Bevezetés az EKG analízisbe IV. Myocardiális ischemia, sérülés és nekrózis. Prof. Szabó Gyula SZTE ÁOK Kórélettani Intézet

Átírás

1 Bevezetés az EKG analízisbe IV. Myocardiális ischemia, sérülés és nekrózis Prof. Szabó Gyula SZTE ÁOK Kórélettani Intézet

2 Jobb kamra Bal kamra Középső Jobb pitvar Aorta Apikális Bazális 2

3 Bazális Inferobazális Középső Apikális Anterior Apex Szeptális Laterális Inferior 3

4 Bal koronária Jobb koronária 4

5 Domináns jobb koronária 85% 8% 7% Domináns LCX Co-domináns 5

6 Szeptális Diagonális Anatómiai variabilitás Bal marginális Postero-laterális Postero-bazális 6

7 LAD ellátja a Bal kamra elülső falát (1,7,13) LAD diagonális ágain keresztül Kamrai szeptum elülső 2/3 részét (2,8,14) LAD szeptális ága (+ jobb Tawara szár) Apexet (17) és bal kamra inferior (15) részét, ha a LAD elég hosszú (80%) LCX ellátja a Bal kamra laterális falának anterior bazális (6), középső és apikális (12, 16) részét, utóbbi kettőt a LAD-al közösen teljes alsó részét (5,11), ha a RCA nem nagyon domináns Domináns LCX a teljes alsó falat (4,10,15) és az apexet (17) is ellátja 7

8 RCA ellátja a SA és AV csomót Jobb kamrát Szeptum alsó részét (3,9) Az alsó falat (4,10,15) Domináns RCA (85%) ellátja A 5,11,16 részt és ha a LAD rövid az apexet (17) is 8

9 Normális szövet Ischémiás szövet Sérült szövet Elhalt szövet Subendocardium Subepicardium EKG Nekrotikus szövet Subepicardiális ischaemia Subepicardiális sérülés 9

10 Myocardiális ischemia Subepicardiális ischemia (klinikailag transzmurális) az EKG-n negatív (nyílhegyszerű) T hullám és általában izoelektromos ST szakasz formájában jelentkezik. Az akut koronária szindróma és a myocardiális infarktus késői jele lehet. Subendocardiális ischemia pozitív T hullámként jelenik meg, de mivel a változás sokszor csak átmeneti nehezebb észlelni az EKG-n. Előfordul: az akut koronária szindróma hyperakut fázisában és Prinzmetal anginában. Ajánlott az ismételt EKG 10

11 Subepicardiális ischemia Subepicardiális ischemia Ischémiás terület Anteroszeptális zóna Jobb oldali prekordiális elvezetésekben is Inferior Laterális Negatív T hullám V 1 -V 2 -től V 4 -V 5 -ig LAD proximális elzáródás II, III, avf V 6, I, avl Inferobazális (4) Pozitív T hullám V 1-3 V 1 <V 3 11

12 Instabil angina pectoris Nyílhegyszerű negatív T hullámok 12

13 Crescendo angina 13

14 15 perc 20 perc 1 perc 30 perc Subendocardiális ischemia Prinzmetal angina Subendocardiális ischemia Akut koronária szindróma 4 perc 14

15 Nem ischemiás eredetű T hullám eltérések Negatív vagy lapos T hullám Normál variáns: gyermekek, nők, feketék, hyperventilláció, Alkoholizmus Hypokalemia Myxodema A normálisnál pozitívabb T hullám Normál variáns: sportoló, idős kor Alkoholizmus Hyperkalemia Enyhe bal kamrai hypertrófia 15

16 Normál variáns Negatív vagy lapos T hullám Normál variáns Stroke A normálisnál pozitívabb T hullám Bal kamrai hypertrófia Hyperkalemia 16

17 Myocardiális sérülés A sérült területtel szembeni elvezetésekben ST szakasz eleváció mutatható ki subepicardiális (klinikailag transzmurális) sérülés, míg ST szakasz depresszió subendocardiális sérülés esetén Tükörkép jelenség (reciprok eltérés) megfigyehető Ha a subepicardiális sérülés a bal kamra inferobazális részén alakul ki, az ST szakasz eleváció a V 7-9 elvezetésekben mutatható ki, míg tükörkép jelenségként ST depresszió látható a V 1-3 elvezetésekben 17

18 18

19 Subepicardiális sérülés Q hullám MI 1 óra 1 nap 2 nap 7 nap Subendocardiális sérülés Nem Q hullám MI 19

20 ST szakasz eleváció a V 7-9 elvezetésekben 20

21 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Akut koronária szindróma Új keletű ST eleváció Új keletű ST depresszió és/vagy negatív T hullám Normális EKG 21

22 Panasz Gyanú Mellkasi fájdalom Akut koronária szindróma gyanú EKG Permanens ST eleváció ST/T eltérések ~ Normális EKG Labor Troponin pozitív Troponin 2x negatív Rizikó becslés Magas rizikó Alacsony rizikó Diagnózis STEMI NSTEMI Instabil angina Terápia Reperfúzió Invazív Nem invazív 22

23 Akut koronária szindróma ST elevációval Új keletű és jelentős ( 2mm V 1-3 1mm egyéb összetartozó elvezetésekben) ST szakasz eleváció egyidejű klinikai tünetek fennállása esetén akut koronária ischemiára utal. Az ilyen akut koronária szindróma (ST elevációval járó MI STEMI) esetek általában Q hullámmal járó MI-hoz vezethetnek ST eleváció LAD elzáródásakor a (V 1-4 ) elvezetésekben; Az RCA és LCX elzáródásakor az alsó elvezetésekben (II, III, avf) 23

24 A koronáriák proximális részének elzáródása rossz prognózisú A jobb koronária proximális részének elzáródáskor a V 3R és V 4R elvezetésekben is látható az ST eleváció jelezve a jobb kamra érintettségét. Az elváltozás specifikus a jobb kamrai infarktusra, de általában átmeneti és gyorsan eltűnik A bal koronária főtörzsének (proximális) elzáródáskor nincs ST eleváció (ld később) A tükörkép jelenség ismerete fontos segítség lehet a koronária elzáródás pontos lokalizációjában (pl. jobb koronária vs bal koronária ramus circumflexus) STEMI esetén. 24

25 Instabil angina kiterjedt ST szakasz eltérésekkel 25

26 Akut koronária szindróma ST eleváció nélkül (NSTEMI) ST eleváció II III ST depresszió Nyolc vagy több elvezetésben megjelenő ST depresszió nagyon rossz prognózisú. Kialakulhat a bal koronária fő ágának sub-okklúziója vagy mindhárom koronária érintettsége esetén Az elzáródás miatt kialakuló körkörös subendocardiális sérülés vektora a subepicardiumtól a subendocardium felé irányul és az avr kivételével mindenhol negatív 26

27 Anteroszeptális zóna Inferolaterális zóna STEMI gyors lokalizációja ST eleváció alapján Mellkasi elvezetések (V 1-6 ) és I avl II III avf vagy ST depresszió (V 1-3 ) STEMI lokalizáció gyakorlati haszna Az elzáródás helyének felismerése A károsodás nagyságának megbecsülése Az elzárt ér reperfúziója Koronária dominancia felismerése 27

28 ST I, avl, avr, V 1-5 ST II, III, avf, V 6 (szárblokkok) Kiterjedt anteroszeptális ST avr, V 1-2 ST II, V 6 Szeptális ST V 2 -V 4-6 ST III+aVF > 2,5 mm Anteroszeptális v Kiterjedt anterior ST I, avl V 2 -V 5-6 ST II, III, avf Anterolaterális ST II, III, avf, V 2 -V 4-6 Nincs ST avr és V 1 Apikális 28

29 Kiterjedt anteroszeptális STEMI ST I, avl, V 1-6 ST II, III, avf 29

30 Kiterjedt anteroszeptális STEMI ST I, avl, V 1-5 ST II, III, avf 30

31 Anterolaterális STEMI ST I, avl V 2--6 ST II, III, avf 31

32 ST III II, ha domináns V 5-6 ST avl I és V 1-3 Inferolaterális és JK Inferior és/vagy szeptum alsó része ST I, avl, II III ST (II,III, avf) > ST (V 1-3 ) ST V 1-3 és avl ha LCX domináns Laterális és inferior (inferobazális szegmens) ST I, avl,v 5-6 (II, avf) Enyhe ST V 1-3 Laterális ST I avl V 2 -V 3 ST II,III, avf Anterolaterális 32

33 Akut inferolaterális és jobb kamrai STEMI ST V 4 R, III II, avf, V 5-6 ST avl I és V

34 Akut inferior & jobb kamrai STEMI ST V 3 R-V 6 R, III II, avf ST avl I 34

35 Inferolaterális STEMI ST II III ST (II,III, avf) > ST (V 1-3 ) ST V1-3 és avl ha LCX domináns 35

36 Prinzmetal angina Aneurysma kialakulás MI után Normál variáns Akut pericarditis Hyperkalémia Hypothermia Bal oldali PTX Az ischémiás szívbetegség akut fázisán kívül ST eleváció Perzisztens ischemia krónikus koronária betegségben; Terheléses teszt fokozza az ST depressziót Nem ischémiás szívbetegség talaján kialakuló ST eleváció ST depresszió Normál variáns Másodlagos: szárblokk, kamrai hypertrófia, kamrai extrasystole Hypokalémia ST depresszió 36

37 ST szakasz eleváció (Prinzmetal angina) 37

38 Angina előtt Prinzmetal angina Angina alatt 38

39 Bal kamrai aneurysma 39

40 A krónikus koronária betegségben a myocardiális ischemia EKG elváltozásai nem specifikusak. A V 4-6 elvezetésekben megfigyelhelő horizontális depresszió ischemiára utal. Kiterjedt ischémiára utal, ha az ST szakasz depresszió: jelentős 2mm kiterjedt 2 összetartozó elvezetésben kimutatható A klinikai tüneteket mutató betegeknek 20%-ában azonban az EKG normális vagy közel normális A tüneteket és ST szakasz depressziót és/vagy negatív T hullámot mutatók 15-20%-ában egy éven belül akut koronária szindróma alakul ki (A normális EKG-val rendelkezőknél ez ~ 10%) 40

41 Akut pericarditis Hyperkalémia Normál variáns: sportoló 41

42 Digoxin hatás Nem anginás eredetű ST szakasz depresszió Bal kamrai hypertrophia 42

43 Myocardiális nekrózis Infarktus Pathológiás Q hullám kialakulása Ischémia Sérülés Ischemia ST szakasz depresszió, T hullám inverzióval vagy anélkül Sérülés 1. ST szakasz eleváció az infarktusos terület feletti elvezetésekben mutatható ki és együtt jár magas, majd negatív (gyógyulás esetén esetleg normálizálódó) T hullámmal 2. ST szakasz depresszió (reciprok vagy tükörkép jelenség) a MI-al szembeni területen mutatható ki és a T hullám az fentiekkel ellentétesen változik Az R hullám amplitudója általában csökken. Nekrózis Kóros Q hullám kialakulása / Pathológiás Q hullám és negatív T hullám jelzi a myocardiális nekrózis jelenlétét 43

44 Korábban a nem Q hullámmal járó (elektromosan néma) infarktust subendocardiálisnak gondolták, a Q hullámmal járót pedig transzmurálisnak Izolált subendocardiális infarktus nincs, a nagykiterjedésű subendocardiális infarktus pedig előfordulhat Q hullámmal vagy anélkül is A laterális fal posterior részén kialakuló infarktus bár transzmurális nem jár Q hullámmal (élettanilag is későn aktiválódik Q hullám esetén a kamrai aktiválódás első 40 mseca az infarktusos területtől távolodik) A transzmurális és subenedocardiális infarktus fenti megkülönböztetése nem indokolt 44

45 Pathológiás Q hullám: Ott jelenik meg, ahol korábban nem volt Q hullám (qrs V 1-2 ), vagy ott, ahol a q hullám normálisan is jelen van (I., avf, V 4-6 ), de a nagysága megnövekszik Pathológiás Q hullám ideje: 30 msec az I, II, III, avl, avf és V 3-6 elvezetésben A Q/R hullám arány > 25% (kivétel III, avl, avf) 45

46 46

47 Anteroszeptális zóna Inferolaterális zóna Infarktus gyors lokalizációja Q hullám alapján Q hullám jelenléte V 1 -V 3 elvezetésben (idejétől és nagyságától függetlenül) Q hullám > 30 msec és 1 mm mély I, avl, V 4-6 Q hullám V 5 -V 6 és/vagy I, avl (II, III, avf falspozitív) Q hullám equvivalens: R hullám V 1-2 a laterális fal posterior része 47

48 Cardiovaszkuláris mágneses rezonancia kép EKG kép MI A koronária elzáródás legvalószínűbb helye Szeptális Apikális, anteroszeptális (Apikális anterior) Kiterjedt anterior Limitált anterior (Midanterior) 48

49 Szeptális MI Q V 1 -V 2 -ben MI a szeptális és kis fokban a mellette levő anterior falat érinti 49

50 Szeptális (anteroszeptális) MI Q (QS) V 1 -V 3 -ben 50

51 Apikális anteroszeptális MI Apikális anterior MI Q V 1 -V 2 -től V 4 -V 6 -ig, de nincs I és avl-ben A MI érinti az anterior, szeptális, de nem érinti laterális falat 51

52 Apikális anteroszeptális MI Apikális anterior MI Q V 1 -V 4, de nincs I és avl-ben 52

53 Kiterjedt anterior MI Q V 1 -V 2 től V 4 -V 6 -ig avl és néha I A MI érinti az anterior, szeptális és a középső laterális falat 53

54 Kiterjedt anterior MI Q V 1 -V 6 (QS), I és avl (Qr) 54

55 Kiterjedt anterior MI 55

56 I II III avr avl avf V1-2 V3-4 V5-6 Normális STEMI Q hullámmal járó MI 56

57 Limitált anterior (mid anterior) MI Q (qs vagy r) avl és néha I, V 2-3, de nincs Q hullám V 5-6 -ban Az elülső fal alsó és középső része 57

58 Cardiovaszkuláris mágneses rezonancia kép EKG kép MI A koronária elzáródás legvalószínűbb helye Inferolaterális zóna MI Laterális Inferior Inferolaterális 58

59 Laterális MI Q (qr vagy r) I, avl, V 5-6 és/ vagy RS V 1 MI a nem-domináns LCX vagy marginális ágainak elzáródása Nem-domináns LCX Obtuse marginal 59

60 Inferior MI Q II, III, avf-ben, 90% Domináns jobb koronária 10% Domináns LCX 60

61 Domináns jobb koronária Inferolaterális MI Q II, III, avf-ben + Q I, avl, V 5-6 és / vagy RS V 1 Domináns LCX 61

62 Inferolaterális MI Q II, III, avf-ben + Q I, V 5-6, RS V 1 62

63 Inferolaterális MI Q II, III, avf-ben Q RS V 1 63

64 Inferolaterális MI 64

65 Normális STEMI Q hullámmal járó MI 65

66 66

67 Ischemia Sérülés Nekrózis Myocardiális ischemia T hullám inverzióval és ST változással vagy nélküle Myocardiális sérülés ST szakasz elevációval és az R hullám csökkenésével vagy nélküle Myocardiális infarktus Pathológiás Q hullám kialakulása Normális EKG 67

68 Tempora mutantur, nos et mutamur in illis Jobb oldal Jobb kamra A I I A Bal oldal In vivo mágneses rezonancia vizsgálatok szerint a szív haránt (jobbról-balra, hátulról-előre) és nem posztero-anterior irányban helyezkedik el a mellkasban A bal kamrafalak nevezéktanának egységesítése kérdésessé teszi a poszterior fal létét, mert Az inferoposzterior rész leggyakrabban laposan helyezkedik el a rekeszizmon 68

69 Szeptális Anterior Inferior Laterális Inferobazális Az inferobazális (4) rész aktiválódása msec-ot késik élettanilag, ezért nekrózis esetén nem képezhet pathológiás Q hullámot vagy annak ekvivalensét Az inferobazális szegment (4) Amennyiben felfelé hajlik; a nekrózis vektor a V 1-3 elvezetésekkel szemben van és nem a V 1-2 -vel, amint azt a poszterior infarktusról tartották Amennyiben lapos (az egész alsó fal); a nekrózis vektor felfelé mutat és hozzájárul az alsó elvezetésekben a Q hullám kialakulásához 69

70 Jobb oldal Bal oldal Inferobazális ischemia Pozitív T hullám V 1 < V 3 ST depresszió ST eleváció, Q hullám Inferobazális sérülés ST depresszió V 1 < V 3 Inferobazális nekrózis V 1 RS 70

71 Jobb oldal Bal oldal A korábban poszterior infarktusnak tartott RS morfológia (V 1-2 -ben) izolált laterális infarktussal magyarázható ST depresszió ST eleváció, Q hullám Az avl-ben lévő Q hullám (ha a V 6 elvezetésben nincs Q hullám) nem laterális, hanem mid anterior infarktust jelent A mellkasi Q hullám önmagában rosszul differenciálja a szeptális, anterior és laterális infarktusokat 71