokban, így Magyarországon az Országos Vérellátó Szolgálat transzfúziós kezelési gyakorlata alapján alacsony, ezért a vírusos fertőző betegségektől való félelem az indikált vérkészítmények transzfúzióját nem kell, hogy gátolja. A hypovolamiás vérző beteg ellátása során a vérkészítmények adásáig, a folyadékterápia részeként először krisztalloid oldatokat adjunk. Hyperosmolaris oldatok adása mérlegelendő az ellátás kezdetén traumában és traumás idegrendszeri sérülésben. Kolloid oldatok adása az oldat-specifikus maximális dózis figyelembe vételével javasolt. Nagytömegű vérvesztés esetén a hypovolaemia lehető leggyorsabb rendezése folyadékkal és vérkészítményekkel a szöveti perfúzió fenntartása/helyreállítása miatt elengedhetetlenül fontos. Nagy tömegű vérzésben és nagy tömegű transzfúziós terápia során a haemoglobin célértéke g/l legyen, amíg az erős vérzés üteme csökken. Ha a hemoglobin értéke <60 g/l, akkor vörösvérsejt transzfúzió szinte mindig indokolt, életmentő lehet, rendkívüli sürgősség és ismeretlen vércsoport esetén O Rh negatív vörösvérsejt-koncentrátum használatával. Ha a haemoglobin értéke <70 g/l a perioperatív szakban, akkor vörösvérsejt transzfúzió indokolt. Ha a haemoglobin értéke g/l a perioperatív szakban, és a beteg az anaemia, és a szöveti oxigenizáció elégtelenségének klinikai és laboratóriumi tüneteit mutatja, akkor vörösvérsejt transzfúzió esetén indokolt lehet. Ha a haemoglobin értéke ~100 g/l a perioperatív szakban, és ha a beteg ischemiás szívbetegségben szenved, vagy nem szív eredetű end-organ ischemia jeleit mutatja, akkor vörösvérsejt transzfúzió a várható előnyök és kockázatok mérlegelésével indokolt lehet. Ha a haemoglobin értéke> 100 g/l a perioperatív szakban, akkor vörösvérsejt transzfúzió nem valószínű, hogy javítja az oxigén transzportot. 1C 1B 2C 1B 1A 1B 1A 1B 1B 1B 1B C B C B A B A B B B B 12
13 Az egyszeri, nem ismételt hemoglobin/haematocrit labor érték nem alkalmas a 1B B vérzés/anaemia súlyosságának megítélésére. Nagy tömegű vérzésben és nagy tömegű transzfúziós terápia során a szisztolés 1C C vérnyomás célértéke Hgmm, a középnyomás célértéke Hgmm legyen, nem magasabb, amíg az erős vérzés üteme csökken, ha nincs központi idegrendszer keringését akadályozó tényező, mint pl. központi idegrendszeri trauma. Alacsony haemoglobin érték, artériás vérnyomás és esetleges hypovolaemia mellett 1C C kerüljük a hyperventillatiót, a lélegeztetés paramétereivel is törekedjünk a fiziológiás artériás ph fenntartására. Életet veszélyeztető hypotensióban, a szervperfúziós nyomás fenntartása érdekében 1C C vasopressorok adása indokolt lehet, folyadék-reszuszcitációval, transzfúzióval párhuzamosan, és nem helyette, amíg a hypovolaemia nem rendeződik. Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén a beteg (további) hűlésének 1B B megakadályozása, és a maghőmérsékletének emelése, 35 0 C fölött tartása javasolt. Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén a coagulopathia javítása, 1C C vagy a procoagulans terápia hatékonyságának növelése érdekében az acidosis mérséklése indokolt a metabolikus és respiratorikus okok megszüntetésével, és szükség szerint puffer terápiával (célérték: ph> 7,2) különösen egyidejű hypothermia esetén. Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió során az ionizált Ca 2+ plasma 1C C szintjét javasolt monitorizálni, és értékét calcium-chorid (~5 ml), vagy calciumglükonikum (10-20 ml) adásával 0,9 mmol/ felett javasolt tartani. Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén viszkoelasztikus POCT-k 1B B használata javasolt. Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén, viszkoelasztikus POCT-k 1C C hiánya esetén a tradicionális monitorizálási vizsgálatok javasoltak (PT, APTT, fibrinogén és thrombocyta-szám). Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén, viszkoelasztikus POCT-k 1C C elérhetősége mellett algoritmusok alapján az alvadási zavart gyorsan és célirányosan alvadási faktor koncentrátumokkal javasolt korrigálni. Kritikusan súlyos, nagy tömegű vérvesztés (vértérfogat> 150%-nak elvesztése 24 óra 1C C alatt) és nagy tömegű transzfúzió esetén, POCT-k, algoritmusok és alvadási faktor koncentrátumok mellett friss fagyasztott plasma adása javasolt. Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén, ha POCT-k nem állnak 1B B 13
14 rendelkezésre, 30 ml/ tskg FFP adása javasolt, további adagolása a klinikai képtől, és az elérhető tradicionális vizsgálatok eredményeitől függ. Nagy tömegű vérzés és nagy tömegű transzfúzió esetén, traumás betegeken a friss fagyasztott plasma: vörösvérsejt-koncentrátum arány ~ 1:2 arány tartása javasolt. Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén a thrombocyta számot> / l felett ajánlott tartani. Ha viszkoelasztikus POCT-k rendelkezésre állnak, és ezzel hyperfibrinolysist észlelünk, akkor az antifibrinolyticus terápia indokolt. Amennyiben a haemostasis rendeződik, az antifibrinolyticus terápiát meg kell állítani. Ha viszkoelasztikus POCT-k nem áll rendelkezésre, és a hyperfibrinolysis gyanúja, vagy klinikai jelei fennállnak, akkor az antifibrinolyticus terápia indokolt. Hyperfibrinolysis kezelésére tranexamsav használata javasolt mg/tskg bólus, majd 1-5 mg/tskg/óra dózisban, a vérzéses szövődményhez képest minél hamarabb, legkésőbb 3 órával kezdete után. Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén, vagy NOAC/direkt thrombin-, vagy Xa-faktor inhibitorral krónikusan anticoagulált betegek akut és sürgető műtéteinél TXA adása javasolt. Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén, viszkoelasztikus POCT elérhetőség mellett, algoritmusok alapján, ha ROTEM/FIBTEM A10 értéke < 7 mm, vagy MCF <10-12 mm, akkor 50 mg/tskg fibrinogén-koncentrátum adása javasolt. Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén, ha viszkoelasztikus POCTk nem állnak rendelkezésre, csak tradicionális haemostaticus tesztek, akkor mg/dl = 1,5-2 g/l plasma fibrinogen-szint fenntartása a cél. Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén, ha plasma fibrinogen koncentráció-mérés nem áll rendelkezésre, akkor 30 ml/tskg FFP adása javasolt. Krónikus kumarin terápiában részesülő, nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió magas rizikójával akut műtétre kerülő betegnél a hiányzó K-vitamindependens faktorok perioperatív pótlására prothrombinkomplex-koncentrátum korai adása javasolt. Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén májkárosodásban, vagy kritikusan súlyos, nagy tömegű vérvesztés (vértérfogat> 150%-nak elvesztése 24 óra alatt) során, ha a viszkoelasztikus POCT-k elérhetősége mellett ROTEM/EXTEM CT>80 s, vagy prothombin < 30%, akkor NE PCC javasolt. Alternatíva ebben az 2C 1C 1A 1C 1A 1D 1B 1C 1C 1B 1C C C A C A D B C C B C 14
15 esetben a nagy tömegű, (30 ml/tskg) FFP. Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén, vagy NOAC/direkt thrombin-, vagy Xa-faktor inhibitorral krónikusan anticoagulált betegek akut és sürgető műtéteinél PCC adása javasolt. Súlyos vérzést okozó trauma, kritikusan súlyos, nagy tömegű vérvesztés, és nagy tömegű transzfúzió esetén, ha a sebészi, radiológiai intervenciós és a coagulopathiára irányuló best practice törekvések ellenére a véralvadás nem áll helyre, vagy azok technikailag nem kivitelezhetőek, akkor a potenciális direkt, és a MT szövődményei következtében valószínűsíthető indirekt életveszély miatt a rekombináns aktivált VIIfaktor (rfviia) off-label alkalmazása javasolt. A rfviia alkalmazása előtt thrombin szubsztrátról, (a fibrinogénről> 1,5-2 g/l), és legalább / l működő thrombocytáról kell gondoskodni. A homeosztázis releváns elemeit rendezni kell (artériás ph> 7,2, maghőmérsékle> 35 o C, ionizált Ca ++ > 0,9 mmol/l), és a véralvadási rendszer gyors változását viszkoelasztikus POCT-kel, vagy ezek hiányában tradicionális eszközökkel monitorozni kell. Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén, vagy NOAC/direkt thrombin inhibitorral krónikusan anticoagulált betegek akut és sürgető műtéteinél rfviia és PCC adása javasolt. Krónikus kumarin terápiában részesülő betegnél kialakult traumás intracerebrális vérzés esetén neurológiai tünetek és a perceken belül elkezdett prothrombinkomplexkoncentrátum terápia mellett rfviia adása mérlegelendő. Az életveszélyes perioperatív vérzések magas kockázatával járó elektív műtéti beavatkozásokat olyan centrumba javasolt végezni, ahol ezek ellátására a megfelelő diagnosztikus és terápiás facilitások megtalálhatóak. Az életveszélyes perioperatív vérzések ellátására vonatkozó nemzetközi vezérfonal, nemzeti irányelv mellé harmadik lépcsőként erre vonatkozó intézeti protokollok összeállítása javasolt. 1D 1B 1C 1D 1D 1C 1C D B C D D C C 1. táblázat. 15
16 Masszív vérzés MTP indítása Sebészi vérzés? Sebészi terápia Invazív radiológiai terápia TXA mg/tskg bólus, majd 1-5 mg/tskg/óra Homeostasis kóros? Antikoaguláció az anamnézisben Acidosist rendezni, alkalózist kerülni Hypothermiát csökenteni Ca 2+ normalizálni Vérnyomást optimalizálni Hb szintet elégségessé tenni Megfelelő terápia PT, PTT >1,5x? Fibrinogén szint<1,5 g/l? Thromb.<50 000/ml? PCC IU/kg vagy FFP Fibrinogén mg/kg vagy FFP Thrombocyta készítmény 1 E/10 kg Diffúz vérzés továbbra is? Mérlegelni rfviia adását Ismételni a laborvizsgálatokat Ismételni MTP-t, vagy újrakezdés Vérzés megáll 2. ábra 16
17 Masszív vérzés Sebészi vérzés? Homeostasis kóros? Antikoaguláció az anamnézisben Megfelelő terápia EXTEM/APTEM EXTEM/FIBTEM EXTEM/FIBTEM EXTEM Sebészi terápia Radiológiai terápia Acidosist, alkalózist kerülni Hypothermiát csökkenteni Ca 2+ normalizálni Vérnyomást optimalizálni Hb szintet elégségessé tenni EXTEM ML 100%: fulmináns fl. EXTEM ML %: súlyos fl. EXTEM CT>APTEM CT: enyhe fl. EXTEM CFT>APTEM CFT: enyhe fl. EXTEM A10<25 mm: enyhe fl. EXTEM A10<40 mm FIBTEM A10<10 mm EXTEM A10<40 mm FIBTEM A10>10 mm EXTEM CT>80 s TXA mg/tskg bólus, majd 1-5 mg/tskg/óra Fibrinogén mg/tskg, vagy FFP Thrombocyta készítmény 1 E/10 kg PCC IU/kg, vagy FFP Diffúz vérzés továbbra is? Mérlegelni rfviia adását Diffúz vérzés Vérzés megáll 3. ábra 17
18 Az ellátási folyamat ábrái IV. AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE Életveszélyes perioperatív vérzések ellátása Az irányelv készítésének metodikája A Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság Életveszélyes perioperatív vérzések ellátása szakmai irányelv összeállításának alapját a július-október közötti PUBMED adatbázis MeSH terminológiájának megfelelő, haemostasishoz, perioperatív masszív vérzéshez, perioperatív masszív transzfúzióhoz, perioperatív, peripartum és trauma által előidézett coagulopathiához, haemostatikus terápiához, haemostasis monitorozásához köthető kulcsszavak révén elérhető angol és német nyelvű közlemények elemzése képezte. Feldolgozásra kerültek meta-analízisek, szisztematikus irodalmi áttekintések, prospektív (multicentrikus) randomizált, kontrollált (kettős vak) tanulmányok - ez utóbbiak aránya ebben a témakörben az összes publikációhoz viszonyítva viszonylag korlátozott, mert nehéz ilyen tanulmány tervezése és kivitelezése masszívan vérző betegnél, aki potenciális életveszélyben van (10) - ezenkívül nemzetközi vezérfonalak, propensity score vizsgálatok, retrospektív és prospektív kohorsz tanulmányok kontroll csoporttal vagy anélkül, valamint eset-kontroll, eset-sorozat tanulmányok, eset-ismertetések. A bizonyítékok rangsorolása (bizonyítékok szintje, mennyisége és egybehangzósága alapján), valamint az ennek megfelelően megfogalmazott ajánlás erőssége a Grade hierarchia (11, 12) szerint történt. A teendők sorrendjét folyamatábrákon (13) jellemeztük. Az életveszélyes perioperatív vérzések ellátásáról szóló irányelv jelen verziója a témakörben elsődleges munka, nem frissített változat. 18
19 Életveszélyes perioperatív vérzések definíciója Nagytömegű, masszív vérzés (MV) a teljes vértérfogat 24 óra alatti-, a vértérfogat felének 3 óra alatti elvesztését jelenti. MV-ként kell értékelnünk rövidebb távon a 150 ml/perc, esetleg a 20 percen át történő, 1,5 ml/perc/kg vérzést. (14). Nagytömegű, masszív transzfúzió (MT) alatt a teljes vértérfogat 24 óra alatti kicserélését, pótlását értjük (15). Perioperatív coagulopathia lényege, heterogenitása és dinamikus változásai MV/MT során MV/MT a plasma coagulatiós faktorok és a thrombocyták vesztésével jár, a szöveti sérülésből thromboplastin jut a vérbe, mely coagulatiós és anticoagulatiós mechanizmusokat indít el. A volumenpótláshoz használt krisztalloidok és kolloidok a procoagulatiós-anticoagulatiós, fibrinolyticus-antifibrinolyticus komponenseket felhígítják. A vesztéses (16, 17), felhasználódásos, (18-20) és hígulásos alvadási zavarhoz a nagy mennyiségben alkalmazott volumenpótló oldatok is hozzájárulhatnak (lásd ott). A szöveti trauma a fibrinolysis-antifibrinolysis egyensúlyát az előbbi felé tolja el (21). A véralvadás összetett enzimreakcióit az esetleges hypothermia (22-26), az acidózis a fibrinpolimerizációt lassítja (27). A véralvadást rontja az alacsony haemoglobin (Hb) is, mert a thrombocyták érfalhoz sodrása, préselése, így érfal melletti lokális koncentrációjuk csökken (28), thrombin generáció lassul (29), a IX-faktor aktiválódás elmarad, mert ezt a vörösvérsejt membrán-elastase aktiválja (30). MV/MT eredményeképpen tehát az alvadék lassan alakul ki, nem lesz elég erős, és elég hosszú élettartamú. A MV/MT-koz kapcsolt coagulopathiát azonban árnyalja, hogy i.) a vesztés, felhasználás, hígulás, és a többi pathophysiologiai tényező a haemostasis procoagulatiós-anticoagulatiós, fibrinolitikusantifbrinolitikus folyamatait egyaránt érinti, ii.) néhány alkotóból nincsen tartalék (pl. fibrinogen), néhányból van (pl. az endothel sejtben raktározott von Willebrandt-faktor (vwf), vagy a lépben sequestrálódott thrombocyták), iii.) az egyes alkotók féléletideje változó, a legrövidebb az V-, és VII-faktoré, és iiii.) ha egyes alkotók aránya aktuálisan magasabb szintről indul (pl. fibrinogén akut fázis reakcióban, vagy terhesség végén). A coagulációs károsodás heterogenitását növeli, hogy procoagulatiós tendenciával stressz hatására az endothel sejtekből vwf és thromboplastin, (31-33), a lépből, tüdőből thrombocyták kerülnek a vérbe (34). Procoagulációs hatású lehet szintén, hogy a thrombin generáció nem feltétlen zuhan le a masszív vérzés kezdeti szakaszában, a prothrombin fragment 1-2 szintje súlyos traumás esetekben az ISS súlyosságával arányosan nő (35). Hasonló irányú az anticoagulatiós hatású antithrombin III (ATIII) szintjének súlyos vérzéssel kapcsolatos 19
20 esése (36). A kép heterogenitását fokozza, hogy a procoagulatiós faktorok a vesztés-felhasználáshígulás során nem egyszerre érik el kritikus szintjüket, pl. leghamarabb a fibrinogen csökken (37). A fibrinolysist erősíti, hogy a szöveti plasminogen aktivátor (t-pa) a stressz hatásra az endothel sejtből kikerül (38), antagonistája, a plasminogén aktivátor inhibítor 1 (PAI-1) a hígulás és thrombocyta vesztés miatt csökken (39). A fibrinolysist fokozza az 2 -antiplasmin és thromboplastin szint csökkenése, mert a szabad plasmin inaktiválása elmarad (36, 40). A haemostasis zavarát betegfüggő paraméterek (társbetegségek, antikoagulánsok szedése) tovább ronthatják (41, 42). A procoagulatiós-anticoagulatiós, fibrinolyticus-antifibrinolyticus folyamatok MV/MT során időbeli lefutásukat tekintve is jelentős változásokat mutatnak a perioperatív időszakban. Trauma/műtét után rövidesen jelentős hypercoagulabilitás alakulhat ki a baleset által előidézett coagulopathia (TIC) második fázisában (CTC) az akut fázis reakció miatt (43-45). Perioperatív coagulopathia leggyakoribb előfordulása Perioperatív MV/MT minden nagyobb műtétnél előfordulhat, de leggyakrabban traumatológiai- szív-érsebészeti- májsebészeti- és szülészeti-nőgyógyászati beavatkozások során fordulnak elő. A vérző traumás betegek egy-harmadában a coagulopathia a kórházi felvételkor már kialakul (46), a súlyos, kontrolálatlan, illetve kontrollálhatatlan poszttraumás vérzések a potenciálisan megelőzhető halálesetek vezető okát képezik (47). A trauma által okozott coagulopathia (TIC) okaként korábban az alvadási faktorok és thrombocyták vesztését, hígulását, valamint lokális felhasználódását tartották leginkább felelősnek, a coagulopathia, az acidózis (ph< 7,2) és a hypothermia (maghőmérséklet< 35 0 C) egymással átfedő mechanizmusait lethalis triadnak nevezték (48). A TIC mai felfogása szerint az előbbiekhez jelentősen hozzájárul a szöveti sérülés és szöveti hypoperfúzió, mely az aktivált protein C (APC) koncentrációját megnöveli. Az APC csökkenti a thrombocyták aktivációját, és a thrombin generációját (35, 49, 50), stimulálja a fibrinolysist (51), mert gátolja a PAI-1-t (49, 52). A véralvadás zavarát anaemia, és a terápia megkezdéséig eltelt hosszabb idő is növelheti (53-59). A szívsebészeti beavatkozások során a cardiopulmonalis bypass (CPB) idegen felszíne, az alvadásban aktív tényezők hígulása, károsodása, kirekesztődése, fogyása, a hypothermia, a nem pulzatilis áramlás a perioperatív időszakban alvadási zavarokhoz vezethet. Endothel és thrombocyta 20
21 diszfunkció, thrombocytopenia, koagulációs faktorok hiánya, fokozott fibrinolysis egyaránt hozzájárul a CPB utáni vérzékeny állapot kialakulásához. Néhány speciális szívsebészeti műtét típus a véralvadási zavarokat felerősítheti. Az aorta ívre terjedő disszekció/aneurysma műtétinél alkalmazott mély hypothermiás keringés megállítás, endocarditis, az akár többszörös elektív reoperációk a coronaria revascularisatiók, billentyű megtartó műtétek, biológiai implantátumok után, cyanotikus, esetleg többlépcsős komplex congenitalis szívsebészeti beavatkozások során kialakulhat egy szerzett, átmeneti, életet veszélyeztető, nem-sebészi véralvadási zavar (60-66). Terhesség végén fiziológiásan a plazma procoagulatiós-anticoagulatiós egyensúlya az előbbi felé tolódik (ATIII plazmaszintje csökken, a VII-, IX-faktor és a fibrinogén szint nő), az uterus véráramlása ml/perc. A placenta megszülése után a plasma procoagulatiós túlsúlya, uterus involució, lokális vasoconstrictio, microthrombusképződés révén a vérzés normálisan nem jelentős. Post-partum vérzésről (PPH) akkor beszélünk, ha a vérzés mennyisége 24 órán belül meghaladja a 500-, illetve az 1000 ml-t hüvelyi szülés illetve császármetszés után (67, 68). Masszív PPH esetén az anyai vérvesztés 3 órán belül meghaladja a vértérfogat felét, vagy több, mint 150 ml/perc. A PPH leggyakoribb oka az uterus atonia (75-90%), (69), egyéb hajlamosító tényezők az anyai kóros alvadási viszonyok, a nagysúlyú-, vagy iker magzatok, praeclampsia, antepartum-, intrapartum vérzések, placenta accreta és - previa (70-72). Gyakorisága 4-6 % (69, 72), az anyai halálozás vezető oka világszerte (73-76). Életveszélyes perioperatív vérzések: individuális, intézeti, és közegészségügyi jelentőség A MV/MT a perioperatív morbiditás és mortalitás független rizikófaktora, és növeli a perioperatív ellátás idejét, költségeit, nehezíti az intézeti, főként a műtői és intenzív osztályos ellátó rendszerek hozzáférhetőségét és működését (1-6). A magas transzfúziós készítmény igény jelentős logisztikai problémát is eredményez, mert a transzfúziós beavatkozások száma évente világszerte nő (7), a transzfúziók száma 1997 és 2009 között megduplázódott (8), ugyanakkor a donorok száma nem nőtt, hanem változatlan volt, vagy csökkent (9). 21
22 A vírusos fertőző betegségek átvitele a fejlett országokban, így Magyarországon az Országos Vérellátó Szolgálat transzfúziós kezelési gyakorlata alapján alacsony, ezért a vírusos fertőző betegségektől való félelem az indikált vérkészítmények transzfúzióját nem kell, hogy gátolja. Ajánlás: 1C Bizonyítottság: C A fejlett országok transzfúziós szabályzatainak és a nukleinsav alapú tesztelés (NAT) gyakorlatának (77-81) megfelelően ma a transzfúzióval kapcsolatos fertőzéses szövődmények előfordulási gyakorisága alacsony (82-84), e szövődmények veszélye kisebb, mint egy szakmailag indikált transzfúziós készítmény fertőzéstől való félelem miatti meg nem adásáé (85). Vörösvérsejtkoncentrátum vagy a thrombocyta-készítmény okozhat immun-modulációt (TRIM), de a poszttranszfúziós immundeficit mértéke nem kellően tisztázott (78, 86), mértékének csökkentésében a leukoredukció segíthet (87-89). 22
23 Nagytömegű vérvesztés esetén a hypovolaemia lehető leggyorsabb rendezése folyadékkal és vérkészítményekkel a szöveti perfúzió fenntartása/helyreállítása miatt elengedhetetlenül fontos. Ajánlás: 1A Bizonyítottság: A A hypovolaemiás vérző beteg ellátása során a vérkészítmények adásáig, a folyadékterápia részeként először krisztalloid oldatokat adjunk. Ajánlás: 1B Bizonyítottság: B Hyperosmolaris oldatok adása mérlegelendő az ellátás kezdetén traumában és traumás idegrendszeri sérülésben. Ajánlás: 2C Bizonyítottság: C Kolloid oldatok adása az oldat-specifikus maximális dózis figyelembe vételével javasolt. Ajánlás: 1B Bizonyítottság: B A MV/MT során fellépő hypovolaemia gyors rendezése a szöveti perfúzió biztosítása céljából minél hamarabb, feltétlen szükséges (90-94). A volumenterápia céljára használt krisztalloid és kolloid oldatoknak azonban fontos direkt és indirekt mellékhatása van a haemostasisra. A krisztalloidok közül a normál fiziológiás só sem nem normál, sem nem fiziológiás (95), nagy mennyiségben hígulásos, hyperchloraemiás, non-aniongap típusú metabolikus acidózishoz vezet (96-98), csökkenti a thrombin-képződést, és a fibrin polimerizációt (99). A balanszírozott Ringerlaktát nagy tömegű használata esetén (>2 l) sok exogén laktátot viszünk be, mely a májműködés zavara esetén lassan metabolizálódik, és addíciós metabolikus acidózist okoz, ha gyorsan, akkor metabolikus alkalózist. A hyperosmolaris oldatok haemostasisra kifejtett hatása ellentmondásos (100, 101). A jó volumenpótló kolloid oldatok közül a gelatinok csökkentik a fibrinháló kialakulásának polimerizációs és a stabilizációs fázisát, ezért a gyenge alvadék a fibrinolysisre érzékenyebb, a vwf-hoz kapcsolódva csökkentik a vwf és a thromboplastin szintjét, károsítják a thrombocyta funkciót, ( ). A hydroxyethyl-keményítő (HES) oldatok a leggyakrabban használt kolloidok, 23
24 Európában a közepes molekulasúlyú ( kda), alacsony hydroxyethyl molaris szubsztitúciójú (0,4) és magas C 2 /C 6 arányú (> 8:1) keményítő oldatok terjedtek el. A haemostasisra kifejtett hatása még nem kellően tisztázott, (106), nagy dózisban a fibrinháló polimerizációját lassítják ( ) a vwf aktivitását csak a lassan degradálódó (magas szubsztitúciós-, alacsony C 2 /C 6 arány) készítmények csökkentik (110, 111), a gyorsan degradálódóaknál ez elhanyagolható ( ). A thrombocyta funkciót a gelatinokhoz hasonlóan kissé rontják (115). A MV/MT ellátásának korai szakaszában mindenképpen szükségesek a krisztalloid és kolloid oldatok, de mennyiségüket illetően ügyeljünk, hogy hígulás miatt az aptt ne növekedjen másfélszeresnél többre, a fibrinogen-szint ne csökkenjen 1,5 g/l alá, elég a Hgmm-s szisztolés vérnyomásra törekedni, egyoldalú alkalmazásukból eredő általános, és a haemostasisra gyakorolt antikoagulációs, és thrombocyta funkciót rontó mellékhatásaikat pedig kiegyensúlyozott használatukkal lehet csökkenteni (116). 24
25 Nagy tömegű vérzésben és nagy tömegű transzfúziós terápia során a haemoglobin célértéke g/l legyen, amíg az erős vérzés üteme csökken. Ajánlás: 1B Bizonyítottság: B Ha a hemoglobin értéke <60 g/l, akkor vörösvérsejt transzfúzió szinte mindig indokolt, életmentő lehet, rendkívüli sürgősség és ismeretlen vércsoport esetén O Rh negatív vörösvérsejt-koncentrátum használatával. Ajánlás: 1A Bizonyítottság: A Ha a haemoglobin értéke <70 g/l a perioperatív szakban, akkor vörösvérsejt transzfúzió indokolt. Ajánlás: 1B Bizonyítottság: B Ha a haemoglobin értéke g/l a perioperatív szakban, és a beteg az anaemia, és a szöveti oxigenizáció elégtelenségének klinikai és laboratóriumi tüneteit mutatja, akkor vörösvérsejt transzfúzió esetén indokolt lehet. Ajánlás: 1B Bizonyítottság: B Ha a haemoglobin értéke ~100 g/l a perioperatív szakban, és ha a beteg ischemiás szívbetegségben szenved, vagy nem szív eredetű end-organ ischemia jeleit mutatja, akkor vörösvérsejt transzfúzió a várható előnyök és kockázatok mérlegelésével indokolt lehet. Ajánlás: 1B Bizonyítottság: B Ha a haemoglobin értéke> 100 g/l a perioperatív szakban, akkor vörösvérsejt transzfúzió nem valószínű, hogy javítja az oxigén transzportot. Ajánlás: 1B Bizonyítottság: B Az egyszeri, nem ismételt haemoglobin/haematocrit labor érték nem alkalmas a vérzés/anaemia súlyosságának megítélésére. Ajánlás: 1B Bizonyítottság: B 25
26 A myocardium oxigén-extrakciója fiziológiásan a szervezetben a legmagasabb, 50 % (117), ez duplája a globális értéknek, ezért amíg egészséges, normovolaemiás egyén szöveti oxigenizációja g/l mellett még elégséges lehet (118, 119), a myocardium hypoxiássá válik (120, 121). A Hb szint és a véralvadás közötti kapcsolat még nem tisztázott teljesen (122). Vörösvérsejtek transzfúziója vérzés, anaemia esetén nemcsak az oxigénszállító kapacitást javítja, hanem szerepet játszik a MV/MT-hoz társuló coagulopathia csökkentésében is. A kis artériákban a vörösvértestek áramlásuk során az artéria falához terelik a vérlemezkéket, melyeknek ezért normálisan az ér fala mellett nagyobb a koncentrációjuk, mint az ér lumenében (28, 123, 124). Vérzés, anaemia esetén a thrombocyták koncentrációja nemcsak a vérben, hanem az endothel mentén is alacsonyabbá válik. Vörösvérsejt-koncentrátum transzfúziója ugyan csökkenti a thrombocyták arányát, de javítja a thrombocyták funkcióját azzal is, hogy membránjuk ADP-t bocsát ki, mely a vérlemezkék aggregációját facilitálja (125). A tradicionális 10/30 szabály -t (126) felváltó, szakértői álláspont alapján formált, vér-komponens terápiáról szóló, restriktív transzfúziós elvet megfogalmazó American Society of Anesthesiologist (ASA) irányelv, és a 2012-s American Association of Blood Banks vezérfonal abból indul ki, hogy, i) nincs egy univerzálisan használható trigger érték, ii) ha az oxigén szállító kapacitás csökken, akkor a betegség kóros kimenetele valószínűbbé válik, iii) vörösvérsejt transzfúzió javít ezen az állapoton, és iiii) az anaemia és a hypovolaemia hatásainak különválasztása után, egészséges normovolaemiás egyénekben a biztonságos alsó Hb értéknek a 70 g/l tűnik, és ha normovolaemia mellett Hb>100 g/l, akkor a betegnek transzfúzióból nem származik előnye (83, 127). Intenzív ellátásban részesülő betegeket vizsgáló multicentrikus, prospektív, leíró CRIT és ABC tanulmányok (128, 129) szerint a vörösvérsejt transzfúzió nagyobb mennyisége a hosszabb intenzíves és kórházi tartózkodás, valamint a mortalitás független rizikófaktora. Egy multicentrikus PRCT 838, intenzív osztályon kezelt beteg esetében összehasonlította a restriktív (Hb:70-90 g/l) és a liberális (Hb: g/l) transzfúziós terápia hatást: az elsődleges végpontnak tekintett 30 napos mortalitás a két csoportban nem különbözött, a másodlagos végpontként vizsgált 60 napos mortalitás és a intenzív osztályos tartózkodás szintén nem, de a kórházi tartózkodás a restriktív csoportban szignifikánsan rövidebbnek bizonyult. Az alcsoportok elemzése mutatta, hogy az APACHE II.<20, vagy kor <55 év betegek esetében a 30 napos mortalitás is jobb volt a restriktív csoportban. Figyelemre méltó azonban, hogy a kardiális szövődmények közül az STEMI és a szívelégtelenség gyakrabban fordult elő alacsonyabb Hb értékek mellett (130). Egy másik multicentrikus PRCT csípőprotézisre kerülő betegek (n=2016, átlagéletkor: 81,6 év) liberális (trigger 100 g/l) és restriktív (trigger<80 g/l) transzfúziós stratégiáját vizsgálta. Elsődleges végpont a mortalitás, és 60 napon belüli járásképesség volt, másodlagos az STEMI, instabil angina, harmadlagos az egyéb szövődmények fellépte. A két 26
27 csoport között semmilyen szignifikáns különbség nem adódott, a vizsgálat konklúziója szerint anaemia tüneteinek hiánya esetén ésszerűnek tűnik a Hb 6 g/l körüli értéken tartása, még idős, vagy kardiovaszkuláris rizikófaktorral rendelkező betegekben is (131). Cochrane adatbázison alapuló meta-analízis (17 randomizált, kontrollált tanulmány, n=3746) szerint a restriktív transfúziós stratégia csökkentette a transzfúzió esélyét 37 %-l (RR=0,63 95%CI 0,54-0,74), a restriktív stratégia nem befolyásolta a szövődmények (mortalitás, STEMI, egyéb kardiális esemény, stroke, tüdőgyulladás, thromboembolia) előfordulási arányát, de csökkentette az fertőzéses szövődmények fellépésének esélyét (RR=0,76 95%CI 0,6-0,97) (132). Az eredményeket a 2012-s Cochrane metaanalízis frissítés (19 randomizált, kontrollált tanulmány, n=6264) megerősítette, illetve az újabb eredmények alapján változásképpen jelezte, hogy a restriktív stratégia a kórházi mortalitás esélyét csökkentette (RR=0,77 95%CI 0,62-0,95), és további vizsgálatokat tart szükségesnek akut coronaria-szindrómás betegekre vonatkozóan (133). Ezeket az adatokat a vörösvérsejt transzfúzióról szóló 2012-s American Association of Blood Banks vezérfonal is megerősítette (83). A Hb/Hct értékének csökkenése a masszív vérzés ütemét csak lassan követi, ugyanakkor az extravascularis folyadék beáramlása és exogén folyadékterápia ezzel ellentétes hatású, így egyetlen Hb/Hct érték nem tükrözheti a vérzés súlyosságát, csak a sorozatos mintavételek trendje alkalmas erre ( ). Masszív transzfúzió esetén a transzfúziós szerelék szűrője eltömeszelődhet, különösen régebbi vörösvértest-koncentrátumok adása során, így a megfelelő, gyors áramlás érdekében 4-6 egységenként javasolt cserélni. A standard szűrő pórus átmérője m, kisebb (40 m) pórus átmérőjű microaggregátum-szűrők cell-saver használata mellett, vagy gyermekgyógyászatban javasoltak. 27
28 Nagy tömegű vérzésben és nagy tömegű transzfúziós terápia során a systolés vérnyomás célértéke Hgmm, a középnyomás célértéke Hgmm legyen, nem magasabb, amíg az erős vérzés üteme csökken, ha nincs központi idegrendszer keringését akadályozó tényező, mint pl. központi idegrendszeri trauma. Ajánlás: 1C Bizonyítottság: C Alacsony haemoglobin érték, artériás vérnyomás és esetleges hypovolaemia mellett kerüljük a hyperventillatiót, a lélegeztetés paramétereivel is törekedjünk a fiziológiás artériás ph fenntartására. Ajánlás: 1C Bizonyítottság: C Életet veszélyeztető hypotensióban, a szervperfúziós nyomás fenntartása érdekében vasopressorok adása indokolt lehet, folyadék-reszuszcitációval, transzfúzióval párhuzamosan, és nem helyette, amíg a hypovolaemia nem rendeződik. Ajánlás: 1C Bizonyítottság: C MV/MT során endogén vagy exogén catecholaminok miatt a systolés vérnyomás átmenetileg felszökhet, és ez a képződő, sokszor még gyenge micro-thrombusokat leszakíthatja és kisodorhatja a sérült érpályából. Az ideiglenesen alacsonyabb systolés-, és középnyomás célértékek ezt megelőzhetik, de átmenetileg még biztosíthatják a szöveti perfúziót (53, 139). A permisszív hypotensio hatásosságára RCT-k még nem állnak rendelkezésre. Óvatosságra int az idős kor, ha magas vérnyomás szerepel az anamnézisben (140). A súlyos általános állapotban lévő vérző betegek ellátása során gyakran hyperventilációs alkalózis alakul ki (141, 142), mely az agyi vasoconstrictióval tovább csökkenti az agyi szöveti oxigenizációt (143), rontja a keringést a vénás visszaáramlás csökkentésével (144, 145), és a mortalitást emeli (142). 28
29 Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén a beteg (további) hűlésének megakadályozása, és a maghőmérsékletének emelése, 35 0 C fölött tartása javasolt. Ajánlás: 1B Bizonyítottság: B Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén a coagulopathia javítása, vagy a procoagulans terápia hatékonyságának növelése érdekében az acidózis mérséklése indokolt a metabolikus és respiratorikus okok megszüntetésével, és szükség szerint puffer terápiával, (célérték: ph> 7,2) különösen egyidejű hypothermia esetén. Ajánlás: 1B Bizonyítottság: C Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió során az ionizált Ca 2+ plazma szintjét javasolt monitorizálni, és értékét calcium-chorid (~5 ml), vagy calcium-glükonikum (10-20 ml) adásával 0,9 mmol/ felett javasolt tartani. Ajánlás: 1C Bizonyítottság: C Ha a beteg maghőmérséklete 35 o C alá esik, hypothermiáról beszélünk (53). Hypothermia emeli a perioperatív morbiditást (146). Ha a maghőmérséklet csökken, akkor először thrombocyta adhéziós zavar lép fel, mert a vwf-glycoprotein-ib receptor kapcsolódás romlik (147), majd a thrombocyta aggregáció is károsodik (24, 148). Ha a testhőmérséklet o C értékre esik, akkor a plazma alvadási faktoroknak, mint enzimeknek az aktivitása csökken (149, 150) 1 0 C fokonként mintegy 10 %-l (151), a fibrinolysis nő (26), a thrombocyták a lépben és a májban kirekesztődnek (26). Hypothermia által előidézett coagulopathiát az egyidejű acidózis rontja (152). Ezek az elváltozások hőmérséklet-függőek, és reverzibilisek (153), ezért minden lehetséges eszközt igénybe kell venni a maghőmérséklet passzív emeléséhez. Acidózis leggyakoribb oka a nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén a rossz szöveti keringés/oxigénellátottság, a cukorháztartás felbomlása, hypoventiláció, nagy mennyiségű fiziológiás só adása. Az acidózis per se hypothermia nélkül csak kis mértékben károsítja a véralvadást (152), csökkenhet a plazma koagulációs faktorok aktivitása (151) leginkább a VIIfaktor, legkevésbé a X-, és V-faktor (154). Ha a ph 7-re csökken, akkor a thrombin képződés mintegy 70 %-ra esik, döntően a ten-ase komplex (Xa-Va faktor) aktivitás csökkenése miatt (151). 29
30 A véralvadás folyamatában a Ca 2+ fontos szerepet játszik a thrombocyták aktivációjában, a coagulatiós cascade során az amplifikációt jelentő ten-ase, és az iniciációt képviselő prothrombinase komplexek thrombocyta felszínhez kapcsolódásában, valamint a thromboplastin aktiválódásban, így a fibrin-polimerizációban ( ). A plazmában lévő calcium ~55 %-a fehérjéhez kötött, inaktív, ~45 %-a szabad, ionizált formában van, értéke 1,15-1,3 mmol/l. Alkalotikus ph csökkenti az ionizált Ca 2+ szintet, a ph növekedés 0,1 tizedenként 0,05 mmol/-rel csökkenti az ionizált Ca 2+ plazma szintjét (158). Ha az ionizált C 2+ értéke 1,15-1,05 mmol/l, enyhe-, ha 1,05-0,9 mmol/l, akkor közepesen súlyos, ha <0,9 mmol/l, akkor súlyos hypocalciaemia áll fenn. Hypocalciaemiához vezet kolloid oldatok (159), és FFP nagy mennyiségű adása (160, 161). A vérkészítmények közül az FFP tartalmaz egységnyi térfogatra esően legtöbb citrátot, mely a Ca 2+ -nal kelátot képez. A citrát gyorsan, percek alatt metabolizálódik a májban, és a Ca 2+ szint regenerálódik, de ez a folyamat erősen lelassul rossz májfunkciónál, alacsony keringési perctérfogatnál, hypothermiánál (158, 162, 163). Ca 2+ egyszeri dózisa 2-6 mg/tskg, vagy 0,05-0,15 mmol/tskg. CaCl 2 10 % oldatában 273 mg = 6,8 mmol Ca 2+ /10 ml Ca 2+ ion van, a calcium-glükonikum 10 % oldatában 89 mg = 2,2 mmol Ca 2+ ion van. A CaCl 2 használata javasolt, mert nagyobb a calcium-ion koncentrációja, hiszen a glükuronsav nagy molekula, és ez utóbbi adása mellett a Ca 2+ szabaddá válásához májműködés is kell. Több, nem friss vörösvérsejt- koncentrátum egységet is magában foglaló masszív transzfúzió során a szérum-k + szintje megemelkedhet, különösen, ha a volumen-reszuszcitációt és/vagy vérzéscsillapítást átmeneti alacsony vérnyomás, rossz szöveti perfúzió, s ebből következő oligo/anuria kísérte. Széum K + csökkentő eljárások közül a kacs-diuretikumok, vértisztító eljárások, kationcserélő gyanta (polystirene sulfonate, azaz Resonium A gyomorszondába, g = 2 e.k., 1 g 1 mmol K + -t köt meg, és lead 1,5 mmol Na + -t) megszabadítja a szervezetet a K+ -tól. A Ca ++, a respiratorikus alkalózis, anahco 3 és különösen a cukor-insulin az EC-IC transzporttal csak átmenetileg csökkenti a szérum-k + szintet, de később további erőteljes K + eltávolítást tesz szükségessé. 30
31 Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén viszkoelasztikus POCT-k használata javasolt. Ajánlás: 1B Bizonyítottság: B Nagy tömegű vérvesztés és nagy tömegű transzfúzió esetén, viszkoelasztikus POCT-k hiánya esetén a tradicionális monitorizálási vizsgálatok javasoltak (PT, APTT, fibrinogen és thrombocyta-szám). Ajánlás: 1C Bizonyítottság: C A perioperatív időszakban használt tradicionális coagulatiós tesztek A perioperatív időszakban használt tradicionális coagulatiós tesztek (TCT) (1. táblázat) a véralvadási folyamat néhány kiragadott részletét vizsgálják, nem tudják gyorsan, célirányos terápiás döntések hozatalára alkalmas módon jellemezni a MT/MV-hez kapcsolódó coagulopathiát. Ennek okai: 1.) A TCT-k nem szolgálnak információval a thrombocyta felszínén lejátszódó interakciókról (155, 157). 2.) A PT, PTT, és aptt vizsgálati folyamata megáll a fibrinszál képződés iniciális szakaszánál, amikor még csak minimális (4%) thrombin keletkezik ( ), ezért nem tudunk képet alkotni a fibrin polimerizációról, az alvadék erősségéről, és a fibrinolysisről (167). 3.) A fibrinogén-szint mérés sokszot ál-magas értéket ad Clauss meghatározással (168, 169). 4.) A TCT-k medián turn around ideje perc (170, 171), illetve közel egy óra (172), és a kapott eredmények már nem tükrözhetik az változó klinikai képet (173). 5.) A TCT-k a beteg aktuális hypothermiáját nem tudják figyelembe venni. 6.) A PT 50 %-s megnyúlása (INR 1,5) ugyan 88%-s szenzitivitással, és 88%-s specificitással jelzi, hogy legalább egy alvadási faktor hiányzik (174), 50 %-s aptt megnyúlás szenzitivitása viszont csak 50 %, specificitása 100 %. Az alacsony szenzitivitás oka, hogy a thromboplastin az akut fázis reakció részeként megemelkedik a thrombocytákból és az endothel sejtekből történő kidobódás következtében (175, 176). A PT vizsgálatnak van gyorsabb, ágymelletti kivitelezése is alkalmas változata (CoaguCheck XS Roche Diagnostics, Svájc) az otthoni INR mérésre, de MV/MT során korrelációja a központi labor PI-vel változó (177, 178). POC PT és aptt vizsgálatra is van lehetőség (Hemochron ITC, Edison, NJ, US), de az értékük szívsebészeti beavatkozások során standard laboratóriumi vizsgálatokkal összehasonlítva CPB után Bland-Altman teszttel az egyezés hiányát mutatta (179). 31
Súlyos sérülésekhez társuló vérzés ellátása - európai ajánlás
Súlyos sérülésekhez társuló vérzés ellátása - európai ajánlás 2010 - Nardai Gábor, Péterfy Kórház, Baleseti Központ XI. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus, 2010 Debrecen Súlyos sérülésekhez társuló
RészletesebbenAmit tudni akarsz a vérzésről - Terápiás lehetőségek. Nardai Gábor MSOTKE Kongresszus, Siófok, 2017
Amit tudni akarsz a vérzésről - Terápiás lehetőségek Nardai Gábor MSOTKE Kongresszus, Siófok, 2017 Vérzés - Véralvadás Kórélettan Nagyon szövevényes Diagnosztika Nagyon érdekes Terápia Nagyon MTP vagy
RészletesebbenSpeciális helyzetek: Szívsebészet, extrakorporális keringés
Speciális helyzetek: Szívsebészet, extrakorporális keringés Babik Barna Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Hemosztázis Tanfolyam 2014. március 7-8. Pécs koll koll GPIIb-IIIa
RészletesebbenA hemosztázis élettani alapjai
A hemosztázis élettani alapjai Babik Barna Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Hemosztázis Tanfolyam 2013. szeptember 20-21. Szeged A hemosztázis élettani (?) alapjai
RészletesebbenKatasztrófális antifoszfolipid szindróma
Katasztrófális antifoszfolipid szindróma Gadó Klára Semmelweis Egyetem, I.sz. Belgyógyászati Klinika Antifoszfolipid szindróma Artériás és vénás thrombosis Habituális vetélés apl antitest jelenléte Mi
RészletesebbenMasszív transzfúzió Dr. Pető Zoltán 2012.
Masszív transzfúzió Dr. Pető Zoltán 2012. Mottó Vörösvérsejt-készítményeket kontraindikált alkalmazni, ha a hiányzó vérvolumen pótlása krisztalloid, vagy kolloid oldatok adásával megoldható OVSZ, Transzfúziós
RészletesebbenNOAC növekvő probléma az SBO-n. Dr. Gecse Krisztián SBO
NOAC növekvő probléma az SBO-n Dr. Gecse Krisztián SBO Téma: olyan terület, amihez mindenki egy picit ért, egy picit jobban ért. Problémák: kevés szakember, tapasztalatlanság Angolszász és frankogermán
RészletesebbenHumán allogén vérkészítmények II. Friss fagyasztott plazma
Humán allogén vérkészítmények II. Friss fagyasztott plazma Babik Barna Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Hemosztázis Tanfolyam 2013. szeptember 20-21. Szeged NEFMI ANESZTEZIOLÓGIAI
RészletesebbenÉletveszélyes perioperatív vérzések ellátása: paradigma váltás és interdiszciplináris szemlélet
Életveszélyes perioperatív vérzések ellátása: paradigma váltás és interdiszciplináris szemlélet Babik Barna Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM
Részletesebbenktualitások, nalógiák, udit
ktualitások, nalógiák, udit Babik Barna, Südy Roberta, Kassai Miklós Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet MAITT, Délkelet-Magyarországi Szekció Kecskemét, 2017 Masszív
RészletesebbenIII. melléklet. Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató vonatkozó fejezeteinek módosításai. Megjegyzés:
III. melléklet Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató vonatkozó fejezeteinek módosításai Megjegyzés: Az alkalmazási előírás, a címke és a betegtájékoztató a referál eljárás eredménye. Lehetséges,
RészletesebbenOrális antikoaguláció és vérzéses szövődményei. Dr. Fogas János, Kaposvár
Orális antikoaguláció és vérzéses szövődményei Dr. Fogas János, Kaposvár Az új orális antikoagulánsok (NOAC) 1. Direkt thrombin antagonisták dabigatran 2. Direkt Xa antagonisták rivaroxaban apixaban Xa
RészletesebbenA feljavított FFP elve elméleti alapok Indikációk, kontraindikációk, Octaplas
A feljavított FFP elve elméleti alapok Indikációk, kontraindikációk, Octaplas Fazakas János, Smudla Anikó Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika fibrinogén, PCC > 30 ml/kg FFP Faktorok:
RészletesebbenEredmény POSZTANALITIKA. értelmezése. Vizsgálatkérés Eredmény. Fekete doboz: a labor. Mintavétel
Posztanalitika Vizsgálatkérés Eredmény értelmezése POSZTANALITIKA Eredmény Mintavétel Fekete doboz: a labor Az ESET Zoli bácsi, 67 éves Erős hasi fájdalom Este 8, sebészeti ügyelet Akut has? Beavatkozások
RészletesebbenÁllatorvosi kórélettan Hallgatói előadások, 5. szemeszter
Állatorvosi kórélettan Hallgatói előadások, 5. szemeszter A védekező rendszerek kórélettana A haemostasis zavarai 2. - Coagulopathiák Kórélettani és Onkológiai Tanszék Állatorvos-tudományi Egyetem 1 Az
RészletesebbenA vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben
A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben (elektív műtétek, masszív transzfúzió) OVSZ 2013 Dr Retteghy Tibor Péterfy S u-i Kórház/ Baleseti Központ Intenzív Betegellátó Osztály Anémia - epidemiológia
RészletesebbenA véralvadás zavarai I
A véralvadás zavarai I Rácz Olivér Miskolci Egyetem Egészségügyi kar 27.9.2009 koagmisks1.ppt Oliver Rácz 1 A haemostasis (véralvadás) rendszere Biztosítja a vérrög (véralvadék, trombus) helyi keletkezését
RészletesebbenPoint of care diagnosztika I. ACT, INR, APTI, Multiplate: elméleti alapok, indikációk, kontraindikációk
Point of care diagnosztika I. AC, INR, API, Multiplate: elméleti alapok, indikációk, kontraindikációk Babik Barna Szegedi udományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív erápiás Intézet Hemosztázis anfolyam
RészletesebbenMasszív gasztrointesztinális vérzés ellátása egy új koncepció. - Dr. Tánczos Krisztián - Szemléletváltás
Masszív gasztrointesztinális vérzés ellátása egy új koncepció - Dr. Tánczos Krisztián - Szemléletváltás SZTE Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Ellátási stratégia M. J. Midwinter et al Phil.
RészletesebbenBaán Julianna, Barta Katalin, Somogyi Józsefné, Tóth Erzsébet, Bognár Balázs, Laczik Lívia, Kerezsi Katalin
Baán Julianna, Barta Katalin, Somogyi Józsefné, Tóth Erzsébet, Bognár Balázs, Laczik Lívia, Kerezsi Katalin Egyesített Szent István és Szent László Kórház -Rendelőintézet Hematológia és Őssejt-transzplantációs
RészletesebbenHumán allogén vérkészítmények II. Friss fagyasztott plazma
Humán allogén vérkészítmények II. Friss fagyasztott plazma Babik Barna Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Hemosztázis Tanfolyam 2014. március 7-8. Pécs Friss fagyasztott
RészletesebbenSav-bázis és vérgáz elemzés. Dr Molnár Zsolt Pécsi Tudományegyetem
Sav-bázis és vérgáz elemzés Dr Molnár Zsolt Pécsi Tudományegyetem A H + potenciája H + nmol/l H + potenciája: ph (pondus Hydrogenii) Sörensen, 1909 ph = -lg H + -lg 40 = 7.40 40 A H + potenciája H + nmol/l
RészletesebbenVizsgálatkérő és adatlapok a Zalaegerszegi Területi Vérellátóban Hatályos szeptember verzió
Vizsgálatkérő és adatlapok a Zalaegerszegi Területi Vérellátóban Hatályos 2011. szeptember 1-1.1. verzió 1. sz. adatlap Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja: Nem választott vérkészítmény igénylőlap
RészletesebbenAktív életerő HU/KAR/0218/0001
Aktív életerő HU/KAR/0218/0001 A bizonyítottan javítja az idősödő kutyák életminőségét: élénkebbé teszi az állatokat és ezáltal aktívabb életmódot tesz lehetővé számukra. Az oxigenizáció mellett a szív-
RészletesebbenÚj orális véralvadásgátlók
Új orális véralvadásgátlók XI. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus Lovas András, Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Véralvadásgátlók alkalmazási területei posztoperatív
RészletesebbenTe mikor használsz folyamatos (citrátos) hemofiltrációt?
Te mikor használsz folyamatos (citrátos) hemofiltrációt? Iványi Zsolt, Valkó Luca Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Semmelweis Egyetem SZINT 2013. november 15. Mikor? Ideálisan Akut vesesérülés
RészletesebbenHiperbár oxigénkezelés a toxikológiában. dr. Ágoston Viktor Antal Péterfy Sándor utcai Kórház Toxikológia
Hiperbár oxigénkezelés a toxikológiában dr. Ágoston Viktor Antal Péterfy Sándor utcai Kórház Toxikológia physiological effects of carbon monoxide could be mitigated considerably by increasing the partial
RészletesebbenDEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK (DEMIN XIII.) 2013. május 30.
DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK (DEMIN XIII.) 2013. május 30. Miért kell kiemelt figyelemmel kezelni a stroke ellátást? Európában évente 1.2 millió stroke 300,000 halott 300,000 rokkant 15 millió
RészletesebbenIII. melléklet. Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató érintett szakaszainak ezen módosításai a referral eljárás eredményeként jöttek létre.
III. melléklet Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató érintett szakaszainak módosításai Megjegyzés: Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató érintett szakaszainak ezen módosításai a referral
RészletesebbenEzt kutattuk 2010-ben. Kocsi Szilvia SZTE AITI
Ezt kutattuk 2010-ben Kocsi Szilvia SZTE AITI Iskolák Prof. Dr. Rudas László Dr. Zöllei Éva A keringés autonóm szabályozása A hipovolémia autonóm regulációja Több mint 15 év több mint 20 közlemény Dr.
RészletesebbenA hemosztázis - kórélettana és diagnosztikája -
A hemosztázis - kórélettana és diagnosztikája - - Dr. Tánczos Krisztián - Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet XVI. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus MSOTKE - MOT közös tudományos rendezvénye
RészletesebbenA thrombocyta gátló kezelt beteg elektív és sürgős perioperatív ellátása Dr.Mühl Diana
A thrombocyta gátló kezelt beteg elektív és sürgős perioperatív ellátása Dr.Mühl Diana PTE, AITI Ajánlások Az EÜM Szakmai Irányelve: A thromboembolia kockázatának csökkentése és kezelése. Magyar Thrombosis
RészletesebbenSav-bázis egyensúly. Dr. Miseta Attila
Sav-bázis egyensúly Dr. Miseta Attila A szervezet és a ph A ph egyensúly szorosan kontrollált A vérben a referencia tartomány: ph = 7.35 7.45 (35-45 nmol/l) < 6.8 vagy > 8.0 halálozáshoz vezet Acidózis
RészletesebbenNOAC-kezelés pitvarfibrillációban. Thrombolysis, thrombectomia és kombinációja. Az ischaemiás kórképek szekunder prevenciója. A TIA új, szöveti alapú
NOAC-kezelés pitvarfibrillációban. Thrombolysis, thrombectomia és kombinációja. Az ischaemiás kórképek szekunder prevenciója. A TIA új, szöveti alapú meghatározása. (Megj.: a felsorolt esetekben meghatározó
RészletesebbenAz orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen
Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011 Az orvosi
RészletesebbenAlakos elemeket tartalmazó vérkészítmények
Alakos elemeket tartalmazó vérkészítmények 2014.03.07. Dr. Pászthy Vera Országos Vérellátó Szolgálat Pécsi Regionális Vérellátó Központ A vér mással nem pótolható gyógyszer. A poz Különleges, mert önkéntes
RészletesebbenVazoaktív szerek alkalmazása és indikációs területeik az intenzív terápiában. Koszta György DEOEC, AITT 2013
Vazoaktív szerek alkalmazása és indikációs területeik az intenzív terápiában Koszta György DEOEC, AITT 2013 Cél A megfelelő szöveti perfusio helyreállítása Nem specifikus terápia Preload optimalizálása
RészletesebbenDisszeminált intravaszkuláris coagulopathia
DIC Domján Gyula Disszeminált intravaszkuláris coagulopathia DIC: A koaguláció intravaszkuláris aktivációja Alvadási faktorok felhasználódása Fibrinolízis fokozódása Thrombosis és vérzés Mindig másodlagos
RészletesebbenAneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium irányelvei, útmutatói, módszertani levelei, ajánlásai
irányelvei, útmutatói, módszertani levelei, ajánlásai Az egészségügyi miniszter 33/1981. (Eü.K. 21.) EüM számú utasítása az anaesthesiológiai és intenzív betegellátó osztályok, az égési sérülteket ellátó
RészletesebbenTRIAGE KÓRHÁZI KÖRÜLMÉNYEK KÖZÖTT
TRIAGE KÓRHÁZI KÖRÜLMÉNYEK KÖZÖTT Dr. Szokoly Miklós Ph. D Orvos Igazgató Péterfy Sándor Utcai Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ Dr. Aradi Petra Ph. D BME MOGI Budapest, 2015. október 17. A BK-ban
RészletesebbenDinamikus koagulációs menedzsment - traumás koagulopátia-
Dinamikus koagulációs menedzsment - traumás koagulopátia- - Dr. Tánczos Krisztián - Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Transzfúziológia - graduális tanfolyam - Ellátási stratégia M. J. Midwinter
RészletesebbenVizsgálatkérő és adatlapok a Soproni Területi Vérellátóban Hatályos 2009. szeptember 1-1.0. verzió
Vizsgálatkérő és adatlapok a Soproni Területi Vérellátóban Hatályos 2009. szeptember 1-1.0. verzió 1. sz. adatlap VÁLASZTOTT VÖRÖSVÉRSEJT KÉSZÍTMÉNY IGÉNYLŐ LAP Beteg neve:... Születési neve:... Anyja
RészletesebbenAz orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen
Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-8/1/A-29-11 Az orvosi biotechnológiai
RészletesebbenSzívsebészeti műtétek kapcsán fellépő vérzések korszerű diagnosztikája és kezelése
Szívsebészeti műtétek kapcsán fellépő vérzések korszerű diagnosztikája és kezelése Kiss Rudolf Szívgyógyászati Klinika 2014.11.07. Vérzés Vérzés transzfúzió - szövődmények Vérzés mértéke: Súlyos vérzés:
RészletesebbenProtokoll. Protokoll a gépi lélegeztetésről tőrténő leszoktatásról. Ellenőrizte: SZTE ÁOK AITI Intenzív Terápiás Kerekasztal
. A DOKUMENTUM CÉLJA Az intenzív osztályokon ápolt betegek lélegeztetési idejének optimalizálása. 2. A DOKUMENTUM HATÁLYA Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet valamennyi
RészletesebbenJAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ ÍRÁSBELI VIZSGAFELADATHOZ. Felnőtt aneszteziológiai és intenzív szakápoló szakképesítés
Emberi Erőforrások Minisztériuma Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes
RészletesebbenOTKA Zárójelentés. I. Ösztrogén receptor α génpolimorfizmusok vizsgálata ischaemiás stroke-ban
OTKA Zárójelentés A téma megnevezése: Az ösztrogén receptor gén polimorfizmus és a lipoproteinek, valamint egyes alvadási tényezők kapcsolata. Az ösztrogén receptor gén polimorfizmus szerepe a cardiovascularis
RészletesebbenA Kockázatkezelési Terv Összefoglalója
1 A Kockázatkezelési Terv Összefoglalója Hatóanyag/hatóanyagcsoport paracetamol ATC N02BE01 Érintett készítmény(ek) Magyarországon Paracetamol Teva 10 mg/ml oldatos infúzió (MAH: Teva Gyógyszergyár Zrt.,
Részletesebben2334-06 Intenzív ellátást igénylő betegek megfigyelése, monitorizálása követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai
1. feladat A mentőegység által 45 éves keringési rendszer megbetegedésében szenvedő, kritikus állapotú férfi beteg érkezik az intenzív osztályra. Tanítsa meg a pályakezdő ápolótársának milyen eszköz nélküli
RészletesebbenSepsis management state-of-art
Gondos Tibor Sepsis management state-of-art Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Budapest A Surviving Sepsis Campaign A kezdet Barcelona Declaration (2002. 10. 02.) European Society of Intensive Care
RészletesebbenFiziológiás transzfúziós indikátorok A feljavított plazma elve. Nagy Judit PTE KK Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
Fiziológiás transzfúziós indikátorok A feljavított plazma elve Nagy Judit PTE KK Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Az örök dilemma: transzfundálni vagy nem transzfundálni? igen valószínű, hogy
RészletesebbenKOPONYA-, ILLETVE SÚLYOS SÉRÜLTEK TRAUMÁHOZ KAPCSOLT KOAGULÓPÁTHIÁJÁNAK ÉS NEUROBIOMARKEREINEK VIZSGÁLATA. Vámos Zoltán, Ph.D.
KOPONYA-, ILLETVE SÚLYOS SÉRÜLTEK TRAUMÁHOZ KAPCSOLT KOAGULÓPÁTHIÁJÁNAK ÉS NEUROBIOMARKEREINEK VIZSGÁLATA - Experimentális OxyológiaMunkacsoport kutatási együttműködésre történő felhívása - Vámos Zoltán,
RészletesebbenPulsioFlex. Rugalmas és betegcentrikus. Optimális a flexibilis perioperatív monitorozásra: Integrált CO Trend monitorozás (ProAQT)
PulsioFlex Rugalmas és betegcentrikus Optimális a flexibilis perioperatív monitorozásra: Integrált CO Trend monitorozás (ProAQT) Bővíthető moduláris monitorozási platform A PulsioFlex a StepWISE Intelligens
RészletesebbenAktualitások a Transzfúziós Szabályzatban. Készítette: Dr. Nemes Nagy Zsuzsa 2017.
Aktualitások a Transzfúziós Szabályzatban. Készítette: Dr. Nemes Nagy Zsuzsa 2017. 2008., 2011. A biztonságos transzfúziós gyakorlat irányelveinek megfogalmazása Változtatás szükségességét indokoló tényezők:
RészletesebbenAlkalmazási előírás. 4.2 Adagolás és alkalmazás. 4.3 Ellenjavallatok
A Strattera (atomoxetine) hatásai a vérnyomásra és a szívfrekvenciára a forgalomba hozatali engedély jogosultja (MAH) által végzett klinikai vizsgálat adatainak felülvizsgálata alapján. Végleges SPC és
RészletesebbenKompatibilitás. Type & Screen
Kompatibilitás Type & Screen Dr. Toldi József OVSZ Szegedi Regionális Vérellátó Központ A kompatibilitási vizsgálatok célja nil nocere elv ( a transzfúziós szövődmény megelőzése) a donor vörösvérsejtek
RészletesebbenDr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2016.02.08
Belgyógyászati Tantermi előadás F.O.K. III. évfolyam, II. félév Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2016.02.08 1 Miről lesz szó? AKUT KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG THROMBOSISOK.
RészletesebbenKardiovaszkuláris betegek ellátása az alapellátásban. Dr. Balogh Sándor
Kardiovaszkuláris betegek ellátása az alapellátásban Dr. Balogh Sándor A betegségfőcsoportokra jutó halálozás alakulása Magyarországon KSH 2004 Általános prevenciós útmutató az összes átlagos kockázatú
RészletesebbenDr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2015.Március 16
Belgyógyászati Tantermi előadás F.O.K. III. évfolyam, II. félév Dr. Bencze Ágnes Semmelweis Egyetem II.sz. Belgyógyászati Klinika 2015.Március 16 1 THROMBOSISOK. ANTI-THROMBOTIKUS KEZELÉS ÉS ENNEK FOGÁSZATI
RészletesebbenMI ÁLLHAT A FEJFÁJÁS HÁTTERÉBEN? Dr. HégerJúlia, Dr. BeszterczánPéter, Dr. Deák Veronika, Dr. Szörényi Péter, Dr. Tátrai Ottó, Dr.
MI ÁLLHAT A FEJFÁJÁS HÁTTERÉBEN? Dr. HégerJúlia, Dr. BeszterczánPéter, Dr. Deák Veronika, Dr. Szörényi Péter, Dr. Tátrai Ottó, Dr. Varga Csaba ESET 46 ÉVES FÉRFI Kórelőzmény kezelt hypertonia kivizsgálás
RészletesebbenA sürgősségi egészségügyi ellátás jelenlegi minőségi szabályozásának meghatározói
A sürgősségi egészségügyi ellátás jelenlegi minőségi szabályozásának meghatározói Dr. Engelbrecht Imre főosztályvezető-helyettes Nemzeti Erőforrás Minisztérium Egészségpolitikai Főosztály A minőség egészségügyi
RészletesebbenRiadó sorszám: Donorlekérdező. ET nr: ABO: RH: Születési dátum: Életkor: év Nem:
Donorlekérdező Donorjelentés időpontja: ET nr: ABO: RH: Születési dátum: Életkor: év Nem: Fertőző betegségek kizárása céljából végzett (* kötelező) vizsgálatok HIV Ag/Ab* Anti-HCV* HBsAg* Anti-TP* Anti-HBc*
RészletesebbenFókuszált ultrahangvizsgálat gyermekkorban
Fókuszált ultrahangvizsgálat gyermekkorban DrGőblGergely, SE AITK II.Gyermeksürgősségi Kongresszus Budapest 2017.09.15. POCUS = Pointof careultrasound Betegágy melletti UH-vizsgálat Fókuszált UH-vizsgálat
RészletesebbenKritikus vérzés és Masszív transzfúzió
Segítség. vérzik a betegem. Kritikus vérzés és Masszív transzfúzió Dr. Tánczos Krisztián SZTE Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szeged, 2013. szeptember 20-21. Definíciók Kritikus vérzés: masszív
RészletesebbenNehézségek a HELLP szindróma ellátásában. Budapest, Szent János Kórház Dr. Elek Fruzsina, Dr. Nyulasi Tibor
Nehézségek a HELLP szindróma ellátásában Budapest, Szent János Kórház Dr. Elek Fruzsina, Dr. Nyulasi Tibor HELLP szindróma A HELLP szindróma (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) a praeeclampsia
RészletesebbenUnalmas telefonkönyv, vagy izgalmas krimi? A véralvadás élettana
Unalmas telefonkönyv, vagy izgalmas krimi? A véralvadás élettana Babik Barna Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Hemosztázis Továbbképző Kurzus Kecskemét, 2016 Mire ez
Részletesebbenmi a cukorbetegség? DR. TSCHÜRTZ NÁNDOR, DR. HIDVÉGI TIBOR
mi a cukorbetegség? DR. TSCHÜRTZ NÁNDOR, DR. HIDVÉGI TIBOR az OkTaTÓaNyag a magyar DiabeTes Társaság vezetôsége megbízásából, a sanofi TámOgaTásával készült készítette a magyar DiabeTes Társaság edukációs
RészletesebbenROTEM Analízis Akut véralvadási rendellenességek célzott kezelése
ROTEM Analízis Akut véralvadási rendellenességek célzott kezelése Andreas Calatzis 1, Michael Spannagl 2, Matthias Vorweg 3 Amplitude in mm (firmness) amplitúdó mm-ben (szilárdság); Time in min idő percben
RészletesebbenA SAV-BÁZIS EGYENSÚLY ZAVARAI
A SAV-BÁZIS EGYENSÚLY ZAVARAI ph, normálértékek ph = a H-koncentráció negativ tizes alapú logaritmusa a H koncentrációt a vérben a CO2 és a HCO3- közti egyensúly határozza meg CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+
RészletesebbenTerhesség és immunitás 2012.03.02. Immunhematológiai terhesgondozás ÚHB Újszülöttek transzfúziója
Egészségügyi szakdolgozók transzfúziológiai továbbképzése 2012. március 5-9. Immunhematológiai terhesgondozás ÚHB Újszülöttek transzfúziója Dr. Nemes Nagy Zsuzsa Országos Vérellátó Szolgálat Terhesség
RészletesebbenAlakos elemeket tartalmazó vérkészítmények
Alakos elemeket tartalmazó vérkészítmények Továbbképzés 2014.11.07. Dr. Pászthy Vera Országos Vérellátó Szolgálat Pécsi Regionális Vérellátó Központ VÉRKÉSZÍTMÉNYEK Mással nem pótolható gyógyszerek csak
RészletesebbenTranszfúzió és racionalizálása. Dr. Molnár Anna 2016
Transzfúzió és racionalizálása Dr. Molnár Anna 2016 Miért transzfunálunk? Oxigénháztartás DO2= (SV P) (Hb 1.39 SaO2+0.003 PaO2) ~1000ml/min VO2 = CO (CaO2 - CvO2) ~ 300 ml/min VO2/DO2~30% DO2= (SV P) (Hb
RészletesebbenA direkt hatású orális anticoagulánsok (DOAC) laboratóriumi vonatkozásai
A direkt hatású orális anticoagulánsok (DOAC) laboratóriumi vonatkozásai Dr. Skrapits Judit Központi Laboratórium Markusovszky Oktató Kórház Szombathely MAÉT Kongresszus Szombathely, 2017.06.16. Prof.
RészletesebbenKutatási beszámoló ( )
Kutatási beszámoló (2008-2012) A thrombocyták aktivációja alapvető jelentőségű a thrombotikus betegségek kialakulása szempontjából. A pályázat során ezen aktivációs folyamatok mechanizmusait vizsgáltuk.
RészletesebbenA TELJES SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI RIZIKÓ ÉS CSÖKKENTÉSÉNEK LEHETŐSÉGEI
A TELJES SZÍV- ÉS ÉRRENDSZERI RIZIKÓ ÉS CSÖKKENTÉSÉNEK LEHETŐSÉGEI Dr. Páll Dénes egyetemi docens Debreceni Egyetem OEC Belgyógyászati Intézet A HYPERTONIA SZÖVŐDMÉNYEI Stroke (agykárosodás) Szívizom infarktus
RészletesebbenEngedélyszám: 6195-11/2009-0003EGP Verziószám: 1.
1. feladat Új dolgozó kollégájának magyarázza el a beteg felvétel rendjét a sürgősségi osztályon, a triage kategória jelentőségét, megállapításának módját, mutassa be az első állapot felmérés során alkalmazható
RészletesebbenLehetıségek a thrombosis prophylaxis és kezelés hatékonyságának monitorozásában
Lehetıségek a thrombosis prophylaxis és kezelés hatékonyságának monitorozásában Tıkés-Füzesi Margit PTE ÁOK Laboratóriumi Medicina Intézete, Pécs Aspirin(ASA) non responder betegek 30-40%a További kezelési
RészletesebbenÚjszülöttkori görcsök. Dr Szabó Miklós PhD egyetemi docens Április 7. Bókay délután
Újszülöttkori görcsök Dr Szabó Miklós PhD egyetemi docens 2016. Április 7. Bókay délután BNO-kód : P90H0 Hivatalos név: Újszülöttkori görcsök Csoport: Újszülöttkori görcsök, A perinatális szakban keletkező
RészletesebbenFolyamat-optimalizálás az egészségügyben
Folyamat-optimalizálás az egészségügyben Dr. Kósa István egyetemi docens Pannon Egyetem, Egészségügyi Informatikai Kutató- Fejlesztő Központ, Veszprém Innovációs Konferencia, Veszprém 2011. Március 30.
RészletesebbenVizsgálatkérő és adatlapok a Péterfy Területi Vérellátóban Hatályos 2011. szeptember 1-1.1. verzió
Vizsgálatkérő és adatlapok a Péterfy Területi Vérellátóban Hatályos 2011. szeptember 1-1.1. verzió 1. sz. adatlap VÁLASZTOTT VÖRÖSVÉRSEJT KÉSZÍTMÉNY IGÉNYLŐ LAP Beteg neve:... Anyja neve:...... A beteg
RészletesebbenGOTTSEGEN GYÖRGY ORSZÁGOS KARDIOLÓGIAI INTÉZET. C:secsemoszívsebészeti Osztály. Mutéti tájékoztatás és nyilatkozatok
GOTTSEGEN GYÖRGY ORSZÁGOS KARDIOLÓGIAI INTÉZET C:secsemoszívsebészeti Osztály 10. Mutéti tájékoztatás és nyilatkozatok A beteg / szülo / törvényes gyám mutéttel kapcsolatos tájékoztatása, orvosi felvilágosítása
RészletesebbenFizikai aktivitás hatása a koronária betegségben kezelt és egészséges férfiak és nők körében
KÓSA LILI 1 Fizikai aktivitás hatása a koronária betegségben kezelt és egészséges férfiak és nők körében 1. BEVEZETÉS Számos ember végez rendszeres fizikai aktivitást annak érdekében, hogy megőrizze a
RészletesebbenA szakmai irányelvek jelentősége, szerepe
XII. DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK A szakmai irányelvek jelentősége, szerepe Dr. Kárpáti Edit Dr. Muzsik Béla Szakmai irányelv Olyan szisztematikusan kifejlesztett szakmai ellátásra vonatkozó
RészletesebbenELEKTROLIT VIZSGÁLATOK 1. ELEKTROLITOK
ELEKTROLIT VIZSGÁLATOK 1. ELEKTROLITOK - A SZERVEZET VÍZTEREI (KOMPARTMENTEK) -A VÉRPLAZMA LEGFONTOSABB ELEKTROLITJAI *nátrium ion (Na + ) *kálium ion ( ) *klorid ion (Cl - ) TELJES TESTTÖMEG: * szilárd
RészletesebbenRovarméreg (méh, darázs) - allergia
Rovarméreg (méh, darázs) - allergia Herjavecz Irén Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet Epidemiológia I. Prevalencia: - nagy helyi reakció: felnőtt 10-15 % - szisztémás reakció: gyerek 0.4-0.8
RészletesebbenA magzat növekedésbeli eltérései. A várandós nő tüdő, gastrointestinalis, máj és neurológiai kórképei
A magzat növekedésbeli eltérései. A várandós nő tüdő, gastrointestinalis, máj és neurológiai kórképei Prof. Dr. Rigó János egyetemi tanár, igazgató Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz.
Részletesebben44 éves férfibeteg: ocularis stroke és stroke. - kazuisztika -
44 éves férfibeteg: ocularis stroke és stroke - sürgősségi ellátás okai - kazuisztika - Somlai Judit, Szilágyi Géza, Szegedi Norbert MH Egészségügyi központ, Neurológia- Stroke, Neuroophthalmológia Stroke
RészletesebbenSEPSIS Volumen reszuszcitáció Gondos Tibor Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Budapest Folyadékterápia SSC guideline Folyadékterápia - háttér Folyadékterápia lehet természetes vagy mesterséges (?!)
RészletesebbenPerioperatív vérzés. Dr. Csomós Ákos c. egyetemi tanár, osztályvezető főorvos MH EK Honvédkórház, KAITO, Budapest. MSOTKE Siófok, 2017.
Perioperatív vérzés Dr. Csomós Ákos c. egyetemi tanár, osztályvezető főorvos MH EK Honvédkórház, KAITO, Budapest Mit jelent ez? = Patient Blood Management A transzfúzió adás evidencia-alapú multidiszciplináris
RészletesebbenElőzetes kezelési terv, teljeskörű parodontális kezelés lépései
Előzetes kezelési terv, teljeskörű parodontális kezelés lépései Előzetes kezelési terv 1. Parodontálisan teljesen egészséges egyén kezelési terve aktuális teendőnk nincs panaszok esetén, illetve legalább
RészletesebbenStroke. Amit tudni akarsz a vérzésről.. Bereczki D 1, AjtayA 1, Sisak D 1, OberfrankF 2
Amit tudni akarsz a vérzésről.. Stroke Bereczki D 1, AjtayA 1, Sisak D 1, OberfrankF 2 Semmelweis Egyetem, Neurológiai Klinika 1 MTA Kísérleti Orvostudományi Kutatóintézet 2 BUDAPEST HÁTTÉR A stroke mortalitása
RészletesebbenTraumás, vérzéses sokk ellátása, korszerű folyadékkezelés
Traumás, vérzéses sokk ellátása, korszerű folyadékkezelés 2014. március dr Retteghy Tibor Péterfy/Baleseti Központ, Keringési sokk - definíciója A keringési sokk a sejtek és szövetek normális funkciójához
RészletesebbenA PASI-index változása komplex harkányi bőrgyógyászati kezelés hatására
A PASI-index változása komplex harkányi bőrgyógyászati kezelés hatására Dr.Tóth Andrea Zsigmondy Vilmos Harkányi Gyógyfürdőkórház Psoriasis (pikkelysömör) ismeretlen eredetű krónikus, rekurráló, gyulladásos
RészletesebbenMélyvénás trombózis és tüdőembólia
Mélyvénás trombózis és tüdőembólia dr. Sirák András családorvos Velence Semmelweis Egyetem Családorvosi Tanszék Tanszékvezető: dr. Kalabay László egyetemi tanár Sirák MVT és PE 1 MVT gyakori betegség Legtöbbször
RészletesebbenARDS és spontán légzés: biztonságos? Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
ARDS és spontán légzés: biztonságos? Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Kontrollált gépi lélegeztetés - hagyományosan az akut légzési elégtelenség korai fázisában
Részletesebbenmonitorozás jelentısége
A széleskörő hemodinamikai monitorozás jelentısége szepszisben Gondos Tibor Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Budapest Mire jó a hemodinamikai monitorozás szepszisben? Diagnosztikus segítség Disztributív
RészletesebbenNemekre szabott terápia: NOCDURNA
Nemekre szabott terápia: NOCDURNA Dr Jaczina Csaba, Ferring Magyarország Kft. Magyar Urológus Társaság XXI. Kongresszusa, Debrecen Régi és új megfigyelések a dezmopresszin kutatása során 65 év felett megnő
RészletesebbenA COPD keringésre kifejtett hatásai
A COPD keringésre kifejtett hatásai Dr. Habil. Varga János Tamás Országos Korányi Pulmonológiai Intézet MTT Továbbképzés 2019 2019. január 25. A FEV1 csökkenés következményei Young R 2008 COPD-cluster
Részletesebben