A nyelıcsı betegségeiei

Átírás

1 Gasztroenterológia A nyelıcsı betegségeiei Wittmann Tibor SZTE I.sz. Belgyógy gyászati Klinika A nyelıcs csı betegségei gei Organikus betegségek Funkcionális betegségek Egyéb betegségek Anatómiai és struktúrális rendellenességek Infekciók Daganatok Primer motilitási zavarok Secunder motilitási zavarok Fokozott viscerális szenzitivitás A nyelıcsı sérülései Idegentest a nyelıcsıben Fejlıdési rendellenességek (atresiak, duplicatiok, stenosisok, fistulak, aortaív ill. a. subclavia rendellenességek) Divertikulumok (pharyngooesophagealis "Zenker", midoesophagealis, epiphrenicus) Nyálkahártya győrők Hiatus hernia (axialis, paraoesophagealis) Nyelıcsı varicositas - varixruptura Vírusok (cytomegalovirus, varicella, HIV, herpes simlex) Baktériumok (S.viridans, Lactobacilli, P.carinii) Gombák (candida, aspergillus, histoplasma, blastomyces) Jóindulatú (leiomyoma, lipoma,...) Rosszindulatú (laphámrák, adenocarcinoma) Gastrooesophagealis reflux betegség Achalasia cardiae Diótörı nyelıcsı Diffúz nyelıcsı spazmus Hypertensiv alsó nyelıcsı sphincter Nem specifikus nyelıcsı motilitási zavar Cricopharyngealis hypertonia, cricopharyngealis achalasia Diabetes mellitus Autoimmun betegségek (PSS - progressiv systemas sclerosis, CREST-syndroma, Sjögren-syndroma, polymyositis-dematomyositis, MCTD - kevert kötıszöveti betegség) Neuro-muscularis betegségek (cerebrovascularis -, motoneuron -, demyelinisatios-betegségek, Parkinson-kór izomdystrophiak, myasthenia gravis) Chagas-kór - (Trypanosoma cruzi) Amyloidosis Presbyoesophagus Reflux-like dyspepsia / Irritábilis nyelıcsı Traumás sérülések Vegyi sérülések (gyógyszerek, tömény sav, lúg) Irradiatios oesophagitis Mallory-Weiss syndroma Boerhaave syndroma Divertikulumok (pl. Zenker) Anatómiai és struktúrális rendellenességek Győrők, hártyh rtyák (pl. Schatzki) Hiatus hernia (axialis, paraesophagealis) 1

2 A nyelıcs csı primer motilitási zavarai Gastro-oesophagealis oesophagealis reflux betegség g (GORB) Achalasia cardiae Diótörı nyelıcs csı Diffúz nyelıcs csı spazmus Hypertensiv alsó nyelıcs csı sphincter Nem specifikus nyelıcs csı test motilitási zavar Cricopharyngealis hypertonia / achalasia GORB - Definíci ció A Gastro-Oesophagealis Reflux Betegség g (GORB) a felsı gasztrointesztinális traktus komplex motilitászavar szavarán alapuló kórkép, amelynek következtk vetkeztében a gyomor/duodenum bennék (refluxátum)) a nyelıcs csıbe, a szájba és s a légúti rendszerbe jutva klinikai tüneteket t (esophagealis( és extraesophagealis) és/vagy reflux esophagitist okoz. GORB általános patogenezise Motilitási faktorok Agresszív Anatómiai Tünetképzıdés faktorok faktorok Nyelıcsı dysfunctio Sósav-pepsin Hiatus hernia Hyperszenzitizáció LES incompetencia Epesavak Szöveti Percepciós rezisztencia abnormitás tlesr-k Trypsin Stressz reflux Szabad reflux Gyomorürülési zavar Hyperosmolaritás 2

3 GORB patofiziológia LOS dysfunctio tlosr, plos, rlos Károsodott nyelıcsı clearance Hiatus hernia (axialis, paraesophagealis) Duodeno-gastricus reflux Lassult gyomorürülés Emelkedett intra-abdominalis nyomás Katzka & DiMarino 1995 A sav és a pepszin károsítja a sejtközti zárókészülékeket GORB patofiziológia A refluxátumban levı sósav sav és a pepszin nyelıcs csıkárosító hatása Aminek eredményeképp azok megnyílnak és lehetıség nyílik a sav átjutására idegvégzıdés Zárt sejtközi zárókészülék sósav pepsin bikarbonát Megnyilt sejtközi zárókészülék GORB patofiziológia A gyomorban a pepszin 4 alatti ph esetén éri el maximal ximalis is aktivitását 100 Maximum pepsin activity (%) Gastric juice ph Adapted from Berstad

4 TÍPUSOS TÜNETEK: T gyomorégés savas felböfögés ATÍPUSOS TÜNETEK: T A GORB tünettana nyelıcs csı eredető (esophagealis): dysphagia odynophagia nyelıcs csövön n kívüli k eredető (extraesophagealis): kardiális mellkasi fájdalom, ritmuszavarok, vezetési zavarok légúti globus érzés, rekedtség, hangfárad radékonyság, torokégés/kapar s/kaparás, s, garatban váladékcsorgás, s, szinuszitisz, krónikus köhögés, asztmás s légz gzészavar szájüregi nyáladz ladzás, szájszag, fog érzékenység, fogerózi ziók alvászavarok elalvási zavar, felriadás, mikroébred bredés, fárad radékonyság, nappali álmosság Alarm tünetek, és a malignus alapbetegség g rizikófaktorai dysphagia / odynophagia fogyás hányás vérzés ( okkult / manifeszt ) anémia kor > 40 év malignus betegség családi halmozódása malignus betegség szempontjából kiemelt rizikófaktor (pl. erıs dohányzás) jelenléte Elsı lépésben kizárandó a malignus alapbetegség! Klinikai kivizsgálás kötelezı! GORB classification NERD ERD Barrett Clinical symptoms: Heartburn Heartburn (Heartburn) Quality of life: Impaired Impaired Impaired Esophageal complications Dysphagia Odynophagia Chest pain Stricture Ulcer Bleeding 80-90% Adenocarcinoma Extraesophageal manifestation Asthma chronic cough ENT symptoms 70-90% Asthma chronicus cough ENT symptoms 10-20% Fass R, Am J Gastroenterol,

5 A GORB montr ontreáli definíci ciója A GERD: a gyomortartalom visszaáramlása által létrehozott állapot, mely a beteget zavaró tünetekben és/vagy szövıdményekben nyilvánul meg. ESOPHAGEALIS SZINDRÓMÁK EXTRA-ESOPHAGEALIS SZINDRÓMÁK TÜNETI SZINDRÓMÁK Típusos reflux szindróma Reflux mellkasi fájdalom szindróma NYELİCSİ KÁROSODÁSSAL JÁRÓ SZINDRÓMÁK Reflux esophagitis Reflux strictura Barrett nyelıcsı Adenocarcinoma IGAZOLT ÖSSZEFÜGGÉS Refluxos köhögés Reflux laryngitis Reflux asztma Reflux fogerózió FELTÉTELEZETT ÖSSZEFÜGGÉS Pharyngitis Sinusitis Idiopathias tüdıfibrosis Recurrens otitis media Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101: A GORB diagnosztikájának nak alapproblémája legalább hetente 1x típusos refluxos tünet (gyomorégés, savas felböfögés) 22.5% (1494/6632) felnıtt kérdıíves vizsgálata Igen gyakori betegség Eszköz z nélk lküli li diagnosztika jelentısége Locke GR, Gastroenterology, 1997, 112: 1448 Kennedy T, Aliment Pharmacol Ther, 2000, 14: A szövıdm dménymentes GORB diagnosztikája A tünetek értékelése - refluxbetegség? IGEN! ( alarm tünet: nincs! ) ( szövıdményre utaló jel: nincs! ) Elsı lépésben nem szükséges eszközös vizsgálatok végzése! PPI teszt pozitív negatív A tüneteket savas gastroesophagealis reflux okozta nem savas gastroesophagealis reflux vagy más betegség 5

6 A PPI terápi piás teszt A pozitív (sikeres) teszt feltétele: a gastroesophagealis reflux fennállásával összefüggésbe hozott klinikai tünetek szignifikáns mérséklıdése vagy teljes megszőnése klinikai tünet gyomorégés savas regurgitatio mellkasi fájdalom (NCCP) köhögés asztmás légzészavar a teszt idıtartama 2 hét 2 hét 8 hét ( 2 hónap! ) 12 hét ( 3 hónap! ) 12 hét ( 3 hónap! ) Információ: az adott tünetet savas reflux okozta! A GORB endoszkópos osztályoz lyozása ma (Los Angeles stádiumok ) Épnek látszó nyelıcsıhám, diffúz hyperaemia NERD (60%) Izolált, 5 mm eróziók (macularis, linearis) a nyh. redık tetején LA-A Izolált, >5 mm eróziók a nyálkahártya redık tetején Redıközbe beterjedı eróziók, a a nyelıcsıkerület 75% -án LA-B LA-C ERD (35%) Redıközbe beterjedı eróziók, a a nyelıcsıkerület >75% -án LA-D Armstrong D. et al. Gastroenterology 1996, 111, h ph metria Legelterjedtebb: egycsatornás módszer = 1 mérési pont a cardia felett 5 cm-rel. +: savas reflux +: DeMeester score +: többcsatornás mérés proximális reflux +: kapszulás módszer órás mérés -: Alkaline shift?? -: a nem savas refluxról nem informál 6

7 Biliáris reflux igazolása BILITEC VIZSGÁLAT (ph METRIÁVAL EGYÜTT!) Száloptikás szonda, fotometriás módszer, 540nm Nem része a rutin diagnosztikának! +: epés reflux bizonyítása +: az epés reflux nem feltétlenül alkalikus! : nem mind epe, ami sárga A többcsatorn bbcsatornás s impedancia monitorozás elve Multichannel Intraluminal Impedance savas folyadék nem-savas gáz Mire jó a többcsatorn bbcsatornás intraluminalis impedancia monitorozás? GERD diagnosztika - ph metriával együtt! +: savas reflux nem savas reflux +: folyadék k reflux levegı (gáz) reflux - : a biliaris refluxról önmagában nem ad informáci ciót - : sok artefactum - : drága Antroduodenalis motilitásvizsg svizsgálatok? 7

8 A GORB diagnózis zisának további elemei VIDEÓS NYELÉS RTG VIZSGÁLAT (VBO) +: magas reflux +: microaspiratio +: volumen reflux - : a negatív eredmény nem kizáró - : vizsgálófüggı Ép nyelıcsı, Trendelenburg helyzetben provokálva közepes volumenő, pharynxig terjedı reflux A GORB diagnózis zisának további elemei NYELİCS CSİ MANOMETRIA (perfúzi ziós, szilárd mérıfejes rendszerek) +: GORB-re jellemzı eltérések (plos, rtlos, tlosr, OBa ) +: egyéb nyelıcsı motilitászavar - : a negatív eredmény nem kizáró Indikáci ciói: i: Funkcionális dysphagia Nem-sz szíveredető mellkasi fájdalomf Antireflux mőtét t elıtt / után Ineffektív PPI terápia A GORB diagnózis zisának további elemei BERNSTEIN-TESZT TESZT Gastroenterology 1958, 34: Kettıs vak kontrollált módon fiziológiás sóoldat, illetve 0.1N sósav csepegtetése a nyelıcsı alsó/középsı harmadába. A teszt pozitív: ha a savperfúzióval reprodukálható a típusos refluxos tünet, illetve koronária véráramlás csökkenés, vagy légúti obstrukció provokálható. +: Tünet - savexpozíció összefüggése +: Hyperszenzitivitás igazolása +: új alkalmazási terület: extraoesophagealis manifesztációk esetén az oesophago-cardialis, illetve oesophago-bronchialis reflex jelenlétének igazolása - : a negatív eredmény nem kizáró 8

9 A szövıdm dménymentes GORB kezelése Step down Alapdózisú PPI Féldózis PPI ( H2RA ) gyógyszermentes A visszalépés feltétele a tünetmentesség! Az egyes lépcsık javasolt idıtartama 2-4 hét A szövıdm dménymentes GORB kezelése hosszútávú management Elégtelen kiinduló terápia / relapszus kivizsgálás! eszközös vizsgálatok (NERD?, ERD?, hiatus hernia?, BE?, ) legkisebb hatékony dózisú PPI magas PPI igény PPI dependencia alacsony PPI igény - tartós, folyamatos kezelés - antireflux mőtét On-demand kezelés ( PPI vagy H2RA ) A GORB szövıdm dményei Oesophagealis Barrett Fekély Strictura Extraoesophagealis Légúti - alsó légúti < - felsı légúti NCCP Cardialis - ritmuszavar - vezetési zavar - linked angina Szájüregi 5% 30% 9

10 Az EORD diagnosztikus algoritmusa típusos GORB tünet hiány nyában MGT konszenzus I. lépés: cardiológiai szívbetegség? pulmonológiai alapvizsgálatok organikus tüdıbetegség? fül-orr-gégészeti F-O-G betegség? II. lépés: negatív eredmény elégtelen terápiás válasz néma REFLUX? asthma esetén akár 25-30%! A GORB orális manifesztáci ciói dentális erózi zió fogzománcra lokalizálódó laesio dentint is involváló laesio pulpa expositioval járó destrukció lágyszövet elváltoz ltozások (szájny jnyálkahártya, nyelv, ajkak) gyulladás szájégés s szindróma ulceratio panaszok fog érzékenység, fájdalom, f esztétikai tikai problémák funkcionális zavar nyelv- és s szájégés savas szájíz kellemetlen lehelet waterbrush A dentalis erosio A fog kopás (tooth wear) egyik, non-cariosus fajtája, amely krónikusan, fájdalom nélkül alakul ki. A fog kemény szöveteinek ez a patológiás hiánya baktériumokat nem involváló kémiai folyamat (savhatás) következtében jön létre 10

11 Epidemiológia a GERD prevalencia növekedésével párhuzamosan növekvı elıfordulás GERD betegekben a dentalis erosiok prevalenciája 17-72% Dentalis erosiok 25-83%-a intrinsic (GERD) eredető Etiológia A fogzománc szempontjából kritikus ph 5,5 Intrinsic okok: GERD vomitus - spontán vagy öngerjesztı ruminatio Extrinsic okok: környezeti savforrások étrendi eredető savak gyógyszerek (direkt hatás/indirekt mellékhatás) életmód, életvitel, szokások A dentalis erosio profilaxisa a GERD megfelelı kezelése PPI puha vagy kp. keménységő fogkefe alacsony dörzsanyag tartalmú vagy non abraziv, fluorid és bikarbonát tartalmú fogkrém, NaHCO3 por koncentrált (>1%) fluoridos zselé heti 2x vertikális fogmosási technika nem savas, fluoridos szájvíz napi 2x cukormentes, bikarbonát v. egyéb puffertartalmú rágógumi önellenırzés Terápia: helyreállítás 11

12 Az extraoesophagealis szövıdm dménnyel járó GORB konzervatív v kezelése Step down Emelt (2x alap) dózisú PPI Alapdózisú PPI Féldózis PPI gyógyszermentes A visszalépés feltétele a tünetmentesség! Típusos Atípusos tünetek! Pulmonologiai, cardiologiai alapgyógyszerek! A pepticus strictura kezelése Cél: dysphagia-mentes állapot elérése Rövid (<4-5cm) szőkület Endoszkópos ballonos tágítás Hosszú (>5cm) szőkület Bougie tágítás A hosszútávú eredményess nyesség feltétele: tele: tartós, emelt dózis zisú ( 2x alapdózis) PPI! A Barrett nyelıcs csı definíci ciója Bármely típusú columnaris metaplasticus hám(szigetek) megjelenése a nyelıcsıben legalább 3cm hosszan az esophagogastricus junctio fölé terjedve = columnar lined esophagus (CLE) Bármely szemmel látható hosszúságban intestinalis szövettani típusú metaplasticus hám(szigetek) megjelenése a nyelıcsıben. 12

13 Barrett-nyelıcsı (BE) PATHOLÓGIAI JELLEMZİ A gastroesophagealis junctio fölött a laphám helyét metaplasticus hengerhám foglalja el. Hossz: < 3 cm = rövid szegmens 3 cm = hosszú szegmens Elhelyezkedés: szegmentális, körkörös SZTE I.Belgyógyászati Klinika, 2006 Barrett-nyelıcsı Intestinalis metaplasia LG dysplasia HG dysplasia in situ cc. metaplasia cc. szekvencia BE a nyelıcsı adenocc. talaja. Az utolsó 30 évben a nyelıcsı adenocc. incidenciája 8X. Évente 200 BE betegbıl 1 betegben valószínő adenocc. kialakulása (4,7 5%/év/beteg). Anderson et al.: Gut, 2003: 52, BE kockázata fokozott mértékő: Fehér fenotípus, férfi, több mint 10 éve fennálló panasz a gyomorégés (>3x/hét). Amennyiben GERD panaszok 35 éves kor alatt elkezdıdtek. Több, mint 10 éve fennálló reflux-tünetek esetén GERD 15%-a szövıdhet BE-al. (?) GERD mellett: obesitas / dohányzás / hiatus hernia, LES. H.P. negativitás Barrett-nyelıcsı EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK éves életkor ( az utolsó értékelések szerint) Katz: Rev. Gastroent., 2004: 4:49. 13

14 A Barrett-nyelıcsı diagnózisa ÚJABB ENDOSZKÓPOS TECHNIKÁK Lényeg: kis területek nagy felbontású ill. kinagyított vizualizálása Nagy felbontású endoscopia Nagyító endoscopia Kontraszt fokozás Fényszőrés, fluoreszcencia 50e e pixel µ µ 1,5-150 x nagyítás 3% ecetsav NBI, AFI Jellegzetes felszíni eltérések leírása: Guelrud (2001) - 4 típus Endo (2002) - 7 típus Elıny: szenzitivitás (94-100%) IM felismerésében A szövettani mintavétel tel szabályai: Gold standard: körkörös s szakaszon 2cm-enként 4 kvadránsból, valamint minden lángnyelv és szigetszerő elváltozásból Hátrány: sok minta (10cm hosszú Barrett: 5x4 = 20 minta legalább!) a high grade dysplasias léziók többsége fokális, kis területet érint. Költséghatékonyabb megoldás lenne a HGD gyanús területek felismerése és célzott szövettani vizsgálata. Barrett-nyelıcsı A KEZELÉS ESZKÖZEI PPI PPI + NSAID (Aspirin) Ablatios terápia Sebészi terápia antireflux mőtét resectio (HGD, cc) 14

15 NSAID és a nyelıcs csırák kockázat Tanulmány ny Típus n Hatás a malignizálódásra Követés ideje gyógyszer gyszer Thun MJ, et al Cancer Res 1993; 53: cohort % 6 év aspirin Funkhouser EM, Sharp GB Cancer 1995; 76: cohort % év aspirin Farrow DC et al Cancer Epidemiol Biomarkers Case- control 293 OR 0.46 Aspirin és NSAID Prev 1998; 7: Coogan PF et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000; 9: Case- control 215 OR 1 (egy éves kezelés) OR< 1 (5 éves kezelés) NSAID Langman MJ et al.. BMJ 2000; 320: Case- control 550 OR 0.64 (legalább 7x adva 3 év v alatt) NSAID Bosetti C et al.. Br J Cancer 2003; 88: Case- control 965 OR 0.51 (<5 év) OR 0.33 (>5 év) aspirin Barrett-nyelıcsı ENDOSZKÓPOS ABLÁCIÓS KEZELÉS Cél: a kis kiterjedéső vagy szigetszerő metaplasia, dysplasia eltávolítása Eszközök: Endoscopos mucosectomia recidíva: 15-20% Photodynamiás therápia (PDT) BE remisszió (51-93%): 1/frakcionált dózis/+ argon laser th. Lokális hıterápia: elektrocoagulatio, hıszonda, Argon plazma coagulatio (APC), Nd: YAG laser. Barrett remisszio: 38-98% Feltételek: Javaslat: biztonságos diagnózis, lokalizáció, staging, szövıdmények ellátása. postablatios PPI terápia. Endoscopos surveillance! Antireflux mőtét Barrett-nyelıcsı SEBÉSZI KEZELÉS A leghatékonyabb módszer m a savas + biliáris reflux megszüntet ntetésére Adenocc.. prevenció: : a rizikót t csökkenti, de nem védi v ki. Surveillance nem mellızhet zhetı! Nyelıcs csı resectio A HGD és in situ cc.. kezelésében a leghatékonyabb. (HGD - metachron laesiók, cc) Mérlegelendı: biztonságos alternatív v (endoscopos) th., staging, idıs s kor, társbetegst rsbetegségek. gek. 15

16 Biztonsággal alkalmazhatók-e hosszú távon a proton pumpa gátl tlók? Bateman DN: betegben 4 éves omeprazol kezelése után a összmortalitási, valamint a cardiovascularis, légúti és daganatos megbetegedésekbıl származó mortalitási arány az átlagpopuláció értékeinek megfelelı, vagy az alatti! Gut, 2003, 52: 942 Klinkenberg-Knol Knol EC: 230 beteg 1490 betegév max. 11 éves follow-up nincs emelkedés a tápcsatornai daganatos betegségek elıfordulási arányában! Gastroenterology, 2000, 118: 661 IGEN! Mikor javasolható antireflux mőtét végzése GORB-ben ben? Megfelelı kivizsgálás s után, ha PPI dependencia Hiatus hernia Súlyosan defektív LES (+ megtartott nyelıcsı test funkció) Társuló biliaris reflux Barrett metaplasia (+ megtartott nyelıcsı test funkció) Bizonyított volumen reflux Extraesophagealis manifesztáció Fiatal életkor Alacsony GERD kiújulási rizikó (életmód, testsúly, ) Achalasia cardiae ETIOLÓGIA, EPIDEMIOLÓGIA, PATOFIZIOLÓGIA etiológia gia: ismeretlen epidemiológia: kb. 1/ lakos/év ffi/nı arány nagyjából l 1:1 minden életkorban, de fıleg f III-V. életévtizedben pathofiziológia gia: myentericus (Auerbach) plexus neuronjainak apoptosisa irreverzibilis ok:???? következmény: nyelıcs csı aperistalsis, cardia relaxáci ciós s zavar 16

17 Achalasia cardiae TÜNETTAN dysphagia: általában korán n megjelenik jellemzıen en a szilárd ételek nyelése akadályozott a falat a cardia magasságában akad el hideg víz v z ivása segít késıi i stádiumban eltőnhet rezervoár r nyelıcs csı dolicho-megaoesophagus regurgitatio: általában emésztetlen (akár r több t napos ételmaradék) jellemzıen en bőzös b s (nem savas!) foetor ex ore mellkasi fájdalom: általában a falat elakadását, illetve a cardián való átjutását t kísérik egyéb: malnutritio fogyás, fokozatos mentális hanyatlás Achalasia cardiae DIAGNÓZIS radiológia (Bárium rium-szulfát nyelési vizsgálat): natív v felvételen gyakran nyelıcs csı nívó akadályozott cardia passage hiányz nyzó nyelıcs csı test peristaltika következmény: a falatot csak a gravitáci ció mozgatja Trendelenburg helyzetben a bolus nem jut fel a gyomorba általában tágult, t késıi k i esetben sigmoid nyelıcs csı test dolicho-megaoesophagus manometria (gold standard): jellegzetes motilitási zavar LES: p, p rt,, r% EB: aperistalsis (100%sw) + a, a pv, %mpw,, IEP ) UES-PHX: megtartott funkció vigorosus achalasia: a nyelıcs csı testben magas többcst bbcsúcs szimultán kontrakciók. k. Egyebek mint fentebb. Achalasia cardiae DIAGNÓZIS izotópos nyelésvizsg svizsgálat: megnyúlt nyelıcs csı tranzit idı (árához képest kevés informáci ció) az endoscopia - a diagnózisra indirekt módon következtet: az elsı vizsgálat, a pangó ételmaradék k miatt gyakran sikertelen igazolhatja a tágult, t esetleg kanyargós sigmoid nyelıcs csövet gyakran bizonyítja a tág t g nyelıcs csı gombás s befertızıdését rutinos vizsgáló felismeri a cardia spazmusát Ennek ellenére kötelezk telezı,, mert: kiszőri az achalasiánál jóval gyakoribb nyelıcs csı tumort! 17

18 Achalasia cardiae TERÁPIA gyógyszeres: gyszeres: Ca-csatorna blokkolók k (nifedipine( nifedipine), nitrátok tok általában elégtelen terápi piás s effektus sublingualisan étkezés s elıtt (gyors és s rövid r hatás) Botulinum toxin (BOTOX ) - endoscopos bevitel drága és s csak átmeneti hatás endoscopos ballon dilatatio: > 80%-ban csak egyszer szüks kséges (de ha kell: ismételhet telhetı!) olcsó idısek, ill. fokozott mőtéti m ti kockázat esetén n preferáland landó túltágítás s eredménye: reflux mőtét: t: laparoscopos cardiomyotomia + fundoplicatio fiatalokban preferáland landó kb. 90% eredményess nyesség Achalasia cardiae Prognózis a terápia ma még palliatív: csak a cardia passage biztosíthat tható de: fejjel lefelé lógva úgyis ritkán n eszünk kielégítıen en jój hosszútávú eredmények a jövı: myentericus plexus ıssejt transplantatio? sokat segíthetne a kórok k felderítése is ha nem kap megfelelı kezelést a beteg: dolicho-megaesophagus megaesophagus,, rezervoár r nyelıcs csı alakul ki akár r szubjektíve tünetmentes t is lehet a beteg De: jellemzı a chronicus malnutritio syndroma testi és s szellemi leromlás chronikus nyelıcs csı irritáci ció (pangó étel) laphámr mrák rizikó kb. 7-szeresre 7 növekszik n! A nyelıcs csı daganatai Benignus 0.5% Malignus 99.5% Laphámrák 95%? adenocarcinoma 5% 18

19 A nyelıcs csı jóindulatú daganatai EPITHELIALIS Laphám papilloma 50 éves kor körülk ffi:nı = 1.8:1 általában solitaer lokalizáci ció: distalis harmad tünetmentes NEM EPITHELIALIS Leiomyoma leggyakoribb ffi:nı = 2:1 általában solitaer lokalizáci ció: : 56% distalis harmad 50% tünetmentest tünet: dysphagia, vérzv rzés Lipoma Fibroma Haemangioma Fibrovascularis polyp Lymphangioma ritkák A nyelıcs csı adenocarcinoma incidenciájának nak változása az Egyesült Államokban 20 - laphámrák, fekete férfiak 10 - eset/ betegév adenocarcinoma, fehér férfiak (5x ) laphámr mrák, fehér férfiak adenocarcinoma, fekete férfiak Devesa SS. Cancer, 1998, 83, A nyelıcs csı rosszindulatú daganatai férfi nem fehér bırszín idıs kor dohányzás alkohol RIZIKÓFAKTOROK ADENOCARCINOMA és LAPHÁMRÁK túlsúly régóta fennálló GERD savas+epés reflux helicobacter negativitás scleroderma achalasia Plummer-Vinson alultápláltság tylosis ADENOCARCINOMA LAPHÁMRÁK 19

20 A nyelıcs csı rosszindulatú daganatai DIAGNÓZIS Alarm tünetek t felismerése se sokszor enyhék! Eszközös s vizsgálatok szüks kségesek! Endoszkópia+szövettan, nyelés rtg, endosonographia, CT Ha dysphagia van: elsı a nyelés rtg! Szövettan endoszkópia során n nyerhetı biopsia legalább 3-4 minta! big particle Stádium meghatároz rozás s (TNM) ez szabja meg a kezelést és s a prognózist! lokális helyi invázió nyirokcsomó, vagy távoli áttét A nyelıcs csı rosszindulatú daganatai TERÁPIA Kuratív: (Sub)mucosal resection Laser / APC Photodynamias therapia Sebészi reszekció Chemo / radiotherapia Palliatív: Stent Laser / APC Fontos a megfelelı koordináció! ONCOTEAM gasztroenterológus sebész onkológus A nyelıcs csı rosszindulatú daganatai PROGNÓZIS 5 éves túlélés (%) Lokális (intramucosalis) 100 Nyirokcsomó metastasis 20 Távoli áttét < 5 Meghatározó tényezık: TNM stádium Beteg általános állapota tápláltság! társbetegségek 20