A heveny mellkasi fájdalom -ACS -STEMI -kórházon kívüli ellátása

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "A heveny mellkasi fájdalom -ACS -STEMI -kórházon kívüli ellátása"

Dezső Balázs
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 A heveny mellkasi fájdalom -ACS -STEMI -kórházon kívüli ellátása

2 Heveny mellkasi fájdalom Iszkémiás Nem-iszkémiás ACS A fájdalom értékelése O P Q R S T VAS

4 Sürgősségi osztály Kórház Végső diagnózis F a s t T r a c k Háziorvos 104 Mentő Diagnosztikus lépcső Lakás Erhardt et al. European Heart Journal (2002) 23,

5 A különböző eredetű mellkasi fájdalmak fő jellemzői Erhardt L et al. Eur Heart J 2002;23:

8 Acut coronaria-syndromák Ischaemiás (coronaria eredetű) mellkasi fájdalmat okozó klinikai kórképek

9 Az ACS klinikai képe Mellkasi fájdalom HBSZE Ritmuszavar Kardiogen sokk Hirtelen szívhalál Atípusos képek (öreg, diabeteses stb.)

10 F Á J D A L O M O P Q R S T O nset Kezdet P rovocation/alliation Mi provokálja/enyhíti Q R S T uality adiation everity emporal profile Minőség Kisugárzás Súlyosság Időbeli lefolyás

11 Vizuális analóg fájdalom-skála (VAS)

12 Pleuralis/skeletalis Onset Provocation Quality Radiation Severity Time Nem-iszkémiás mellkasfájdalom O P Q R S T - rendszerint fokozatos - légzés,testhelyzet - szúró, éles nincs halálfélelem - jól lokalizált,lateralizált jellegtelen - enyhe - középsúlyos ritkán súlyos - tartós Egyéb (neuralgia, izomfájdalom stb.)

13 Iszkémiás mellkasi fájdalom O P Q R S T Onset - hirtelen Provocation - fizikai tehelés; emotionalis stress - nyugalomban Quality - nyomó, szorító, égő - halálfélelem Radiation - nyak, állkapocs, váll, hát; epigastrium Severity - mérsékelt - súlyos - VAS Time - percek ötpercek - hosszabb? További jellemzők: légzéstől független vegetatív kísérőtünetek

14 Levine jel

Retrosternalis: AMI Aorta dissectio Angina Tüdő embolia Spontán ptx Mitrális prolapsus Pericarditis Eosophagus Costochondritis Hát: AMI Aorta

15 Retrosternalis: AMI Aorta dissectio Angina Tüdő embolia Spontán ptx Mitrális prolapsus Pericarditis Eosophagus Costochondritis Hát: AMI Aorta dissectio Pericarditis Eosophagus Pneumonia Váll: Epigastrium: AMI Angina Pericarditis Aorta dissectioa Perforatio AMI Perforatio Bal kar: AMI Angina

16 Ritkán (elsősorban idősebb betegekben, vagy neuropátiás diabeteszesekben) a fájdalom hiányozhat; indokolatlan testi gyengeség, fáradtság, vagy csak mással nem magyarázott dyspnoe a vezető tünet

18 Az ischaemiás kaszkád Diasztolés diszfunkció Szisztolés diszfunkció K + -vesztés; acidózis EKG-eltérések Mellkasi fájdalom Kábult szívizom Sejthalál Teljes elhalás P. A. Poole-Wilson. European Heart Journal Supplements (2002) 4

19 Plakk-disruptio/erosio Thrombosis +/- embolisatio Acut myokardium-ischaemia ST-eleváció nincs ST-eleváció van Nekrosismarkerek NEM Nekrosismarkerek Nekrosismarkerek Instabil angina NEM ST MI Rendszerint NINCS Q ST MI Rendszerint Q

20 STEMI - NSTEMI

22 OMSZ STEMI 2013

23 STEMI - EKG o A STEMI EKG-kritériumai: ST-eleváció két összetartozó elvezetésben, a V 2 -V 3 -ban 0,25mV férfiaknál 40 éves kor alatt 0,2mV férfiaknál 40 éves kor felett 0,15mV nőknél, és/vagy 0,1mV a többi elvezetésben. Inferior lokalizációnál a jobb kamrai elvezetéseket (különösen a V 3 R és V 4 R-t) minden esetben vizsgálni kell, a jobb kamrai infarceálódás felfedése érdekében. Izolált posterior lokalizáció gyanúja (V 1-3 ST-depresszió >/= 0,05 mv) esetén a V 7-9 elvezetéseket kell vizsgálni: ott >/= 0,05 mv ST eleváció (ffiakban 40 é kor alatt >/= 0,1 mv) infero-basalis infarctusra utal. Bal főtörzs elzáródásban az avr-ben ST-eleváció, inferolaterálisan ST depresszió látszik. 8 vagy több elvezetésben mutatkozó > 0,1 mv ST depresszió, az avr-ben és/vagy a V1-ben (egyébként nem kórjelző EKG mellett is) több ér, vagy a bal főtörzs elzáródására utal, kivált egyidejű hemodinamikai zavar esetén. OMSZ STEMI 2013

24 Bal főtörzs elzáródásban az avr-ben ST-eleváció, inferolaterálisan ST depresszió látszik. 8 vagy több elvezetésben mutatkozó > 0,1 mv ST depresszió, az avr-ben és/vagy a V1-ben (egyébként nem kórjelző EKG mellett is) STEMI több ér, vagy a bal - főtörzs EKG elzáródására utal, kivált egyidejű hemodinamikai zavar esetén. Fontos, hogy nagyon korai STEMI esetében lehet, hogy még nincs significans ST eleváció, esetleg csak a T hullámok magas-csúcsossá válása látható. Rövid időablakú típusos mellkasi fájdalom esetén erre is gondolni kell, és az EKG-t perc múlva meg kell ismételni. (Természetesen a beteg szállításával nem kell várakozni, amennyiben a klinikum alapján akut infarctus gyanúja merül fel, érdemes az ügyeletes PCI centrummal konzultáni.) Típusos/gyanús klinikai kép esetén STEMI mellett szóló egyéb EKGjelek: valószínűleg újkeletű bal Tawara-szár blokk (BTSZB) kamrai pacemaker-ritmus ST-eleváció az avr elvezetésben folyamatosan fennálló ischaemiás tünetek diagnosztikus ST-eleváció nélkül (lásd: OMSz NSTE-ACS eljárási rend!) OMSZ STEMI 2013

25 Anterior STEMI

26 Inferior STEMI

27 OMSZ STEMI 2013

28 Pozícionálás SpO 2 /O 2 RR EKG sl. NG véna ASA clopidogrel morfin heparin Terápia Egy időben MONA Szükség szerint: iv. β-blokkoló iv. NG (GP IIb-IIIa gátló)

29 + 60 perc

30 NG sl. 1 exp. 5 percenként, max. 3x Előtte mindig RR, P-kontroll Ellenjavallt: (Allergia) RR < 90 Hgmm P < 50/min JK-i MI PDE-5 gátlók HO-CMP pericarditis constrictiva ICP-

31 Nitroglicerin Nitroglicerin (a továbbiakban: NG) Sublingualis adása prehospitális ellátásban továbbra is az első választandó módszer. Adagolása: 1 exp. (0,4 mg), majd (ha ismétlés szükséges) ideálisan a szállítás megkezdése tán 5 percenként, max. 3x; minden alkalmazás előtt RR- és pulzus (P)-kontroll. Az iv. NG rutinszerű adása STEMI esetén 3 esetben indikált: heveny balszívféllégtelenség, hypertensio, illetve kábító fájdalomcsillapító hatására sem szűnő ischaemiás ájdalom. A kezdő adag 0,5-1,0 mg/óra NG iv. A dozírozást az egyéni igényekhez igazodva, alulról itrálva kell beállítani. (A szokásos dózis 2-3 mg/h.). Kizárólag perfúzorban adagolható. Nitrát készítmények alkalmazásának ellenjavallatai: hipotenzió (<90 Hgmm), súlyos rady/tachycardia, jobb kamrai infarktus gyanúja, valamint az előzetesen (48 órán) belül evett foszfodiészteráz-5 gátló (pl. Viagra). Iv. kábító fájdalomcsillapító (Morphin 5-15 mg frakcionáltan, titrálva) Törekedni kell a beteg teljes fájdalommentességére. STEMI-ben a nem szteroid gyulladáscsökkentők szigorúan ellenjavalltak. OMSZ STEMI 2013

32 elégtelenség, hypertensio, illetve kábító fájdalomcsillapító hatására sem szűnő ischaemiás fájdalom. A kezdő adag 0,5-1,0 mg/óra NG iv. A dozírozást az egyéni igényekhez igazodva, alulról titrálva kell beállítani. (A szokásos dózis 2-3 mg/h.). Kizárólag perfúzorban adagolható. Nitrát készítmények alkalmazásának ellenjavallatai: hipotenzió (<90 Hgmm), súlyos brady/tachycardia, jobb kamrai infarktus gyanúja, valamint az előzetesen (48 órán) belül bevett foszfodiészteráz-5 gátló (pl. Viagra). Iv. kábító fájdalomcsillapító (Morphin 5-15 mg frakcionáltan, titrálva) Törekedni kell a beteg teljes fájdalommentességére. STEMI-ben a nem szteroid gyulladáscsökkentők szigorúan ellenjavalltak. Acetil-szalicilsav (ASA) 250 mg ASA szétrágatása kötelező, ha kontraindikáció nem áll fenn. Alkalmazásától eltekinthetünk, ha a beteg rendszeresen szed ASA-t, és az aznapi adagot már bevette. Clopidogrel Clopidogrel adandó minden STEMI-s betegnek már a helyszínen, függetlenül attól, hogy melyik reperfúziós eljárást (PCI-t vagy thrombolysist) választjuk a továbbiakban: primer PCIre szállított betegeknél egységesen 600 mg p.o. clopidogrel alkalmazandó míg thrombolysis előtt 300 mg. Heparin Ópiát, ASA, alvadásgátló A frakcionálatlan Na-heparinból 5000 NE adandó iv. OMSZ STEMI 2013

33 Kábítószer (iv.) Morphin: 2-4 mg-onként, max. 15 (25-30) mg Pethidin NSAID, Tramadol, Nalbuphin

34 PCI versus lysis Reperfúziós terápia (elsősorban PCI) javallott: minden perzisztáló ST-elevációval, vagy (feltételezetten újkeletű) balszárblokkal észlelt betegnél, a panaszok kezdetétől számított 24 órán belül folyamatos iszkémia tüneteit mutató betegnél még 12 órán túl is, vagy ha a fájdalom és az EKG eltérések ingadoznak Reperfúziós terápia (primer PCI) javasolt stabil betegek esetében is, a tünetek kezdetétől számított órán belül. Helyszíni thrombolysis kivételesen, a tünetek kezdetétől számított 12 órán belül, abban az esetben indokolt, ha a PCI várhatóan csak a fent részletezettek szerinti jelentős késéssel kezdhető meg: o a STEMI diagnózisának felállításától (EKG) számítva a PCI centrum bejárata 120 percen belül nem érhető el illetve,ha o a PCI centrum bár időben elérhető lenne, de technikai okok miatt nem képes beteget fogadni, továbbá ha a tárgyi (gyógyszer) és személyi (kompetencia) feltételek a beavatkozáshoz adottak, és ellenjavallat nem áll fenn. OMSZ STEMI 2013

35 Amikor a mielőbbi PCI feltétlenül javasolt cardiogen shock Killip 3 stádiumú szívelégtelenség rescue PCI ellenjavallt fibrinolysis OMSZ STEMI 2013

36 Mentésirányítás

37 Mentőellátás

38 Összefoglalás I. A mellkasi fájdalom gyakori panasz súlyos kórfolyamatot jelezhet alapos értékelést kíván

39 Összefoglalás II. Ha szívizom-iszkémiát gyanítunk: NE PRÓBÁLJUK A HELYSZÍNEN KIZÁRNI! első ellátás: MONA mielőbb készüljön 12 elvezetéses EKG STEMI? - mérlegeljük a reperfúzios kezelés lehetőségeit

Hasonló dokumentumok

A heveny mellkasi fájdalom kórházon kívüli ellátása

A heveny mellkasi fájdalom kórházon kívüli ellátása F Á J D A L O M O P Q R S T O P Q R S T nset rovocation/alliation uality adiation everity emporal profile GŐBL 2007 A különböző eredetű mellkasi fájdalmak