Szívbetegek nem szívsebészeti anesztéziája. Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT

Átírás

1 Szívbetegek nem szívsebészeti anesztéziája Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT

2 Hypertónia fogalma Hypertónia fogalma Hypertónia: A nyugalomban mért vérnyomás 3 különböző értékének átlaga nagyobb mint Systoles érték: 139 Hgmm Diastoles érték: 89 Hgmm

3 Súlyosság szerinti beosztás Súlyosság szerinti beosztás Syst Diast (Hgmm) Optimális vérnyomás Normalis vérnyomás Magas norm Kóros:I fokozat II fokozat III fokozat IV fokozat >210 >120 Isolalt systoles hypertonia >140 < 90

4 Ahogyan az aneszteziológus találkozik a magas vérnyomással Korábban normotensiós beteg perioperativ vérnyomásemelkedése Eleve hypertoniás beteg

5 Vérnyomás és perioperativ rizikó Vérnyomás és perioperativ rizikó Vérnyomás státusz a műtét előtt Perioperativ hypertensios epizódusok (%) Perioperativ cardialis szövődmények (%) Normális vérnyomás 8 11 Beállított magasvérnyomásbetegség Kezelt, de magas vérnyomás Kezeletlen és magas vérnyomás

6 Mitől függ a rizikó? Mitől függ a rizikó? Hypertonia: kezelt - nem kezelt Műtét: elektiv vagy sürgős Műtét típusa: nagy rizikójú: pl. szívműtét, aorta közepes rizikójú: pl. carotis kis rizikójú: pl. cholecystectomia Életkor Kisérő és másodlagos betegségek( Halálos négyes: Hypertonia, obesitas, diabetes mellitus, hyperlipidaemia) Aneszteziológiai technika

7 Korábban nem hypertoniás beteg magas vérnyomásának okai Préoperativ szak: szorongás Intraoperativ szak Laryngoscopia, intubáció Intraoperativ: nem megfelelő alvásmélység nem megfelelő fájdalommentesség hypoxaemia műtéti technikával kapcsolatos: pl. kirekesztések, sympathicus vongálása, endocrin sebészet intracranialis hypertensio (bradycardia) Posztoperativ szak: nem megfelelő posztoperativ fájdalomcsillapítás hypoxaemia szorongás, agitáltság hólyagfeszülés folyadék-túlterhelés PONV

8 Ismert hypertoniás beteg Ismert hypertoniás beteg Ugyanazok az okok, mint nem hypertoniásban itt is lehetnek Stressz-ingerekre hevesebb reflexválasz: perioperativ vérnyomáskiugrás gyakoribb Az agyi autoreguláció átállt egy magasabb szintre Célszerv-károsodások: Cardiovascularis Cerebrovascularis Vese (elimináció) Hypertonia-incidencia és életkor életkor és aneszteziológiai rizikó

9 A vérnyomáskiugrás következményei Célszerv-károsodás Myocardium ischaemia Stroke, hypertensiv encephalopathia Veseelégtelenség Szívelégtelenség, tüdőoedema Műtéttel összefüggő vérzés, rávérzés varratelégtelenség aorta dissectio

10 A vérnyomás alakulása idealisan vezetett anesztézia esetén RR Préoperativ Laryngoscopia Felszínes anesztézia, fájdalom Posztoperativ Indukció Intraoperativ Narkózis vége

11 Hypertóniás beteg vizsgálata Hypertóniás beteg vizsgálata Fizikális Laboratóriumi ( ionok, lipidek, hormonok) Műszeres: -EKG -ABPM -UH

12 A beteg vérnyomása: sys: Hgmm, diast: Hgmm Egyéb kockázati faktorok, célszerv-károsodások, társbetegségek vizsgálata Életmód-beli változások kezdeményezése A kockázati csoport megállapítása Nagyon nagy kockázat: A gyógyszeres kezelés Nagy kockázat: A gyógyszeres kezelés Közepes kockázat: A vérnyomás és egyéb kockázati faktorok monitorozása3-6 hónapig Kis kockázat: A vérnyomás és egyéb kockázati faktorok monitorozása 6-12 hónapig RRsys>140,diast>90: gyógyszeres kezelés megkezdése RRsys<140,diast<90: monitorozás folytatása RRsys>150, RRdiast>95 Hgmm: gyógyszeres kezelés RRsys<150, RRdiast<95 Hgmm: monitorozás

13 Aneszteziológiai technika megválasztása Gerincközeli technikák: spinalis és epiduralis anesztéziák sympathicolysis (igazán csak volumenbevitellel kontrollálható posztoperativ szakban visszaüt ) Intravénás és inhalációs anesztetikumok, analgeticumok és relaxánsok: a legtöbbjük csökkenti a vérnyomást (bevezetés: kb 30%) de az agyi oxigénigény is csökken kivéve: ketamin balanszírozott anesztézia

14 Előkészítés Teendők - 1 Teendők - 1 Ha hypertoniás: kapjon megfelelő kezelést! Sürgős műtét: volumenstátusz optimalizálása, RR redukció (180 Hgmm)- B-blokkoló Elektívműtét Préoperativ átvizsgálás- rizikóbecslés: EKG, echocardiographia, terheléses EKG, coronarographia (?), carotis Doppler, vesefunkció, kísérő betegségek

15 Teendők - 2 Teendők - 2 Prémedikáció: szorongás csökkentése előző nap: anxiolyticum, altatószer a műtét napján egy korty vízzel reggel 6 órakor vegye be a gyógyszereit (ACE gátlót felezett adagban) bevezetés potencírozás

16 Narkózis bevezetés Teendők - 3 Teendők - 3 megfelelő anesztetikum megválasztása intubációs stressz csökkentése hirtelen vérnyomásesés kerülése oxigenizáció! Narkózis fenntartás: könnyen kormányozható balance-anesztézia (inhalációs?) Narkózis utáni időszak fokozatos ébresztés Posztoperatív fájdalomcsillapítás!

17

18

19

20

21 Hypertóniás beteg anesztéziájának veszélyei Arritmiák-CO csökkenést okoznak Hypotensio Myocardiális ischaemia Életfontos szervek hypoperfúziója Fokozott szívhalál rizikó Hypertensio-óvatos RR csökkentésrelatív hypotensió!

22 ISZB Myocardium O 2 igény szívfrekvencia kontractilitás systoles falfeszülés O 2 kínálat coronaria áramlás O 2 szállító kapacitás

23 ISZB formái ISZB formái Stabil angina pectoris Instabil angina pectoris Varians angina Myocarium infarctus Silent ischaemia

24 Stabil angina pectoris Stabil angina pectoris Az ishemiás fájdalmat döntően fizikai terhelés, vagy egyéb provokáló tényező váltja ki. Jellemzői: - A rohamok gyakorisága kb. azonos - A rohamok erőssége, tartama hasonló - Nitroglicerin, vagy a kiváltó ok megszűnte 10 percen belül szünteti a panaszokat.

25 Instabil angina pectoris Instabil angina pectoris Progrediáló panaszok, esetleg nyugalmi angina. Legveszélyesebb esetben nyugalomban halmozott angina. Jellemző: Átmeneti EKG változás.

26 Varians angina pectoris Varians angina pectoris Nyugalomban jelentkező mellkasi fájdalom, melyet nem előz meg effort jell. panasz. Jellemző: EKG-n ST eleváció Gyakori a roham alatt a malignus kamrai ritmuszavar Gyakori vezetési zavar

27 Silent myocarium ischaemia Silent myocarium ischaemia I tipus: A betegnek soha nem volt mellkasi fájdalma, de az EKG, vagy más vizsgálatok lezajlott infarctust, néma ischaemiás periódusokat igazolnak. II tipus: Tünetekkel járó és néma ischaemiás periódusok egyaránt előfordulnak.

28 ISZB-s beteg állapotának megítélése ISZB-s beteg állapotának megítélése

29 A beteg állapotának megítélése valamint a további teendők

30 Angina pect. osztályozása (CCS) ClassI: Szokásos fizikai tevékenység nem, csak annál nehezebb tartós fizikai igénybevétal vált ki mellkasi fájdalamat. (7 MET) ClassII:A szokásos fizikai igénybevétel korlátozott. Sietés, lépcsőzés, étkezést követően jelentkezik a mellkasi fájdalom. (5 MET) Class III: A szokásos fizikai akt. jelentős mértékben beszűkült Norm. tempóban séta, járás panaszt okoz.( 5-2 MET) ClassIV:Minimális fizikai aktivitás is panaszt okoz.(2 MET) 1 MET- 3.5 ml/kg/min O2 fogyasztás

31 Mellkasi fájdalom diff. dg.-a Mellkasi fájdalom diff. dg.-a Gastro-oesophagealis reflux Duodenális/ventricularis ulcus Csont és izületi fájdalamak Intercostalis neuralgia Pneumonia Pulm. emb. Aorta dissectio

32 Az angina pect. gyógyszeres terápiája Trombocyta aggr. gátló Lipidcsökkentő kezelés Nitrátok B-receptor blokkolók Ca-csatorna blokkolók ACE gátlók

33 ACS klinikai gyanúja (fizikális vizsg., EKG labor) Tartós ST elevatio Nem tartós ST elevatio Bizonytalan diagnózis Thrombolysis PCI ASA, LMWH, clopidogrel, beta-blokkolo, nitrát ASA Magas rizikó Alacsony rizikó GP IIb/IIIa Második troponin meghatározás PCI, CABG,gyógyszeres kezelés a klinikai és angiographias lelettől függően Pozitiv Kétszer neg. Terheléses vizsg. Pozitiv Neg.: ambuláns ellátás Coronarographia

34 Kardiológiai vizsgálómódszerek ISZB-ben Terheléses EKG Echocariographia Holter monitorozás Terheléses echocardiographia fizikai gyógyszeres Terheléses izotóp vizsgálatok PET (életképesség kimutatására)

35 AHA/ACC guidelines AHA/ACC guidelines Csak akkor kell revascularisatio preaop, ha műtét nélkül is kellene A műtét és a revascularisatio sorrendjét a műtét sürgőssége dönti el. Magas rizikójú műtétek előtt revascularisationak kell először megtörténnie. Magas rizikójú beteg, rossz BK funkcióval PTCA javasolt. Ha stent beültetés történt, akkor az elektív műtétet 2-6 héttel el kell halasztani.

36 Ischaemiás szívbetegek anesztéziája. Premedikáció: Anxiolízis Bevezetés: etomidat, midazolam, propofol(?). Sympaticus stimuláció kivédésére intubáláshoz loc. Lidocain jav. Fenntartás: Cél: egyenletes narcosis, Kerülendő a vérnyomásingadozás, és a szélsőséges CO 2, vmint a tachycardia. Isofluran megfontolandó!!(coronaria steal) Ébresztés:Amennyiben mód van rá, nem ébresztjük a beteget a műtőben.

37 Billentyűbetegek aneszteziológiai ellátásának szempontjai

38 Aorta stenosis Aorta stenosis Ao billentyű stenosis Supravalvularis Valvularis Subvalvularis Fizikális jelek: Pmax az Ao felett (R2) ejectios systolés zörej hallható, mely a jugulum és a carotisok felé vezetődik Surranás tapintható Valvularis AS protosystolés csattanás EKG: bal kamra hypertrophia (QRS amplitudó nő, V1S + V6l >35 mv Bal kamra strain I, avl, V5-6 St depresszió és negativ T

39 Aorta stenosis EKG képe Aorta stenosis EKG képe

40 Aorta stenosis II. Aorta stenosis II. Mellkas Rtg: az aortán poststenoticus dilatatio Echo: felszín mérés (0,75 cm2) Gradiens mérés (60 Hgmm) Aneszteziológiai szempontok: Kontraindikált az elektív műtét 60 Hgmm-es átlaggrádiens és 0,75 cm2-es area Előkészítés: ACE gátló

41 Aorta insufficientia I. Aorta insufficientia I. Ok: - Rheumás endocarditis Dissectio Lues Fizikális jelek: Pmax 3M3, 4L1 magas frekvenciájú protomesodiastolés zörej Emelő szívcsúcslökés Csúcsi galopp Austin-Flint zörej: csúcsi praesystolés, relativ MS Nagy pulzusamplitudó (celer et altus) Musset-jel: pulzussal szinkron fejbiccentés Quincke-tünet: a köröm distalis részésre nyomást gyakorolva pulzáció látható A systolés és diastolés vérnyomás értéke egymástól távol

42 Aorta insufficientia II. Aorta insufficientia II. EKG: I, avl, V4-6, magas R hullám Súlyos esetben BK strain jelek Echo: color Dopplerrel I-IV fokú Ai, EF meghatározás Aneszteziológiai megfontolások: Romló EF kimerülő BK funkcióra utal Decompensatio veszélye!- katekolaminok!

43 Aorta insufficientia EKG képe Aorta insufficientia EKG képe

44 Aorta dissectio Aorta dissectio De Bakay: I. Aorta ascendenstől az a. iliacáig II. Aorta ascendens III. Aorta descendens Fizikális jelek: I. és II: AI fizikális jelei I-III: heves mellkasi fájdalom, mely a lábak irányába is sugárzik Systolés vagy folytonos zörej a mellkasfalon TEE: valódi és hamis lumen Mellkas Rtg: aorta ascendens dilatatio EKG: BK hypertrophia jelei Aneszteziológiai megfontolások: Ha carotisokra terjed CBF csökken Ha az a. renalisokra: vesefunctio csökken Ha az iliacára: alsóvégtagi ischaemia

45 Mitralis stenosis Mitralis stenosis Ok: rheumás carditis Fizikális jelek: Mitralis rózsa Dobbanó I. hang a csúcson és a mitralis areaban Protomesodiastolés zörej OS Fulladás, pangásos tüdő PF EKG: Pmitrale: I-II-ben széles P, V1-2-ben bifázisos P Mellkas Rtg: megnagyobbodott BP, tág véna pulmonalis Echo: Aneszteziológiai megfontolások: Tüdőoedema veszély meszes billentyű 1 cm2 alatti area: súlyos szűkület Digitalis: csak magas frekvenciájú PF esetén! Embolizáció veszély (antikoagulálás) Diureticum előnyös

46 Mitralis stenosis EKG képe Mitralis stenosis EKG képe

47 Mitralis insufficientia Mitralis insufficientia Ok: Rheumás láz Endocarditis MP Cardiomyopathiák Korábbi AMI Fizikális jelek: Pmax a szívcsúcson hallható holosystolés zörej, mely a hónalj felé vezetődik Emelő szívcsúcslökés EKG: BK vagy biventricularis hypertrophia BP túlterhelés: V1-ben bifázisos P PF Mellkas Rtg: megnagyobbodott BK Echo: systoléban turbulens áramlás a BP-ban I-IV fokozat BP-i thrombus kizárására mindig TEE Aneszteziológiai megfontolások: Decompensatio veszély Pulmoalis hypertensio ACE- inhibitorok, diureticum, digitalizálás

48 Mitralis prolapsus Mitralis prolapsus Ok: veleszületett kötőszöveti gyengeség Fizikális vizsgálat Neuroticus panaszok: angina, palpitáció Mesosystolés Klikk Echo: 2 D-vel látható MI társulhat hozzá Aneszteziológiai megfontolások: Béta-blokkolók Szedativumok Antikoaguláció nem kell!

49 Tricuspidalis insufficientia Tricuspidalis insufficientia Ok: más vitiumokkal társul Fizikális jelek: 4L2-ben belégzésre erősödő holosystolés zörej Hepatomegalia EKG: P pulmonale: II-III-aVF-ben magas, csúcsos P Mellkas Rtg: tág jobb pitvar és kamra Echo: color doppler regurgitáció I-IV fokozat Pulmonalis systolés nyomás mérhető Aneszteziológiai megfontolások: Decompensatio veszély Diureticumok

50 Tricuspidalis insufficientia EKG képe

51 Tricuspidalis stenosis Tricuspidalis stenosis Ok: reumás láz Fizikális jelek: 4 L1-ben proto-meso-diastolés, praesystolés zörej, belégzésre erősödik EKG: PF, P pulmonale Mellkas Rtg: jobb pitvari tágulat Echo: szájadék mérés, gradiens meghatározás

52 Pulmonalis stenosis Pulmonalis stenosis Gyakran tásul ASD-vel, VSD-vel Fizikális vizsgálat: surranás 2L2-ben ejectios zörej 2L2-ben EKG: P pulmonale Mellkas Rtg: a pulmonalis ív előboltosul Echo: ha a gradiens a pulmonalis ív előboltosul Echo: ha a gradiens > 50 Hgmm» műtét Aneszteziológiai megfontolások: hypoxia veszély

53 Műbillentyűs betegek anesztéziája Megfelelő praeoperativ átvizsgálás: Echo! Antikoagulálás: biológiai bill.: nem kell mechanikus bill.: kell kumarin átállítása Na-heparinra cél: 2-3x APTI Műtét után 24 órával az oralis antikoagulálást ismét elindítani (átfedés heparinnal!) LMWH: nem ajánlható (nincs evidencia) Infectiv endocarditis prophylaxis: beta laktam vagy vancomycin + gentamycin

54 Ventricularis septum defektus Ventricularis septum defektus Ok: congenitalis fejl. rendell. Tünetek: általában csak fáradékonyság, később cyanosis Fizikális vizsgálat: hangos systolés zörej a defektus fölött EKG: jobbra dev. R-tengely, JTSZB Mellkas Rtg: biventricularis hypertrophia Echo: a shunt mértékének meghatározása ha a shunt > 1,4» műtét

55 Atrialis septum defektus Atrialis septum defektus Ok: congenitalis vitium Fizikális vizsgálat: Ejectios systolés zörej 2L2-ben a pulmonalis II ékelt EKG: JTSZB R jobbra devial, vagy norm állású- secundum típus BAHB, kif. bal tengelyállás- primum típus Mellkas Rtg: jobb kamra és jobb pitvar megnagyobbodás Echo shunt mértékének számolása shunt > 1,5» műtét Aneszteziológiai megfontolások: decompensatio, hypoxia veszélye

56 JTSZB

57 BAHB

58 Cardiomyopathiák Dilatativ Hypertrophias Restrictiv

59 Cardiomyopathiak

60 Dilatativ cardiomyopathia I. Dilatativ cardiomyopathia I. Ok: alkoholizmus, családi halmozódás, infekció, terhesség Fizikális vizsgálat: fáradékonyság, gyengeség Dyspnoe Mellkasi fájdalom a szívtompulat nagyobb lefelé és kifelé helyezett szívcsúcslökés galoppritmus pangásos szörtyzörejek relativ MI Mellkas Rtg: bal kamra tágulat pulmonalis hypertonia interstitialis és alveolaris oedema

61 Dilatativ cardiomyopathia II Dilatativ cardiomyopathia II EKG: tachycardia ingerképzési és ingerületvezetési zavarok: BAH, BTSZB,pathologiás Q, kamrai ritmuszavarok Echo: tág üregek EF csökken MI Pulmonalis katéter: BK nyomás nő BP nyomás nő PCWP nő

62 Dilatativ cardiomyopathia III. Dilatativ cardiomyopathia III. Aneszteziológiai megfontolások: EF! Előkezelés: ACE gátló Beta-blockoló nitrát diureticum thrombosis prophylaxis Ritmuszavar veszélye!

63 Hypertrophias cardiomyopathia I. Hypertrophias cardiomyopathia I. Diastoléban fokozott merevség» telődési akadály» BK végdiastolés nyomás nő» pulmonalis pangás Fizikális vizsgálat tünetmentes (kezdetben) dyspnoe, angina pectoris, szédülés (később) hirtelen halál lehet első tünet (ok: kamra arrhythmia) balra helyezett szívcsúcslökés crescendo,decrescendo jellegű systolés zörej EKG: BK strain kamrai arrhythmia PF

64 Hypertrophias CMP Hypertrophias CMP

65 Hypertrophias cardiomyopathia II. Hypertrophias cardiomyopathia II. Mellkas Rtg: nem jellemző Echo: BK hypertrophia EF nő praeload csökken afterload csökken Aneszteziológiai megfontolások cave digitalis beta-blokkoló, Ca-blokkoló: jó ritmuszavar esetén amiodarone

66 Restrictiv cardiomyopathiak Restrictiv cardiomyopathiak A systolés és a diastolés funkció is rossz Fizikális vizsgálat: tachycardia gyengeség, dyspnoe hepatomegalia, ascites anasarca EKG: low voltage inferior regioban pathologiás Q A-V vezetési zavarok PF

67 Restriktiv CMP Restriktiv CMP

68 Restrictiv cardiomyopathiak II. Restrictiv cardiomyopathiak II. Echo: a kamrafal vastagsága nő kamra ürege csökken EF csökken Aneszteziológiai megfontolások vasodilatator diureticum Ca-blokkoló gyakori ritmuszavar» halál

69 AHA guideline

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89