KONVENCIONÁLIS HEMOSZTÁZIS LABOR DIAGNOSZTIKA (Fibrinogén, protrombin idő, INR, részleges tromboplastin idő, faktor szintek, AT, D-dimer)

Átírás

1 KONVENCIONÁLIS HEMOSZTÁZIS LABOR DIAGNOSZTIKA (Fibrinogén, protrombin idő, INR, részleges tromboplastin idő, faktor szintek, AT, D-dimer) Tőkés-Füzesi Margit

2 Laboratórium Koncentrálódás Automatizálás Széles vizsgálatspektrum Sok minta Nagy teljesítményű rendszer Háttér készülékek

3 Laboratórium Mintaazonosítás Mintaelőkészítés: centrifugálás Sürgős vizsgálatkérés lehetőség Minőségirányítás Karbantartás Informatika TAT Szakértők, konzultációs lehetőség

4 Fényposta

5 csőposta Trombocitaaggregációs vizsgálatokhoz nem alkalmas!! 1853

6 POCT Kis számú minta Kevés analit Nagyon sürgős TAT Minta nem szállítható Nem érdemes szállítani Teljes vér felhasználása

7 Egy kis preanalitika. 1. Cső: szilikonozott üveg vagy műanyag zárt, vákuumos 2. Antikoaguláns: Na 3 -citrát pufferolt : 0,105-0,109 M (3,2%) vagy 0,129 M (3,8%) CTAD (citrát/teofillin/adenosin/dipiridamol) 3. Antikoagulált plazma ph: 7,1-7,35(PI ) 4. Cső feltöltöttsége: 100% 5. Vér-citrát arány: 1:9 (Fbg, APTI, PI recalcifikáció) 6. Htc > 55% vagy < Tű méret: 0,7-1,0 mm (19-22G) 8. Leszorítás: < 1 min

8 Egy kis preanalitika. 1. Levételi sorrend, kanül: 2-ik cső, összeforgatás 3-4* 2. Szállítási hőmérséklet: szobahő 3. Analízisig eltelt idő: < 2h (heparin monitorozás) 4. Cenrifugálás: g 15 perc, C 5. Fagyasztás: gyors 6. Tárolás: C, C <8 nap 7. Felolvasztás: gyors, vízfürdő 37 0 C

9 Preanalitikai hiba cső alultöltöttség (1cm) Alultöltött Pontos levétel PI: INR 1,28 (71%) PI: INR 1,09 (89%) APTI: 33,8 s APTI: 30,1 s TI: 15,9 s TI: 15,2 Fibrinogén: 1,57 g/l Fibr.: 2,81 g/l D-di: 1500 ug/l D-di: 1786 ug/l Lejárt cső, kánikula, szárnyas tű-levegő, áttöltés

10 Véralvadás PI mérés - funkcionális vizsgálat, időt mérünk (s) - véralvadás extrinsic és közös útjáról ad felvilágosítást - reagens: thromboplastin (III fakt) és Ca 2+ - referencia tartomány: (%-ban %) PR 0,85 1,15 INR 0,90 1,15

11 PI megnyúlás: - extrinsic út faktorainak hiánya K-vit. hiány májbetegség (acut májkárosodás!) streptokináz, rekombináns tpa terápia mérgezés antiphospholipid att. pl. LA rossz vér/citrát arány

12 INR Monitorozás K-vitamin antagonisták: Warfarin Syncumar Terápia: élelmiszer K-vitamin egyéb fehérjéhez kötődő gyógyszerek felszívódás, metabolizmus

13 30perc

14 A PI mérés nemzetközi standardizálása PI = s, % beteg plazmájából mért PI (s) PR normál referencia plazmából mért PI (s)

15 A PI mérés nemzetközi standardizálása ISI = International Sensitivity Index a reagens (thromboplastin) érzékenysége a WHO referencia készítményéhez (ISI értéke 1,0) viszonyítva INR = International Normalized Ratio INR= PR ISI Pl. ha a PR=3,54 és a reagens ISI=1,08 az INR=3,54 1,08 =3,92

16 Véralvadás APTI mérés (aptt, PTT) - funkcionális vizsgálat, időt mérünk (s) - véralvadás intrinsic és közös útjáról ad felvilágosítást - reagens: parciális thromboplastin (csak PL részt tartalmaz), felszín aktivátor (kaolin, szilikon, elagsav) és Ca 2+ - referencia tartomány: sec

17 APTI megnyúlás: intrinsic alv. faktorok hiánya fibrinogén hiány, dysfibrinogenaemia alv faktor ellen termelt att (higítás) Lupus anticoaguláns heparin terápia (dabigatran, rivaroxaban) trombolítikus terápia orális anticoaguláns terápia acut DIC rossz vér/citrát arány

18 Véralvadás Fibrinogén meghatározás - direkt meghat. kinetikus turbidimetria és immunológiai teszt - biológiai hatás alapján Clauss módszer - reagens: - 1:9 arányban higított plazma + thrombin feleslegben - kalibrációs görbe ismert fibrinogén konc. plazmával - referencia tartomány: 2 4 g/l - Fibrinogén konc. csökken: - csökkent szintézis (májkárosodás) - növekedett felhasználás (DIC) - Fibrinogen konc. nő: - akut fázis reakció - krónikus gyulladás - veleszületett

19 A fibrinogén szerkezete

20 Fibrinogenolysis

21 Véralvadás D-dimer meghatározás - Fibrinolízis, fibrin degradációs termékek (DXD,DD/E, D-dimer) keletkezése, kollektív gyűjtőnév - D-dimer FDP-vel (fibrin, fibrinogén) szemben stabilizált fibrinre specifikus, létrejöttét thrombus képződés előzi meg - Kimutatás: turbidimetria, monoklonális att.-el bevont latex particulum, D-dimer jelenlétében részecske aggregáció, turbiditás csökken. OD csökkenés arányos a jelenlévő D-dimer mennyiséggel - Kalibrációs görbe ismert koncentrációjú D-dimer standarddal, ΔOD változás kivetítése, koncentráció, fibrinogénnel nincs keresztreakció - Referencia tart: módszer függő μg/l, ng/ml, FEU

22 Véralvadás D-dimer meghatározás Értékelés: Negatív eredmény: vénás thromboembólia gyanúja kizárható (mélyvénás thr., tüdőembólia, DIC) Nem használható artériás thr. folyamat kizárására (infarktus, stroke) Pozitív eredmény: szervezetben thrombus lebontás folyik - nem tud kül. tenni intra- és extravasalis folyamat közt - Vigyázat!!:

23 - hematóma (trauma, posztoperativ áll.) - gyulladás, tumor környezetében kis erekben mikrothrombus - érrendszer más területén pl. szív üregeiben, aneurizmákban, kismedencei, hasi stb. vénákban kialakult vérrög - terhesség!!!

24 D-dimer értékek terheseknél Gesztációs hét D-Dimer ug/l FEU cut-off < hét 26. hét 36. hét medián 448 2,5 th -97,5 th medián 618 2,5 th -97,5 th medián ,5 th -97,5 th

25 Véralvadás anticoaguláns therápia 1. Nem frakcionált heparin (UFH) APTI 1,5 2,5 X 2. Kis molsúlyú heparin (LMWH) Xa faktor gátlási teszt 3. Preventív célból kis dózisú heparin nem 4. Orális anticoaguláns: - coumarin, warfarin PI INR VKA - rivaroxaban PI-INR rivaroxaban, PT-R - dabigatran ECT, higított TI 5. Heparinról orális anticoaguláns PI, APTI (36-48h átállás után majd két naponta) 6. Fibrinolyticus terápia - előtte szűrés haemorrhagiás diathesisre (vérzési idő, thr.szám,pi,apti,ti) - alatta TI - Heparinra való átálláskor APTI

26 Oralis AntiCoaguláns - kezelés Acenokumarol Syncumar életidő 10h Warfarin Marfarin - életidő 36h R és S enantiomer Terápiás tart: 2-3 INR; 2,5-3,5 műbillentyű VKORC1 (K-vit-epoxid reduktáz) polimorfizmusok és mutációk hiperszenszibilitás és rezisztencia CYP2C9 metabolizmus (CYP2C9*2-30%, CYP2C9*3-90% - vérzés kumarin adag csökkentés)

27 APTI APTI, PI közös út + PI APTI, PI normál intrinsic út Véralvadás - Heparin kezelés? + TI TI, reptilase normál Heparin TI normál + APTI keveréses teszt (50%bet.+50% kontroll plasma) APTI kev.t.normál Faktor hiány Faktor szűrés APTI kev.t. Inhibitor jelenléte Antitest szűrés - Lupus anticoaguláns - VIII. faktor elleni att

28 Véralvadás PI +APTI PI,APTI közös út PI, APTI normál VII faktor hiány? Inhibitor jelenléte? + PI keveréses teszt (50% bet. + 50% kontroll plazma) PI kev.t. normál PI kev.t. VII faktor hiány: - veleszületett inhibitor jelenléte: - ritka - májbetegség - K-vit. hiány

29 Antithrombin mérés alapelve - Szintetikus chromogén szubsztrát - FXa inaktiváció - Lépések: - 1. plazma + ismert menny. borjú FXa fölös heparin jelenlétében inkubáció - 2. el nem reagált FXa aktivitás mérés chromogén szubsztráttal (S-2765, N-α-Z- D-Arg-Gly-Arg-pNA.2HCl). Paranitroanilin felszabadulás, kinetikus mérés 405 nmen, fordítottan arányos a mintában jelenlévő AT-al. - Eredmény: % aktivitás, %

30 Antithrombin defektus - veleszületett (2%) I.-es típus,,,valódi defektus,, Atg + Aktiv II.-es típus diszfunkcionális(iia,iib) NAtg + Aktiv heparin kötő def.(iic)

31 Antithrombin defektus - szerzett - közvetlenül thrombózis után - májbetegség (cirrhosis) - nephrózis szindróma - heparin terápia alatt - konszumpciós koagulopathia (DIC) - hemodilúció - metasztatikus tumor - súlyos trauma - súlyos égés - L-asparagináz kezelés NEM JÁR EGYÜTT FOKOZOTT THROMBÓZIS RIZIKÓVAL!!!!

32 AT szint csökkenés - i.v. és s.c. heparin 30%-kal csökkenti a szintjét - ösztrogén - OAC - rivaroxaban is!! - mérése 1 héttel az anticoaguláns abbahagyása után ajánlott

33 ,,Heparin rezisztencia,, - nem reagál a kezelésre még nagy dózisú heparin esetén sem - csökkent AT szint esetén heparin kezelés nem hatásos (UFH, LMWH) emelt dózis hasznos lehet - emelt dózisra sem reagál i.v. AT koncentrátum - AT koncentrátum: - nincs ajánlás egyéni megfontolás - Thrombate III (humán plazma koncentrátum - Atryn (rekombináns)

34 Véralvadási faktor defektusok Örökletes - Haemophilia A és B - vwf betegség 2N típus - más véralvadási faktor hiányok Szerzett - Májbetegség - K-vitamin hiány - OAC túladagolás - DIC

35 Haemophilia A és B Coag. Faktor hiány Öröklődés Haemophilia A F VIII X-kromoszómához kötött recesszív Haemophilia B F IX X-kromoszómához kötött recesszív Incidencia 1/ férfi 1/ férfi Súlyosság Szövődmény Faktor szint < 1% - súlyos spontán vérzés 1-5% - mérsékelt közepes sérüléseknél vérzés 5-25% - enyhe sebészeti beavatkozás, trauma során vérzés lágyrész vérzés

36 Szerzett faktor hiányok Májbetegség K-vitamin hiány K-vitamin antagonisták Vesebetegség DIC

37 Szerzett faktor hiányok Májbetegség I. Alvadási faktorok csökkent szintézise 1. Fibrinogén, prothrombin, F V, VII, IX, X, XI, XII, XIII, prekallikrein, HMWK 2. Antithrombin, protein C, protein S, fibrinolitikus fehérjék II. Aberráns szintézis 1. Fibrinogén 2. F II, VII, X, IX abnormál analógjai

38 Szerzett faktor hiányok K-vitamin hiány I. Nem megfelelő bevitel 1. Étrend 2. Széles spektrumú antibiotikum - bélflóra pusztulás II. Csökkent K-vitamin felszívódás 1. Epeút elzáródás (epekő, szűkűlet, tumor) 2. K-vitamin felszívódási zavar (sprue, coeliakia, ulceratív colitis, makacs hasmenés - gyerekeknél) 3. Gyógyszer (cholestyramine) III. K-vitamin antagonista kezelés (kumarin származékok, warfarin) - májban tárolt K-vit. 2-3 napra elegendő!!

39 Szerzett faktor hiányok Laboratóriumi leletek: PI megnyúlt APTI megnyúlt TI megnyúlt vérzési idő megnyúlt fibrinogén szint alacsony v. normál thrombocyta szám alacsony FDP (D-dimer) emelkedett Kezelés: - K vitamin (10 mg) - FFP - prothrombin komplex koncentrátum - thr. transzfúzió

40 Szerzett faktor hiányok Vese betegség akut és krónikus vesebetegségben vérzési hajlam uraemiában thrombocytopaenia nephrosis szindróma izolált F IX és XII hiány vesztés Antithrombin III és plasminogén fokozott vesztés miatt

41 Szerzett faktor hiányok Laboratóriumi leletek: PI megnyúlt APTI megnyúlt vérzési idő megnyúlt Thr. szám alacsony anaemia

42 Heparin Indukálta Trombocitopénia HIT

43 HIT HIT teszt

44 Köszönöm a figyelmet! Kérdések: Dr. Tőkés Füzesi Margit *0265