Palliatív endoszkópia az onkológiában

Átírás

1 Palliatív endoszkópia az onkológiában Dr Topa Lajos Szent Imre Egyetemi OktatókórházKórház, Budapest Gasztroenterológia

2 Nyelőcsőtumorok palliatív kezelése A vékony és vastagbél tumoros szűkületeinek palliatív kezelése Distális pancreatobiliaris tumorok ( pancreas daganatok) palliatív endoscopos kezelése

3 Nyelőcső-daganatok palliatív stent-kezelése

4 Epidemiológia /Konturek et al. J. of Phys /

5 Epidemiológia 1.3 millió új eset évente világszerte beteg hal meg ugyanabban az évben USA-ban 2005-ben új eset 2010-ben ugyanazon évben beteg halt meg Európa: 4,5 beteg/ lakos /év Írország, Skócia, Hollandia vezet Cardia adenocc. incidencia 1970 óta 4%-ról 10%-ra emelkedett

6 Okok? Ineffectív screening módszerek és nem megfelelő guideline-ok A diagnózis megszületéskor a kórkép előrehaladott (down-staging) Az elvégzett chemo-radioth. téves /túl/ értékelése Erősen limitált túlélés a metastatikus betegek chemotherápiáját követően Tew et al. The Oncologist 2005;10:

7 Nyelőcsőrák-elhelyezkedés, szövettani típus Maunoury et al. Gut 1992;33:

8 Tumor stádium a diagnózis felállításakor Katsoulis et al. WJ of Surg. Onc. 2006,4:38

9 Nyelőcső tumoros betegek túlélése Tougeron et al. BMC Cancer 2010, 10:510

10 Kezelési algoritmus Stahl et al. Ann. of Onc.2010;Suppl

11 Palliatív kezelés lehetőségei Tágítás/lézer kezelés Photodinámiás terápia Brachyterápia Komb. chemo-radioterápia Öntáguló stentek / plastic, ill. öntáguló fém-stentek alkalmazása /

12 Endoscopos palliatív stentelés 90-es évektől öntáguló fém-stentek Magas technikai és klinikai sikerarány Magas szövődmény arány / % / Beavatkozással összefüggő mortalitás aránya 2-3 % Szövődmények lehetősége: perforáció, vérzés,mellkasi fájdalom, reflux, stent migráció, tumor be- ill. túlnövés, food bolus impaktáció

13 Stentek klasszifikációja Bevonat / fedetlen, részben- vagy teljesen fedett / Stent anyaga / nitinol 55% nikkel, 45% titánium -, plastic polyvinyl / Funkció / antireflux mechanizmussal, vagy anélkül / Biodegradábilis

14 Stent szelekció szempontjai Tumoros szűkület hossza Szűkület mértéke / tágítást igényel-e? / Tumor lokalizációja / cardia, alsó, kp. vagy felső harmad / Obstrukció konfigurációja Tracheo-oesophagealis fistula jelenléte / extra-large stentek/

15 Stent típusok Lee et al.bj of Radiol. 2001;74:

16 Leggyakrabban használt stentek Lowe et al. Intervent.Radiology 2004:3;

17 Öntáguló fém-stentek jellemzői Diamantis et al. WJG 2011;17(2):

18 Endoscopos palliatív stent behelyezés javallatai és ellenjavallatai Martinez et al. ISRN Gastroent

19 Stent behelyezés Felső panendoscopia. A szűkület hosszának, átmérőjének meghatározása. Szükség esetén a szűkület ballonos tágítása. Stent behelyezés RTG- és/vagy endoscopos ellenőrzés mellett a proximális és disztális lokalizáció külső jelölését követően.

20

21

22 Szövődmények Késői szövődmények aránya magas, 50-60% is lehet,reintervenció aránya 50% Tumor túlnövése % Stent migráció fedetlen stentnél 8 % fedett stenteknél 23 % Polyflex stentnél 50% Vérzés 1-5 % Perforáció 4-12 % Reflux 38 %

23 Oesophago-bronchiális fistula Shin et al.korean J Radiol. 2010; 11:

24 Oesophago-bronchialis fistula Shin et al. Korean J. Radiol. 2010;11:

25 Individuális stentek alkalmazása? Aymaz et al. WJG 2008;14:

26 Összefoglalás A nyelőcsőtumorok incidenciája emelkedő tendenciát mutat. A daganat felismerése idején igen gyakran már csak palliatív kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre. Az öntáguló fém-stentek megteremtik a táplálkozás lehetőségét,javítják a betegek életminőségét. Az oesophago-tracheális fistulák sanálására szinte az egyetlen hatékony megoldást jelentik. Gyakori a szövődmények és a re-intervenciók aránya, melyeket az egyre modernebb stentekkel sem sikerült jelentős mértékben csökkenteni.

27 Vastag- és vékonybélszűkületek palliatív kezelése önterjedő fémstentekkel

28 Epidemiológia Colo-rectalis cc.- több, mint új beteg évente / Western World / ugyanabban az évben meghal Akut bélelzáródás miatt kerül kórházba 7-29% Akut sebészi dekompresszió mortalitása 15-20% Elektív műtét mortalitása 0,9-6 % Wingo P.A.Cancer,2003;97:275

29 Colon obstructio kezelése Sebészi tumor resectio Sebészi palliatio Öntáguló fém-stent behelyezése definitív palliatív áthidalás elektív műtétig 30%-ban kuratív megoldás nem lehetséges, okai: extenzív tumor-infiltráció, távoli áttétek, súlyos comorbiditás Griffith R.S. Cancer,1992;70:

30 Öntáguló fém-stentek Első stentbehelyezés 1990 /Dohmoto et al. Endosc. Dig.1991;3: / Stent-típusok:Colon Z stent / Wilson-Cook / átm:28 mm Enteral Wall-stent / Microvasive / átm: mm Bard Memotherm stent / Bard / átm: 30 mm Különleges megoldások: Gianturco-Rösch stent, Ultraflex nyelőcső stent, bevont stentek

31 Behelyezés módja Non-TTS / through the scope/ stent - recto-sigmoid regio elzáródásban ajánlott / radiológusok által alk. módszer / TTS stent szűkület kanülálása, vezetődrót segítségével a scop munkacsatornáján át történő behelyezése, tágítással, vagy anélkül Endoscopos, rtg.-el asszisztált stent behelyezés

32

33 Irodalmi adatok Elmúlt 15 évben több, mint 100 közlemény 1349 beteg - értékelhető / 66 case series, 16 case report, 14 editorial v. rewiew / Betegek átlagéletkora: 68 év / / Definitív palliatív: 791 / 66,02 %/ Áthidalás műtétig: 407 /33,98 %/ Elzáródás oka: primer colorectalis cc.: 1002 /83,64 %/ tu. recidíva: 69 /5,76 %/ extralum. kompresszio: 127 / 10,6 %/

34 Szövődmények Korai : stent malpositio perforatio vérzés Késői : distalis irányú stent migratio perforatio vérzés rectalis fájdalom / tenesmus / incontinentia elzáródás - tumor be- ill. túlnövekedés, széklet impactatio Baron T.H.Endoscopy 2002;34:

35 Szövődmények aránya No 1198 No % Perforation Migration Reobstruction Mortality Sebastian et al. (Am J Gastroenterol 2004; 99:

36 Követés Primer sebészi anastomosis készítése stentelt csoportban: 84,6 % Ileusban operált csoportban: 41,4 % 5 éves túlélés / stenteltek /: 29 % Martinez-Santos et al. Dis. Colon Rectum 2002;53: Költségek: 19,7 % -al alacsonyabbak a stentelt csoportban Binkert et al.radiology 1998;206:

37 Összefoglalás A palliatív colo-rectalis stentelés öntáguló fémstentek alkalmazásával az elsőként választandó eljárás olyan vastagbélelzáródásban, ahol a palliáció az elsődleges cél. Az eljárás hatékony, biztonságos, gazdaságos eljárás, mely alkalmazását követően biztosan jobb életminőség érhető el, mint colostoma készítése esetén. A bridging to surgery eljárás megítéléséhez több randomizált tanulmány szükséges.

38 Malignus gastric-outlet sy. / Magas duodenum elzáródás / Történelmileg a malignus proximális vékonybél / duodenum / szűkületek megoldására sebészi bypass készítése hozott megoldást / GEA /. Alternatív megoldásként a szűkületen átvezetett szonda oldotta meg a betegek táplálkozási képtelenségét / naso-duodenális, v. nasojejunális szonda /. High-risk betegeknél ablatív lézer kezelés, v. periodikus tágítás jöhetett szóba. Az öntáguló fémstentek széles körű terjedése révén technikailag egyszerűen lehet átjárhatóvá tenni a duodenumot.

39 Bilio-duodenális szűkületek típusai I. típus: a szűkület a papilla felett a duodenum bulbusában van II. típus: a szűkület involválja a Vater papillát III típus: a szűkület a papilla alatt helyezkedik el, a duodenum alsó haránt szárában / epeúti obstructió primer endoscopos megoldása lehetséges /

40

41 Irodalmi adatok /szimpla enterális stent/ Year Autors Patients Stent type (number) Location Symptomatic improvement 1996 Feretis et al Wallstent Duodenal obstruction 100% semisolid food Mean survival after placement 3.8 month (2 patients alive) 1996 Howell et al Wallstent (4) Z-stent (3) 1997 Feretis et al Wallstent (10) Duodenum full liquids 1.5 months (1 patient alive) Gastric outlet obstruction 100% solid food 2004 Holt AP % semisolid diet 2004 Lindsay JO 40 Duodenum 30% solid 50 % soft diet 3 months (4 patients alive) 7 weeks

42 Közlemények / szimultán stent-behelyezésnél / Betegek /N/ Techn. siker/%/ Túlélés Kaw nap Profili ,5 hónap Maire hónap Szövődmények Mutignani korai 16 késői 81 nap

43

44

45

46

47

48

49

50

51 Összefoglalás A malignus duodenum- és epeútszűkületek szimultán kezelése endoscopos úton behelyezett öntáguló fém-stentekkel biztonságos minimál invazív eljárás. Bár technikailag nagy kihívást jelent az endosopos számára, megfelelő alternatíva a sebészi by-pass készítéssel szemben. Finanszírozása nem megoldott / jelenleg az OEP csak az epeúti fémstentet finanszírozza a kijelölt centrumoknak is / - szelektált beteganyag!

52 Pancreatobiliaris tumorok endoszkópos palliációja

53 Distális epeútszűkületet okozó malignus tumorok: Pancreas daganatok Vater papilla tumor Cholecysta tumor - choledochus propagációval Distális típ. cholangiocc. Nycs. áttétek

54 Pancreas tumorok-epidemiológia Incidencia : 10-11/ lakos/év Második az emésztőszervi daganatoknál/ colorectális rák előzi meg A pancreas tumoros betegek 80 %-a 60 év feletti Több, mint 50 %-nál a felismeréskor már távoli áttét van jelen USA-ban új eset évente éves halálozás éves túlélés kb. 22 %, 5 éves túlélés 3-5 %

55 Pancreas carcinoma rizikófaktorai, tumorlokalizáció

56 Klinikai tünetek

57 Epeúti elzáródással járó pancreatobiliaris daganatok kezelési algoritmusa

58 Malignus distális epeútszűkületek palliatív kezelésének módja elsődlegesen az endoscopos drainage ( A szintű ajánlás ) 10 F plastic stent behelyezése ajánlott, ha a diagnózis /staging nem korrekt, vagy, ha a várható élettartam nem haladja meg a 4 hónapot ( C szintű ajánlás ) Az öntáguló fém-stentek patenciája tovább tart, mint a plastic stenteké, nincs azonban különbség a beteg várható élettartamában. (Evidencia : 1 + ) Nincs egyértelmű előnye a fedett öntáguló fém-stenteknek a fedetlennel szemben átjárhatóság szempontjából. A fedetlen fémstentek 1 %-a, a teljesen fedett fém-stentek 20%-a migrál.(evidencia : 1 + )

59 Szükséges-e papillotomia stentbehelyezés előtt?

60 Plastic stent, vagy öntáguló fém-stent? Randomizált prospektív vizsgálat -82 beteg- stent patencia :SEMS vs PS ( 385 vs. 153 nap), túlélés : SEMS vs PS ( 192 vs. 211 nap )

61 Plastic stent, vagy öntáguló fém-stent? Nincs különbség plastic stent vagy öntáguló fém-stent között: technikai sikeresség stent behelyezést követő szövődmények valamint a beteg várható élettartama szempontjából előnyösebb azonban az öntáguló fém-stent a hosszabb stent patencia miatt ( kevesebb re-intervenció )

62 Fedetlen, vagy fedett öntáguló fém-stent? Stent patencia időtartama (139 közlemény, 781 beteg )

63 Stent occlusio (öntáguló fém-stent) endoscopos kezelés

64 Öntáguló fém-stent occlusio esetén: legolcsóbb a plastic stenttel történő felülstentelés leghatékonyabb egy második (fedett) öntáguló fém-stent behelyezése legegyszerűbb a fém-stent mechanikus tisztítása

65 Új típusú stentek a szövődmények megelőzésére

66 Alternatív módszerek: EUS vezérelt choledocho-duodenostomia

67 EUS vezérelt hepatico-gastrostomia

68 EUS vezérelt choledochoduodenostomia

69 Következtetések Malignus distális epeútszűkületek palliációja elsődlegesen endoscopos módszerrel javasolt Ha a beteg várható élettartama nem több, mint 4 hónap, vagy a diagnózis nem tisztázott, plastic stent behelyezése jön szóba Minden más esetben öntáguló fém-stenttel végezhető el optimális módon a palliatív kezelés Stent elzáródás esetén újabb öntáguló fém-stent behelyezés (leghatékonyabb), vagy felülstentelés plastic stenttel (legolcsóbb) a megfelelő megoldás Hagyományos endoscopos palliáció sikertelensége esetén EUS vezérelt epeúti drainage valamely típusa jön szóba

70 Köszönöm a figyelmet!