Posztreszuszcitációs koronarográfia és katéteres intervenció. Dr. Becker Dávid PhD., FESC egyetemi docens, igazgatóhelyettes

HTML
DOWNLOAD

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Posztreszuszcitációs koronarográfia és katéteres intervenció. Dr. Becker Dávid PhD., FESC egyetemi docens, igazgatóhelyettes"

Natália Dobos
6 évvel ezelőtt
Látták:

1 Posztreszuszcitációs koronarográfia és katéteres intervenció Dr. Becker Dávid PhD., FESC egyetemi docens, igazgatóhelyettes

2 70 éves nőbeteg Mellkasi fájdalom, összeesik Laikus újraélesztés 2 percig, ROSC 2

3 60 éves férfi Mellkasi fájdalom h.o. rendelő Összeesik, AED 2 sokk, ROSC EKG eltérés nincs 3

4 16 éves U19-es focista meccs közben összeesett többszöri keringésmegállás és újraélesztés (kb. 60 perc- helyszínen lévő OMSZ munkatárs kezdte meg ) (hetero)anamnézis: fulladásos panaszok miatt vizsgálták kardiológiai osztályokon mitralis prolapsus MI I utóbbi hónapokban fáradékonyabb pár nappal ezelőtt lezajlott felső légúti hurut családi anamnézis: neg.

5 Laboratóriumi vizsgálat Emelkedett fvs szám, CRP, emelkedett májenzimek HS Troponin I 1272 pg/ml pg/ml Klinikánkon: CK 2667 U/L, CKMB 248 U/L, HS Troponin T 3964 ng/ml Koponya és mellkas CT kóros intracranialis eltérés nem látható pulmonalis embólia nem igazolható

6 Echocardiographia TTE: norm. méretű szívüregek jelentősen csökkent BK funkció; diffúz hypokinesis jó JK funkció enyhe mitr. és tricusp. regurgitatio JK mellett 3-4 mm pericard. fluidum TTE TEE: teljes hosszában akinetikus septum és anterior fal szűk JK, megtartott radialis funkció TEE

között futó, hosszú, súlyosan komprimált főtörzs RCA festés, megjelenik a bal

7 Diagnosztikus coronarographia LM területén súlyos fokú szűkület coronaria főtörzs eredési anomália (RCA közvetlen közeléből, vélhetően az aorta és a truncus pulmonalis között futó, hosszú, súlyosan komprimált főtörzs RCA festés, megjelenik a bal ágrendszer is hosszú szűk főtörzs (nyíl: a főtörzs sejthető eredése) Perifériás ECMO behelyezés

Coronaria anomália általában tünetmentes, coronarographia (prev.: 0.6-1.

3%) során kerül felfedezésre ~ 20% okoz életet veszélyeztető tünetet: arrhythmiák

8 Coronaria anomália általában tünetmentes, coronarographia (prev.: %) vagy boncolás (prev.: 0.3%) során kerül felfedezésre ~ 20% okoz életet veszélyeztető tünetet: arrhythmiák syncope AMI SCD Klasszifikáció A. Yildiz et al: Prevalence of coronary artery anomalies in 12,457 adult patientsclin. Cardiol. 33, 12, E60 E64 (2010) Dr. Sydó N. ábrái

9 Coronaria anomalia terhelés során

10 Eszközös keringéstámogatás, ECMO beültetés Terápia: akut szívműtét LM plasztika és LAD-LIMA bypass

11 A sportoló 3 héttel később saját lábán hagyta el a klinikát!

Coronarographia reszuszcitáció után Kit és mikor kell coronarographiara küldeni Acut fennálló ischaemia emergenciális (= azonnali) Súlyos /kiterjedt

12 Coronarographia reszuszcitáció után Kit és mikor kell coronarographiara küldeni Acut fennálló ischaemia emergenciális (= azonnali) Súlyos /kiterjedt coronaria betegség sürgős (< 24 óra) OHCA - ROSC + OHCA - ROSC -?? Tennivalók a coronarographia/pci mellett Keringéstámogatás Kontrollált hypothermia 12

13 Sikeres reszuszcitáció után 13

14 ACS? ACS: Megelőző mellkasi fájdalom Iniciális ritmus kamrafibrilláció ROSC után sokszor nincs ST eleváció DCM: Monomorph kamrai tachycardia Chr. szívelégtelenség fizikalis jelei Egyéb cardiogen ok: Primer aritmia halál Myocarditis Pulm. embolia SAV 14

17 Korai diagnózis: atípusos megjelenés AJÁNLÁS: GONDOLNI RÁ! STEMI 2017 CORONAROGRAPHIA LIBERÁLIS ALKALMAZÁSA!!!

18 ST elevációs acut coronaria syndroma STEMI STEMI = teljes coronaria occlusio minden perc számít! Minden 30 perc késlekedés halálozás 7,5% De Luca, G., Suryapranata, H., Ottervanger, J.P. and Antman, E.M. (2004). Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation 109: Khot, U.N., Johnson, M.L., Ramsey, C., Khot, M.B., Todd, R., Shaikh, S.R. and Berg, W.J. (2007). Emergency department physician activation of the catheterization laboratory and immediate transfer to an immediately available catheterization laboratory reduce door-to-balloon time in ST-elevation myocardial infarction. Circulation 116: Williams, D.O. (2004). Treatment delayed is treatment denied. Circulation 109:

19 Első ellátás és a betegutak jelentősége - OMSZ ECHO RESP. p=0,042 KATÉTER LABOR IABP/ECMO 19

$MAGAS: < 24 ó guideline ötvözete) Hemodynamikai instabilitás, cardiogen shock Terápia refracter mellkasi fájdalom Életveszélyes arritmiák, SCD Mechanikus szövődmény KÖZEPES: < 72 ó Acut$

20 NAGYON MAGAS: AZONNAL! (< 2 ó) NSTE-ACS betegmenedzsment (NSTEMI-STEMI-revasc. MAGAS: < 24 ó guideline ötvözete) Hemodynamikai instabilitás, cardiogen shock Terápia refracter mellkasi fájdalom Életveszélyes arritmiák, SCD Mechanikus szövődmény KÖZEPES: < 72 ó Acut szívelégtelenség Visszatérően Infarctus mozgó okozta EKG, Troponin különösen emelkedés ALACSONY: az átmeneti (vagy esés)? Diabetes mellitus ST eleváció Változó LVEF EKG <40% vagy szívelégtelen Mellkasi GRACE elvezetésekben Korai postinfarctusos 140 mély ST angina depreswsio mellkasi fájdalommal Megelőző (CX occlusio!) PCI Megelőző CABG A többi beteg. GRACE rizikó pontszám: Betegeink többsége valamikor invazív kivizsgálás (1-3-as csoport)

21 Mellkasi fájdalom és ST segment depressio V 2-5 -ig

22 CX occlusio stent implantatio

23 Főtörzses Főtörzses EKG Mellkasi fájdalom mellett legalább 8 elvezetésben 1mm ST depressio és ST eleváció avr-ben vagy V1-ben

24 Kardiogen shock CULPRIT SHOCK 1 éves túlélés

25 Kardiogen shock kezelésének lehetőségei ESZKÖZÖS KEZELÉS IABP EGYÉB ESZKÖZÖS KERINGÉSTÁMOGATÁS 25

26 Intraaortikus ballonpumpa (IABP) Passzív keringéstámogató Maradék perctérfogat optimalizálása Gyorsan, széles körben alkalmazható Olcsó Probléma:

Indikációk: Terápiarefrakter kardiogén shock Terápiarefrakter angina vagy ritmuszavar Akut mitrális regurgitatio és VSD Bridge-to-transplant terápia végstádiumú krónikus szívelégtelenségben

27 Indikációk: Terápiarefrakter kardiogén shock Terápiarefrakter angina vagy ritmuszavar Akut mitrális regurgitatio és VSD Bridge-to-transplant terápia végstádiumú krónikus szívelégtelenségben Profilaktikus alkalmazás (high-risk PCI vagy CABG) Ellenjavallat: Súlyos aorta regurgitatio Aorta aneurysma, dissectio Súlyos perifériás érbetegség Előnyök: Koronária perfúzió javítása Olcsó, könnyen elérhető Hátrányok: Végtag- és mezenteriális ischaemia veszélye Vérzésveszély (teljes antikoagulálás) Érsérülés IABP

28 Myocardium revascularisatios ajánlás - ESC 2014 Cardiogen shock ACS-ben IABP-SHOCK II TRIAL IABP behelyezés ideje: intervenciós döntése alapján de 86%-ban post-pci! 10 beteg meghalt az IABP behelyezése előtt (IABP ágon) 10 % crossover Rutinszerű IABP NEM javasolt III Rövidtávú keringésgtámogatás (ECMO) IIa

29 IABP kardiogen shockban 790 beteg Reinfarctus/stroke: kevesebb (5/4) Hemodynamikai paraméterek jobbak Halálozás egyforma Cochrane Database Syst Rev Mar 27;(3):CD doi: / CD pub3. Intra-aortic balloon pump counterpulsation (IABP) for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Unverzagt S 1, Buerke M, de Waha A, Haerting J, Pietzner D, Seyfarth M, Thiele H, Werdan K, Zeymer U, Prondzinsky R.

30 IABP kardiogen shockban RUTINSZERŰ alkalmazás nem javasolt Mérsékelt kardiogen shock Ha nincs más Coronaria és cerebralis perfuzió javul

31 REVASC.GL (2014) NSTE-ACS GL (2015) 31

32 Impella 2.5 Rövid távú parciális keringéstámogatás 2,5 l/min perctérfogat Előnyök: Percutan behelyezés Valódi bal kamrai unloading Hátrányok: Relatíve drága Nincs oxigenátor funkció Csak néhány napos támogatásra alkalmas

33 ExtraCorporeal Membrane Oxigenation (ECMO) Veno-venosus: csak gázcsere (oxigenálás) Veno-arteriosus: keringés- és légzéstámogatás

34 V-A ECMO Pumpa Vezérlőegység Oxigenátor Termosztát

35 Vizsgálatok hypothermiás kezeléssel Vizsgálatok hypothermiás kezeléssel Hypothermia szívmegállást követően 37 Nem-randomizált vizsgálat 15 vizsgálat kontroll csoporttal Pool-ozott ARR ~25% NNT ~5 Janata Progress in CV Dz 2009

36 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Testhőmérséklet kontroll: az ajánlás Spontán keringésű, eszméletlen, VF miatt OHCA-t elszenvedett felnőtt beteget C-ra (?) kell hűteni. A terapiás hypothermia ugyancsak ajánlottnem-sokkolandó ritmus esetén is, de ezt csak alacsonyabb szintű evidencia támasztja alá. Hűtést amint lehet meg kell kezdeni és 24h-n keresztül fenntartani Indukált hypothermia > remegés adekvát sedatio neuromuscularis blokád szükséges lehet Mg a remegési küszöböt csökkentheti Beteget lassan kell felmelegíteni: Ch/h, el kell kerülni a hypertermiát. DE: Az optimalis cél hőmérséklet, a hűtés gyorsasága, a hypothermia ideje, a felmelegítés gyorsasága még nincs pontosan meghatározva.további vizsgálatok szükségesek. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010

37 Helyszíni Testhőmérséklet reszuszcitáció spontán kontroll: keringés az ajánlás nem tér vissza Folyamatos reszuszcitáció mellett beszállítani coronarographiara? Mechanikus? LUCAS? Autopulse? Hemodynamikailag jobb állatkísérleteken Polytrauma veszélye Negatív tapasztalatok

38 V-A ECMO Előnyök: Teljes keringéstámogatás és oxigenizáció (cél: >3 l/min/m2, SvO2 >70%) Relatíve gyorsan behelyezhető Relatíve olcsó Perifériás (a. és v. fem.) vagy centrális (jobb pitvar -> aorta) kanüláció lehetséges (Betegtranszportra alkalmas) ((((Prehospitális alkalmazás lehetséges pl. CPR esetén))))

40 Coronarographia helszíni reszuszcitáció után Coronarographia liberalis alkalmazása Ha az iniciális ritmus VF/polymorph VT Ha nincs ROSC -??? ECMO program Logisztika intervenciós centrumok kapacitása fogadókészség javítása - beszállító mentő szállítsa tovább, ha nincs intervenció KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! Tartós intenzív terápia 40

Hasonló dokumentumok

Ischaemias szívbetegség kezelése PCI-vel

Ischaemias szívbetegség kezelése PCI-vel Semmelweis Egyetem ÁOK Kardiológiai Központ Dr. Merkely Béla Ischaemiás szívbetegség klinikai formái tünetmentes (silent ischaemia!) congestiv functiozavar / /