5% 30% Az extraesophagealis reflux betegség. Extraoesophagealis Légúti - alsó légúti < Oesophagealis. reflux indukálta. asthma. reflux.

HTML
DOWNLOAD

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "5% 30% Az extraesophagealis reflux betegség. Extraoesophagealis Légúti - alsó légúti < Oesophagealis. reflux indukálta. asthma. reflux."

Árpád Gáspár
9 évvel ezelőtt
Látták:

1 Gasztroenterológia: nyelıcsıbetegségek Az extraesophagealis reflux betegség Rosztóczy András SZTE I.sz. Belgyógy gyászati Klinika A GORB szövıdm dményei Oesophagealis Barrett Fekély Strictura Extraoesophagealis Légúti - alsó légúti < - felsı légúti NCCP Cardialis - ritmuszavar - vezetési zavar - linked angina Szájüregi 5% 30% reflux indukálta asthma és/vagy asthma indukálta reflux 1

A GORB szövıdm dményei Oesophagealis Barrett Fekély Strictura Extraoesophagealis Légúti - alsó

2 Riccardolo, Am J Med, 2001, 111, 18S. A diagnosztika alapproblémája GERD típusos refluxos tünetekkel, légúti tünetek nélkül Légúti és típusos refluxos tünetek együtt Légúti betegségek típusos refluxos tünetek nélkül néma reflux aránya? A légúti szövıdm dmények prevalenciája symptomaticus refluxbetegségben gben (ProGERD Study) 6215 beteg típusos refluxos tünetekkel krónikus köhögés asthma laryngealis NERD 341 (11.5%) 127 (4.3%) 281( 9.5%) ERD 469 (14.5%) 169 (5.2%) 364(11.2%) A légúti szövıdmények viszonylag ritkák a típusos refluxos tünettel orvoshoz fordulók között Jaspersen D, Aliment Pharmacol Ther, 2003, 17:

refluxos tünetek nélkül néma reflux aránya?

3 A GERD prevalenciája légúti kórk rképekben 20-83% Hogyan igazolható a GERD fennáll llása? anamnézis endoszkópia 24h 1ch ph-metria 24h 2ch ph-metria nyelıcsı manometria radiológiai vizsgálat PPI teszt 24h ph-mii vizsgálat típusos tünetek erozív elváltozások, defektív cardia, hiatus hernia savas reflux magas savas reflux defektív LES, GERD-re jellemzı motilitási zavar provokálható reflux tüneti javulás savas/volumen reflux (distalis/magas) Diagnosztikus algoritmus a GER atípusos, extraesophagealis tünetei esetén I. lépés: MGT konszenzus cardiológiai szívbetegség? pulmonológiai alapvizsgálatok organikus tüdıbetegség? fül-orr-gégészeti F-O-G betegség? II. lépés: negatív eredmény elégtelen terápiás válasz NÉMA REFLUX? asthma esetén akár 25-30%! Miért probléma a néma n GERD? Mert a terápia hatékonys konyságát t nem tudjuk monitorozni a típusos t tünetek t változv ltozásával. A szövıdm dményes esetek e formáiban a súlyosbodás s megelızésének egyetlen lehetséges módja, m hogy a nyelıcs csı tartósan és s biztosan savmentes kell hogy legyen. 3

savas reflux magas savas reflux defektív LES, GERD-re jellemzı motilitási zavar provokálható reflux tüneti javulás savas/volumen reflux (distalis/magas) Diagnosztikus algoritmus a GER atípusos,

4 A GERD fül-orr orr-gégészeti manifesztáci ciói reflux laryngitis Esophago-pharynge pharyngeális reflux (EPR) Vagus mediált krákog kogás, köhögés k s okozta irritáci ció Kettı kombináci ciója UES funkciókárosod rosodás Elızetes felsı légúti hurut Wong et al, AJGE, 2000 GERD okozta fül-orr orr-gégészeti panaszok Rekedtség Hangfárad radékonyság Gyakori torokkösz szörülés Torokégés, torokkaparás Idegentest/gombócérz rzés s a jugulumban Fuldoklási rohamok Garatban érzett váladv ladék k ( Postnasal( drip ) Köhögés Egyéb orrlégz gzés és s orrválad ladékozás s (sinusitis( sinusitis) halláscs scsökkenés s (otitis( media serosa) nehézl zlégzés s (stenosis laryngis, - subglott., tracheomalacia) csuklás A mellkasi fájdalom differenciál diagnosztikus okai Cardialis ISZB peri-, myocarditis Extracardialis Pulmonális, pleurális Mellkasváz,-gyöki Neuralgia Mediastinum Nyelıcsı Funkcionális 1. lépés: coronaria keringési zavar kizárása! 4

Idegentest/gombócérz rzés s a jugulumban Fuldoklási rohamok Garatban érzett váladv ladék k ( Postnasal( drip ) Köhögés Egyéb orrlégz gzés és s orrválad ladékozás s (sinusitis( sinusitis) halláscs

5 GERD - Cardialis manifesztáci ciók Ritmuszavarok ectopia, tachycardia, bradycardia Vezetési zavarok SA, AV blokkok Ischaemia vasospasmus - linked angina Általában ritkák! k! Jóval gyakoribb a GERD és a szívbetegs vbetegségek gek koincidenciája! Mellkasi fájdalom linked angina Reflektorikusan kiváltható coronaria perfúzió csökkenés és angina Pathomechanizmus Nyelıcsı kémiai v. mechanikus ingerlése (fiziológiás mértékő is) oesophago cardialis reflex coronaria perfúzió csökkenése angina pectoris Ép vagy károsodott coronáriákban egyaránt kialakulhat! Esophago-cardi cardiális reflex (ECR) Központi idegrendszer gerincvelı n.ambiguus nyelıcsı 5

Mellkasi fájdalom linked angina Reflektorikusan kiváltható coronaria perfúzió csökkenés és angina Pathomechanizmus Nyelıcsı kémiai v.

6 Mellkasi fájdalom linked angina Diagnosztika véráramlás s (flow) mérésm Invazív Noninvazív Coronaria-angiographia angiographia Echocardiographia (TE,TT) + + Bernstein-teszt teszt Bernstein-teszt teszt / ballon disztenziós teszt Kiegész szítı vizsgálatok: - 24 h ph-metria - nyelıcs csı manometria Nyelıcs csı eredető mellkasi fájdalom A GERD incidenciája 20% 53% 80% 47% Normál coronaria angiographia Kóros coronaria angiographia Lux et al Nyelıcs csı eredető mellkasi fájdalom A nyelıcsı savas (kémiai) A nyelıcsı primer motilitási ingerlése zavarai (15-25%) GERD (25-50%) Nem specifikus motilitási zavarok Hypersensitiv nyelıcsı (25%) Diótörı nyelıcsı Diffúz nyelıcsı spazmus LES hypertensio Achalasia cardiae Funkcionális mellkasi fájdalom (5-10%) 6

47% Normál coronaria angiographia Kóros coronaria angiographia Lux et al. 1995.

7 A nyelıcs csı eredető mellkasi fájdalom diagnózisa Sav indukálta Motilitási zavar PPI-teszt Ballon disztenziós-teszt Bernstein-teszt Nyelıcsı manometria 24 h ph-metria Edrophonium, ergonovin-teszt Endoscopia Nyelés rtg. / scintigraphia A nyelıcs csı eredető mellkasi fájdalom diagnózisa PPI - teszt Feltétele: a szív eredető fájdalom kizárása anamnesztikus adatok nyugalmi / rosszullét alatti EKG, echocardiographia terheléses EKG echocardiographia scintigraphia Kivitelezése: explorálható típusos GERD tünet x/hét < 3x/hét PPI 2x 1 héten át 8 héten át A GERD orális manifesztáci ciói dentális erózi zió fogzománcra lokalizálódó laesio dentint is involváló laesio pulpa expositioval járó destrukció lágyszövet elváltoz ltozások (szájny jnyálkahártya, nyelv, ajkak) gyulladás szájégés s szindróma ulceratio panaszok fog érzékenység, fájdalom, f esztétikai tikai problémák funkcionális zavar nyelv- és s szájégés savas szájíz kellemetlen lehelet waterbrush 7

/ scintigraphia A nyelıcs csı eredető mellkasi fájdalom diagnózisa PPI - teszt Feltétele: a szív eredető fájdalom kizárása anamnesztikus adatok nyugalmi / rosszullét alatti EKG, echocardiographia

8 A dentalis erosio A fog kopás (tooth wear) egyik, non-cariosus fajtája, amely krónikusan, fájdalom nélkül alakul ki. A fog kemény szöveteinek ez a patológiás hiánya baktériumokat nem involváló kémiai folyamat (savhatás) következtében jön létre Epidemiológia a GERD prevalencia növekedésével párhuzamosan növekvı elıfordulás GERD betegekben a dentalis erosiok prevalenciája 17-72% Dentalis erosiok 25-83%-a intrinsic (GERD) eredető Etiológia A fogzománc szempontjából kritikus ph 5,5 Intrinsic okok: GERD vomitus - spontán vagy öngerjesztı ruminatio Extrinsic okok: környezeti savforrások étrendi eredető savak gyógyszerek (direkt hatás/indirekt mellékhatás) életmód, életvitel, szokások 8

növekedésével párhuzamosan növekvı elıfordulás GERD betegekben a dentalis erosiok prevalenciája 17-72% Dentalis erosiok 25-83%-a intrinsic (GERD) eredető Etiológia A

9 A dentalis erosio profilaxisa a GERD megfelelı kezelése PPI puha vagy kp. keménységő fogkefe alacsony dörzsanyag tartalmú vagy non abraziv, fluorid és bikarbonát tartalmú fogkrém, NaHCO3 por koncentrált (>1%) fluoridos zselé heti 2x vertikális fogmosási technika nem savas, fluoridos szájvíz napi 2x cukormentes, bikarbonát v. egyéb puffertartalmú rágógumi önellenırzés Terápia: helyreállítás ALVÁSPANASZOK ÉS A GERD hypersomniát okozó tünetek horkolás apnoe asztma insomniát okozó tünetek hajnali 3-4-kor 3 ébredés rendszeres ébredés szorongásérz rzés NAPPALI VIGILANCIA CSÖKKEN ÉLETMINİSÉG ROMLIK GERD SÚLYOSABB FORMÁI ALAKULNAK KI PANASZOK horkolás éjszakai pánikrosszullp nikrosszullét köhögésre ébredés éjszaka éjszakai nehézl zlégzés irányelv a gyakorlat számára: minden horkolónál és insomniásn snál keresni a a GERD-et! 9

fluoridos szájvíz napi 2x cukormentes, bikarbonát v.

10 A savszekréci ció gátlók hatásmechanizmusa Parietalis sejt Proton pumpa gátlók (PPI) Proton pumpa ACh Gasztrin Hisztamin H2RA A szövıdm dménymentes GORB kezelése Step down Alapdózisú PPI Féldózis PPI ( H2RA ) gyógyszermentes A visszalépés feltétele a tünetmentesség! Az egyes lépcsık javasolt idıtartama 2-4 hét A szövıdm dménymentes GORB kezelése hosszútávú management Elégtelen kiinduló terápia / relapszus kivizsgálás! eszközös vizsgálatok (NERD?, ERD?, hiatus hernia?, BE?, ) legkisebb hatékony dózisú PPI magas PPI igény PPI dependencia alacsony PPI igény - tartós, folyamatos kezelés - antireflux mőtét On-demand kezelés ( PPI vagy H2RA ) 10

Az egyes lépcsık javasolt idıtartama 2-4 hét A szövıdm dménymentes GORB kezelése hosszútávú management Elégtelen kiinduló terápia / relapszus kivizsgálás!

11 Az extraoesophagealis szövıdm dménnyel járó GORB konzervatív v kezelése Step down Emelt (2x alap) dózisú PPI Alapdózisú PPI Féldózis PPI gyógyszermentes A visszalépés feltétele a tünetmentesség! Típusos Atípusos tünetek! Pulmonologiai, cardiologiai alapgyógyszerek! Biztonsággal alkalmazhatók-e hosszú távon a proton pumpa gátl tlók? Bateman DN: betegben 4 éves omeprazol kezelése után a összmortalitási, valamint a cardiovascularis, légúti és daganatos megbetegedésekbıl származó mortalitási arány az átlagpopuláció értékeinek megfelelı, vagy az alatti! Gut, 2003, 52: 942 Klinkenberg-Knol Knol EC: 230 beteg 1490 betegév max. 11 éves follow-up nincs emelkedés a tápcsatornai daganatos betegségek elıfordulási arányában! Gastroenterology, 2000, 118: 661 IGEN! EERD Visszaléphet phetünk H 2 RA-ra? Rabeprazole 1x20mg 8hét, majd ranitidine 2x300mg 2 hét, n=53 4,2 4,15 4,1 4,05 4 3,95 3,9 3,85 RAB 20 RAN 2x300 * morning PEF evening PEF *p<0.01 * RAN 2x300mg: a tüneti (QUEST) score is visszaromlott! Tsugeno H, Scand J Gastroenterol 2003, 38,

Bateman DN: 18000 betegben 4 éves omeprazol kezelése után a összmortalitási, valamint a cardiovascularis, légúti és daganatos megbetegedésekbıl származó mortalitási arány az átlagpopuláció értékeinek

12 A H2 receptor blokkolók alkalmazása szövıdm dményes GERD terápi piájában E L L E N J A V A L L T! NS A tolerancia kialakulása miatt a hosszútávú H2RA kezelés mind monoterápiában, mind PPI-vel kombinálva (NAB) értelmetlen. Monoterápiában ráadásul a betegség kiújulását ill. progresszióját fogja eredményezni!!! Fackler WK, Gastroenterology, 2002, 122: 625 Mikor javasolható antireflux mőtét végzése GERD-ben ben? Megfelelı kivizsgálás s után, ha PPI dependencia Hiatus hernia Súlyosan defektív LES (+ megtartott nyelıcsı test funkció) Társuló biliaris reflux Barrett metaplasia (+ megtartott nyelıcsı test funkció) Bizonyított volumen reflux Extraesophagealis manifesztáció Fiatal életkor Alacsony GERD kiújulási rizikó (életmód, testsúly, ) A nem gyógyszeres gyszeres kezelési eljárások helye a GERD terápi piájában testsúly diéta életmód munkahely stressz Fontos kiegészítı lehetıségek, melyek jelentısen hozzájárulnak a gyógyszeres/sebészi kezelés hosszútávú eredményességéhez 12

progresszióját fogja eredményezni!!! Fackler WK, Gastroenterology, 2002, 122: 625 Mikor javasolható antireflux mőtét végzése GERD-ben ben?

Hasonló dokumentumok

A nyelıcsı betegségeiei

Gasztroenterológia A nyelıcsı betegségeiei Wittmann Tibor SZTE I.sz. Belgyógy gyászati Klinika 2008. A nyelıcs csı betegségei gei Organikus betegségek Funkcionális betegségek Egyéb betegségek Anatómiai