Nem szívsebészeti műtétre kerülő kardiovaszkuláris betegek perioperativ ellátása. Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT

Átírás

1 Nem szívsebészeti műtétre kerülő kardiovaszkuláris betegek perioperativ ellátása Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT

2 Hypertonia fogalma Hypertonia: A nyugalomban mért vérnyomás 3 különböző értékének átlaga nagyobb mint Systoles érték: 139 Hgmm Diastoles érték: 89 Hgmm

3 Súlyosság szerinti beosztás

4 Mitől függ a rizikó? Hypertonia: kezelt - nem kezelt Műtét: elektiv vagy sürgős Műtét típusa: nagy rizikójú: pl. szívműtét, aorta közepes rizikójú: pl. carotis kis rizikójú: pl. cholecystectomia Életkor Kisérő és másodlagos betegségek( Halálos négyes: Hypertonia, obesitas, diabetes mellitus, hyperlipidaemia) Aneszteziológiai technika

5 Forrest plot for a meta-analysis of the risk of perioperative cardiovascular complications in hypertensive and normotensive patients OR: 1.31 Howell, S. J. et al. Br. J. Anaesth : ; doi: /bja/aeh091 Copyright restrictions may apply.

6 The effect of systolic pressure at entry to MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) on the relative risk of death because of coronary artery disease Howell, S. J. et al. Br. J. Anaesth : ; doi: /bja/aeh091 Copyright restrictions may apply.

7 Fő kardiovasculáris rizikók

8 Szubklinikus szervkárosodások

9 Általános elvek a hypertonia kezelésében

10 Az antihypertenziv gyógyszerek választásának lehetőségei I.

11 Az antihypertenziv gyógyszerek választásának lehetőségei II.

12 Antihypertenziv gyógyszerek ajánlott kombinációi

13 Ismert hypertoniás beteg perioperativ vérnyomás változásának okai Ugyanazok az okok, mint nem hypertoniásban itt is lehetnek Stressz-ingerekre hevesebb reflexválasz: perioperativ vérnyomáskiugrás gyakoribb Az agyi autoreguláció átállt egy magasabb szintre Célszerv-károsodások: Cardiovascularis Cerebrovascularis Vese (elimináció) Hypertonia-incidencia és életkor, életkor és aneszteziológiai rizikó

14 A vérnyomáskiugrás következményei Célszerv-károsodás Myocardium ischaemia Stroke, hypertensiv encephalopathia Veseelégtelenség Szívelégtelenség, tüdőoedema Műtéttel összefüggő vérzés, rávérzés varratelégtelenség (aorta dissectio)

15 Hypertóniás beteg anesztéziájának veszélyei Arritmiák-CO csökkenést okoznak Hypotensio (RR 30%-os csökkenése) Myocardiális ischaemia Életfontos szervek hypoperfúziója Fokozott szívhalál rizikó Fokozott cerebrovascularis rizikó Hypertensio-óvatos RR csökkentés-relatív hypotensió!

16 Teendők Előkészítés: Sürgős műtét: volumenstátusz optimalizálása, RR redukció (180 Hgmm)- B-blokkoló Elektív műtét: Préoperativ átvizsgálás- rizikóbecslés: EKG, echocardiographia, terheléses EKG, coronarographia (?), carotis Doppler, vesefunkció, kísérő betegségek

17 Préaneszteziológiai vizit Anamnézis A hypertonia súlyosságának meghatározása: háziorvos, hypertonia napló, célszerv-károsodás vizsgálata, terheléssel szembeni tolerancia becslése Izolált hypertonia célszerv-károsodás nélkül Célszervkárosodás jelei Ischaemiás jelek az EKG-n Nephropathia jelei Beszűkült terhelhetőség Stroke Nagy rizikójú műtét? (szívsebészet, érsebészet) nem igen További átvizsgálás RR>180/110 RR<180/110 Préoperativ antihypertensiv kezelés(?) Szokványos előkészítés Speciális előkészítés Az anesztézia típusának megválasztása Műtét

18 Gyógyszeres terápia A már beállított antihyertenzív terápiát változatlanul kell hagyni Kivételt képeznek az ACE gátlók, ARB-k, ezek elhagyása javasolt a műtét reggelén, a tervezett műtét előtt kb 10 órával. (Curr Pharm Des 2003;9: ) Kezeletlen hypertonia esetén: β-blokkolók adása javasolt.hatásossága már a műtét előtt 1 órával adott gyógyszernek kimutatható.( 1A) α-2 agonista adása (2 B) (ACC/AHA 2007) Rövid hatású nifedipin morbiditás és mortalitást növelő hatása igazolódott. Használata kerülendő! ( Chest 2000;118: )

19 Gyógyszerkölcsönhatások

20

21 ISZB Myocardium O 2 igény szívfrekvencia kontractilitás systoles falfeszülés O 2 kínálat coronaria áramlás O 2 szállító kapacitás

22 Általános megfontolások Kórtörténet Kardiális előzmények Koronária betegség rizikófaktorai Gyógyszerek Terhelhetőség Kísérőbegeségek Vizsgálatok: Fizikális vizsgálokat EKG Kiegészítő vizsgálat

23 Kockázat meghatározás Goldman féle kardiális rizikó index Eagle kritériumok Lee kritériumok Noninvazív Invazív vizsgálatok A műtét sürgősségének meghatározása (sürgős, sürgető, tervezett) Sebészi rizikó megitélése (nagy, közepes, kis kockázat)

24 Eagle kritériumok Idős kor> 70 év 1 pont Diabétesz 1 pont Angina 1 pont Q hullám az EKG-n 1 pont Kamrai ritmuszavar 1 pont Értékelés <1 nem kell további teszt 1-2: noninvazív teszt szükséges >3: koronarográfia szükséges

25 Lee kritériumok Magas rizikójú sebészeti beavatkozás 1 p Coronária betegség 1 p Szívelégtelenség 1 p Cerebrovaszkuláris betegség az anamnézisben 1 p Inzulinnal kezelt diabétesz 1 p A préoperatív kreatinin érték> 180 umol/l 1 p Relatív rizikó: 0 pont 0. 4 % 1 pont 0. 9% 2 pont % 3, vagy több 11%

26 Az angina osztályozása

27 Sebészi rizikó megítélése Rizikó beosztás Magas ( a várható kardiális rizikó magasabb mint 5 %) Közepes (a várható kardiális rizikó 1-5%) Kis ( a várható kardiális rizikó < 1%) Beavatkozások Aorta és nagy érsebészeti beavatkozások, Perifériás érsebészeti beavatkozások Intraperitoneális sebészet, mellkas sebészet, carotis endarterektomia, fej,- nyaksebészet, ortopédiai műtétek, prosztata műtét Endoszkópos beavatkozások, szürkehályog műtét, emlő műtétek, ambuláns műtétek

28 További kardiológiai átvizsgálást Instabil koronária szindróma igénylő állapotok Instabil, vagy súlyos angina CCS (Canadian Cardiovascular Society) III- IV, Akut miokardiális infarktus Jelentős arritmia Súlyos billentyűbetegség Dekompenzált Szívelégtelenség NYHA IV, vagy romló állapot Magas fokú AV blokk, Mobitz II AV blokk, Harmadfokú AV blokk, Szimptómás kamrai arritmia Szupraventrikuláris arritmia (beleértve a pitvarfibrillációt) nem kontrollált kamrairitmus (> 100/ perc nyugalomban), Szimptómás bradikardia, Frissen felfedezett kamrai tahikardia Súlyos aorta sztenózis, Átlag gradiens > 40 Hgmm, Aorta bill. area <1 cm2, vagy tünetet okoz Szimptómás mitrális sztenózis( fokozódó fulladás, erőlködés, szívelégtelenség)

29

30 Gyógyszeres terápia optimalizálása Trombocyta aggr. gátló B-receptor blokkolók Lipidcsökkentő kezelés Nitrátok Ca-csatorna blokkolók ACE gátlók

31 Coronary Artery Revascularization Prophylaxis (CARP) Trial RCT 5859 érsebészeti beteg 510 intervenció 258 revaszkularizáció PCI 59% CABG 41% 252 nem revaszkularizáció Elsődleges végpont: Hosszú távú mortalitás Másodlagos végpont: MI, stroke, veseelégtelenség 30 nappal a műtét után 12% MI revasc. csop. 14% MI nem revasc csop. (Mc Falls et al, NEJM, 2004;351: )

32 További revascularizációs vizsgálatok DECREASE V. Pilot study 101 érsebészeti beteg, 3 rizikófaktor vagy noninvazív teszttel igazolt kiterjedt ischemia RCT Revascularizációs csop. :49 Nem revasc.: napos mortalitás a revasc. csoportban 2x Post op MI : 35% vs 31% (Poldermens et al. J.Am. Coll Cardiol, 2007;49: ) COURAGE Trial 2287 érsebészeti beteg 2-3 érbetegséggel 1149 PCI és gyógyszeres th gyógyszeres th Nem volt különbség az elsődleges végpontokban : halálozás, MI, stroke: 20% vs 19.5% MI: 13.2% vs 12.3% A hosszútávú (4 év) túlélésben sem volt különbség (Boden et al.nejm, 2007;356: )

33 Coronária revaszkularizáció

34 ESC guidelines éven belül CABG, elektív műtét elvégezhető további vizsgálatok nélkül ( I C) BMS sztent beültetés után 6 hét -3 hó múlva elvégezthető az elektív műtét ( I B) DES beültetést követően 12 hó múlva végezhető elektív műtét ( I B) Ballonos angioplasztika után két héttel később végezhető elektív műtét ( IIa B)

35 ACC/AHA guidelines 2007 Class I Koronária revaszkularizáció indokolt nem szívsebészeti beavatkozás előtt, ha a betegnek stabil anginája van, bal főtörzs szűkülettel. (Evidencia:A) Hasznos lehet a revaszkularizáció nem szívsebészeti beavatkozás előtt, ha a betegnek stabil anginája és 3 ér betegsége van. (A túlélési előny magasabb, ha az induló EF < 50% (Evidencia:A) Hasznos lehet a revaszkularizáció nem szívsebészeti műtét előtt, ha a betegnek stabil anginája van, 2 ér betegsége, jelentős proximális bal koronária (LAD) sztenózissal és/vagy EF < 50%, vagy a noninvaziv teszt isémiát igazolt.(evidencia:a) Ajánlható a revaszkularizáció nem szívsebészeti beavatkozás előtt magas rizikójú instabil angina esetén, vagy nem ST szegment elevációval járó MI esetén. (Evidencia A) Ajánlható a revaszkularizáció nem szívsebészeti beavatkozás előtt, akut ST szegment elevációval járó AMI esetén.(evidencia:a)

36 AHA/ACC guidelines 2007 Class II: Azoknál a betegeknél javasolható a PCI, ahol a kardiális tünetek mérséklődnek, de nem szívsebészeti műtétet terveztnek a következő 12 hónapon belül. A PCI során ballon angioplasztika és fém sztent (BMS) beültetés javasolt, ezt követően 4-6 hétig kettős thrombocyta aggregáció gátlással. (Evidencia: B) Azon betegeknél, akiknél gyógyszerkibocsájtó sztent került beültetésre, de nem szívsebészeti beavatkozásra várnak, a thienopyridine terápiát meg kell szakítani, az aszpirin terápiát folytatni kell. A műtétet követően, akiknél angioplasztikát végeztek, a lehető legkorábban vissza kell adni a thienopyridine-t is. (Evidencia:C) Class IIb.: 1. A koronária revaszkularizáció hatékonysága magas rizikó csoportba sorolható betegeknél, akik nem szívsebészeti beavatkozásra várnak, nem tisztázott megfelelően (Pl. kóros dobutamin stressz echo, legalább 5 szegment falmozgászavarával) (Evidencia: C)

37 ACC/AHA guidelines 2007 Class III.: Nem ajánlott koronária revaszkularizáció stabil állapotú koronária betegség esetén nem szívsebészeti műtét előtt. (Evidencia B) Nem ajánlott elektív műtét 4-6 hétig fém sztent behelyezést követően, 12 hónapig gyógyszeres sztent behelyezést követően, ahol a thienopyridine terápiát, vagy az aszpirin-thienopyridine terápiát meg kell szakítani a műtét előtt. ( Evidencia:B) Megfontolandó az elektív műtét 2 héten belül a ballonos angioplasztikát követően. (Evidencai:B)

38 Perioperativ thrombocytaaggregáció gátlás Aspirint szedő beteg ( mg/nap) Aspirint + clopidogrelt szedő beteg Elsődleges prevenció Másodlagos Prevenció (MI, stroke, stent) Magas rizikó 6 héten belül AMI, BMS, Stroke Alacsony rizikó Intracranialis Idegsebészeti beavatkozás Egyéb sebészeti Csak vitális indikáció Nagy a testüregi vérzés veszélye Minden műtéti típus 7 nappal a műtét előtt kihagyni Műtét a therapia folytatása mellett A clopidogrel leállítása az aspirin megtartása mellett

39 A perioperativ myocardialis infarctus rizikófaktorai Ismert CAD Kor > 75 év Ismert szívelégtelenség Súlyos bill. betegség Alacsony diastoles nyomás Tervezett érsebészeti műtét Sürgős műtét Kísérőbetegségek:pl anaemia Kórházi halálozás: I 15-25% K ó r h á z Asthon et al : Ann. Intern.Med., 1993

40

41 Perioperative MI Sprung at al,anesthesiology,2000

42 A perioprativ myocardialis infarctus megjelenési formái STEMI- ST segment elevatioval járó MI NSTEMI- Nem ST segment elevatioval járó MI A megjelenési forma a coronaria áramlás mértékétől, valamint a collateralis keringéstől függ.

43 Monitorozás a perioperativ időszakban: EKG A leggyakrabban észlelt eltérések: ST szegment depresszió ST szegment elevatio A mellkasi elvezetések informatívabbak V5-ben látható az eltérések 75%-a II + V4 / V5 az eltérések 96%-a II + V2 / V3 + V5 az eltérések 100%-a London at al., Anesthesiology, 1988

44 Az EKG elvezetések szenzitivitása London at al, Anesthesiology 1988

45 Az AMI kezelése Kezelés Dózis Cél Aspirin 325 mg p.o. Thr aggregatio gátlás Mo 2-5 mg iv. sz.e. ismételve Fájdalomcsillapítás Nitroglycerin Béta-blokkoló 50 ug/min. iv., titrálás MAP szerint Fájdalomcsillapítás + STsegment normalizálás HR < 70/min MAP > 75 Hgmm ST-segment normalizálás Fájdalom oldása Metoprolol Esmolol 1-5 mg i.v. 15 mg-ig ismételhető mg i.v. bolus, infúzióban 200 ug/kg/percig ACE gátló Remodeling gátlás Mortalitás csökkentés Captopril Ramipril 6,25-12,5 mg 8 óránként 2x 2,5-5 mg

46 AMI-t követő elektív műtét Akut MI-t követően 7 napon belül tervezett műtét nem végezhető. 8 nap után, kardiális panaszok esetén további vizsgálat javasolt 8-30 napon belül elektív műtét elvégezhető, ha a beteg kardiálisan panaszmentes

47 Anesztézia Az inhalációs narcotikumok javítják a myocardium ischaemiával szembeni toleranciát (Br J Anaesth.2003;91: ) A neuroaxiális block védi a myocardiumot az ischaemidás károsodástól (BMJ. 2000;321:1493) Az anesztézia módjának megválasztásában fontos szerepe van a célszervkárosodásoknak

48 Billentyűbetegek aneszteziológiai ellátásának szempontjai

49 Aorta stenosis A nem szívsebészeti műtétek legnagyobb rizikója. Fizikális jelek: Pmax az Ao felett (R2) ejectios systolés zörej hallható, mely a jugulum és a carotisok felé vezetődik Surranás tapintható Valvularis AS protosystolés csattanás EKG: bal kamra hypertrophia (QRS amplitudó nő, V1S + V6l >35 mv Bal kamra strain I, avl, V5-6 St depresszió és negativ T

50 Aorta stenosis Aneszteziológiai szempontok: BK-i nyomás terhelés Emelekedett O2 fogyasztás Csökkent O2 szállítás Csökkent relaxatio és compliance Vezető tünetek: Angina Szívelégtelenség Syncope Hirtelen halál

51 Aorta stenosis Kontraindikált az elektív műtét 60 Hgmm-es átlaggrádiens és area < 1 cm 2 vagy < 0.6 cm 2 /m 2 Ha nem egyezik a beteg bele a szívsebészeti műtétbe, akkor ballonos billentyűtágítás. Előkészítetlen beteg mortalitása 10% Az anesztézia során cél.sr. fenntartása, optimális folyadék th, SVR norm. határok között tartása, AB profilaxis

52

53 Fizikális jelek: Aorta insufficientia I. Pmax 3M3, 4L1 magas frekvenciájú protomesodiastolés zörej Emelő szívcsúcslökés Csúcsi galopp Austin-Flint zörej: csúcsi praesystolés, relativ MS Nagy pulzusamplitudó (celer et altus) Musset-jel: pulzussal szinkron fejbiccentés Quincke-tünet: a köröm distalis részésre nyomást gyakorolva pulzáció látható A systolés és diastolés vérnyomás értéke egymástól távol EKG: I, avl, V4-6, magas R hullám. Súlyos esetben BK strain jelek Echo: color Dopplerrel I-IV fokú AI, EF meghatározás

54 Aorta insufficientia II. Aneszteziológiai megfontolások: Romló EF kimerülő BK funkcióra utal Gyógyszeres th. optimalizálása EF< 30% csak életmentő műtét Decompensatio veszélye!- katekolaminok! Folyadékterhelés kerülése, Afterload csökkentés B-blokkoló nem javasolt (diastoles idő nő, regurgitáció mértéke fokozódik ) Antibiotikum profilaxis?

55 Mitralis stenosis Fizikális jelek: Mitralis rózsa Dobbanó I. hang a csúcson és a mitralis areaban Protomesodiastolés zörej OS Fulladás, pangásos tüdő PF EKG: Pmitrale: I-II-ben széles P, V1-2-ben bifázisos P Mellkas Rtg: megnagyobbodott BP, tág véna pulmonalis

56 Mitralis stenosis Aneszteziológiai megfontolások: 1 cm 2 alatti area: súlyos szűkület Szivelégtelenség, tüdőoedema veszély Pulzus kontroll Digitalis: csak magas frekvenciájú PF esetén! Embolizáció veszély (antikoagulálás) Diureticum előnyös Antibiotikum profilaxis? Ha a beteg elutasítja a műtétet akkor ballonos bill. tágítás megfontolandó Area > 1.5 cm 2, Pulm. nyom < 50 Hgmm nincs fokozott kockázat

57 Mitralis insufficientia I. Fizikális jelek: Pmax a szívcsúcson hallható holosystolés zörej, mely a hónalj felé vezetődik Emelő szívcsúcslökés EKG: BK vagy biventricularis hypertrophia BP túlterhelés: V1-ben bifázisos P PF Mellkas Rtg: megnagyobbodott BK Echo: systoléban turbulens áramlás a BP-ban I-IV fokozat BP-i thrombus kizárására mindig TEE

58 Mitralis insufficientia II. Aneszteziológiai megfontolások: Decompensatio veszély Afterload csökkentés Pulmoalis hypertensio ACE- inhibitorok, diureticum, digitalizálás Anticoagulálás Antibiotikum profilaxis?

59 Mitralis prolapsus Aneszteziológiai megfontolások: Béta-blokkolók Szedativumok Antikoaguláció nem kell! Antibiotikum profilaxis nem szükséges

60 Pulmonalis stenosis Gyakran tásul ASD-vel, VSD-vel Fizikális vizsgálat: surranás 2L2-ben ejectios zörej 2L2-ben EKG: P pulmonale Mellkas Rtg: a pulmonalis ív előboltosul Echo: ha a gradiens > 50 Hgmm» műtét Aneszteziológiai megfontolások: hypoxia veszély

61 Műbillentyűs betegek anesztéziája Megfelelő praeoperativ átvizsgálás: Echo! Antikoagulálás: biológiai bill.: beültetést követően 3 hónap, majd ASA mechanikus bill.: kell kumarin átállítása Na-Heparinra, LMWH cél: 2-3x APTI Műtét után 24 órával az oralis antikoagulálást ismét elindítani (átfedés heparinnal!) Infectiv endocarditis prophylaxis:?

62

63

64

65 Ventricularis septum defektus Tünetek: általában csak fáradékonyság, később cyanosis Fizikális vizsgálat: hangos systolés zörej a defektus fölött EKG: jobbra dev. R-tengely, JTSZB Echo: a shunt mértékének meghatározása Ha a shunt > 1,4 : az elektív műtétet halasztani kell. Elsődleges a szívsebészeti beavatkozás elvégzése.

66 Atrialis septum defektus Fizikális vizsgálat: Ejectios systolés zörej 2L2-ben a pulmonalis II ékelt EKG: JTSZB, R jobbra devial, vagy norm állású- secundum típus (fossa ovalis tip) BAHB, kif. bal tengelyállás- primum típus (részleges A-V defectus) Echo shunt mértékének számolása shunt > 1,5: Az elektív műtétet műtét halasztani kell. Aneszteziológiai megfontolások: decompensatio, hypoxia veszélye

67 Szívelégtelenség Perioperatív mortalitás emelkedik a következő esetekben: CHF az anamnézisben Tüdőödéma Paroxizmális nocturnális dispnoe Gallop ritmus Mellkas rtg.-vel igazolt pangás Fontos a szívelégtelenség etiológiájának a tisztázása!!

68 A szívelégtelenség definiciója Klinikai szindróma Tipikus jelek: Fulladás, rossz terhelhetőség, gyengeség, fáradékonyság, bokaödéma Tünetek: Tachycardia, tachypnoe, pulm. Pangás, pleurális bevérzések, emelkedett jugullaris vénás nyomás, perifériás ödémák, hepatomegália Objektív jelek: Cardiomegalia, harmadik szívhang, szívzörej, emelkedett BNP,

69 A szívelégtelenség etiológiája Coronaria betegség Hypertonia (BK hypertrophia, EF norm.) Cardiomyopathia (familiaris, HCM, DCM, RCM, arrithmogen, Gyógyszerek okozta ( alkohol, cocain, fémek) Endokrin (diabetes, hypo/hyperthyreosis, Chusing Tápláltság ( obesitas, cachexia) Infiltratív (sarcoidosis, amiloidosis) Más betegségek: HIV, peripartum cardiomyopathia, vég stádiumú veseelégtelenség

70 Szívelégtelenség osztályozása Szisztoles Kardiomegalia PVR P: emelkedett EF: 40% Pulmonális pangás- chr Oedema: gyakori Diffúz hypokinesis, tág üregek BNP: emelkedett Coronaria betegség, idiopathias CMP, Hy, Bill betegség Diasztoles Norm. üregek LVEDP P: emelkedett EF 40% Pulmonális pangás- átmeneti Oedema: ritka Kóros mitralis beáramlási görbe. E/A< 1, DT>220 ms BNP: enyhén ememlkedett AS, HOCM, coronaria betegség, Hy, resrictiv cardiomyopathia

71 Dilatativ cardiomyopathia I. Ok: alkoholizmus, családi halmozódás, infekció, terhesség Fizikális vizsgálat: fáradékonyság, gyengeség dyspnoe mellkasi fájdalom a szívtompulat nagyobb lefelé és kifelé helyezett szívcsúcslökés galoppritmus pangásos szörtyzörejek relativ MI Mellkas Rtg: bal kamra tágulat pulmonalis hypertonia interstitialis és alveolaris oedema

72 Dilatativ cardiomyopathia II. EKG: tachycardia ingerképzési és ingerületvezetési zavarok: BAH, BTSZB,pathologiás Q, kamrai ritmuszavarok Echo: tág üregek EF csökken MI Pulmonalis katéter: BK nyomás nő BP nyomás nő PCWP nő

73 Dilatativ cardiomyopathia III. Aneszteziológiai megfontolások: EF! Előkezelés: ACE gátló, ARB Beta-blockoló nitrát Diureticum (aldosteron antagonista) Thrombocyta aggregáció gátló Ritmuszavar veszélye!

74 Diastoles szívelégtelenség A kor előrehaladtával nő az előfordulása Diastolés telődési és relaxatio zavar A kontraktilitás zavara, Ca anyagcsere ép Kis emelkedés a LVEDV-ben jelentősen fokozza a LVEDP-t. Gyakran társul: Hy Sepsis Myocardialis isch.

75 Diastoles szívelégtelenség Anesztézia Kerülni kell folyadék terhelést ( nitrat, diuretikum) Ischemiát Anemiát (Ht:>30%) Ritmuszavarokat (BB, diltiazem, digitalis csak magas fr. PF esetén) RR emelkedést ( ha mégis, akkor vasodilatatort kell adni!) Hosszú távú th: spironolacton, diureticum, Ca-csatorna blokkoló, RAAS blokkolók, levosimendan

76 Hypertrophias cardiomyopathia I. Diastoléban fokozott merevség» telődési akadály» BK végdiastolés nyomás nő» pulmonalis pangás Fizikális vizsgálat tünetmentes (kezdetben) dyspnoe, angina pectoris, szédülés (később) hirtelen halál lehet első tünet (ok: kamra arrhythmia) balra helyezett szívcsúcslökés crescendo,decrescendo jellegű systolés zörej EKG: BK strain kamrai arrhythmia PF

77 Hypertrophias cardiomyopathia II. Mellkas Rtg: nem jellemző Echo: BK hypertrophia EF nő Aneszteziológiai megfontolások: cave digitalis beta-blokkoló, Ca-blokkoló: jó ritmuszavar esetén amiodarone

78 Restrictiv cardiomyopathiak A systolés és a diastolés funkció is rossz Fizikális vizsgálat: tachycardia gyengeség, dyspnoe hepatomegalia, ascites anasarca EKG: low voltage inferior regioban pathologiás Q A-V vezetési zavarok PF ritmuszavar» halál Aneszteziológiai megfontolások: vasodilatator diureticum Ca-blokkoló

79 Inger képzési és vezetési zavarok Kiváltó ok keresése ( miokard. isch., gyógyszerhatás, metabol. eltérés) Perioperatív pitvarfibrilláció/ fluttern elektromos kardioverziója nem javasolt Β-blokkolók Pacemaker th.

80 Pitvarfibrilláció, pitvari fluttern Nem javasolt kardioverzió pitvarfibrilláció/ fluttern estén, amennyiben az nem okoz, vagy csak minimális tünetet okoz. A kiváltó ok kezelése javasolt Elektromos kardioverzió javasolt kamrai vagy szupraventrikuláris ritmuszavar esetében, ha az hemodinamikai instabilitást okoz ACC/AHA guideline 2006

81

82 Gyógyszeres kardioverzió lehetőségei az első napokban

83 Késleltetett kardioverzió gyógyszerei ( 7 nap után)

84 Pitvarfibrilláció esetén javasolt antithrombotikus terápia ACC/AHA guideline 2006

85 Új anticoaguálási lehetőségek

86 Gyógyszeres myocardiumprotekció nem szívsebészeti műtétek esetén

87 A kardioprotekció célja Sürgős műtét: a major cardialis események gyakoribbak: OR: 2,6 Jelentősége: MI nem szívsebészeti műtétek esetén: a kórházi mortalitás nagyobb (15-25%) Szívmegállás nem sebészeti műtétek után: 65% kórházi mortalitás Nagyobb a cardiovascularis halálozás és nem fatális MI 6 hónapon belül (hazard ratio: 18) (Deveraux et al. CMAJ, 2005)

88 Fő végpontok Szívmegállás Myocardialis infarctus Cardialis halálozás

89 Perioperativ szívmegállás okai Vérzés: 35% Cardialis: 44% MI Magas fokú block Dysrhythmia (electrolyt, gyógyszerhez köthető asystole) Egyéb: 21% PE (thromboembolus, levegő, zsír) Anaphylaxia Hypoxia (felső légúti obstructio) (Deveraux et al. CMAJ, 2005)

90 A perioperativ cardioprotectio gyógyszeres lehetőségei Beta receptor blockolók Calcium csatorna blockolók Alpha-2 adrenerg agonisták Prophylacticus nitroglycerin Statin therapia Egyéb: Anemia Hypothermia Fájdalom

91 Perioperatív MI megelőzése A myocardium O 2 igényének csökkentése Pl: β- blokkoló (frekvencia, contractilitas, Plaque stabilizálás vérnyomás ) Pl: statin (LDL, HDL, gyulladásos mediátorok- pl TNF-α, IL-6 )

92 A beta-blockolók hatása Csökkent myocardialis O 2 fogyasztás Csökkent sympathicus tónus Csökkent myocardialis contractilitás Csökkent pulzus és RR Az intracardiális norepinephrine ischaemia miatti felszabadulásának csökkenése A terhelés-indukálta coronaria vasoconstrictio gátlása Antiarrhythmiás jellemzők: ischaemia alatt VF küszöb emelkedik Egyéb: Antiinflammatoricus Megváltozott gen expressio és receptor activitás Apoptosis elleni védelem

93 ESC guidelines 2009 European Heart Journal β- blokkoló - perioperatív MI

94 β- blokkoló n Érseb % Rizikó fakt Th. kezd. Th. vége (nap) Dózis titrálás Gyógyszer Kimenetel Mangagno IHD 30 Min 7 nem Atenolol Mortalitás 6 hó túlélés DECREASE DSE 7 nap 30 igen Bisoprolol Mortalitás MI POBBLE Infra renal <24 h 7 nem Metoprolol tartrate Mortalitás MI Stroke MaVS 2006 DIPOM h 5 Nem Metoprolol succinate Diab 12 h 8 Nem Metoprolol succinate Mortalitás MI Stroke Mortalitás MI BBSA IHD >3 h 10 igen Bisoprolol Mortalitás MI POISE IHD VS 2-4 h 30 nem Metoprolol Succinate MI Mortalitás Stroke

95 DECREASE 112 beteg Magas rizikó ismert CAD pozitív dobutamin stress ECHO nagy érsebészeti műtét Bisoprolol: mg/nap Th kezdete: 7 nappal az op. előtt Th vége : 30 nappal az op. után Mortalitás: 3.4% vs 17% MI: 0% vs 17% Poldermans et al.n Engl J Med 1999,341:

96 POISE 8351 beteg,rct Ismert atherosclerosis Metoprolol succinate 2-4 h a praeop mg Post.op. 6 h-n belül- 100 mg Post.op. 12 h 200 mg 30 napig Elsődleges végpont Nem fatalis MI, Nem fatalis card.arrest Cardiovascularis halál Kombinált végpont: 5.8% vs 6.9% p= Devereaux PJ et al: Lancet 2008;371:

97 POISE Nem fatalis MI MI 3.6% vs 5.1% p= % vs 5.7% p= Devereaux PJ et al: Lancet 2008;371:

98 POISE Stroke 1% vs 0.5% P= Halálozás 3.1% vs 2.3% P= Devereaux PJ et al: Lancet 2008;371:

99 Hol van az igazság? DECREASE Bisoprolol 7 nappal a műtét előtt Dózis titrálás HR szerint Átlagos dózis : 2.5 mg 30 napig a műtét után Stroke: 0.4% POISE Metoprolol succinat 2-4 h-val a műtét előtt 24 órán belül 400 mg 30 napig a műtét után Stroke: 1% Jelentős hypotensio 15% vs 9.7% p< Sign. bradycardia 6.6% vs 2.4% p<0.0001

100 β- blokkolók használata A th. kezdete optimálisan 30-7 nap a műtét előtt Β 1 szelektív, hosszú felezési idejű Alacsony kezdő dózis A cél: frekvencia, systoles vérnyomás>100 Hgmm Javasolt: Ismert IHD Igazolható IHD Magas rizikó Ha már korábban BB szedett Nem javasolt: Dózis titrálás nélkül Alacsony rizikójú műtét A betegnek nincs rizikója IHD-ra ESC guidelines 2009 European Heart Journal

101 Statinok Statinok hatása: Cholesterin, LDL:, TG:, Apo: LPB, HDL: Pleiotrop hatás: Szabadgyök képződés, szöveti károsodás Plazma nitrát szint, inos aktivitás Atherosclerosis kialakulásának, plaque stabilizálás Sepsisben mortalitás Diabetesesek nephropathiaja Autoimmun betegségek kimenetele Transzplantált szervek rejectioja

102 Statinok Statinok mellékhatásai: Statin indukálta myopathia Rhabdomyolysis Izomfájdalmak NNH:12500 Májfunkció romlása Haemorrhagiás stroke A mellékhatások megjelenését gyakran más gyógyszerek (cyclosporin, erythromycin, antimycoticumok, amiodarone, Cacsatorna blokkolók), súlyos kísérőbetegségek ( Vese-, májelégtelenség, DM, hypothyreosis) és infekció segíti!! (Baigen C, Lancet 2005;366: )

103 Statinok perioperatív alkalmazása RCT, 100 érsebészeti beteg 20 mg atorvastatin vs. placebo 30 nappal a műtét előtt, 45 napos kezelés Cholesterin szinttől függetlenül Elsődleges végpont: Cardiális halálozás Nem Fatális MI Iscemiás stroke Instabil angina Durazzo et al. J Vasc Surg. 2004; 39,

104 Statinok hatása a perioperatív beteg 12 retrospektív 3 prospektiv vizsgálat Különböző statinok, különböző dózisban Nem szívsebészeti betegek mortalitás csökkenése: 44% Érsebészeti betegek mortalitás csökkenése: 59% rizikóra Hindler K et al. Anesthesiology 2006;105,

105 DECREASE III 1 centrumos RCT 497 nagy érsebészeti beavatkozás Fluvastatin 80 mg/nap vs. Placebo EKG monitorozás 72 óra Troponin 1., 3., 7. napon Outcome Odds ratio 95% CI Absolute risk reduction (%) NNT Myocardial ischemia Nonfatal MI Cardiovascular death CV death or nonfatal MI Schouten O et al: Eur Heart J 2008;29

106 DECREASAE IV közepes rizikójú beteg Elektív nem cardiovascularis műtét A várható szövődmény 1-6% Randomizáció: Bisoprolol ( mg) Fluvastatin (80 mg) Bisprolol és Fluvastatin Kettős kontroll Elsődleges végpont 30 napos halálozás MI A betegek követése: Klinikai jelek EKG Troponin M.Dunkelgrun, Ann Surg 2009 ; 249:

107 DECREASAE IV. M.Dunkelgrun, Ann Surg 2009 ; 249:

108 Preoperativ statin megvonás 298 tartós statin th., nagy érsebészeti műtét Kb 25%-ban átmenetileg szünet a statin th.-ban EKG: 1., 3., 7., 30. napon Troponin 1., 3., 7. és 30. napon Elsődleges végpont: Postop. Troponin emelkedés MI Nem fatalis MI és cardialis halálozás Statin megvonás hatása: Troponin emelkedés: 16.7% vs 60 % HR: 4.6 MI és card. halál: 5.7% vs 31.4 % HR:7.5 Schouten et al Am J Cardiol 2007;100:

109 Preoperativ statin megvonás Fluvastatin Atorvastatin Simvastatin Pravastatin N Troponin 14% 31.4% 34.4% 35.1% MI 4% 16.3% 14.3% 14.3% Card. halál 2.0% 3.5% 5.7% 2.6% Schouten et al Am J Cardiol;2007,100:

110 Statinok használata Javasolt magas rizikójú betegek műtéte előtt legalább egy héttel, 30 nappal korábban elkezdve Azoknál a betegeknél, akik korábban már használtak statint, azoknál folytatni kell a perioperatív időszakban ESC guidelines 2009 European Heart Journal

111 A Ca-csatorna blockolók cardiovascularis hatásai A vascularis simaizomzatra kifejtett hatás Az L-vagy T-típusú feszültségfüggő Ca ++ csatornák gátlása A cardialis sejtekre kifejtett hatás: a csoporttól függő Negativ inotrop Negativ chronotrop/dromotrop Hemodynamikai hatások: A coronaria arteriás ellenállás csökkenése A peripheriás resistentia csökkenés (arteriolarális vasodilatio) Nincs hatás a vénás tónusra

112 Calcium csatorna gátlók Szer Coronaria vasodilatio A cardialis contractilitás gátlása A SA csomó gátlása Az AV csomó gátlása Verapamil Diltiazem Nifedipine Nicardipine Bepridil (+++) (+++) (+++++) (++++) Mibefradil (++++) (0) (++++) (++++)

113 Calcium csatorna blokkolók hatása a mortalitásra Wijeysundera DN et al. Anesth&Analg.2003;97:

114 Calcium csatorna blokkolók hatása myocardium ischaemiára Wijeysundera DN et al. Anesth&Analg.2003;97:

115 Calcium csatorna gátlók Prinzmetal angina esetén folytatni kell a kezelést (I C) Fr. Csökkentő Ca csat blokkoló folytatása megfontolandó β blokkoló kontraindikációja esetén (IIb C) Rutinszerű alkalmazás rizikó csökkentésre nem ajánlott ( III C) (ESC guideline 2009) ESC guidelines 2009 European Heart Journal

116 ACE gátlók Hatásuk Vérnyomás csökkentés Endothel funkció javítása Antiinflammatorikus QUO VADIS study Quinalapril vs placebo ACE gátló 4 héttel a műtét előtt, 1 évig HR: 0.23

117 ACE gátlók BK disfunkció esetén folytatni kell az adását (I C) Javasolt adni BK dysfunkciós beteg magas rizikójú műtét előtt (I C) Megfontolandó BK dysfunkciós beteg közepes, vagy alacsony rizikójú műtét előtt (IIa C) Atmeneti elhagyása megfontolandó a műtét előtt IIa C) ESC guidelines 2009 European Heart Journal

118 Az alpha-2 receptor agonisták hatása A perioperativ hemodynamikai instabilitás gátlása (McSPI Researh Group, Anesthesiology 1997;86: ) A centralis sympathicus tónus csökkentése (Muzi et al. Anesthesiology 1992;77: ) A peripherias norepinephrine release csökkentése (Ellis et al. Anesth&Analg. 1994;79: ) A post-stenoticus coronariák tágítása (Heusch et al. J Cardiovasc Pharmacol.1985;7: )

119 Alpha 2 adrenerg agonisták Signifikans mortalitas csökkentés, a vascularis sebészeti beavatkozások esetén PMI incidenciája csökken. Nincs hatása a nem érsebészeti, nem szívsebészeti műtétek esetében. Devereaux et al. CMAJ 2005;173:

120 Az alpha-2 receptor agonisták hatása Az alpha-2 receptor agonisták adása megfontolandó érsebészeti műtétre váró betegek perioperatív kardiovaszkuláris rizikójának csökkentésére IIb, B evidenvia ESC guidelines 2009 European Heart Journal

121 Diuretikumok A diuretikus th mellett korrigálni kell az elektrolit eltéréseket Hypertóniás beteg ne kapja meg a műtét napján A szívelégtelenség miatt adott diuretikumot folytatni kell ESC guidelines 2009 European Heart Journal