Szívbetegség és terhesség. Dr. Gaszner Balázs Ph.D., med.habil. Egyetemi docens PTE, ÁOK, Szívgyógyászati Klinika

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Szívbetegség és terhesség. Dr. Gaszner Balázs Ph.D., med.habil. Egyetemi docens PTE, ÁOK, Szívgyógyászati Klinika"

Botond Orbán
5 évvel ezelőtt
Látták:

1 Szívbetegség és terhesség Dr. Gaszner Balázs Ph.D., med.habil. Egyetemi docens PTE, ÁOK, Szívgyógyászati Klinika

3 Indikáció és evidencia szint

4 Anyai halálozás (UK )

5 Anyai halálozás kardiológiai okok

6 Miért? Egyre több congenitalis szívbetegségben szenvedő nő éri meg a fogamzóképes kort (újszülöttek %). Egyre későbbi életkorra tolódik a gyermekvállalás (átlag év DM, HT, elhízás). Anyai szívbetegség esetén a magzati morbiditás %, magzati halálozás 1-4 %. Anyai halálozás 20-25%-áért felelős.

7 Hemodinamikai változások a normális terhesség alatt.

8 Hemodinamikai változások a normális terhesség alatt.

9 Normális terhesség is együtt járhat fáradtsággal, nehézlégzéssel, csökkent teljesítőképességgel, perifériás ödémával, jugularis vénatágulattal, funkcionális szisztolés zörejjel, harmadik szívhanggal, EKG-n balra deviáló R tengellyel, nem specifikus ST, T eltérésekkel (V1-3-ban T inverzió).

Természetes úton vagy császármetszéssel szüljön?

10 Kérdések Vállalkozhat-e terhességre? Mekkora a kockázat? Kezelendő-e az eltérés vagy nem? És mikor? Természetes úton vagy császármetszéssel szüljön? A bizonyítékokon alapuló orvoslás elve nem érvényesülhet. Tapasztalati úton folyik a terhesek ellátása. Szívbeteg kismamák rizikóbecslése: mwho (I/C)

11 Rizikóbecslés: alacsony rizikó mwho I. (nincs anyai mortalitás) Enyhe, közepes mitralis prolapsus, insufficientia, Enyhe, közepes pulmonalis stenosis, Helyreállított, nem cianotikus congenitalis szívbetegség (maradvány funkciózavar nélkül, jó általános állapot, normális terhelési tolerancia mellett). Isolált SVES, VES

12 Rizikóbecslés: kissé emelkedett anyai mortalitás mwho II. Nem operált ASD, VSD Operált Fallot tetralógia Turner sy. aorta dilatáció nélkül Szupraventrikuláris ritmuszavarok

13 Rizikóbecslés: kp. emelkedett anyai mortalitás mwho II-III. Mérsékelten csökkent BKF (EF >45 %) HCM Vitiumok: enyhe MS, kp. fokú AS Marfan-szindróma normális aortagyökkel Bicuspidalis aorta bill, aorta <45 mm Operált coarctatio aortae

14 Rizikóbecslés: jelentősen emelkedett anyai mortalitás - mwho III. Kp. csökkent BKF (EF %) Korábbi peripartum CMP (jó BKF) Szisztémás jobb kamra, enyhén csökkent EF Nem operált cianotikus szívbetegség Kp. fokú mitralis stenosis Tünetmentes súlyos aorta stenosis Kp. fokú aorta tágulat (Marfan mm, bicuspidalis aorta bill mm) Kamrai tachycardia

15 Rizikóbecslés: extrém magas rizikó mwho IV. (terhesség nem ajánlott vagy megszakítandó, illetve lehetőség szerint a terhesség előtt korrigálandó): Súlyos pulmonalis hipertónia, Eisenmenger-szindróma (mortalitás 30-50%) Súlyos bal kamra funkciózavar (EF < 30%), NYHA III., IV. stádium Korábbi peripartum CMP bal kamra diszfunkcióval Szisztémás jobb kamra, kp. súlyos/súlyos diszfunkcióval Súlyos aorta tágulat (Marfan > 45 mm, bicuspidalis aorta bill. > 50 mm) Súlyos coarctatio

16 Rizikót jelentősen növelő tényezők Pulmonalis hipertónia Kp. fokú vagy jelentős billentyű stenosis vagy kiáramlási pálya obstrukció, Jelentős MI, TI, Előző szív és érrendszeri esemény: pl. szívelégtelenség, TIA, stroke, Kezelést igénylő aritmia, szívbetegség Bal és jobb kamra funkciózavar: EF < 40%, TAPSE < 16 mm, restriktív cardiomyopathia. Cianózis (O2 < 90 %) vagy NYHA III., IV. stádium Dohányzás, mechanikus műbillentyű

17 Terhességi heart team mwho II-III, III, IV Kezelésében jártas centrumok Min. 3 szakember: kardiológus, nőgyógyász, aneszteziológus (hematológus, gyermekgyógyász, pulmonológus ) Optimálisan vaginális szülés Császármetszés: OAC, Aorta tágulat, HF (NYHA III-IV), PH (Eisenmenger)

18 Diagnosztika Anamnézis felvétel, fizikális vizsgálat EKG (bal tengelyállás, III, V1-3-ban T inverzió) Laboratóriumi vizsgálat (D-dimer) Szívultrahang (TTE tágabb üregméretek, TEE magzati monitor) Holter EKG (korábbi VT, AF), ágy melletti monitorozás Terheléses EKG, terheléses szívultrahang (spec., nem kémiai) Ionizáló sugárzás, csak ha indokolt (CT: PE, aorta tágulat, trimeszterben a sugárzás veszélye a magzatra alacsony) Szívkatéteres vizsgálat (ACS, expert, optimális 2. trimeszter, ha CABG magzati mortalitás 20 %, > 26 hét császármetszés) MR vizsgálat (CT-vel szemben javasolt, Gd szoptatásnál is)

19 Antikoagulálás Mechanikus műbillentyű (terhességi hypercoagulabilitás) Örökletes antikoaguláns hiányos állapotok Mélyvénás trombózis vagy tromboembólia a terhesség alatt Antifoszfolipid szindróma Permanens pitvarfibrilláció LMWH hetente anti Xa aktivitás mérés, dózis korr. (III) UFH apti >2x kontroll K vitamin antagonisták (2. trimestertől a terhesség utolsó hónapjáig), embriopathia dózis függő (1-10 %), de az anyának biztonságosabb!! Trombolízis sokkot okozó tüdő embóliában.

20 Műbillentyű és terhesség I.

21 Műbillentyű és terhesség II.

22 Pitvarfibrilláció és terhesség Magas trombemboliás rizikó NOAC kontraindikált 1. trimeszter LMWH 2. trimeszter LMWH v. KVA 3. trimeszter LMWH Műbillentyű beültetés esetén biograft (IIa)

23 Peripartum cardiomyopathia Bal kamra szisztolés funkciózavarának kialakulása a terhesség utolsó hónapja és a terhesség utáni öt hónap alatt. 1 : élveszülés, ismeretlen etiológia Tünetek: fáradtság, terhelésre fulladás, orthopnoe, nem specifikus mellkasi fájdalom, perifériás ödéma, hasi diszkomfort és feszülés. Kezelés: BOARD Bromokriptin, Orális HF terápia, Antikoagulálás mérlegelése, vasorelaxáns, Diuretikum; szívátültetés terápia refrakter esetben; (ACE gátló nem adható teratogenitás miatt!). Prognózis változó: 50-60% regresszió a szülés után 6 hónapon belül. Mortalitás kezelés nélkül 10-50%! Perzisztáló PPCM esetén egy következő terhesség igen magas rizikójú mwho IV.

24 előfordulás: 5-10 %, Hipertónia krónikus: hipertónia a terhesség előtt, a gesztáció 20. hete előtt, perzisztál a szülés után 6 héten túl; gesztációs: hipertónia a terhesség késői szakaszában alakul ki, proteinuria vagy más praeeclampsiás tünetek nélkül, szülés után 12 héten belül megszűnik, nem rontja a terhesség kimenetelét; praeeclampsia: gesztációs hipertónia és proteinuria, szülés után 12 héten belül megszűnik, előfordulás: 3-8%, szövődmény: eclampsia, ödéma, súlyos hipertónia, szervi érintettség, HELLP szindróma, placenta leválás; kezelés: szülés (37. hét, I/B), antihipertenzív gyógyszerek.

25 Hipertónia terápiája terhességben 140/90 Hgmm felett kezelni kell (krónikus és gesztációs, tünetek és szubklinikus célszervkárosodás) Egyébként 150/95 Hgmm (I/C) Methyldopa (I/B), béta-blokkoló, CCB (I/C) 170/110 Hgmm felett hospitalizáció Hipertóniás krízisben methyldopa, labetalol, CCB, BB, iv. nitroglicerin, urapidil ACEI/ARB felfüggesztése! Alacsony dózisú aspirin preeclampsia megelőzésére (I/A)

26 Egyéb kórformák Akut szívinfarktus: - ritka ( : ), de gyakoribbá válhat, általában 3. trimeszter, 40 év felett rizikó faktorok, anyai halál > 20 % - dissectio, trombus, spazmus gyakoribb, - coronarographia végzendő (has árnyékolása), - szülés lehetőleg min. 2-3 héttel az infarktus után. Aritmiák: - pitvari vagy kamrai extraszisztole nem veszélyes mwho I, - pitvarfibrilláció (27: ) esetén kardioverzió célszerű (hemodinamikai instabilitás, tartós antikoagulálás), - digoxin, béta-blokkoló (metoprolol, bisoprolol) biztonságos, de több más szer is adható (verapamil, sotalol, propafenon, prokainamid, és kardioverzióra még amiodaron is, ha más nem hat), - elektromos kardioverzió alkalmazható/-andó, - sz.e. pacemaker, ICD, abláció (2. trimeszter).

27 Gyógyszeres kezelés az anya egészsége érdekében terhesség alatt is szükséges lehet gyógyszeres kezelés: - chronicus betegség epilepsia, asthma, hypertonia, DM, - acut betegség miatt a terhes nők 64 %-a a terhesség során legalább 1x gyógyszeres kezelésre szorul átlagosan 3 gyógyszer kerül felírásra terhesség alatt a gyógyszer biztonságosságának bizonytalansága ellenére a felírt gyógyszerek fele a korábbi C,D, vagy X rizikókategóriába tartozik ( utóbbi lehetséges magzatkárosító, vagy magzatkárósító rizikó szempontjából pozitív evidenciákkal bír!) 4.6 %-a a felírt gyógyszereknek egyértelmű X kategóriájú

28 Gyógyszeres kezelés Antibiotikumok: penicillin, ampicillin, amoxicillin, erythromycin, oxacillin, cephalosporin. ACEI/ARB, ARNI kontraindikált, teratogén Spironolakton, statin kontraindikált NOAC kontraindikált Ivabradin kontraindikált..

veleszületett hiánya a terhesség kritikus 27-40.

29 Gyógyszerek - történelem - Thalidomide (Contergan) : altató, terhességi hányinger, hányás kezelése 1960-as évek első felében derült ki teratogenitása: phocomelia a végtagok fejletlensége, vagy veleszületett hiánya a terhesség kritikus napja között akár 1x-i alkalmazás mellett is a terhesek 20 %- ában. FDA között a gyógyszer-veszélyességi szabályozás elindítása terhességben

30 Jelenlegi FDA -rizikó-kategóriák terhességben Kategória A B C D X Jól kontrollált human vizsgálatok kizárják a magzati rizikót a terhesség bármely szakaszában alkalmazva. Állatkísérletek nem mutattak negatív hatást a foetusra és állapotos nőben nem történt felmérés, vagy állatkísérletek negatív hatást mutattak, de human vizsgálatok ezt nem igazolták. Állatkísérletek során magzatkárosító hatást igazoltak, de várandósokon nem történtek vizsgálatok, vagy semmilyen % vizsgálat nem történt sem human, sem állatkísérletes,- csak akkor alkalmazhatók ezen szerek, ha a várható hasznuk felülmúlja a potenciális negatív hatást Human bizonyítékok a foetus-károsító hatásra, de ha más módszer nem létezik a Beteg kezelésére alkalmazható. Súlyos eltéréseket okozhat a magzatban (human és állatkísérletes adatok igazolják)szigorúan tilos alkalmazni a terhesség lehetősége esetén is.

39 Gyógyszerek terhességben

40 Köszönöm a figyelmet!

42 Köszönöm a figyelmet!

Hasonló dokumentumok

Szívbetegség és terhesség

Szívbetegség és terhesség Dr. habil. Késmárky Gábor belgyógyász, kardiológus, angiológus egyetemi docens PTE KK I.sz. Belgyógyászati Klinika Kardiológiai Osztály Egyre több congenitalis vagy szerzett szívbetegségben