Véralvadás. A véralvadás három fázisa. A véralvadás egyensúlyi folyamat. Harmati Gábor DE OEC Élettani Intézet

Átírás

1 Véralvadás Harmati Gábor DE OEC Élettani Intézet A véralvadás egyensúlyi folyamat Ép ér A vér folyékony Fibrinolitikus folyamatok Sérült ér A vér megalvad Alvadási folyamatok A véralvadás három fázisa sérülés 1. Vaszkuláris fázis 2. Vérlemezke fázis 3. Koagulációs fázis idő 1

2 Vaszkuláris fázis Érsérülés Simaizom összehúzódik Érátmérő Endothel ragadóssá válik Koagulációs kaszkád elindítása Vérvesztés Vérlemezke fázis elindítása Vérlemezke fázis Vérlemezkék Ragadós endothel Aktív vérlemezkék Többi vérlemezke aktiválása Ca 2+ felszabadulás Fehér trombus Thromboxan A2 felszabadulás 2

3 A vérlemezkék A vér alakos elemei, sejtmag nélküliek A csontvelőben keletkeznek a megakaryocytákból, 1-4 µm nagyságúak Normál koncentrációjuk: / mm 3 Szerepük: a vérzés csillapítása Koagulációs fázis Érpályába kerülő kollagén Ca 2+ Szöveti faktor felszabadul Véralvadási faktorok Véralvadási kaszkád elindítása Proenzim Enzim Proenzim Enzim Aktív enzimmolekulák száma Koagulációs kaszkád Felszabaduló kollagén Intrinsic út Proenzim Enzim Protrombin Trombin Fibrinogén Fibrin Fibrin polimer 3

4 Koagulációs kaszkád Szöveti faktor avii faktor Extrinsic út X faktor aktiváció Protrombin Trombin XIII faktor aktiváció Fibrinogén Fibrin Fibrin polimer A vörös trombus A keletkező fibrin polimerbe a vér alakos elemei beleragadnak, majd a trombociták zsugorodásával (retrakció) stabilizálódik a trombus. Plazma Savó A vér ép érben folyékony Ezt a fibrinolitikus folyamatok biztosítják Protrombin Trombin PC aktiválás AT III av aviii 4

5 A vér ép érben folyékony Ezt a fibrinolitikus folyamatok biztosítják Fibrinogén Fibrin Plazminogén Plazmin Fibrin elbontása A véralvadás befolyásolása Heparin: Trombin inaktivációja Kumarin: K- vitamin antagonista Streptokináz: plazminogén plazmin Aspirin: COX gátlás Clopidogrel: Thr aggregáció gátlása Citrát: Ca 2+ kelátor Néhány fogalom Thrombus Plaque amikor az endothelsejtek és a simaizmok rengeteg lipidet tartalmaznak ezáltal aktiválják a vérlemezke adhéziót és aggregációt. Ha a leszakadt thrombus szabadon áramlik a véráramban -> embolus. 5

6 Néhány fogalom Hemophilia A Faktor VIII hiánya. A leggyakoribb (83%) X-kromoszómához kötött Hemophilia B Kevésbé gyakori. Faktor IX hiánya Ugyancsak X-kromoszómához kötött Vércsoportok Immunológiai alapok Vércsoportok Antigén: olyan molekula, mely immunválasz kiváltására képes Antitest: Immunglobulin, a humorális immunitás fő effektor molekulái. Képesek az antigénhez kötődni és megkönnyítik azok immunsejtek által történő eliminálását. 6

7 ABO vércsoport ABO vércsoport antitest VCs. A B AB O aa ab Rh vércsoport antitest VCs. Rh+ Rh- D 7

8 Rh inkompatibilitás Anya: Rh- (dd) Apa: Rh+ (Dd) 1. Gyerek: Rh+ (Dd) Nincs komplikáció 1. Gyerek: Rh- (dd) Nincs komplikáció Megelőzés: anti-d antitest injekció További gyerekek: Rh+ (Dd) Hemolízis, hydrops foetalis antitest VCs. D Rh+ Rh- Homeosztázis A szervezet egy nyitott rendszer 1. rész 1. Homeosztázis. Azon folyamatok összessége, amelyek a szervezet belső állandóságát ( internal milieu ) biztosítják. (a testfolyadékok, hőmérséklet, vérnyomás, vércukor...) 2. Nyitott rendszer. A szervezet anyagot és energiát cserél a környezetével. 3. H 2 O Steady-State. Az egy nap alatt a szervezetbe kerülő folyadék mennyisége azonos kell hogy legyen a szervezetből eltávozó folyadék mennyiségével. Ha nem azonos, akkor a szervezetben található víz felszaporodása, vagy vesztése fordul elő. Vízfelvétel: a, folyadékfelvétel italok formájában b, a szilárd táplálék is tartalmaz vizet c, a sejt metabolikus folyamatai CO 2 -t és H 2 O-t termelnek Vízvesztés: a, vizelettel b, széklettel c, inszenzibilis H 2 O vesztés. Pl. légzés d, izzadás e, patológiás körülmények: vérzés, hányás, hasmenés 8

9 A szervezet egy nyitott rendszer 2. rész 4. Elektrolit Steady-State. A vízhez hasonlóan az elektrolitok esetében is egyensúly kell, hogy legyen a felvett és a leadott mennyiség között (Na +, K +, Cl -, bikarbonát). Elektrolit felvétel: a, Na + és K + felvétel a megemésztett táplálékból. b, Klinikai körülmények között, elektrolitot tartalmazó folyadékinfúzió parenterális (i.v., i.p.) alkalmazása. Elektrolit vesztés: a, kiválasztás a vesén keresztül b, veszteség a székletben c, izzadás d, abnormális úton: hányás, hasmenés. 5. Szöveti metabolitok 6. A különböző anyagok szervezeten belüli megoszlása NEM HOMOGÉN. 7. Kompartmentek. A szervezet folyadékterei RBC CELL WATER 36% 25 L PLASMA WATER 4.5% 3 L INTERSTITIAL FLUID COMPARTMENT 11.5% 8 L TRANSCELLULAR WATER 1.5% 1 L BONE 3% 2 L ECF 24% 17 L DENSE CONNECTIVE 4.5% 3 L A szervezet összvíztere hozzávetőleg 55-60%-a szervezet össztömegének férfiakban és kb. 50 to 55%-a hölgyekben (ok a nagyobb zsírmennyiség). Mindkét nem esetén nagyfokú variabilitás mutatható ki a víztartalomban (fejlődés különböző szakaszain). Egy 70 Kg-os férfi esetében a szervezett összvíztere hozzávetőleg 42 L. Intracelluláris és extracelluláris folyadék 1. rész 1. Intracelluláris folyadék. hozzávetőleg a testsúly 36%-a kb. 25 l (70 Kg ffi) 2. Extracelluláris folyadék. hozzávetőleg a testsúly 24%-a kb. 17 l (70 Kg ffi) plazma (vér minusz alakos elemek) hozzávetőleg a testsúly 4,5%-a kb. 3 l (70 Kg ffi) intersticiális folyadék (a szöveteket felépítő sejtek közötti tér) hozzávetőleg a testsúly 11,5%-a kb. 8 l (70 Kg ffi) minor kompartmentek (csont és a kötőszövetek, transzcelluláris folyadék, mint pl. a gyomor-, bél- és egyéb szekretoros nedvek, intraoculáris folyadék, cerebrospinális folyadék, izzadság, szinoviális folyadék) hozzávetőleg a testsúly 9%-a kb. 6 l (70 Kg ffi) 9

10 Intracelluláris és extracelluláris folyadék 2. rész 3. vér = alakos elemek + plazma Hematokrit (Hct). Az alakos elemek aránya a vérben. Plazma volumen = vérvolumen x (1-Hct). 4. Ionösszetétel az extracelluláris és az intracelluláris folyadék teljesen különböző, de a teljes osmotikus koncentráció hasonló a két folyadéktérben a, A fő extracelluláris kation a Na +, az anionok pedig a klorid és a bikarbonát. b, A fő intracelluláris kation a K +, az anionok pedig a foszfátok [mind az inorganikus (HPO 4 2-, H 2 PO 4- ) mind az organikus (ATP, etc.)] és a proteinek. Intracelluláris és extracelluláris folyadék 3. rész 6. Patológiás folyadékfelszabadulás az E.C. térben: transzudátum és exszudátum magas vérnyomás pangás gyulladás - tiszta (vízszerű) folyadék - zavaros - nincs fehérje - van protein (- Rivalto reakció) (+ Rivalto reakció) - alacsony fajsúly - magas fajsúly Ozmózis Initial Final Gl Gl Gl Gl 10 L 10 L Gl Gl Gl Gl 15 L 5 L 1. Ozmotikus erők. 2. Ozmotikus koncentrációk. Note, 1.0 M NaCl, ha teljesen disszociál a molekula, akkor egy 2.0 osmolos oldatot hoz létre, de 1 mol CaCl 2, ha teljesen disszociál akkor egy 3.0 osmol-os oldatot képez. (nem mindig teljes a disszociáció, a leggyakoribb fiziológiás koncentráció) (1 mosm = 10-3 osmol/l). 10

11 A DONNAN EQUILIBRIUM Initial Step 2 Final 50 K + 50 K + 50 Cl - 50 Pr Osmoles 100 Osmoles 33 K + 67 K+ 33 Cl - 17 Cl - 50 Pr - 66 Osmoles 134 Osmoles 33 K + 67 K+ 33 Cl - 17 Cl - 50 Pr - 33 ml 67 ml Total Volume 100 ml Ions Move H 2 O moves Klinikumban használatos megfontolások, 1. rész [Na + ] p közvetlenül kapcsolódik az E.C. ozmolaritáshoz és könnyen mérhető 1. Hipernatrémia (magas plazma Na + koncentráció) -> csökkent E.C. és I.C. víztér (sejtzsugorodás). 2. Hiponatrémia (alacsony plazma Na + koncentráció) -> emelkedett E.C. és I.C. víztér (sejtdúzzadás). Klinikumban használatos megfontolások, 2. rész 1. Megnövekedett extracelluláris osmolaritás (pl. hipernatrémia), sejtzsugorodást okoz. Ha a vízfelvétel nem akadályozott, akkor a hipernatrémia kialakulása megelőzhető lehet. Azonban a hipernatrémia nagyon gyakran kialakul kómában lévő betegeknél, illetve újszülötteknél, ahol a vízfelvétel akadályozott. Valamint 1. Fokozott vízvesztés. 2. Megnövekedett verejtékezés. Normális körülmények között a verejték kevés nátriumot tartalmaz. 3. Diabetes insipidus. 2. Csökkent extracelluláris ozmolaritás (pl. hiponatrémia) azonban a sejtek duzzadását okozza. 1. Fokozott vízivás. 2. Syndrome of Inappropriate ADH Secretion (SIADH). 11

12 Klinikumban használatos megfontolások, 3. rész Megnövekedett ECF volumen. Megnövekedett centrális vénás nyomás, ödema. Ha az ozmolaritás normális, akkor az intracelluláris volumen valószínűleg normális. Csökkent ECF volumen. A hipovolémia legnagyobb veszélye az, hogy nagymértékben csökken a szöveti perfúzió. A klinikai kép: száraz nyálkahártyák, a vizelettermelés csökkenése, lassú kapilláris telődés. 1. hányás 2. hasmenés 3. vérzés 4. égés A klinikumban volumenpótlásra használt oldatok 1. A plazma ozmolaritásához viszonyítva 1. Izotóniás oldatok. Az ozmótikus koncentráció azonos a plazmájéval. Alkalmazása nem befolyásolja az intracelluláris volument. 2. Hipertóniás oldatok. Az ozmótikus koncentráció magasabb a plazmájénál. Alkalmazása csökkenti az intracelluláris volument. 3. Hipotóniás oldatok. Az ozmótikus koncentráció alacsonyabb a plazmájénál. Alkalmazása növeli az intracelluláris volument. 2. A leggyakrabban alkalmazott oldatok 1. Dextróz oldat. A glükóz gyorsan CO 2 + H 2 O re metabolizálódik. Mind az ECF-t, mind az ICF-t növeli. 2. Salina. Különböző koncentrációk: hipotóniás (pl. 0.2%), izotóniás (0.9%), és hipertóniás (pl. 5%). 3. Dextróz Salina. Különböző koncentrációk. Akkor használjuk, amikor kombinált volumenpótlás és kalória bevitel szükséges. 4. Plazma-expanderek. pl, dextrán, ami egy hosszú láncú polysacharid. Megnöveli az ECF-t az ICF rovására. 12