Dr. Kovács Ildikó Noé Egészségközpont Vasútegészségügyi NK Kft.

Átírás

1 Dr. Kovács Ildikó Noé Egészségközpont Vasútegészségügyi NK Kft.

2 A XX. század elején Prout, Dodds és Robertson megállapították, hogy a gyomornedvben a sav kizárólag sósav (HCl). A HCl termelődésének helye a gyomorfal luminális oldala, ahol a gyomormirigyek proximális részében található parietális sejtek szecernálják a H+ és Cl- ionokat. Mivel a túl savas közeg elpusztítaná a termelő sejtet, önmagának a HCl-nek szekréciójára nem lenne lehetőség (a sejtben nem képződhet HCl), ezért a két ion különböző mechanizmusok révén termelődik, azaz jut a gyomor lumenébe és ott válik sósavvá.

3 NEURÁLIS ENDOKRIN vagus M 1 EIG N PARAKRIN G sejtek M 1 enterokromaffin sejtek CCK 2 ACh gasztrin hisztamin Ca 2+ M 2/3 H 2 parietális sejtek CCK 2 Ca 2+ camp Ca 2+ K + H + ATPáz Cl - K + H + ATPáz 1. Ábra H + + Cl - = HCl K + H + ATPáz

4 a táplálék fehérjéinek denaturációja a gyomorenzimek számára optimális ph biztosítása kötőszövet emésztése növényi sejtek falának lebontása mikroorganizmusokkal szembeni védelem ionok, vitaminok felszívódását elősegíti (Mg ++, Ca ++, B 12 )

5 gyomorfekély nyombélfekély Helicobacter pylori eradikáció GERD ASA/NSAID okozta gasztropátia megelőzése és kezelése funkcionális diszpepszia egyéb gyomorsav túltermelődéssel járó megbetegedések (pl. Zollinger-Ellison szindróma) gyomor bélrendszeri fekély recidíva profilaxisa általános anaesthesia esetén a savaspiráció megelőzése (Mendelson szindróma megelőzése)

6 Antacidák (semlegesítik a megtermelt savat) H2receptor blokkolók (csökkentik a savtermelést) Protonpumpa gátlók (csökkentik a savtermelést) sebészeti megoldások (háttérbe szorultak a korszerű gyógyszerek megjelenésének köszönhetően)

7 Szisztémás szódabikarbóna szisztémás alkalózis veszélye CO2 képződik, amely a gyomorfal feszülését előidézve további savtermelést idéz elő használata nem ajánlott Nem szisztémás nem képződik gáz kismértékben szívódnak fel magnézium/alumínium vagy Ca-carbonát tartalmú készítmények terhesség esetén alkalmazható Hatásuk azonnali, de nagyon rövid ideig tart, megelőzésre nem alkalmasak.

8 H2 receptorok kompetitív antagonistái hatásuk gyors (a famotidin pl. bevételtől számítva 1-3 óra elteltével már kifejti maximális hatását) hatástartam: 8-12 óra NEURÁLIS ENDOKRIN vagus M 1 EIG N M 1 PARAKRIN enterokromaffin sejtek CCK 2 G sejtek hatékonyság nappal: 76-84% (reggeli bevételtől számítva 3-5 órán belül) ACh M 2/3 Ca 2+ K + H + ATPáz Cl - hisztamin camp H 2 K + H + ATPáz 1. Ábra H + + Cl - = HCl Ca 2+ parietális sejtek K + H + ATPáz Ca 2+ gasztrin CCK 2 hatékonyság éjjel: 86-94% (legalább 10 órán át) éjjel a neurális és endokrin szabályozás inaktív általában, mert neurális ingerek nem érik a szervezetet, és nincs gyomorfeszülés sem nem befolyásolják a citokróm P-450 enzimrendszert tolerancia alakulhat ki

9 NEURÁLIS vagus M 1 EIG N PARAKRIN ENDOKRIN G sejtek irreverzibilisen kötődnek a protonpumpához, gátolva annak működését ACh M 2/3 M 1 enterokromaffin sejtek hisztamin H 2 CCK 2 Ca 2+ parietális sejtek gasztrin CCK 2 maximális hatásuk lassabban alakul ki (néhány nap alatt) hatástartam: óra Ca 2+ camp Ca 2+ hatékonyság: 95-99% K + H + ATPáz Cl - H + + Cl - = K + H + ATPáz 1. Ábra HCl K + H + ATPáz a citokróm P-450 enzimrendszeren metabolizálódnak elhagyásukkor rebound effektus jelentkezhet tartós használat esetén mellékhatások jelentkezhetnek

10

11

12 (pl.: Clostridium difficile)

13 A gyomor fundusában és corpusában ún. fundic gland polypok (FGP) jelennek meg - szövettani leírásban a corpus mirigyek rövidebbek, cysticusan kitágultak congenitalis FGP: FAP malignus transzform.! sporadikus FGP: H. pylori, vagy PPI asszociált PPI kezelés melletti tartós sav-szupresszió gastrin-szint emelkedés, az ECL sejtek stimulációja fokozott sejt proliferáció a gyomor mirigyeiben Freeman, HJ (2008). Proton pump inhibitors and an emerging epidemic of gastric fundic gland polyposis. WJG 14 (9):

14

15 A megfelelő gyógymód kiválasztásakor érdemes mérlegelni az alábbiakat: Mi a diagnózis? Milyen hatékonyságú savcsökkentésre van szükség? Szükséges a 24 órás hatás? Szeretnénk szinte azonnali, gyors hatást elérni? Előreláthatólag mennyi ideig tervezzük a terápiát? On demand vagy folyamatos lesz a terápia? Milyen gyógyszereket szed még a beteg? Individuális terápiaválasztás javasolt.

16 Mikor kell PPI-t adni? gyomorfekély, nyombélfekély kezelése Helicobacter pylori eradikáció GERD súlyosabb esetei Oesophagitis Zollinger-Ellison szindróma Meggyógyult a beteg? Élete végéig szükséges a folyamatos terápia? Alkalmazható a step down leépítés? A rebound effektus miatt hirtelen nem lehet leállítani.

17 GE reflux betegség enyhe tünetekkel step down terápia alkalomszerű on demand használat alacsony GI kockázatú betegben ASA/NSAID th okozta gastropathia megelőzése éjszakai saváttörésben kombinációban Dr. Herszényi László, Varga Mária Zsófia oh, Dr. Tulassay Zsolt A savgátlás valós helyzete Magyar Belorvosi Archívum 2012; 65:

18 (9) Peghini PL, Katz PO, Bracy NA, et al. Nocturnal recovery of gastric acid secretion with twice-daily dosing of proton pump inhibitors. Am J Gastroenterol. 1998;93: (10) Mainie et al. Addition of a H2 receptor antagonist to PPI improves acid control and decreases nocturnal acid breakthrough. J Clin Gastroenterol 2008; 42, 6:

19 *Ali S Taha; Caroline McCloskey; Rakesh Prasad; Vladimir Bezlyak Famotidine for the prevention of peptic ulcers and oesophagitis in patients taking low-dose aspirin (FAMOUS): a phase III, randomised, double-blind, placebo-controlled trial Lancet 2009; 374: **GASZTROENTEROLÓGIAI ÚTMUTATÓ 2012.

20 nagy dózis PPI 2x40 mg pantoprazol/esomeprazol 2x20 mg rabeprazol 2x30 mg lansoprazol nagy dózis H2RA 2x40 mg famotidin 2x300 mg ranitidin fél dózis PPI/H2RA a fenti adagok fele Egyéb Antacidák (Tisacid, Rennie ) Bevonószerek (sucralfat, alginát) Step Down kezelési séma nagy dózis PPI 1-2 hónapig panaszmentesség után fél dózis PPI 1-2 hónapig nagy dózis H2RA fél dózis vagy on demand H2RA on demand - alkalomszerű kezelési lehetőségek Famotidin rabeprazol antacidák

21