Acut Coronaria Szindróma és szövődményeinek ellátása HEMS eljárásrend

Átírás

1 Acut Coronaria Szindróma és szövődményeinek ellátása HEMS eljárásrend Szerzők Jóváhagyta Az eljárásrend célja meghatározni az Akut Coronaria Szindrómában (ACS) szenvedő betegek Magyar Légimentő Nonprofit Kft. egységei által végzett ellátását. Definíció: akut coronaria szindróma néven foglaljuk össze az instabil angina pectorist és a kialakulóban lévő vagy definitív szívizomelhalást. Megkülönböztetünk ST elevációval járó ACS-t (STEMI), ill. STelevációval nem járó (NSTE-ACS) heveny coronaria szindrómát. Mellkasi fájdalom esetén a beteg ellátása a következő lépéseket követi: győződjünk meg a helyszín biztonságáról vizsgáljuk meg a beteg életfunkcióit (ABCDE séma szerint), ezek hiánya esetén kezdjünk újraélesztést instabil állapot észlelése esetén kezdjük meg az észlelt eltérések korrekcióját a diagnosztikus lépésekkel párhuzamosan (pl.: egyszerű légútbiztosítás, oxigén adása, vénabiztosítás stb.) kérjük a beteg vizsgálatba való beleegyezését és tájékoztassuk a várható lépésekről lehetőség szerint biztosítsunk a beteg körül 360 fokos hozzáférést, közben az állapotnak megfelelő pozícióba helyezzük a beteget helyezzünk fel monitort (EKG - ritmusvizsgálat, vérnyomás mindkét karon meg kell mérni, pulzoxyméter, sz.sz. kapnográf) mielőbb készítsünk 12 elvezetéses EKG-t (szükség szerint kiegészítve jobb kamrai elvezetéssel) vegyük fel a fájdalomra vonatkozó anamnézist OPQRST sablon szerint a fájdalom kezdete (Onset) sugárzása (Radiation) kiváltó oka (Provocation) súlyossága (Severity) minősége (Quality) idő-jellemzői (Time) Értékeljük a fájdalom erősségét, 1-10-ig terjedő skálán European Society of Cardiology, Magyar Kardiológiai Társaság, Dr. Temesvári Péter, Dr. Hetzman T.László, Dr. Horváth Anikó, Dr. Sóti Ákos Oszágos Mentőszolgálat, Oxiológiai Tudományos Osztály v1.1 Dr. Hetzman T. Lászó orvos igazgató Verzió / dátum v Érvényes Vonatkozik JOGOK Tisztázzuk a távolabbi anamnézist (AMPLE minta szerint): allergia gyógyszerek korábbi releváns betegségek utolsó étkezés Magyar Légimentő Nonprofit Kft. kivonuló személyzet A Magyar Légimentő Nonprofit Kft. eljárásrendjeinek, ill. oktatási anyagainak bármilyen nemű másolása, engedély nélküli felhasználása illetve megjelentetése szigorúan tilos. környezet, egyéb rizikófaktorok megléte korábbi EKG Végezzünk célzott betegvizsgálatot 1

2 A fenti tevékenységsor kapcsán fel kell mérnünk a beteg általános állapotát, meg kell állapítanunk a megfelelő iránydiagnózist, az állapot időkritikus voltát és mindezek alapján döntést kell hoznunk a további helyszíni teendőkről és célintézményről. Amennyiben a fentiek alapján ACS-t véleményezünk, a látott EKG kép alapvetően befolyásolja további döntésünket. Döntenünk kell a STEMI és az NSTE-ACS között. STEMI: Típusos, 20 percnél tovább tartó retroszternális fájdalom vagy egyéb szívinfarktusra jellemző panasz, és az alábbiak közül egy: új ST-eleváció két vagy több összetartozó elvezetésben, melynek mértéke 2 mm V1 3- ban, ill. 1 mm minden más elvezetésben; új (vagy eddig nem ismert) bal Tawara szár blokk. a terápia szempontjából azonos megítélés alá esik a valódi posterior infarktus is. NSTE-ACS: típusos mellkasi fájdalom ST eleváció nélkül, instabil angina, heveny bal szívfél elégtelenség, vagy teljesen atípusos formában is jelentkezhet. Panasz alatt változó EKG: két összetartozó elvezetésben észlelt új, vagy fokozódó ST-depresszió (>1 mm), ill. új T-hullám-negativitás (>1 mm) a panaszok ischaemiás eredetét bizonyítják, azonban a negatív EKG sem zárja ki az NSTE-ACS lehetőségét. Tevékenységünket alapvetően befolyásolja, hogy a Magyar Légimentő Nonprofit Kft. egységeit ritkán riasztják primeren mellkasi fájdalomhoz, általában az első ellátó kéri a helikopter segítségét igazolt STEMI, annak gyanúja, vagy ACS esetén. Ebben az esetben is a fenti cselekvéssor a követendő, azzal a kiegészítéssel, hogy a szükséges információk (beleértve az eddig alkalmazott terápiát is) egy részét az átadó egészségügyi dolgozótól nyerhetjük. A beteg vizsgálata, paramétereinek, leleteinek értékelése ekkor sem elhagyhatóak. STEMI ellátása: A kezelés fő célja az elzáródott coronaria mielőbbi megnyitása és a szívizom perfúzió minél teljesebb visszaállítása. STEMI diagnózisa esetén a gondolkodásunkat azonnal időkritikus üzemmódba kell állítani: bárminemű nélkülözhető diagnosztikus, vagy terápiás lépés TILOS, erőfeszítéseinkkel a mielőbb megkezdett szállítást kell szolgálnunk. pozícionálás: a beteg lehető legkisebb önálló erőfeszítésével nyugalomba helyezés, ideálisan félülő helyzetben. A beteg hordágyon való rögzítése nélkülözhetetlen. oxigén: SpO2 monitorizálás alapján, a beteg igénye szerint. A céltartomány 94-99% közötti, hyperoxia (SpO2: 100%), de a hypoxémia is kerülendő. monitorizálás: a beteg folyamatos megfigyelése, EKG, vérnyomás (állapot függvényében 2-10 percenként) SpO2, légzésszám, tudatállapot monitorozása szükséges sublingualis nitroglicerin (Nitromint- spray): 90Hgmm systoles vérnyomás felett, az első ellátó (vagy akár a beteg) által már beadott dózist figyelembe véve 0,4mg (1 exp) s.l., maximum 3x, 5 perc különbséggel ismételve. Kontraindikációk: lásd i.v. nitroglicerinnél véna-biztosítás: Minden esetben kötelező (még a stabil állapotú betegnél is). Érdemes figyelembe venni, hogy jelen gyakorlat szerint a szívkatéteres beavatkozást általában a jobb art. radiálison való behatolásból végzik, így lehetőség szerint a bal kart válasszuk. A vénabiztosítás sikertelensége esetén intraosszeális út javasolt. acetil-szalicilsav (ASA): mg gyorsan felszívódó (nem mikrokristályos) ASA szétrágatása kötelező, ha kontraindikáció nem áll fenn. Ellenjavallatai: a szerrel szembeni allergia, aktív 2

3 belszervi vérzés (a menstruáció nem!), illetve eszméletlenség (nyelési képtelenség). Alkalmazásától eltekinthetünk, ha a beteg rendszeresen szed ASA-t, és az aznapi adagot már bevette. A beteg alvadásgátló kezelése (pl. Syncumar) önmagában nem ellenjavallata az ASA adásának. clopidogrel (rendszeresített gyógyszer a Plavix, de számos egyéb gyógyszertári néven van forgalomban): adása a későbbi reperfúziós kezelés típusától függetlenül javasolt. Amennyiben thrombolysisre készülünk 300 mg, amennyiben katéteres intervenció várható, 600 mg a javasolt dózis. Nem alkalmazunk azonban telítő dózist 75 évnél idősebb thrombolysise előtt, illetve ha egyáltalán nem tervezünk reperfúziós kezelést. E betegek clopidogrel kezelése azonnal a fenntartó (75mg) dózissal indul. Ha a beteg rendszeresen szedi a clopidogrelt, PCI terve esetén 300 mg-os újratelítés javasolt. kábító fájdalomcsillapító (Morfium): 2-4 mg kezdő dózis intravénásan, szükség szerint 2-5 percenként ismételve a teljes fájdalommentességig. Metoclopramid egyidejű adása nem szükséges, a légi szállítás miatt azonban megfontolandó. heparin: minden STEMI-s beteg a választott reperfúziós terápiától függetlenül kapjon 5000NE egység natrium-heparint intravénásan, amennyiben az alábbi kontraindikációk nem állnak fenn: a szerrel szembeni allergia, allergiás thrombocytopenia, vérzékenység, súlyos máj-, vese- vagy hasnyálmirigy megbetegedések, a gastrointestinális rendszer vérzéssel járó fekélyei. A terhesség és a menstruáció nem jelentenek kontraindikációt. intravénás nitroglicerin (Nitro-Pohl): hypertensio kontrollálására és heveny bal szívfél elégtelenség esetén javasolt. A kezdő dózis 1 mg/h, mely a továbbiakban a beteg állapota szerint titrálható. Adagolása csak perfúzorral végezhető. Kontraindikációk: 90 Hgmm alatti, vagy hatására 30 Hgmm-rel csökkenő systoles nyomás, 50 min alatti pulzus, jobb kamrai infarktus gyanúja. PDE- 5 gátló szerek (sildenafil, padalafil, vardenafil) szedésére rá kell kérdezni, ekkor adása kontraindikált. béta-receptor blokkoló (Betaloc): rutinszerű adása már nem javasolt. Tachycardia, tachyarrythmia, magas vérnyomás, illetve az egyéb kezelésre rezisztens ischaemiás fájdalom esetén adható. Különös figyelemmel kell lenni a kompenzációs mechanizmusok megszüntetésének veszélyére. Adagolása: percenként 1 mg iv. a kívánt hatás létrejöttéig. Maximális adag: 15 mg iv. Reperfúziós kezelés megválasztása: Primer, mielőbbi PCI javasolt: STEMI esetén, ha a fájdalom 12 órán belüli és a PCI 2 órán belül (2 órán belüli, nagy kiterjedésű myocardiumot veszélyeztető, alacsony vérzéses rizikójú beteg esetében 90 percen belül) elérhető 12 órán túli STEMI esetében is, ha a fájdalom és vagy az ischaemiára utaló EKG jelek perzisztálnak szövődménnyel járó STEMI esetén cardigen shock esetén életkortól és időablaktól függetlenül, a lehető leghamarabb tüdőödéma, súlyos szívelégtelenség esetén sikeres újraélesztést követően thrombolysis kontraindikációja esetén 3

4 Rescue PCI javasolt sikertelen thrombolysis után az infarktus első 36 órájában jelentkező sokk esetén, ha a beavatkozás a sokk kezdetétől számított 18 órán belül elvégezhető súlyos szívelégtelenség, tüdőödéma esetén a panaszok kezdetétől számított 12 órán belül thrombolysist követő 12 órán belül elektromos vagy hemodinamikai instabilitás vagy visszatérő ischaemiás tünetek esetén A PCI előtt alkalmazott thrombolízis (szervezés és szállítás alatt) növeli növeli a vérzés, az ischaemiás komplikációk és a halálos kimenetel kockázatát, ezért ez a kezelés többé már nem ajánlott. Az PCI elérhetőségét elemző számítás során az óra az első EKG elkészítésétől (és helyes értelmezésétől) indul és a ballon PCI laborban való felfújásáig tart. A magyarországi PCI laborok kevés adatot szolgáltatnak door-ballon idejükről, de azok alapján körülbelül perces átlag feltételezhető. A helikopter személyzetének mindent meg kell tennie, hogy a beteg mielőbb a PCI központba kerüljön. Egyszerű, szövődménymentes STEMI-ben szenvedő beteg átvétele leszállástól, felszállásig nem szabad, hogy percnél tovább tartson! A területi beutalási rendtől és az első ellátó (akár kórház) által szervezett helybiztosítástól függetlenül a helikopter a beteget a légi úton leghamarabb elérhető (itt figyelembe kell venni választási lehetőség estén, hogy melyik PCI központ rendelkezik közvetlen helikopter leszállóval azaz OMSZ segítsége nélkül eljuttatható a beteg a PCI laborba) PCI központba szállítsa. Vitás kérdés esetén a szolgálatvezető főorvos és a légimentő konzultáns segítsége kérhető. Amennyiben a beteg leszállóról PCI laborba jutásához az OMSZ segítsége szükséges, vis major eset kivételével mentőgépkocsi igénybevétele és a helikopter személyzete által a beteg kórházi átadásig való kísérése a választandó eljárás, az eset/rohamkocsinak való szükségszerű idő- és információvesztéssel járó átadással szemben. Thrombolysis: thrombolysis csak akkor jön szóba, ha primer PCI két órán belül (2 órán belüli, nagy myocardiumot veszélyeztető infarktus, alacsony vérzéses rizikó esetén 90 percen belül) nem érhető el és a panaszok 12 órán belüliek A thrombolytikus szerekkel szemben a mechanikus eszközök képessége az elzárt ér kinyitására az idő és a kórfolyamat előrehaladásával nem csökken. Az ér elzáródása és kinyitása közt eltelt idő azonban itt is összefügg a szívizomelhalással és a mortalitással. A késlekedés PCI esetén is rontja az esélyeket, és amennyiben a PCI-re egy órával később kerül sor, mint ahogy a fibrinspecifikus thrombolytikus szer ajánlott lenne, akkor a PCI eredményessége megegyezik a rögoldó kezeléssel, a mortalitás terén a haszon elvész. Légi szállítással megfelelő szervezés és jól megválasztott célintézmény esetén az esetek igen nagy többségében a PCI központ időben, vagy kis késéssel elérhető. STEMI esetén a helyszíni thrombolysis ezért a Magyar Légimentő Nonprofit Kft. helikopterein nem javasolt. Vis major (helikopter meghibásodás, hirtelen kialakuló, repülést lehetetlenné tévő időjárás, bizonyítottan jelentős késés az ajánláshoz képest) esetén a helyszíni thrombolysis mérlegelendő. Ez esetben a következő kérdések megválaszolása szükséges: 4

5 THROMBOLYSIS ELŐTTI CSEKKLISTA 20 percnél tartósabb, de 12 órán belüli mellkasi fájdalom, EKG-kritériumok (ST-eleváció >1 mm legalább 2 összetartozó EKG-elvezetésben vagy új keletű bal Tawara-szár blokk)? IGEN NEM Systoles nyomás >180 Hgmm Diastoles nyomás >110 Hgmm Két karon mért systoles nyomáskülönbség >15 Hgmm Vérzéses stroke bármikor az előzményben Ismert intracranialis tumor/cerebrovascularis malformáció Súlyos arc/koponya trauma, stroke 3 hónapon belül 6 héten belüli major trauma, műtét, GI vagy GU vérzés Vérzékenység, alvadási zavar, véralvadásgátló szer 10 percet meghaladó újraélesztés Terhesség Súlyos társbetegség (tumor, máj-, vesebetegség) NEM IGEN Tüdőoedema Szisztémás hypoperfúzió jelei NEM THROMBOLYSIS IGEN PCI javasolt Thrombolyticum: Altepláz (tpa) Actilyse: 15 mg iv.bolusban, majd 0,75 mg kg iv. 30 perc alatt, majd 0,5 mg kg iv. 60 perc alatt, perfúzorban adagolva. Maximális teljes dózis 100 mg 5

6 Jobb kamrai szívizom infarktus Leggyakrabban inferior infarktusban fordul elő. Felismerése fontos, mert cardigen shock szerű klinikai képet okozhat, aminek kezelése eltér a balkamra-dysfunctio okozta keringési elégtelenségtől. Jobb kamrai infarktus gyanúját kelti a klinikai triász: hipotenziótiszta tüdőmezők (kis vérköri pangás hiánya) emelkedett jugularis vénás nyomás A diagnózis valószínűségét nagy fokban növeli, Ha V4R-ben (jobb oldali mellkasi elvezetés) ST-szakaszeleváció van jelen. Specifikus kezelése: jobb szívfél preload emelése: lapos fektetés, lábemelés, nitrátok, diuretikumok, beta-blokkoló adásának kerülése, óvatos kábítószer adagolás folyadék bolus (250ml krisztalloid vagy kolloid) NSTE-ACS ellátása Pozíconálás, oxigén, monitorizálás, s.l. nitroglicerin, vénabiztosítás, ASA, heparin, kábító fájdalomcsillapító a STEMI-nél leírtaknak megfelelően. clopidogrel: 300 mg telítés szükséges, primer PCI indikáció esetén 600 mg. intravénás nitroglicerin (Nitro-Pohl): Visszatérő angina, vagy szívelégtelenség esetén javasolt. béta-receptor blokkoló (Betaloc): Adása megfontolandó stabil haemodynamikájú betegeknél hypertensio és/vagy tachycardia esetén. Adagolása: percenként 1 mg iv. a kívánt hatás létrejöttéig. Maximális adag: 15 mg iv. Kontraindikációk: szívelégtelenség (Killip III, IV), csökkent perctérfogat, fenyegető cardigen shock, AV-blokk, asztma Reperfúziós kezelés: Primer (azonnali) PCI javasolt: terápia refrakter mellkasi fájdalom hemodinamikai instabilitás malignus ritmuszavar; az EKG-n V2 4-ben mély, 2 mm-t meghaladó ST-depresszió (azaz valódi posterior STEMI) dinamikus spontán ST-változás (>0,1 mm depresszió vagy átmeneti eleváció) Thrombolysis NSTE-ACS esetén ellenjavallt.. Primer PCI-t indokoló esetekben a betegút szervezése a STEMI-nél leírtaknak megfelelő. Egyéb esetben a beteget a területileg illetékes kardiológia coronaria őrzőjébe/ az illetékes SBO-ra kell szállítani. 6

7 ACS szövődményei és ellátásuk: Szívelégtelenség kiváltó oka lehet AMI kapcsán nagy kiterjedésű infarktus okozta balkamra-dysfunctio, a mechanikus szövődmények és bizonyos arrythmiák is. Klinikai jelek: dyspnoe, sinus tachicardia, galoppritmus, pangás. Súlyosságát a Killip skála szerint határozzuk meg: Killip I: nincs szívelégtelenség, ennek jele, tünete Killip II: szívelégtelenség, pangásos zörejek a tüdő <50% felett, galopp ritmus (S3). Killip III: súlyos szívelégtelenség, pangásos zörejek az egész tüdő felett Killip IV: cardigen shock, RR<90 Hgmm, perifériás vasoconstrictio: oliguria, cianózis, verejtékezés Terápia kiegészítés: A sürgősségi ellátás ABC-je alapján, illetve a fent részletezettek szerint, azzal a megjegyzéssel, hogy a C probléma megoldása (pl: VT, vagy súlyos bradycardia megszüntetése) gyorsan vezethet a B javulásához. furosemid: 20-40mg iv. bólusban, max. 100mg összdózisig, kontraindikáció: SBP <90Hgmm intravénás nitroglycerin: a fent leírtaknak megfelelően lélegeztetés: konzervatív terápiára nem javuló/progrediáló esetben, kifáradás, illetve kezdetben észlelt életveszélyes fokú hypoxia/súlyos légzési elégtelenség esetén korai RSI-vel végrehajtott (preoxigenizáció félülő helyzetben!) ETI és lélegeztetés szükséges. Javasolt kezdeti lélegeztetési paraméterek, melyek a klinikum függvényében változtatandóak: fr: 12/min, Vt:7-8ml/ttkg, PEEP: 7cmH 2O, FiO2: 1. Figyeljünk a lélegeztetés keringést deprimáló hatására. Az oedema hab leszívása értelmetlen tevékenység, a haemodinamikai hatások figyelembevételével emeljünk a PEEP-en. Szisztémás hypoperfusio és cardiogen shock Tünetek: RRsziszt < 90 Hgmm; CRT (kapilláris újratelődési idő) > 2 másodperc Emellé társulhat: csökkent SpO2 (< 90 %) sápadt, verejtékes, hűvös tapintatú bőr ajak/akrocyanosis, vagy kiterjedt cyanosis az agyi hypoperfusio/hypoxia következtében érintett tudatállapot (energetikai tudatzavar /beszűkült eszmélet vagy súlyosabb esetben különböző mélységű eszméletlenség/, illetve tartalmilag zavart tudat) 7

8 A cardigen shock diagnózisának felállításához feltétlenül szükséges a szisztémás hypoperfusiohoz vezető egyéb okok kizárása. Ezek a következők: bradycardia-hypotonia-szindróma: bradycardia, venodilatatio, normális vénás nyomás, csökkent szöveti perfúzió jellemzi. Főként inferior AMI-ban fordul elő, de morfinszármazékok is provokálhatják. Kezelése: folyadék, atropin, pacemaker hypovolaemia, terápia: folyadékbólus gyógyszerhatás (pl. a STEMI kezelésekor gyakran a megelőző ellátók vagy az általunk alkalmazott NG, β-blokkoló, kábítószerek ill. ezek együtthatása/kölcsönhatása) a perctérfogatot jelentősen csökkentő ritmuszavar, terápia: ritmuszavar megszüntetése Terápia kiegészítés: megfelelő oxigenizáció biztosítása, szükség szerint gépi lélegeztetéssel a fentiek szerint presszoraminok (pl. dopamin, dobutamin, noradrenalin): alkalmazásuk csak a fent felsorolt 4 kórkép kizárása, illetve megfelelő (és eredménytelen) kezelése után indikáltak; a gyógyszer(ek) kiválasztása az artériás középnyomás függvénye µg kg perc dózisú dobutamin pozitív inotróp hatású. A 3 5 µg kg perc dózisú dopamin dominálóan pozitív inotróp, a >5 µg kg perc dózisú dopamin dominálóan vasopressiv hatású. Végszükség esetén 0,1 µg kg perc dózisú noradrenalin erős vasoconstrictor. Mechanikus szövődmények Akut szabadfali ruptúra: jellemzője elektromechanikus disszociáció, sikertelen reanimáció. Szubakut szabadfali ruptúra, jellemzője szívtamponád klinikai jelei, akut műtét szükséges. Th: azonnali pericardiocentesis, mely sajnos legtöbbször nem vezet eredményre (teljes vér, ezért megalvad). Kamrai septumdefektus (VSD), jellemző: hangos holosystoles zörej, súlyos klinikai tünetekkel. Kezelés: cardigen shock esetén IABP, azonnali műtét szükséges, annak hiányában supportív terápia Mitrális insuffitientia (MI), jellemző: holosystoles zörej, hemodinamikai katasztrófa. Akut műtét szükséges Ritmus- és vezetési zavarok A myocardialis infarktus első óráiban igen gyakran észlelhetünk aritmiát. A prehospitális fázisban elsősorban a haemodinamikai instabilitást okozó ritmuszavarok kezelése szükséges, az ERC vonatkozó ajánlásának megfelelően. 8

9 Forrás: ST-elevációval járó akut miokardiális infarktus, Kardiolgiai Szakmai Kollégium, Kardiológiai útmutató Akut koronariaszindróma ST-elevációval nem járó formáinak diagnosztikája és kezelése, Kardiolgiai Szakmai Kollégium, Kardiológiai útmutató Ajánlás a mellkasi fájdalom diagnosztikájára és kezelésére, Kardiológiai Szakmai Kollégium, Kardiológiai útmutató Az ST-elevációs myocardialis infarctus (STEMI) reperfúziót célzó mentőellátása, Az Országos Mentőszolgálat Állásfoglalása, ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation, European Heart Journal (2011.) 32, Guidelines on myocardial revascularization, European Heart Journal (2010) 31, Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation, European Heart Journal (2008) 29, Cardiologica Hungarica: Supplementum E május - ESC Guideline A myocardium revszcularizációs ajánlása 9