Nem szívsebészeti műtétre kerülő betegek perioperatív átviszgálási stratégiája és előkészítése. Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT

Átírás

1 Nem szívsebészeti műtétre kerülő betegek perioperatív átviszgálási stratégiája és előkészítése Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT

2 Hypertonia fogalma Hypertonia fogalma Hypertonia: A nyugalomban mért vérnyomás 3 különböző értékének átlaga nagyobb mint Systoles érték: 139 Hgmm Diastoles érték: 89 Hgmm

3 Súlyosság szerinti beosztás Súlyosság szerinti beosztás Syst Diast (Hgmm) Optimális vérnyomás Normalis vérnyomás Magas norm Kóros:I fokozat II fokozat III fokozat IV fokozat >210 >120 Isolalt systoles hypertonia >140 < 90

4 Mitől függ a rizikó? Mitől függ a rizikó? Hypertonia: kezelt - nem kezelt Műtét: elektiv vagy sürgős Műtét típusa: nagy rizikójú: pl. szívműtét, aorta közepes rizikójú: pl. carotis kis rizikójú: pl. cholecystectomia Életkor Kisérő és másodlagos betegségek( Halálos négyes: Hypertonia, obesitas, diabetes mellitus, hyperlipidaemia) Aneszteziológiai technika

5 Forrest plot for a meta-analysis of the risk of perioperative cardiovascular complications in hypertensive and normotensive patients Howell, S. J. et al. Br. J. Anaesth : ; doi: /bja/aeh091 Copyright restrictions may apply.

6 The effect of systolic pressure at entry to MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) on the relative risk of death because of coronary artery disease Howell, S. J. et al. Br. J. Anaesth : ; doi: /bja/aeh091 Copyright restrictions may apply.

7 Korábban nem hypertoniás beteg magas vérnyomásának okai Préoperativ szak: szorongás Intraoperativ szak Laryngoscopia, intubáció nem megfelelő alvásmélység nem megfelelő fájdalommentesség hypoxaemia műtéti technikával kapcsolatos: pl. kirekesztések, sympathicus vongálása, endocrin sebészet intracranialis hypertensio (bradycardia) Posztoperativ szak: nem megfelelő posztoperativ fájdalomcsillapítás hypoxaemia szorongás, agitáltság hólyagfeszülés folyadék-túlterhelés PONV

8 A vérnyomás alakulása idealisan vezetett anesztézia esetén RR Préoperativ Laryngoscopia Felszínes anesztézia, fájdalom Posztoperativ Indukció Intraoperativ Narkózis vége

9 Ismert hypertoniás beteg Ismert hypertoniás beteg Ugyanazok az okok, mint nem hypertoniásban itt is lehetnek Stressz-ingerekre hevesebb reflexválasz: perioperativ vérnyomáskiugrás gyakoribb Az agyi autoreguláció átállt egy magasabb szintre Célszerv-károsodások: Cardiovascularis Cerebrovascularis Vese (elimináció) Hypertonia-incidencia és életkor, életkor és aneszteziológiai rizikó

10 A vérnyomáskiugrás következményei Célszerv-károsodás Myocardium ischaemia Stroke, hypertensiv encephalopathia Veseelégtelenség Szívelégtelenség, tüdőoedema Műtéttel összefüggő vérzés, rávérzés varratelégtelenség aorta dissectio

11 Hypertóniás beteg anesztéziájának veszélyei Arritmiák-CO csökkenést okoznak Hypotensio (RR 30%-os csökkenése) Myocardiális ischaemia Életfontos szervek hypoperfúziója Fokozott szívhalál rizikó Fokozott cerebrovascularis rizikó Hypertensio-óvatos RR csökkentés-relatív hypotensió!

12 Teendők Előkészítés: Sürgős műtét: volumenstátusz optimalizálása, RR redukció (180 Hgmm)- B-blokkoló Elektív műtét: Préoperativ átvizsgálás- rizikóbecslés: EKG, echocardiographia, terheléses EKG, coronarographia (?), carotis Doppler, vesefunkció, kísérő betegségek

13 Préaneszteziológiai vizit Anamnézis A hypertonia súlyosságának meghatározása: háziorvos, hypertonia napló, célszerv-károsodás vizsgálata, terheléssel szembeni tolerancia becslése Izolált hypertonia célszerv-károsodás nélkül Célszervkárosodás jelei Ischaemiás jelek az EKG-n Nephropathia jelei Beszűkült terhelhetőség Stroke Nagy rizikójú műtét? (szívsebészet, érsebészet) nem igen További átvizsgálás RR>180/110 RR<180/110 Préoperativ antihypertensiv kezelés(?) Szokványos előkészítés Speciális előkészítés Az anesztézia típusának megválasztása Műtét

14 Gyógyszeres terápia Gyógyszeres terápia A már beállított antihyertenzív terápiát változatlanul kell hagyni Kivételt képeznek az ACE gátlók, ARB-k, ezek elhagyása javasolt a műtét reggelén, a tervezett műtét előtt kb 10 órával. (Curr Pharm Des 2003;9: ) Kezeletlen hypertonia esetén: β-blokkolók adása javasolt.hatásossága már a műtét előtt 1 órával adott gyógyszernek kimutatható.( 1A) α-2 agonista adása (2 B) (ACC/AHA 2007) Rövid hatású nifedipin morbiditás és mortalitást növelő hatása igazolódott. ( Chest 2000;118: )

15

16

17

18

19 Anesztézia Az inhalációs narcotikumok javítják a myocardium ischaemiával szembeni toleranciát (Br J Anaesth.2003;91: ) A neuroaxiális block védi a myocardiumot az ischaemidás károsodástól (BMJ. 2000;321:1493) Az anesztézia módjának megválasztásában fontos szerepe van a célszervkárosodásoknak

20 ISZB Myocardium O 2 igény szívfrekvencia kontractilitás systoles falfeszülés O 2 kínálat coronaria áramlás O 2 szállító kapacitás

21 Általános megfontolások Általános megfontolások Kórtörténet Kardiális előzmények Koronária betegség rizikófaktorai Gyógyszerek Terhelhetőség Kísérőbegeségek Vizsgálatok: Fizikális vizsgálokat EKG Kiegészítő vizsgálat

22 Kockázat meghatározás Kockázat meghatározás Goldman féle kardiális rizikó index Eagle kritériumok Lee kritériumok Noninvazív Invazív vizsgálatok A műtét sürgősségének meghatározása (sürgős, sürgető, tervezett) Sebészi rizikó megitélése (nagy, közepes, kis kockázat)

23 Eagle kritériumok Eagle kritériumok Idős kor> 70 év 1 pont Diabétesz 1 pont Angina 1 pont Q hullám az EKG-n 1 pont Kamrai ritmuszavar 1 pont Értékelés <1 nem kell további teszt 1-2: noninvazív teszt szükséges >3: koronarográfia szükséges

24 Lee kritériumok Lee kritériumok Magas rizikójú sebészeti beavatkozás 1 p Coronária betegség 1 p Szívelégtelenség 1 p Cerebrovaszkuláris betegség az anamnézisben 1 p Inzulinnal kezelt diabétesz 1 p A préoperatív kreatinin érték> 180 umol/l 1 p Relatív rizikó: 0 pont 0. 4 % 1 pont 0. 9% 2 pont % 3, vagy több 11%

25 Sebészi rizikó megítélése Sebészi rizikó megítélése Rizikó beosztás Magas ( a várható kardiális rizikó magasabb mint 5 %) Közepes (a várható kardiális rizikó 1-5%) Kis ( a várható kardiális rizikó < 1%) Beavatkozások Aorta és nagy érsebészeti beavatkozásokperifériás érsebészeti beavatkozások Intraperitoneális sebészet, mellkas sebészet, karotisz endarterektomia, fej,- nyaksebészet, ortopédiai műtétek, prosztata műtét Endoszkópos beavatkozások, szürkehályog műtét, emlő műtétek, ambuláns műtétek

26 További kardiológiai átvizsgálást igénylő állapotok Instabil koronária szindróma Jelentős arritmia Súlyos billentyűbetegség Dekompenzált szívelégtelenség NYHA IV, vagy romló állapot Instabil, vagy súlyos angina CCS III-IVAkut miokardiális infarktus Magas fokú AV blokkmobitz II AV blokkharmadfokú AV blokkszimptómás kamrai arritmiaszupraventrikuláris aritmia (beleértve a pitvarfibrillációt) nem kontrollált kamrairitmus (> 100/ perc nyugalomban)szimptómás bradikardia Frissen felfedezett kamrai tahikardiasúlyos aorta sztenózis Átlag gradiens> 40 HgmmAorta bill. area <1 cm2, vagy tünetet okozszimptómás mitrális sztenózis( fokozódó fulladás, erőlködés, szívelégtelenség)

27

28 Gyógyszeres terápia optimalizálása Trombocyta aggr. gátló B-receptor blokkolók Lipidcsökkentő kezelés Nitrátok Ca-csatorna blokkolók ACE gátlók

29 Coronary Artery Revascularization Prophylaxis (CARP) Trial RCT 5859 érsebészeti beteg 510 intervenció 258 revaszkularizáció PCI 59% CABG 41% 252 nem revaszkularizáció Elsődleges végpont: Hosszú távú mortalitás Másodlagos végpont: MI, stroke, veseelégtelenség 30 nappal a műtét után 12% MI revasc. csop. 14% MI nem revasc csop. (Mc Falls et al, NEJM, 2004;351: )

30 További revascularizációs vizsgálatok DECREASE V. Pilot study 101 érsebészeti beteg, 3 rizikófaktor vagy noninvazív teszttel igazolt kiterjedt ischemia RCT Revascularizációs csop. :49 Nem revasc.: napos mortalitás a revasc. csoportban 2x Post op MI : 35% vs 31% (Poldermens et al. J.Am. Coll Cardiol, 2007;49: ) COURAGE Trial 2287 érsebészeti beteg 2-3 érbetegséggel 1149 PCI és gyógyszeres th gyógyszeres th Nem volt különbség az elsődleges végpontokban : halálozás, MI, stroke: 20% vs 19.5% MI: 13.2% vs 12.3% A hosszútávú (4 év) túlélésben sem volt különbség (Boden et al.nejm, 2007;356: )

31 Coronária revaszkularizáció Coronária revaszkularizáció Akut MI, magas rizikó Akut koronária sy. vagy magas rizikójú kardiális anatómia Sebészi vérzés veszélye alacsony Stent és további kettős antiplatelet magas nap nap > 365 nap Ballon angiopastica Fém stent Gyógyszer-kibocsátó stent (AHA/ACC guideline 2007)

32 AHA/ACC guidelines 2004 AHA/ACC guidelines 2004 Class I Koronária revaszkularizáció indokolt nem szívsebészeti beavatkozás előtt, ha a betegnek stabil anginája van, bal főtörzs szűkülettel. (Evidencia:A) Hasznos lehet a revaszkularizáció nem szívsebészeti beavatkozás előtt, ha a betegnek stabil anginája és 3 ér betegsége van. (A túlélési előny magasabb, ha az induló EF < 50% (Evidencia:A) Hasznos lehet a revaszkularizáció nem szívsebészeti műtét előtt, ha a betegnek stabil anginája van, 2 ér betegsége, jelentős proximális bal koronária (LAD) sztenózissal és/vagy EF < 50%, vagy a noninvaziv teszt isémiát igazolt.(evidencia:a) Ajánlható a revaszkularizáció nem szívsebészeti beavatkozás előtt magas rizikójú instabil angina esetén, vagy nem ST szegment elevációval járó MI esetén. (Evidencia A) Ajánlható a revaszkularizáció nem szívsebészeti beavatkozás előtt, akut ST szegment elevációval járó AMI esetén.(evidencia:a)

33 AHA/ACC guidelines 2004 AHA/ACC guidelines 2004 Class II: Azoknál a betegeknél javasolható a PCI, ahol a kardiális tünetek mérséklődnek, de nem szívsebészeti műtétet terveztnek a következő 12 hónapon belül. A PCI során ballon angioplasztika és fém sztent (BMS) beültetés javasolt, ezt követően 4-6 hétig kettős thrombocyta aggregáció gátlással. (Evidencia: B) Azon betegeknél, akiknél gyógyszerkibocsájtó sztent került beültetésre, de nem szívsebészeti beavatkozásra várnak, a thienopyridine terápiát meg kell szakítani, az aszpirin terápiát folytatni kell. A műtétet követően, akiknél angioplasztikát végeztek, a lehető legkorábban vissza kell adni a thienopyridine-t is. (Evidencia:C) Class IIb.: 1. A koronária revaszkularizáció hatékonysága magas rizikó csoportba sorolható betegeknél, akik nem szívsebészeti beavatkozásra várnak, nem tisztázott megfelelően (Pl. kóros dobutamin stressz echo, legalább 5 szegment falmozgászavarával) (Evidencia: C)

34 AHA/ACC guidelines 2004 AHA/ACC guidelines 2004 Class III.: 1. Nem ajánlott koronária revaszkularizáció stabil állapotú koronária betegség esetén nem szívsebészeti műtét előtt. (Evidencia B) 2. Nem ajánlott elektív műtét 4-6 hétig fém sztent behelyezést követően, 12 hónapig gyógyszeres sztent behelyezést követően, ahol a thienopyridine terápiát, vagy az aszpirinthienopyridine terápiát meg kell szakítani a műtét előtt. ( Evidencia:B) 3. Nem javasolható elektív műtét 4 héten belül a ballonos angioplasztikát követően. (Evidencai:B)

35 Perioperativ thrombocytaaggregáció gátlás Aspirint szedő beteg ( mg/nap) Aspirint + clopidogrelt szedő beteg Elsődleges prevenció Másodlagos Prevenció (MI, stroke, stent) Magas rizikó 6 héten belül AMI, BMS, Stroke Alacsony rizikó Intracranialis Idegsebészeti beavatkozás Egyéb sebészeti Csak vitális indikáció Minden műtéttípus Nagy a testüregi vérzés veszélye 7 nappal a műtét előtt kihagyni Műtét a therapia folytatása mellett A clopidogrel leállítása az aspirin megtartása mellett

36 A perioperativ myocardialis infarctus rizikófaktorai Ismert CAD Kor > 75 év Ismert szívelégtelenség Súlyos bill. betegség Alacsony diastoles nyomás Tervezett érsebészeti műtét Sürgős műtét Kísérőbetegségek:pl anaemia Kórházi halálozás: I 15-25% K ó r h á z Asthon et al : Ann. Intern.Med., 1993

37

38 Perioperative MI Perioperative MI Sprung at al,anesthesiology,2000

39 A perioprativ myocardialis infarctus megjelenési formái STEMI- ST segment elevatioval járó MI NSTEMI- Nem ST segment elevatioval járó MI A megjelenési forma a coronaria áramlás mértékétől, valamint a collateralis keringéstől függ.

40 Monitorozás a perioperativ időszakban: EKG A leggyakrabban észlelt eltérések: ST szegment depresszió ST szegment elevatio A mellkasi elvezetések informatívabbak V5-ben látható az eltérések 75%-a II + V4 / V5 az eltérések 96%-a II + V2 / V3 + V5 az eltérések 100%-a London at al., Anesthesiology, 1988

41 Az EKG elvezetések szenzitivitása Az EKG elvezetések szenzitivitása London at al, Anesthesiology 1988

42 Az AMI kezelése Az AMI kezelése Kezelés Dózis Cél Aspirin 325 mg p.o. Thr aggregatio gátlás Mo 2-5 mg iv. sz.e. ismételve Fájdalomcsillapítás Nitroglycerin Béta-blokkoló 50 ug/min. iv., titrálás MAP szerint Fájdalomcsillapítás + STsegment normalizálás HR < 70/min MAP > 75 Hgmm ST-segment normalizálás Fájdalom oldása Metoprolol Esmolol 1-5 mg i.v. 15 mg-ig ismételhető mg i.v. bolus, infúzióban 200 ug/kg/percig ACE gátló Remodeling gátlás Mortalitás csökkentés Captopril Ramipril 6,25-12,5 mg 8 óránként 2x 2,5-5 mg

43 Billentyűbetegek aneszteziológiai ellátásának szempontjai

44 Aorta stenosis Aorta stenosis A nem szívsebészeti műtétek legnagyobb rizikója. Fizikális jelek: Pmax az Ao felett (R2) ejectios systolés zörej hallható, mely a jugulum és a carotisok felé vezetődik Surranás tapintható Valvularis AS protosystolés csattanás EKG: bal kamra hypertrophia (QRS amplitudó nő, V1S + V6l >35 mv Bal kamra strain I, avl, V5-6 St depresszió és negativ T

45 Aorta stenosis EKG képe Aorta stenosis EKG képe

46 Aorta stenosis Aorta stenosis Aneszteziológiai szempontok: Kontraindikált az elektív műtét 60 Hgmm-es átlaggrádiens és 0,75 cm 2 -es area Ha nem egyezik a beteg bele a szívsebészeti műtétbe, akkor ballonos billentyűtágítással lehet próbálkozni. Előkészítetlen beteg mortalitása 10% Az anesztézia során cél.sr. fenntartása, optimális folyadék th, SVR norm. határok között tartása, AB profilaxis

47 Fizikális jelek: Aorta insufficientia I. Aorta insufficientia I. Pmax 3M3, 4L1 magas frekvenciájú protomesodiastolés zörej Emelő szívcsúcslökés Csúcsi galopp Austin-Flint zörej: csúcsi praesystolés, relativ MS Nagy pulzusamplitudó (celer et altus) Musset-jel: pulzussal szinkron fejbiccentés Quincke-tünet: a köröm distalis részésre nyomást gyakorolva pulzáció látható A systolés és diastolés vérnyomás értéke egymástól távol EKG: I, avl, V4-6, magas R hullám. Súlyos esetben BK strain jelek Echo: color Dopplerrel I-IV fokú AI, EF meghatározás

48 Aorta insufficientia II. Aorta insufficientia II. Aneszteziológiai megfontolások: Romló EF kimerülő BK funkcióra utal Decompensatio veszélye!- katekolaminok! Folyadékterhelés kerülése, Afterload csökkentés B-blokkoló nem javasolt (diastoles idő nő, regurgitáció mértéke fokozódik ) Antibiotikum profilaxis

49 Mitralis stenosis Mitralis stenosis Fizikális jelek: Mitralisrózsa Dobbanó I. hang a csúcson és a mitralis areaban Protomesodiastolés zörej OS Fulladás, pangásos tüdő PF EKG: Pmitrale: I-II-ben széles P, V1-2-ben bifázisos P Mellkas Rtg: megnagyobbodott BP, tág véna pulmonalis

50 Mitralis stenosis Mitralis stenosis Aneszteziológiai megfontolások: 1 cm 2 alatti area: súlyos szűkület Szivelégtelenség, tüdőoedema veszély Pulzus kontroll Digitalis: csak magas frekvenciájú PF esetén! Embolizáció veszély (antikoagulálás) Diureticum előnyös Antibiotikum profilaxis Ha a beteg elutasítja a műtétet akkor ballonos bill. tágítás megfontolandó

51 Mitralis insufficientia I. Mitralis insufficientia I. Fizikális jelek: Pmax a szívcsúcson hallható holosystolés zörej, mely a hónalj felé vezetődik Emelő szívcsúcslökés EKG: BK vagy biventricularis hypertrophia BP túlterhelés: V1-ben bifázisos P PF Mellkas Rtg: megnagyobbodott BK Echo: systoléban turbulens áramlás a BP-ban I-IV fokozat BP-i thrombus kizárására mindig TEE

52 Mitralis insufficientia II. Mitralis insufficientia II. Aneszteziológiai megfontolások: Decompensatio veszély Afterload csökkentés Pulmoalis hypertensio ACE- inhibitorok, diureticum, digitalizálás Anticoagulálás Antibiotikum profilaxis

53 Mitralis prolapsus Mitralis prolapsus Aneszteziológiai megfontolások: Béta-blokkolók Szedativumok Antikoaguláció nem kell! Antibiotikum profilaxis szükséges

54 Pulmonalis stenosis Pulmonalis stenosis Gyakran tásul ASD-vel, VSD-vel Fizikális vizsgálat: surranás 2L2-ben ejectios zörej 2L2-ben EKG: P pulmonale Mellkas Rtg: a pulmonalis ív előboltosul Echo: ha a gradiens > 50 Hgmm» műtét Aneszteziológiai megfontolások: hypoxia veszély

55 Műbillentyűs betegek anesztéziája Műbillentyűs betegek anesztéziája Megfelelő praeoperativ átvizsgálás: Echo! Antikoagulálás: biológiai bill.: beültetést követően 3 hónap, majd ASA mechanikus bill.: kell kumarin átállítása Na-Heparinra cél: 2-3x APTI Műtét után 24 órával az oralis antikoagulálást ismét elindítani (átfedés heparinnal!) LMWH: nem ajánlható (nincs evidencia) Infectiv endocarditis prophylaxis: beta laktam vagy vancomycin + gentamycin

56 Ventricularis septum defektus Ventricularis septum defektus Tünetek: általában csak fáradékonyság, később cyanosis Fizikális vizsgálat: hangos systolés zörej a defektus fölött EKG: jobbra dev. R-tengely, JTSZB Echo: a shunt mértékének meghatározása Ha a shunt > 1,4 : az elektív műtétet halasztani kell. Elsődleges a szívsebészeti beavatkozás elvégzése.

57 Atrialis septum defektus Atrialis septum defektus Fizikális vizsgálat: Ejectios systolés zörej 2L2-ben a pulmonalis II ékelt EKG: JTSZB, R jobbra devial, vagy norm állású- secundum típus (fossa ovalis tip) BAHB, kif. bal tengelyállás- primum típus (részleges A-V defectus) Echo shunt mértékének számolása shunt > 1,5: Az elektív műtétet műtét halasztani kell. Aneszteziológiai megfontolások: decompensatio, hypoxia veszélye

58 Szívelégtelenség Perioperatív mortalitás emelkedik a következő esetekben: CHF az anamnézisben Tüdőödéma Paroxizmális nocturnális dispnoe Gallop ritmus Mellkas rtg.-vel igazolt pangás Fontos a szívelégtelenség etiológiájának a tisztázása!!

59 Cardiomyopathiák Dilatativ Hypertrophias Restrictiv

60 Cardiomyopathiak

61 Dilatativ cardiomyopathia I. Dilatativ cardiomyopathia I. Ok: alkoholizmus, családi halmozódás, infekció, terhesség Fizikális vizsgálat: fáradékonyság, gyengeség Dyspnoe Mellkasi fájdalom a szívtompulat nagyobb lefelé és kifelé helyezett szívcsúcslökés galoppritmus pangásos szörtyzörejek relativ MI Mellkas Rtg: bal kamra tágulat pulmonalis hypertonia interstitialis és alveolaris oedema

62 Dilatativ cardiomyopathia II. Dilatativ cardiomyopathia II. EKG: tachycardia ingerképzési és ingerületvezetési zavarok: BAH, BTSZB,pathologiás Q, kamrai ritmuszavarok Echo: tág üregek EF csökken MI Pulmonalis katéter: BK nyomás nő BP nyomás nő PCWP nő

63 Dilatativ cardiomyopathia III. Dilatativ cardiomyopathia III. Aneszteziológiai megfontolások: EF! Előkezelés: ACE gátló Beta-blockoló nitrát diureticum thrombosis prophylaxis Ritmuszavar veszélye!

64 Hypertrophias cardiomyopathia I. Hypertrophias cardiomyopathia I. Diastoléban fokozott merevség» telődési akadály» BK végdiastolés nyomás nő» pulmonalis pangás Fizikális vizsgálat tünetmentes (kezdetben) dyspnoe, angina pectoris, szédülés (később) hirtelen halál lehet első tünet (ok: kamra arrhythmia) balra helyezett szívcsúcslökés crescendo,decrescendo jellegű systolés zörej EKG: BK strain kamrai arrhythmia PF

65 Hypertrophias cardiomyopathia II. Mellkas Rtg: nem jellemző Echo: BK hypertrophia EF nő Aneszteziológiai megfontolások: cave digitalis beta-blokkoló, Ca-blokkoló: jó ritmuszavar esetén amiodarone

66 Restrictiv cardiomyopathiak Restrictiv cardiomyopathiak A systolés és a diastolés funkció is rossz Fizikális vizsgálat: tachycardia gyengeség, dyspnoe hepatomegalia, ascites anasarca EKG: low voltage inferior regioban pathologiás Q A-V vezetési zavarok PF ritmuszavar» halál Aneszteziológiai megfontolások: vasodilatator diureticum Ca-blokkoló

67 Inger képzési és vezetési zavarok Kiváltó ok keresése ( miokard. isch., gyógyszerhatás, metabol. eltérés) Perioperatív pitvarfibrilláció/ fluttern elektromos kardioverziója nem javasolt Β-blokkolók Pacemaker th.

68 Pacemaker th. Pacemaker th. I. Szerzett AV-blokk A, -III fokú AV blokk -szimptómás bradikardia -gyógyszer okozta szimptómás bradikardia -posztoperatív AV blokk, amely várhatóan nem szűnik meg -neuromuszkuláris betegség AV blokkal -escape ritmus, pulzus <40/min, vagy aszisztolia > 3 sec B, -Másod fokú AV blokk -Átmeneti, vagy visszatérő, tünetet okozó bradikardia MI után -Folytatódó másodfokú, vagy harmad fokú AV blokk -Infranodális AV blokk JTSZB-vel -Tünetet okozó másod, vagy harmad fokú AV blokk

69 Pacemaker th. Pacemaker th. III. Bifaszcikuláris, vagy trifaszcikuláris blokk Intermittáló, vagy komplett blokk tünettel II. tip AV blokk Alternáló szárblokk IV.Szinusz csomó betegség szinusz csomó működési zavar tünettel, vagy hosszú távú gyógyszeres kezeléssel szimptómás chronotop zavar V. carotis sinus hyperesztézia és neurokardiális szindróma, - visszatérő syncope, mely összefüggésbe hozható a carotis sinus ingerlésével - 3 másodpercnél tovább tartó asystolia

70 Pacemaker th. Pacemaker th. Teendők: Anamnézis, pacemaker th oka, Társuló szívbetegségek Gyógyszeres th Pacemaker állapota Antitachycardia programról fix üzemmódra

71 Gyógyszeres myocardiumprotekció nem szívsebészeti műtétek esetén

72 A probléma jellege A probléma jellege Study Cardialis halálozás MI Szívmegállás Cardialis kimenete l Detsky (1986) 2,4 % 3,1% 0 5,5% Shah (1990) 2,2 % 4,7% NA 5,8% Mangano 1,3 % 2,5 % NA 2,7 % (1990) Ashton (1993) 1,1 % 1,8 % NA 2,4 % Badner (1998) 0,9 % 5,6 % 0 5,6 % Kumar (2001) 0,7 % 2,8 % 0,6 % 3,2 % All 1,3 % 3,1 % 0,2 % 3,2 % (Deveraux et al. CMAJ, 2005)

73 A probléma jellege 2. A probléma jellege 2. Sürgős műtét: a major cardialis események gyakoribbak: OR: 2,6 Jelentősége: MI nem szívsebészeti műtétek esetén: a kórházi mortalitás nagyobb (15-25%) Szívmegállás nem sebészeti műtétek után: 65% kórházi mortalitás Nagyobb a cardiovascularis halálozás és nem fatális MI 6 hónapon belül (hazard ratio: : 18) (Deveraux et al. CMAJ, 2005)

74 Fő végpontok Fő végpontok Szívmegállás Myocardialis infarctus Cardialis halálozás

75 Perioperativ szívmegállás okai Perioperativ szívmegállás okai Vérzés: 35% Cardialis: 44% MI Magas fokú block Dysrhythmia (electrolyt, gyógyszerhez köthető asystole) Egyéb: 21% PE (thromboembolus, levegő, zsír) Anaphylaxia Hypoxia (felső légúti obstructio) (Deveraux et al. CMAJ, 2005)

76 A perioperativ cardioprotectio gyógyszeres lehetőségei Beta receptor blockolók Calcium csatorna blockolók Alpha-2 adrenerg agonisták Prophylacticus nitroglycerin Statin therapia Egyéb: Anemia Hypothermia Fájdalom

77 A beta-blockolók hatása A beta-blockolók hatása Csökkent myocardialis O 2 fogyasztás Csökkent sympathicus tónus Csökkent myocardialis contractilitás Csökkent pulzus és RR A beta-2 adrenoceptor-mediált intracardiális norepinephrine ischaemia miatti felszabadulásának csökkenése A terhelés-indukálta coronaria vasoconstrictio gátlása Antiarrhythmiás jellemzők: ischaemia alatt VF küszöb emelkedik Egyéb: Antiinflammatoricus Megváltozott gen expressio és receptor activitás Apoptosis elleni védelem

78 A beta-blockolók hatása A beta-blockolók hatása Csak magas rizikócsoportba sorolható beteg esetében van kimutatható előnye Alacsony rizikójú betegek esetén nincs kimutatható haszna Mindig célfrekvencia (60/min) szerint kell adagolni POISE trial?!

79 β-blokkolók Pro: RCT 1351 érsebészeti beteg 173 pozitív DSE 59- bisoprolol 53- standard th. Elsődleges végpont: MaVs trial halálozás 3.4% vs17% MI 0 vs 17% ( Poldermans et al NEJM 1999;341: ) 496 érsebészeti beteg metoprolol vs placebo Nem igazolódott különbség a két csoportban a card. Szövődményekben ( Yang et al.am Heart J. 2006; 152: )..

80 β-blokkolók Con: POISE trial 8000 beteg Metoprolol vs placebo Gyógyszer adása 2-4 órával a műtét előtt,majd 30 napon keresztül MI: 3.6% vs 5.1 % Halálozás : 3.1% vs 2.3% Stroke 1% vs 0.5% (POISE study group, Lancet. 2008; 371: )

81 Class I. ACC/AHA ajánlás a β- blokkolók adásáról A β- blokkolók adását folytatni kell a perioperatív időszakban, ha a gyógyszer adásának az oka: angina, szimptómás arrhitmia, hipertónia. (Evidencia. C) β- blokkolót kell adni a betegnek, ha érsebészeti műtét előtt áll és magas kardiális rizikócsoportba sorolható, vagy isémiát igazolt a préoperatív teszt. ( Evidencia: B) Class II.a. β - blokkolók adása ajánlható érsebészeti műtétre váró betegeknek, ahol a préoperatív átvizsgálás krónikus szívbetegséget igazolt. (Evidencia B) β - blokkolók adása ajánlható ahol a preoperatív átvizsgálás során magas kardiális rizikó igazolódott több mint egy kardiális rizikófaktorral. (Evidencia:B) β - blokkolók adása ajánlható ahol a betegnél krónikus szívbetegséget igazolt a perioperatív átvizsgálás, vagy magas a kardiális rizikó, egynél több rizikófaktorral és a beteg közepes kockázatú sebészi beavatkozásra, vagy érsebészeti műtétre vár. (Evidencia: B)

82 ACC/AHA ajánlás a β- blokkolók adásáról 2007 Class II b. Nem szükséges β - blokkolók adása azoknál a betegeknél, akik közepes kockázatú sebészeti beavatkozásra, vagy érsebészeti műtétre várnak és akiknél egy rizikófaktor van. (Evidencia C) Nem szükséges β - blokkolók adása érsebészeti műtét előtt, ha a betegnek nincs rizikófaktora. (Evidencia B) Class III. Nem kell β- blokkolót adni, ha annak adása abszolút kontraindikált. (Evidencia C)

83 Mikor kell elkezdeni a beta blokkoló adását? Korábbi vizsgálatok: Egy héttel a tervezett műtét előtt (NEJM 1999;341: ) A premedikációval (Anesthesiology 1988;68: ) Indukció alatt (NEJM 1996;335: ) ACC/AHA guideline:napokkal, vagy hetekkel a tervezett műtét előtt.

84 Mennyi ideig adjuk a beta blokkolot a post. op. Időszakban? Korábbi RCT Egy hétig (NEJM 1996;335: ) Egy hónapig (NEJM 1999;341: ) Akésőbbi tanulmányok evidenciái: (bisoprolol vs. hagyományos gyógyszerelés 30 nappal később) Kardiális események: 12% vs. 32%

85 A Ca-csatorna blockolók cardiovascularis hatásai A vascularis simaizomzatra kifejtett hatás Az L-vagy T-típusú feszültségfüggő Ca ++ csatornák gátlása A cardialis sejtekre kifejtett hatás: a csoporttól függő Negativ inotrop Negativ chronotrop/dromotrop Hemodynamikai hatások: A coronaria arteriás ellenállás csökkenése A peripheriás resistentia csökkenés (arteriolarális vasodilatio) Nincs hatás a vénás tónusra

86 Calcium csatorna gátlók Calcium csatorna gátlók Szer Coronaria vasodilatio A cardialis contractilitás gátlása A SA csomó gátlása Az AV csomó gátlása Verapamil Diltiazem Nifedipine Nicardipine Bepridil (+++) (+++) (+++++) (++++) Mibefradil (++++) (0) (++++) (++++)

87 Az alpha-2 receptor agonisták hatása A perioperativ hemodynamikai instabilitás gátlása (McSPI Researh Group, Anesthesiology 1997;86: ) A centralis sympathicus tónus csökkentése (Muzi et al. Anesthesiology 1992;77: ) A peripherias norepinephrine release csökkentése (Ellis et al. Anesth&Analg. 1994;79: ) A post-stenoticus coronariák tágítása (Heusch et al. J Cardiovasc Pharmacol.1985;7: )

88 Az intra- and postoperativ ischemia megelőzése Stevens et al Anesth&Analg.2003;97:

89 A MI megelőzése A MI megelőzése Stevens et al Anesth&Analg.2003;97: Stevens et al Anesth&Analg.2003;97:

90 A perioperativ cardialis mortalitás megelőzése Stevens et al Anesth&Analg.2003;97: Stevens et al Anesth&Analg.2003;97:

91 Calcium csatorna blokkolók hatása a mortalitásra Wijeysundera DN et al. Anesth&Analg.2003;97: Wijeysundera DN et al. Anesth&Analg.2003;97:

92 Calcium csatorna blokkolók hatása myocardium ischaemiára Wijeysundera DN et al. Anesth&Analg.2003;97:

93 Calcium csatorna blokkolók: supraventricularis tachyarrhythmia Wijeysundera DN et al. Anesth&Analg.2003;97:

94 Alpha 2 adrenerg agonisták Alpha 2 adrenerg agonisták Signifikans mortalitas csökkentés, a vascularis sebészeti beavatkozások esetén PMI incidenciája csökken. Nincs hatása a nem érsebészeti, nem szívsebészeti műtétek esetében. Devereaux et al. CMAJ 2005;173:

95 Statin kezelés Statin kezelés DECREASE III. Érsebészeti betegek 500 beteg, akik korábban nem részesültek statin th.-ban Fluvastatin, 80 mg/ nap Placebo A statin kezelést átlagosan 37 nappal a műtét előtt kezdték, a cholesterin szinttől függetlenül. Elsődleges végpont: MI: 10.9% vs 18.9% OR:0.53 NNT:13 Másodlagos végpont: Kardiovaszkuláris halálozás OR:0.33,NNT:42 Kardiovaszkuláris halálozás/nem fatalis MI OR:0.48,NNT:19 (European Society of Cardiology Congress,2008 szept.)