Az ST-elevációs myocardialis infarctus (STEMI) reperfúziót célzó mentőellátása

Átírás

1 Az ST-elevációs myocardialis infarctus (STEMI) reperfúziót célzó mentőellátása Az Országos Mentőszolgálat Állásfoglalása Készült a Magyar Kardiológiai Szakmai Kollégium évi Ajánlásának (a továbbiakban: Ajánlás), a Magyar Kardiológusok Társasága és a Kardiológiai Szakmai Kollégium Közös Ajánlásának (a továbbiakban: Protokoll), valamint a vonatkozó európai és észak-amerikai ajánlások felhasználásával. (Az Állásfoglalás csak az Ajánlással és a Protokollal együtt érvényes, legkésőbb dec. 31-ig) Az Állásfoglalás szerzői és gondozói: Dr. Burány Béla 1,2, Dr. Gőbl Gábor 1, Dr. Tatár Gábor 1,2 és Dr. Tóth Zoltán 2 1/ Országos Mentőszolgálat (OMSz); 2/ Állami Egészségügyi Központ, Sürgősségi Betegellátó Centrum Az Állásfoglalás első része a javasolt tevékenységek folyamatábráit, lépéssorait protokollszerűen taglalja. E pontok részletesebb kifejtésére az ezt követő részben kerül sor. I. Mentésirányítás A STEMI-s (de általában a potenciálisan acut coronaria syndromás /ACS/) betegekhez azonnal rohamkocsit, ennek hiányában megfelelő esetkocsit kell riasztani. A mentésirányítási döntéssort az 1. ábrán tüntettük fel. II. Helyszíni diagnosztika és ellátás Az ischaemiás mellkasi fájdalom helyszíni vizsgálatának és ellátásának folyamatát a 2. ábra részletezi. A STEMI-s betegekkel kapcsolatos diagnosztikus és terápiás lépéseket a 3. ábra, míg az egyes lépések kompetencia-szintjeit a 4. ábra tartalmazza. A fájdalom nagysága vizuális analóg skála (VAS) segítségével pontosítható (5. ábra). A helyszíni fibrinolysis 3 lépcsős csekklistájának alkalmazása minden prehospitalis fibrinolysisnél kötelező (6. ábra). III. Betegutak A STEMI-s betegek optimális betegútjainak választási algoritmusát a 7. ábra foglalja össze

2 Az ACS-s betegek mentésirányítási folyamatábrája (1. ábra) 104 ACS valószínű nehézlégzés sápadt/verejték/cyanosis energetikai/tartalmi tudatzavar } Közvetlen igen életveszély? 1/a nem ROKO/eset igen Mgk. + ROKO/eset 2. mgk Legközelebbi egység? 1/b. ROKO/eset 3. Ho/Üo igen Mgk a közelben? nem Ho/Üo + mgk. + ROKO/eset Ho/Üo + ROKO/eset Rövidítések: 104: az egységes sürgősségi hívószám ROKO: rohamkocsi Eset: esetkocsi Mgk: mentőgépkocsi Ho/Üo: háziorvos/ügyeletes orvos - 2 -

3 Az ACS-s betegek helyszíni diagnosztikus és terápiás algoritmusa (2. ábra) ( Tóth Zoltán 2005.) Vezető tünet: Mellkasi fájdalom (ekvivalens) M.O.V.E. Anamnézis Fájdalom ( OPQRST ) Rizikófaktorok Vonatkozó belgyógyászati és sebészeti előzmények Releváns kísérő szervrendszeri eltérések Mellkasi fájdalom Triage ACS valószínű? igen ProblémaDG: ACS nem Fizikális vizsgálat HD státusz és perfúzió Tüdőhallgatózás (pangás?) Szív vizsgálata FV DDG M.O.N.A. mérlegelése Korábbi EKG? (ha rendelkezésre áll) EKG/12 elv ST ST 2 összetart. elv.: 0.1mV 3 (vsz. új) BTSzB + tünetek Hátsófali lokalizáció: R>0.1mV@aVR Magas és/vagy széles R, R/S>1@V1 2 Tartós ST Új keletű BTSzB Hátsófali AMI Reperfúziós TH mérlegelése, sz.sz. megkezdése Miokardiális iszkémia/ új nekrózis gyanújelei? igen M.O.N.A. (ha még nem történt) +kiegészítő gyógyszerek nem sz.e. Nem DG / N Kockázat elemzés Tartós ST Fogadóintézet kiválasztása sz.e. előzetes értesítése Monitorozott transzport - 3 -

4 A 2. ábra rövidítéseinek jegyzéke: o M.O.V.E.: monitor + oxigén + véna-biztosítás + ellenőrzés o OPQRST: a fájdalom kezdete (onset), kiváltó oka (provokáció), minősége (kvalitás), sugárzása (radiatio), súlyossága, idő-jellemzői (time) o DG: Diagnózis o DDG: Differenciál-diagnózis o HD: hemodinamika o FV: fizikális vizsgálat o ST: ST-szakasz eltérése o ST vagy ST : ST-eleváció vagy ST-depresszió EKG-elvezetés o M.O.N.A.: morphin + oxigén + nitroglicerin + acetil-szalicilsav o Nem-DG/N: nem diagnosztikus vagy normális o BTSzB: bal Tawara-szárblokk o TH: terápia - 4 -

5 A STEMI-s betegek ellátásának lépései (3. ábra) Pozícionálás O 2 és SpO 2 EKG RR sl. NG véna-biztosítás ASA Clopidogrel Mo Szükség szerint: o iv. NG o iv. β-blokkoló o GP heparin prehospitalis fibrinolysis / PCI (A felsorolt teendők a lehetőségek függvényében párhuzamosan is végezhetők.) - 5 -

6 A STEMI-s betegek ellátási lépéseinek kompetencia-szintjei (4. ábra) Végzettség Tevékenység Poz. O 2 SpO 2 EKG RR sl. Clopidogrel NG blockoló tpa/tnk iv. iv. β- SK/ Véna ASA Mo Heparin GP NG Mentőápoló Mentőszakápoló Mentőtiszt/ * * Mentőtiszt III. Mentőorvos * * Oxyológus/ aneszteziógus/ kardiológus/ belgyógyász/ sürgősségi szakorvos Egyéb szakorvos * * Magyarázat: Jogosult: Sikeres vizsgát követően, annak érvényességéig jogosult: * Nem jogosult:

7 Vizuális analóg fájdalom-skála (VAS) (5. ábra) - 7 -

8 Háromlépcsős ST-elevációs myocardialis infarctus csekklista (6. ábra) 1. lépcső: 20 percnél tartósabb, de 12 órán belüli mellkasi fájdalom, EKG-kritériumok? 2. lépcső (a thrombolysis /esetleges/ kontraindikációi): Igen Nem ÁLLJ! Szisztolés nyomás >180 Hgmm.. Nem..Igen Diasztolés nyomás >110 Hgmm.. Nem..Igen Két karon mért szisztolés nyomáskülönbség >15 Hgmm.. Nem..Igen Vérzéses stroke bármikor az előzményben.. Nem..Igen Ismert intracranialis tumor/cerebrovascularis malformatio.. Nem..Igen Súlyos arc/koponya trauma, stroke 3 hónapon belül.. Nem..Igen 6 héten belüli major trauma, műtét, GI vagy GU vérzés.. Nem..Igen Vérzékenység, alvadási zavar, véralvadásgátló szer.. Nem..Igen 10 percet meghaladó resuscitatio.. Nem..Igen Terhesség.. Nem..Igen Súlyos társbetegség (tumor, máj-, vesebetegség).. Nem..Igen ÁLLJ! 3. lépcső (Van-e szívelégtelenségre, sokkra utaló jel /ekkor a PCI előnyösebb lehet/): Tüdőödéma Szisztémás hipoperfúzió jelei.. Nem.. Nem.. Igen.. Igen Fibrinolysis ÁLLJ! - 8 -

9 A STEMI-s betegek optimális betegútjának meghatározási algoritmusa (7. ábra) STEMI-Dg. felállítása < 12 óra nem Területileg illetékes coronariaőrző igen igen < 3 óra nem Az észlelésballon-idő 90 percen belül nem Prehospitalis fibrinolysis* nem Az észlelésballon-idő 120 percen belül igen igen Primer PCI Primer PCI (* Ha a prehospitalis fibrinolysis feltételei nem adottak, a beteg a legközelebbi kórházba szállítandó a kezelés mielőbbi elindítása érdekében.) Kivételek (ekkor a mielőbbi PCI javasolt): o cardiogen shock o Killip 3 stádiumú szívelégtelenség o rescue PCI o ellenjavallt fibrinolysis

10 I. Mentésirányítás Törekedni kell arra, hogy az ST-elevációs myocardialis infarctusban (STEMI-ben) szenvedő beteg helyszíni ellátását olyan mentőegység végezze, amely a személyi és tárgyi feltételrendszere alapján alkalmas a kórkép felismerésére és specifikus (akár fibrinolyticus) kezelésére, az esetleges szövődmények elhárítására, valamint az aktuális (kórélettani, földrajzi, meteorológiai, logisztikai, mentőkapacitásból adódó) körülmények mellett az adott beteg számára optimális betegút kiválasztására. Ezért a STEMI-s (de általában a potenciálisan acut coronaria syndromás /ACS/) betegekhez azonnal rohamkocsit, ennek hiányában olyan esetkocsit kell riasztani, amely a fenti kívánalmaknak eleget tesz (1. ábra). Egyéb mentőegység bevetése csak ezen egységek hiányában, vagy a kiérkezési idő csökkentése céljából, és lehetőleg e kiemelt egységek kiérkezéséig (párhuzamos riasztásként) indokolt. Az ACS legalább közvetett életveszélyt jelent. Mellkasi fájdalom (vagy egyéb ACS-ra utaló tünet) bejelentésekor tisztázni kell, hogy: a) a beteg életkorát tekintve veszélyeztetett csoportba tartozik-e általánosságban: o 35 évnél idősebb férfi; o 40 évnél idősebb nő. b) az adott időpillanatban közvetlen életveszély valószínű-e a betegnél: o nehézlégzése van; o eszméletlen, vagy zavart tudatú; o sápadtság, verítékezés, cyanosis jelentkezett. Amennyiben a kérdések alapján közvetlen életveszély nem valószínűsíthető, de az ACS lehetősége fennáll, roham- vagy esetkocsit kell a helyszínre küldeni (1. ábra, 1/a lehetőség). Ha a fentiek közül az a) pont teljesül, és a b) pont bármelyikére igen a válasz, ugyancsak roham- vagy esetkocsi-szintű ellátást biztosító egységet kell riasztani a feladathoz (az 1. ábra 1/b lehetősége). Ezzel egyidejűleg a beteghez legközelebbi mentőegység riasztása is indokolt akkor, ha ezen egység kiérkezése és a roham/esetkocsi későbbi helyszínre érkezése között jelentős a várható eltérés (1. ábra, 2. lehetőség). Adataink szerint a szív eredetű mellkasi fájdalomtól szenvedő betegek Magyarországon az esetek akár %-ában az OMSz helyett a mind személyi, mind tárgyi feltételrendszerében igen heterogén képet mutató házi- vagy ügyeletes orvosi hálózathoz fordulnak először panaszaikkal. E láncszem megjelenése a hazai mentési láncban nemcsak a reperfúzióig eltelő késési idő nem ritkán jelentős megnyújtása miatt aggályos; az ACS-ban mutatott diagnosztikus és terápiás protokoll-hűségük is messze elmarad az elvárt minimumszinttől. Az OMSz közismerten véges mentési kapacitása ismeretében viszont rendszerszinten is jelentős lehet azon a segélykérés alapján feltehetően közvetlen életveszélyben lévő betegek száma, akikhez a házi- vagy ügyeletes orvos közelebb tartózkodik, és így esetleg korábban kiérkezhet, mint a helyszínhez legközelebbi mentőegység. Ezek miatt törekedni kell a betegek felvilágosítására annak érdekében, hogy minél több potenciálisan ACS-s beteg minél előbb, és elsődlegesen az OMSz-ot értesítse panaszairól. A

11 mentésirányításnak a házi- illetve ügyeletes orvosi hálózatot csak azoknál a közvetlen életveszélyben lévő ACS-s betegeknél indokolt szigorúan a megfelelő mentőegységekkel párhuzamosan riasztania, akiknél a beteghez közeli házi/ügyeletes orvosi ellátás többletegészségnyereséggel egészítheti ki a később kiérkező roham/esetkocsi ellátásának haszonoldalát (1. ábra, 3. lehetőség). Amennyiben a helyszínen STEMI-t észlelő egység invazív reperfúzió szükségessége mellett dönt (a későbbiekben részletezett algoritmus alapján), a mentésirányító kötelessége a perkután coronaria intervenciós (PCI) centrum értesítése és az adott időhatárokon belüli fogadókészség tisztázása, illetve ezen információk haladéktalan továbbítása a mentőegység vezetőjének. A mentőegység vezetője a rendelkezésére álló információk alapján (betegparaméterek, helyszín-pci-centrum-távolság és fogadókészség, időablakok tarthatósága, aktuális mentési helyzet, stb.) választ a két reperfuziós lehetőség közül. A mentésirányító az aktuális mentési helyzet és kapacitás függvényében, alapos indokkal módosíthatja az optimális betegutat. Korábban az ajánlások azt javasolták az ismert anginás betegeknek, csak akkor riasszák a mentőszolgálatot, ha panaszaikra a sl. nitroglicerin 3 adagja sem volt elegendő. A vonatkozó legfrissebb irodalom időnyerési célból már 1 adag után javasolja ugyanezt, akkor, ha a betegnek nem csökkentek a panaszai, avagy rosszabbodott az állapota. II. Helyszíni diagnosztika és ellátás Az ischaemiás mellkasi fájdalom helyszíni vizsgálatának és ellátásának egyes lépéseit a 2. ábra részletezi. A továbbiakban az ACS-s betegcsoportból csak a STEMI-s betegekkel kapcsolatos diagnosztikus, terápiás és betegút-kiválasztási lépéseket taglaljuk (ezek rövid összefoglalóját a 3. ábra tartalmazza; az egyes lépések kompetencia-szintjeit a 4. ábrán tüntettük fel). Pozícionálás A STEMI-s beteget félülő helyzetben, vagy a hordágy fejvégének 45 -os megemelésével nyugalomba kell helyezni; a beteg sétáltatása vagy bárminemű egyéb fizikai erőkifejtése szigorúan kerülendő. A betegek hordágyhoz rögzítése természetesen az ellátás és a monitorozás szükségleteinek figyelembe vételével nélkülözhetetlen biztonsági elem. O 2 és SpO 2 Az oxigén indokolatlan mellőzése még ma is gyakori; 90 % feletti SpO 2 esetén is adható. Az arcmaszkon át történő adagolás hatásosabb, mint az orrszondán át való inhalálás, azonban a maszk alkalmazása nem ritkán kellő pszichés vezetést igényel, ugyanakkor 2 l/perc alatti áramlásnál CO 2 -retenciót is okozhat. Az SpO 2 mérését már a beteghez érkezéskor meg kell kezdeni. Monitorozása az ellátás valamint a szállítás alatt folyamatosan szükséges

12 EKG Az EKG esetében a 12 elvezetés alapkövetelmény. Inferior lokalizációnál a jobb kamrai elvezetéseket (különösen a V 4 R-t) minden esetben vizsgálni kell. A STEMI-s betegek ellátás és szállítás alatti folyamatos EKG-monitorozása elengedhetetlen. A vérnyomás (RR) mérése A vérnyomás mindkét karon történő összehasonlító mérését már a beteg első vizsgálatakor el kell végezni. Az ellátás során alkalmazott gyógyszerek többsége a beteg keringésére is kihathat (legtöbbjük RR-csökkentőként), ugyanakkor az alacsony (< 90 Hgmm) RR e gyógyszerek ellenjavallataként is szerepel. Emiatt e szerek beadása előtt minden esetben az RR ismételt kontrollálása is kötelező. A szállítás során az RR szakaszos monitorozása szükséges; stabil állapotú betegnél percenként, míg instabil keringésű vagy változó állapotú betegnél 2-5 percenként. Az automatizált monitorozás (és adattárolás) lehetősége esetén ennek előnyeit célszerű kiaknáznunk a kézi módszerrel szemben. Sublingualis nitroglicerin (a továbbiakban: NG) A sublingualis NG a részletes magyar Ajánlásból kimaradt, ugyanakkor az eredeti északamerikai ajánlás illetve a rövidített magyar Protokoll is javasolja. Ezek alapján a prehospitalis ellátásban továbbra is alkalmazható a kezelés megkezdésére. Adagolása: 1 exp. 5 percenként, max. 3x; minden alkalmazás előtt RR- és pulzus (P)-kontroll. Alkalmazásánál a beteg illetve az esetleges előző ellátók által beadott mennyiség is figyelembe veendő. Ha nem szünteti meg a fájdalmat, iv. kábítószer alkalmazása szükséges. A sl. NG ellenjavallatai megegyeznek az iv. NG kontraindikációival. Véna-biztosítás Minden esetben kötelező (még a stabil állapotú betegnél is). Acetil-szalicilsav (ASA) mg gyorsan felszívódó (nem mikrokristályos) ASA szétrágatása kötelező, ha kontraindikáció nem áll fenn. Ellenjavallatai: a szerrel szembeni allergia, aktív belszervi vérzés (a menses nem!), illetve eszméletlenség (nyelési képtelenség). Alkalmazásától eltekinthetünk, ha a beteg rendszeresen szed ASA-t, és az aznapi adagot már bevette. A beteg alvadásgátló-kezelése (pl. Syncumar) ömagában nem ellenjavallata az ASA adásának. A vénás ASA-alkalmazás előnyeit, szemben a gyógyszer szétrágatásával, az eddig megjelent tanulmányok nem igazolták. Clopidogrel Clopidogrel adandó minden STEMI-s betegnek már a helyszínen, függetlenül attól, hogy melyik reperfúziós eljárást (PCI-t vagy fibrinolysist) választjuk a továbbiakban: fibrinolysis

13 előtt 300 mg, míg primer PCI-re szállított betegeknél 600 mg clopidogrel alkalmazandó. A szer ellenjavallatai: a hatóanyaggal szembeni allergia; aktív vérzés (pl. ulcus ventriculi, vagy intracranialis vérzés); szoptatás. A clopidogrel jelenleg az OMSz-nál nem rendszeresített készítmény. Iv. kábítószer (Mo) A részletes Ajánlás figyelembe véve az eddigi hazai gyakorlatot a pethidint és a morphint egyaránt indikált fájdalomcsillapítóként említi. A rövidített Protokoll csak a nemzetközi ajánlásokban szereplő morphint javasolja. A két szert STEMI-s betegekben összehasonlító tanulmánnyal nem rendelkezünk. STEMI-ben semmiképp nem megfelelők sem a minor analgeticumok (pl. Algopyrin), sem az egyéb fájdalomcsillapítók (pl. tramadol, nalbuphin). Metoclopramid csak kifejezett hányinger, illetve hányás esetén adandó vagyis az esetlegesen jelentkező tünetek kivédésére, preventív célzattal használata nem indikált (tehát hiba). A hányinger/hányás, de a vérnyomásesés is az Mo lassú adagolásával (2-4 mg kezdő dózissal, szükség szerint 1-2 percenként ismételve a teljes fájdalommentességig) a legtöbb esetben elkerülhető. A beteg fájdalmának megítélésére jól alkalmazható az ún. vizuális analóg skála (VAS; 5. ábra) ennek változásait az esetlapon rögzíteni célszerű. Törekedni kell a beteg teljes fájdalommentességére. Iv. nitroglicerin (NG) Az iv. NG alkalmazásának előnyét több vizsgálat sem tudta bizonyítani. STEMI esetén rutinszerű adása hiba; alkalmazása csak az Ajánlásban is felsorolt 3 esetben indikált: heveny bal szívfél-elégtelenség, hypertensio, illetve kábítószer hatására sem szűnő ischaemiás fájdalom. A kezdő adag 0,5-1,0 mg/óra (10-20 µg/perc) NG iv. A dozírozást az egyéni igényekhez igazodva, alulról titrálva kell beállítani. A maximális adag 8 mg/óra, ill. ritkán 10 mg/óra ( µg/perc). Az iv. adagolt NG akárcsak maga az alapbetegség szoros betegmonitorozást feltételez, és perfuzor használatához kötött; ez utóbbitól csak az eszköz hiányában, vagy több perfuzorköteles gyógyszer (ritka) egyidejű adása miatt tekinthetünk el. Az Ajánlás felsorolásában nem szereplő egyéb NG kontraindikációk: hypertrophiás-obstructiv cardiomyopathia (HOCM), constrictiv pericarditis, koponyaűri nyomásfokozódás (cardiogen stroke!). Béta-receptor-blokkoló (β-blockoló) Az OMSz-nál jelenleg a metoprolol iv. kiszerelése rendszeresített. A korábbi ajánlások a szer rutinszerű adását javasolták STEMI-ben. Ezzel szemben a legújabb vizsgálatok alapján prehospitalis alkalmazása már csak (az Ajánlásban is felsorolt) néhány indikációban ajánlott: tachycardia, tachyarrhythmia, magas vérnyomás, illetve az egyéb kezelésre rezisztens ischaemiás fájdalom. Adagolása: percenként 1 mg iv. a kívánt hatás létrejöttéig. Maximális adag: 15 mg iv. Alkalmazása szoros monitorozáshoz (EKG, RR) kötött

14 Heparin Az Ajánlás a frakcionálatlan heparint és a kis molekulatömegű heparinok (LMWH) közül az enoxaparint egyaránt javasolja, mindkettő esetében a testsúlyfüggő adagolást is részletezve. A Protokoll egyszerűsíti a választást és a dozírozást is: a frakcionálatlan Na-heparinból 5000 NE adandó iv. A Na-heparin ellenjavallatai: a szerrel szembeni allergia, allergiás thrombocytopenia, vérzékenység, súlyos máj-, vese- vagy hasnyálmirígy megbetegedések, a gastrointestinalis rendszer vérzéssel járó fekélyei. A terhesség és a menses nem jelent kontraindikációt. A Na-heparin jelenleg az OMSz-nál nem rendszeresített készítmény. Glikoprotein IIb/IIIa-receptor-blokkolók (GP) Az e szerekkel (abciximab, tirofiban, eptifibatid) kapcsolatos irodalmi adatok nem egyértelműek STEMI esetén. Talán ez is tükröződik az Ajánlás és a Protokoll különbözőségében: míg az Ajánlás nem javasolja a GP rutinszerű alkalmazását, a Protokoll szerint e szereket minden primer PCI-re szállított betegnél célszerű elindítani már a helyszínen. A témakörben további vizsgálatokra van szükség. Emiatt, illetve e gyógyszerek ára miatt is, a kérdéseket tisztázó tanulmányok lezárásáig az OMSz a GP-k rendszeresítését nem tervezi. Ugyanakkor e szerek helyszíni alkalmazása elfogadható akkor, ha a területileg illetékes PCI-centrumok indokoltnak tartják a GP-k prehospitalis alkalmazását a hozzájuk szállított betegeknél, és biztosítják is e szereket az OMSz érintett régiója számára. Ekkor az adott PCI-centrum GP-vel kapcsolatos terápiás protokollja követendő. Prehospitalis fibrinolysis Az Ajánlásban szereplő 3 fibrinolyticum (sztreptokináz /SK/, altepláz /tpa/, tenektepláz /TNK/) közül a tpa és a TNK fibrinspecifikus. Az OMSz-nál jelenleg csak a SK és a tpa rendszeresített; a TNK a közelmúltig nem volt elérhető Magyarországon. A TNK-val kapcsolatos irodalmi adatok alapján e bolusban adható szer prehospitalis alkalmazása (szemben a nem bolus-tpa-val) az adásáig eltelő, nem elhanyagolható időnyereség (kiérkezés-lysis-idő), illetve a dózistévesztések kisebb száma miatt is célszerű. Emiatt sürgős rendszeresítése indokolt. Mivel jelenleg a készlet erejéig a SK is választható, ezt a gyógyszert azoknál a betegeknél célszerűbb felhasználni, akik idősek, ebből (vagy másból) adódóan a gyógyszer-indukálta intracranialis vérzés-kockázatuk nagyobb, viszonylag kis kiterjedésű az infarctusuk, és nagyon nagy valószínűséggel nem kerülnek később PCI-re. (Ennek megítélése ugyanakkor nem várható el a helyszínen.) Ebből eredően a betegek nagyobb részénél a TNK vagy a tpa alkalmazása javasolt az Ajánlás 2. táblázata szerinti (testsúlyfüggő) adagolással. A TNK illetve a tpa mellé adjuvánsként heparin is adandó, a Protokoll szerinti (egyszerűsített) formában. A helyszíni fibrinolysis 3 lépcsős csekklistájának alkalmazása kötelező minden prehospitalis fibrinolysisnél (6. ábra). A 2 példányos csekklista eredeti példányát át kell adni a beteget átvevő intézményben, a másik példány az esetlaphoz csatolandó

15 III. Betegutak Mind az Ajánlás, mind a Protokoll részletesen foglalkozik az optimális reperfúziós stratégia és az ezzel összefüggő cél-intézet, vagyis az adott beteg számára választandó betegút meghatározásával. A STEMI-s betegek mentési láncában szerepet vállaló összes ellátónak, így a mentőszolgálatnak is, minden betegnél törekednie kell a reperfúzióig eltelő idő lehető legnagyobb csökkentésére, beleértve az optimális betegút-választáson túl a helyszíni tevékenységgel és a szállítással eltöltött idő minimalizálását is. Az első észlelő Az Ajánlás szerint az első észlelő az a kompetens személy, aki az első 12 elvezetéses EKG-t elkészíti a betegről, és megfelelően értékeli is azt. A hazai gyakorlatban e feltételek a helyszínen legtöbbször az OMSz roham- vagy esetkocsi-személyzete révén valósulnak meg. A szállítási idő Az Ajánlásban a szállítási idő eltérően az OMSz-nál megszokott értelmezéstől a mentőszolgálat értesítésétől a beteg intézeti átadásáig eltelő időt jelenti. (Eddigi adataink alapján ez az idő a betegek jelentős részénél várhatóan meghaladja a 60 percet még akkor is, ha a beteg és a célintézmény azonos településen található.) Az Ajánlás szerint A prehospitalis thrombolysis akkor javasolt, ha a várható szállítási idő 60 percnél hosszabb. Természetesen a prehospitalis lysis alkalmazható akkor is, ha a szállítási idő várhatóan ennél rövidebb lesz ugyanakkor a legnagyobb haszon az ezt meghaladó késés esetén jósolható. Az OMSz számára e 60 perces intervallum ésszerű megközelítése indokolt már csak azért is, mert Magyarországon a kórházak ajtó-fibrinolysis-idejéről nem sokat tudhatunk. Különösen megfontolandó a prehospitalis fibrinolysis (még rövidebb szállítási idő esetén is) akkor, ha a fogadó intézet lysis-protokollja mindenben megegyező a prehospitalis eljárással, és a beteg a fogadóhelyen nagy valószínűséggel szintén lysisben részesülne. Az így esetleg elért már 30 perces időnyereség is jelentős lehet a kimenetel szempontjából. E megfontolások miatt a Protokoll már nem a szállítási idő függvényében javasolja a prehospitalis fibrinolysist, hanem attól függetlenül, ha az egyéb feltételek teljesülnek. A 3 órán belüli STEMI és a választandó reperfúziós eljárás Az Ajánlás és a Protokoll is megkülönbözteti a 3 órán belüli, illetve 3-12 órás panaszokkal jelentkező betegek optimális útját. A Protokoll kiválóan összegzi a lehetséges döntéseket és azok szempontjait. Eszerint 3 órán belüli STEMI esetén a primer PCI akkor választandó, szemben az azonnali (prehospitalis) fibrinolysissel, ha az első észleléstől a beteg PCIcentrumban történő átadásáig eltelő idő várhatóan nem haladja meg a 60 percet, illetve a centrumon belül az ajtó-ballon idő a 30 percet. Összességében tehát az első észlelés-ballon idő 90 percben maximált. Ha ezt az időtartamot az adott beteggel nem tudjuk tartani, a prehospitalis fibrinolysist kell előnyben részesítenünk (7. ábra). A Protokoll részletesen felsorolja a fibrinolysis/pci-döntés egyéb szempontjait, közöttük megemlítve az aktuális mentési helyzetet és kapacitást is

16 A szigorúan rövid késési idők mögött azok a jól megszervezett tanulmányok állnak, amelyekben a 3 órán belüli STEMI fibrinolysise és katéteres kezelése között a kimenetel szempontjából nem volt szignifikáns eltérés, vagyis a fibrinolysis (az alacsonyabb költségei révén) jelentősen hatékonyabbnak mutatkozott, mint a PCI. Különösen igaz volt ez a 2 óránál frissebb STEMI-re, ahol a gyógyszer kissé még kedvezőbb eredményeket is mutatott, mint a katéteres kezelés. A 3 órán túli STEMI és a választandó reperfúziós eljárás A 3 órán túli betegeknél a PCI jelentősen jobb eredményekkel kecsegtethet, mint a fibrinolysis, de ezen esetekben is törekedjünk arra, hogy a beteg 90 percen belül PCIcentrumba jusson. Az Ajánlás e kissé megengedő fogalmazása mögött a koszorúérelzáródás után több mint 3 órával a még megmenthető szívizomzat jelentősen csökkent mennyisége, az ekkorra átalakult thrombus fibrinolyticumokkal való nehezebb feloldhatósága, illetve a folyamat alacsonyabb időfaktorúvá válása áll. Ezzel együtt, a Protokoll egyértelműen meghatározza az e betegcsoportban megengedett késési időablakot, 90 perces szállítási és 30 perces ajtó-ballon-időben maximálva azt. Eszerint e betegeknél a PCI-ig eltelő idő nem lehet több 120 percnél. Ha ezt az időablakot előreláthatóan meghaladja a késés, a mielőbbi (akár prehospitalis) fibrinolysis továbbra is megfelelő eljárás (7. ábra). Noha a 3 órán túli, de 12 órán belüli betegcsoport primer PCI-re irányítása mögé számos érv felsorakoztatható, az OMSz jelenlegi kiemelt (roham- vagy esetkocsi) kapacitása közismerten igen szűk. Mért adataink szerint a PCI-központba szállítás csak igen nagy késéssel történhet meg a gyakorlatban (ez nemzetközi viszonylatban is így van), miközben az adott mentési terület roham- vagy esetkocsi nélkül marad, amelynek (szintén vizsgált adatok alapján) nagyon gyakran a területen élő többi beteg is kárát láthatja. Végeredményként az adott ellátási terület összevont egészségnyeresége akár veszteségbe is átcsaphat. A késési időket legtöbbször a légi szállítás sem tudja elegendő mértékben lerövidíteni, ezért a helikopterek bevetése csak gondosan kiválasztott esetekben lehet indokolt. Szekunder transzport A Protokoll megfogalmazása szerint a területileg illetékes kórházaknak is az Ajánlás és a Protokoll szellemében kell eljárniuk, többek között az OMSz mellett rájuk is vonatkozó, azonos mértékű késési idők tekintetében. Ezek értelmében a betegek kórházak közötti transzportja (nálunk: szekunder transzport) primer PCI céljából akkor javasolt, ha az első észlelés a küldő kórházban történt, és ezen első észlelés időpontjához képest az első ballon felfújásának ideje nem késik többet 90 (illetve 3-12 órás betegnél 120) percnél. Ellenkező esetben fibrinolysis javasolt, és ballon-tágítás csak később, szükség esetén, megválasztott időpontban. Ha az első észlelés (EKG) nem a kórházban, hanem a prehospitalis szakban történt, a késési időt is ettől számítva mérjük. A megfelelő kórházi ellátást követő, PCI céljából történő szekunder transzport roham- illetve esetkocsinál alacsonyabb szintű mentőegységgel is megfontolható, ha a beteg hemodinamikailag és elektromosan is tartósan stabil, illetve ha az őrzött szállítást végző mentőegység a félautomata defibrillátor használatára felkészült (az alkalmazás személyi és tárgyi feltételei is adottak). A szekunder transzportra kerülő betegek sorsa miatt is egyetértünk az Ajánlás üzenetével, mely szerint az OMSz, a kórházak és a PCI-centrumok együttműködésével célszerű minden ellátási területen kialakítani egy helyi protokollt, amely mentén megmérendők a tényleges

17 késési idők, és idejekorán megtehetők a szükséges változtatások. E regionális protokolloknak természetesen összhangban kell lenniük a jelen Állásfoglalás, az Ajánlás illetve a Protokoll tartalmával. A késési idők és az előírt betegutak alóli kivételek Mind az Ajánlás, mind a Protokoll felsorolja azokat a kivételeket, amelyekre nem vonatkoznak a fenti szigorú megkötések: o cardiogen shock; o Killip 3 stádiumú szívelégtelenség; o rescue PCI; o a fibrinolysis kontraindikációja. Ezen esetekben a mielőbbi PCI az egyetlen lehetőség az oki kezelésre ebből adódóan ekkor a 90 perces észlelés-ballon-időablak nem számít, csak a transzport gyorsasága. A cardiogen shockos vagy tüdőoedemás (Killip 3) betegnél, valamint a fibrinolysis kontraindikációja esetén törekedni kell a beteget már priméren PCI-re szállítani (kórház érintése nélkül). IV. Az Ajánlás egyéb kiegészítései Tekintettel arra, hogy az Ajánlás a STEMI-s betegek szövődményeinek kezelésére is kiterjed, célszerűnek tartjuk az abban használt fogalmak alábbi részletezését. (Ez természetesen nem helyettesíti az akut szívelégtelenség és a rhythmuszavarok ellátásával kapcsolatban az oxyológiai tankönyv, a vonatkozó szakirodalom, illetve a Kardiológus Szakmai Kollégium által a közelmúltban közzétett ajánlások naprakész ismeretét.) Szisztémás hipoperfúzió A prehospitalis fibrinolysis háromlépcsős csekklistájában szerepel a szisztémás hipoperfúzió is. Ennek a helyszínen is jól észlelhető jelei: o RR syst < 90 Hgmm; o CRT (kapilláris újratelődési idő) > 2 másodperc. Emellé társulhat: o csökkent SpO 2 (< 90 %); o sápadt, verejtékes, hűvös tapintatú bőr; o ajak/akrocyanosis, vagy kiterjedt cyanosis; o az agyi hypoperfusio/hypoxia következtében érintett tudatállapot (energetikai tudatzavar /beszűkült eszmélet vagy súlyosabb esetben különböző mélységű eszméletlenség/, illetve tartalmilag zavart tudat). Cardiogen shock Azon betegeinket, akiknél szisztémás hipoperfúziót észlelünk, gyakran cardiogen shock diagnózissal ruházzuk fel a helyszínen. Ugyanakkor a cardiogen shock helyszíni felvetése csak akkor indokolt, ha előtte kizártuk a tünetek hátterében esetleg fennálló egyéb okokat:

18 o bradycardia-hypotonia-syndroma; o hypovolaemia; o gyógyszerhatás (pl. a STEMI kezelésekor gyakran a megelőző ellátók /a beteg, a házi- vagy ügyeletes orvos, egy másik mentőegység/ vagy az általunk által alkalmazott NG, β-blokkoló, kábítószerek, SK/tPA, ill. ezek együtthatása/kölcsönhatása); o a perctérfogatot jelentősen csökkentő rhythmuszavar. A bradycardia-hypotonia-sy., a hypovolaemia és a rhythmuszavarok megfelelő (itt nem részletezett) módon kezelendők. A gyógyszerekkel kapcsolatban törekednünk kell kizárólag az indikált (az Ajánlásban: javasolt vagy alkalmazható) gyógyszerek használatára, illetve e szerek megfelelő dozírozására (vagyis az előírt ütemben, alulról titrálva és nem túladagolva adni őket). Gondoljunk a gyógyszer-kölcsönhatásokra is! A presszoraminok (pl. dopamin, dobutamin, adrenalin) csak a felsorolt 4 kórkép kizárása illetve megfelelő (és eredménytelen) kezelése után indikáltak; a gyógyszer(ek) kiválasztása az artériás középnyomás függvénye. Precíz adagolásuk perfuzorral lehetséges. (A presszoraminok infúzióba töltése, és bizonytalan cseppszámú adása csak perfuzor hiányában elfogadható.) A dobutamin jelenleg az OMSz-nál nem rendszeresített készítmény. Súlyos bal-szívfél-elégtelenség (Killip 3; az OMSz-nál: oedema pulmonum) E fogalmak azonos jelentésűek. A Killip-osztályozást az Ajánlás részletezi; alkalmazása célszerű az OMSz-nál is. A tüdőoedema ellátása során, amennyiben az azonnal megkezdett agresszív konzervatív kezelés (iv. NG, vízhajtó, kábítószer, egyidejű asszisztált ballonos-maszkos lélegeztetés 100 % O 2 -vel és PEEP-pel) nem állítja meg a progressziót, illetve nem fordítja vissza a folyamatot, mielőbbi intubatio és PEEP-lélegeztetés indokolt (lehetőleg respirátorral). Az intubatio előtt (fentanyl+midazolam vagy morphin+midazolam iv.) praemedicatio szükséges. A lélegeztetés szoros monitorozása elengedhetetlen (EKG, P, RR, SpO 2 és lehetőleg EtCO 2 utóbbi szélesebb körű bevezetése indokolt). Az ellátás során kerülendő az indokolatlanul sok vízhajtó, a nem megfelelő dózisban és/vagy nem perfuzoron adott így nehezen kontrollálható/kontrollálhatatlan NG, a kábítószer mellőzése, a kiváltó okok között az esetleges rhythmuszavarok feltárásának hiánya illetve nem megfelelő /nem elektromos/ kezelése, továbbá a praemedicatio nélküli vagy a nem kábítószer-alapú intubatio (csak midazolam vagy diazepam). Rythmuszavarok Ellátásukkal kapcsolatban utalunk a vonatkozó szakirodalomra és az Ajánlásra. Ezekből kiemelendő, hogy defibrillátor-készenlét mellett a kamrai ritmuszavarok nagy része kezelést nem igényel, a kevésbé súlyosaktól egészen a nsvt-ig (nem tartós, vagyis < 30 másodpercig tartó kamrai tachycardia)

19 V. Dokumentáció Az OMSz-nál alkalmazott általános szakmai dokumentációs szabályok a STEMI-s betegekre is maradéktalanul vonatkoznak. A STEMI-s betegcsoport esetlapjainak ugyanakkor az alábbi specifikus információkat is tartalmazniuk kell: 1. Az ellátásra vonatkozóan: a) A II. pont alatt részletezett lépések megvalósulását, hozzájuk rendelve a megfelelő időadatokat, és kitérve az adott mentőegység előtti ellátásra is ( Idegen elsősegély : ki/k/, mikor, mit, mennyit); b) az esetlegesen az Állásfoglalástól eltérő ellátás vagy betegút indoklását. 2. Az időadatok terén (/dátum/ óra:perc): a) A panaszok kezdetének időpontját; b) Az első észlelés (1. EKG) időpontját (akkor is, ha nem az adott mentőegység végezte); c) Prehospitalis fibrinolysis esetén e kezelés megkezdésének időpontját; d) Az eset nem specifikus időadatainak (bejelentés, indulás, helyszínre érkezés, stb.) percre pontos rögzítését. 3. Az esetlaphoz mellékelni kell: a) A mentőegység által készített EKG-(ka)t ( az EKG-n szereplő időadatoknak a percnyi pontosságú valóságot kell tükrözniük, aminek feltétele az EKG-órák heti rendszerességű ellenőrzése, szükség szerint beállítása); b) Prehospitalis fibrinolysis esetén a kitöltött fibrinolysis-csekklistát; c) A defibrillátor-monitorrendszer által tárolt, kinyomtatott adathalmazt ( Code summary ), amennyiben az rendelkezésre áll

20 Irodalomjegyzék: 1. Rudas L, Czuriga I, Duray G, et al. ST-elevációval járó akut myocardialis infarktus. Kardiológiai Útmutató, Diagnosztikus és terápiás ajánlások kardiológiai kórképekben. A Kardiológiai Szakmai Kollégium irányelvei, Medition, Budapest. 2008; I: Magyar Kardiológusok Társasága és Kardiológiai Szakmai Kollégium. A Magyar Kardiológusok Társasága és a Kardiológiai Szakmai Kollégium közös ajánlása: Az STelevációs akut koronária szindróma reperfúziót célzó ellátása. Cardiol Hung. 2005;35: Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). Circulation. Aug ;110(5): Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. Jan 2003;24(1):