Savfüggő kórképek és a H. pylori fertőzés aktualitásai. Rácz István Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Győr

Átírás

1 Savfüggő kórképek és a H. pylori fertőzés aktualitásai Rácz István Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Győr

2 Az ellátás lépései acut felső GI vérzésekben Labor tesztek, volumen pótlás Urgens endoscopia, vérzéscsillapítás i.v. bolus PPI majd 72 h infúzió Célok: keringés stabilizálása SBO primer haemostasis secunder haemostasis újravérzés megelőzése gastricus ph thrombocyta aggregáció biztosítása az alvadás plasmaticus faktorainak érvényesülése

3

4 A comparison between intravenous infusion and oral proton pump inhibitors (PPI) following pre-emptive intravenous infusion of a PPI in acute peptic ulcer bleed (PUB) post endoscopic hemostasis. Theyventhiran RB et. al. Gastroenterology 2013; 144: DU/GU vérző beteg pre-emptive: 80 mg bolus i.v. esomeprazol F1A (4%), F1B (14%), F2A (58%), F2B (24%) 2x80 mg esomeprazol per os 3 napig Randomizáció 8 mg/h inf. esomeprazol 3 napig Újravérzés 1.9% p= % Mortalitás 0% 0% Műtét 0% 0%

5 Az ellátás lépései ulcus acut felső GI vérzésekben Labor tesztek, volumen pótlás Célok: keringés stabilizálása SBO Urgens endoscopia, vérzéscsillapítás primer haemostasis secunder haemostasis i.v. bolus PPI majd napi mg PPI per os 72 órán át újravérzés megelőzése gastricus ph thrombocyta aggregáció biztosítása az alvadás plasmaticus faktorainak érvényesülése

6 PPI endoszkópia előtt Ajánlatos a sürgős endoszkópia előtt i.v. PPI kezelést adni; csökken a vérző fekély súlyossága és az endoterápia igénye N. B. Ne késsen a sürgős (< 24 h) endoszkópia!

7

8 A pre-emptive i.v. PPI kezelés csak: - GU vérzésben - és legalább 4 óra PPI adagolás után csökkenti a súlyos vérzések arányát

9 A PPI kezelés vitatott pontjai

10 PPI és más gyógyszerek interakciói gyomor ph moduláció - mycophenolate mofetil - protease inhibitorok prokinetikus szerek cytochrome P450 enzim rendszer

11 PPI + protease inhibitorok a protease gátlók biohasznosulása gyomor ph függő magas gyomor ph solubilitas változás Protease solubilitás és maximális expositio csökken nő atazanavir raltegravir ritonavir indinavir

12 Prokineticus mosapride + PPI lassuló gyomor-motilitás gyomor-ürülés nyúlik PPI intestinalis transzport késik PPI hosszabb ideig időzik alacsony ph-n PPI hatás 50%-al nő (rabeprazol, omeprazol)

13 Marshall and Warren Royal Perth Hospital, 1983 Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curred bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983; i: Editor: György M. Buzás

14 Maastricht I. (1996) és II. (2000) és III. (2005) konszenzus ülés ajánlása a H. pylori eradikációra PPI/RBC + 2 antibiotikum

15 Az eradikáció gyógyszerei ( How to treat ) Kezelési csomagterv ( package ) ajánlott: Első vonalú kezelés Sikertelenség esetén Második vonalú kezelés Sikertelenség esetén Eseti elbírálású kezelés ( case by case basis )

16 Első vonalbeli eradikációs terápia PPI/RBC clarithromycin amoxicillin metronidazol 2x standard dózis és 2x 500 mg és 2x 1000 mg vagy 2x 500 mg 7 napig

17 Második vonalbeli eradikációs terápia PPI/RBC 2x standard dózis + bizmut szubszalicilát/szubcitrát 4x 120 mg + metronidazol 3x 500 mg + tetracyclin 4x 500 mg 7 napig

18 Ha a bizmut tartalmú szer nem elérhető a javasolt négyes terápia: PPI + amoxicillin + metronidazol + tetracyclin

19 A H. pylori eradikáció sikerességét befolyásoló tényezők antibiotikum rezisztencia clarithromycin metronidazol compliance PPI metabolizációs státusz gyors metabolizálás lassú metabolizálás

20 Clarithromycin rezisztencia a sikertelen eradikáció fő rizikó faktora (<80%) a clarithromycin rezisztencia aránya országonként különböző (Észak Európa 4%, Dél Európa 18.5%) 20% feletti clarithromycin rezisztencia gyakorisága esetén az első vonalban NEM AJÁNLOTT a clarithromycin (helyette metronidazol) vagy clarithromycin érzékenységi teszt végzendő

21 Metronidazol rezisztencia Rutin rezisztencia teszt nem ajánlott. Ha a populáció átlagos metronidazol rezisztenciája < 40%, akkor a javasolt első kezelés PPI + clarithromycin + metronidazol Tehát PPI + clari. + metro. jobb mint 97% vs 88% PPI + clari. + amo. 1 a A

22 Mi befolyásolja a H. pylori eradikáció sikerét? The Maastricht IV/ Florence Consensus Report. GUT 2012; 61: In. Buzás, Gy 2014

23 Az eradikáció időtartama 12%-al hatásosabb 14 napos kezelés > 7 napos kezelés

24 A Helicobacter pylori empirikus kezelésének javasolt algoritmusa Shiotani, Graham 2014

25 Kezelés Concomitant therapy (kísérő kezelés) Szekvenciális kezelés (jelenleg ajánlott) Szekvenciális kísérő hybrid terápia Gyógyszer, dózisok, időtartam A (1 g), C (500 mg) és T (500 mg)/ M (500 mg) + PPI 2x, nap A (1 g) + PPI 2x, 5-7 nap majd C (500 mg) + T (500 mg)/m (500 mg) + PPI 2x további 5-7 napig (10-14 nap összesen) A (1 g) + PPI 2x, 7 napig majd A (1 g) + C (500 mg) + T (500 mg)/ M (500 mg) további 7 napig (10-14 nap összesen) Bizmut négyes terápia BSS vagy CBS 2 tbl. + Tetracyclin (500 mg) 4x + M (500 mg)/t (500 mg) 3x + 2x PPI 14 napig Shiotani, Graham 2014

26 Empirikus salvage terápiák Furazolidone quadruple Bizmut négyes (M/T helyett F) Nagy dózisú PPI-amoxicillin duális terápia PPI (30-40 mg) +A (500 mg) 4x naponta 14 napig Shiotani, Graham 2014

27

28 Free registration of a maximum of 20 Hungarian young representatives. The representatives are only writing a short which is sent directly to Sophia Schmidberger. Sophia Schmidberger COCS GmbH - Congress Organisation C. Schäfer Rosenheimer Str. 145c München Tel.: (DW -11) Fax: sophia.schmidberger@cocs.de