Humerus szártörések kezelése flexibilis, felfúrás nélküli reteszes szeggel

Átírás

1 Az Egri Markhot erenc Kórház Traumatológiai Osztály és Kézsebészeti Részleg 1, és a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Traumatológiai Tanszék, õvárosi Önkormányzat Péterfy Sándor utcai Kórház-Rendelõ Intézet Baleseti Sebészeti Osztály 2 közleménye Humerus szártörések kezelése flexibilis, felfúrás nélküli reteszes szeggel DR. BALOGH JÓZSE 1, DR. SÁRVÁRY ANDRÁS 2, DR. TURCHÁNYI BÉLA 1, DR. ECZKÓ JÓZSE 2, DR. MOLNÁR ISTVÁN 1 Érkezett: szeptember 14. ÖSSZE OGLALÁS A szerzõk november 1. és április 30. között 22 beteg 23 humerus szártörését rögzítették flexibilis, antegrád és retrográd módon egyaránt bevezethetõ reteszes szeggel (AR Humerus szeg). Az új típusú szeg palástja tengelyirányban három helyen felhasított, így hajlításkor ellapul, ami különösen a retrográd bevezetést könnyíti meg. A szeg kanülált, így a vezetõnyárs használata számos elõnyt biztosít. A szegek felfúrás nélkül bevezethetõk, de szûk velõüreg esetén a frontfúróval történõ feltágítás a szegbevezetést biztonságossá teszi. Prospektív tanulmányukban 20 humerus szártörés, 2 patológiás törés, 1 álízület mûtéti eredményeit értékelik. A betegek átlagos követési ideje 11,5 hónap volt. A csontos konszolidáció minden esetben megtörtént. A patológiás törések esetén az osteosynthesis a betegek haláláig mindvégig stabil maradt. Az utánvizsgálatok során két vállízületi, három könyökízületi mérsékelt (<20 fok) mozgásbeszûkülést észleltek. Rotációs hiba (>20 fok) egy betegnél fordult elõ. Szeptikus szövõdmény, iatrogén nervus radialis sérülés, fémtörés nem történt. Három reteszcsavar-lazulás, és retrográd bevezetéskor a beverési helyen elõforduló 3 ékkitörés a csontgyógyulást nem befolyásolták. A szeget antegrád bevezetéssel alkalmasnak tartják a 2-6 hetedi, retrográd bevezetéssel a 2-5 hetedi törések rögzítésére. Kivételes indikációnak tartják a patológiás törések, álízületek rögzítését. A szeg alkalmazását nem javasolják szeptikus folyamatok, gyermekkori törések és igen szûk velõüreg esetén. Kulcsszavak: Humerus törések Mûtéti kezelés; Töréskezelés, intramedulláris - Instrumentáció; Belsõ rögzítõk; Szegezés; J. Balogh, A. Sárváry, B. Turchányi, J. eczkó, I. Molnár: lexible, unreamed locking nailing in the treatment of diaphyseal humeral fractures 23 humeral diaphyseal fractures on 22 patients were treated with flexible antegrad or retrograd locking nailing from 1st of November 2000 to 30th of April 2002 by the authors (AR humerus nail). This new type nail is cut longitudinally in three sections, therefore it is becoming flat during introduction, making retrograd introduction much easier. This nail is cannulated, having all the advantages of this characteristic. Reaming in advance is not necessary, but reaming due to narrow canal could make this procedure much safer. The results of 20 humeral fractures, 2 pathologic fractures, 1 pseudarthrosis are evaluated in their prospective study. The average follow up time was 11,5 months. Bony healing was complete in all cases. In the cases of pathologic fractures the stability was lasting up to the end of these patient s life. There was some restriction in shoulder movement in 2 cases and in elbow movement in 3 cases (<20 degrees). Rotational mistake was observed in l case (>20 degrees). There was no septic complication, iatrogenic radial palsy and metallic failure either. Complications, like loosening of locking screws in 3 cases, small fractures at the entrance place in 3 cases did not affect the final outcome. This method seems to be good by performing antegrad introduction in cases of 2-6 seventh fractures and by performing retrograd introduction in the cases of 2-5 seventh fractures. Stabilising pathologic fractures and pseudarthrosis with this method is a rare indication. This method is not indicated in septic cases, in paediatric fractures and in the cases of narrow humeral cavity. Key words: Humeral fractures Surgery; racture fixation, intramedullary - Instrumentation; Bone nails; 154

2 BEVEZETÉS A humerus szártörések döntõ többsége konzervatív módszerekkel (gipszrögzítés, funkcionális brace kezelés) jó eredménnyel meggyógyítható (3, 11, 17, 21, 27, 28, 29). Ha a betegek együttmûködés hiányában (drogfüggõk, alkoholisták, demens betegek), vagy alkati okból (adipositas) nem alkalmasak a konzervatív kezelésre, illetve a kezelés során repozíciós akadályt, másodlagos elmozdulást, tengelyeltérést, elhúzódó törésgyógyulást észlelünk, mûtét indokolt (2, 15, 28, 31, 32). A nemzetközi gyakorlat elsõsorban a nyílt törések, nagyér-, vagy idegsérüléssel járó törések, patológiás törések, prefraktúrák, valamint polytraumatizáltak, sorozatsérültek, kétoldali felsõvégtag-sérültek felkartöréseinek mûtéti kezelését javasolják (1, 2, 13, 14, 24, 28, 32). A csontgyógyulási zavarok (elhúzódó gyógyulás, álízület) kezelése szintén mûtéti beavatkozást igényel (28). A nervus radialis sérülése esetén a mûtét idõpontját illetõen megoszlanak a vélemények: primer revízió, vagy korai halasztott feltárás az EMG vizsgálat eredményeitõl függõen (24, 28, 30, 31). A beteg kérésére (kényelmi szempontok, a munkaképesség gyors helyreállítása) végzett mûtétek a relatív indikációk körébe sorolhatók (13, 24, 25). A választható mûtéti módszerek közül a standard lemezes osteosynthesis pontos anatómiai repozíciót, stabil belsõ rögzítést biztosít, de rontja a törtdarabok vérellátását és különösen a fémeltávolításkor gyakori a n. radialis iatrogén sérülése. Egyes szerzõk szerint ez 3-29 % is lehet (22, 25). A fixateur externe rögzítést kivételesen, a nagy lágyrész károsodással járó nyílt törések, lõtt, háborús sérülések esetén, vagy a könyökízület áthidalására használjuk (10, 18). A módszer hátránya a gyakori nyársfertõzés mellett az ér-idegképletek iatrogén károsításának lehetõsége. Az intramedulláris rögzítések különbözõ formáit (Hacketal, Rush, Ender-szegezés) évtizedek óta használják. A durva tengelyeltérések, az ad latus dislocatio megszüntethetõk, de az axialis és rotációs stabilitás rendszerint elégtelen. Gyakran kiegészítõ külsõ rögzítés is szükséges, emellett nem ritka a fémanyagok vándorlása, protrusiója. Mindezek rontják a könyök- és vállízület funkcióját, emellett a szeptikus szövõdményeket is szaporítják (4, 6, 7, 12, 16, 26). Küntscher a humerus instabil törésének rögzítésére dolgozta ki a Detensor -szeget, amit az elreteszelõ velõûrszegezés elõfutárának tekintünk. A módszer a femur és tibiatörések, álízületek kezelésére gyorsan elterjedt, azonban a humerus szûk, szabálytalan formájú velõürege, a bevezetés nehézségei miatt sokáig váratott magára. Seidel 1985-ben (34) antegrád technikával bevezethetõ, distalisan dübel-rendszerû szeget fejlesztett ki, melyet a szegbe vezetett csavarhúzóval lehet terpeszteni, így a distalis reteszelés nem szükséges (n. radialis sérülés megelõzhetõ). A proximalisan illeszthetõ célzóval két síkban 1-1 corticalis reteszcsavar vezethetõ be. Az egyenes szeg hátrányai mellett (bevezetési nehézségek, iatrogén törések) a rotációs instabilitás is számos csontgyógyulási szövõdményt eredményezett (2, 37). Hasonló elven mûködõ szeg késõbb hazai konstrukcióban is megjelent (38). Russell - Taylor ban mindkét végén dinamikus reteszelésre alkalmas ovális furatú szeget konstruált. A 7 mm átmérõjû szeg tömör, a 8-9 mm-es szegek kanüláltak, (14) felfúrással és anélkül is alkalmazhatók. Kezdetben antegrád, majd retrográd irányból is bevezették, a szövõdményráta alacsony volt (8, 24). A 90-es évek elején többen (5, 9, 30) konfekcionált vagy módosított tibia szeggel kezeltek akut és patológiás humerus szártörést egyaránt. Mind az antegrád, mind a retrográd technikát alkalmazták (14). Röviddel ezután hazai és külföldi munkacsoportok fejlesztése eredményeként megjelentek a kis keresztmetszetû (7-8 mm) proximalisan célzóval, distalisan szabadkézi célzással reteszelhetõ merev szegek, melyek felfúrással vagy anélkül egyaránt bevezethetõk (13, 28, 30, 31, 38). 155

3 Az UHN felfúrás nélküli humerus szeg 1995-ben 6,7 mm átmérõjû tömör, illetve 7,5 és 9,5 mm átmérõjû kanülált változatban került forgalomba, antegrád és retrográd technikával egyaránt bevezethetõ (2, 20, 23). A statikusan és dinamikusan reteszelhetõ szeg a hozzá illeszthetõ kompressziós készülékkel axialis kompresszió létrehozására is alkalmas (20, 13). Az antegrád bevezetésnél okozott rotátor lemezsérülés, a nem kellõen elsüllyesztett szegvég (impingement szindróma) a betegek egy részénél tartós panaszokat okoz (13). A Marchetti Vicenzi szeg a reteszes velõûrszeg és nyalábszegek kombinációja. Az implantátum 4 vagy 5 db 3,5 mm-es átmérõjû acéldrótból áll, amelyek egyik végükön 10 cm hosszan egy csõben vannak összefogva. Ez a szakasz (proximalis szegvég) 11 mm átmérõjû, két csavarral egy síkban reteszelhetõ. A drótok másik végén levõ fülek egy központi drótra vannak felfûzve. Ha a drótvégek a törésen áthaladtak, a szeg összefogó drótját eltávolítva a nyalábszegek szétnyílnak és a distalis darab metaphysisébe ékelõdve biztosítják a törtdarab rotációs stabilitását (19, 33). Hasonló elven mûködõ, kisebb technikai módosításokkal megjelent egyéb szegtípusok is használatosak (15). 156 ANYAG ÉS MÓDSZER Az eddigi intramedulláris rögzítõk, bevezetési technikák elõnyeit és hátrányait elemezve Sárváry (32) és munkacsoportja kifejlesztette a második generációs, antegrád-retrográd technikával egyaránt bevezethetõ flexibilis humerus szeget (AR Humerus szeg, Sanatmetal). A szeg hagyományos acél alapanyagból és titán ötvözetbõl is készül (1. ábra). A szeg abban különbözik az eddig használt rigid szegektõl, hogy a proximalis és distalis végén lévõ két angulatio közti egyenes szakaszon 120 fokonként hasított, ezáltal összenyomható, rugalmas és flexibilis. A szegek mm közötti hosszúságban kerülnek forgalomba 15 mm-es hosszúság emelkedéssel. Szegátmérõk: 6, mm. A 6,5 mm-es szeg tömör, a másik kettõ kanülált (2 mm-es vezetõnyárs). Az önvágó reteszcsavarok átmérõje 3,8 mm. A szeghez menetes csappal csatlakoztatható bevezetõ-célzó kar segíti a szegbevezetést, és pontos célzást biztosít a menetes végnél bevezethetõ 2 db egysíkú, de divergáló reteszcsavarok behelyezésekor. A célzókar végére helyezett szorítósapka rögzíti a lágyrészvédõ perselyt, amelyhez menettel csatlakozik a fúrópersely, így ezek nem csúszhatnak ki használat közben. A szeg distalis végén a proximalis furatokkal azonos síkban egy, a rá merõleges síkban két reteszfurat található. Ezek reteszelése röntgen képerõsítõ alatt szabadkézi célzással történik mindkét síkban. Célzásra, elõfúrásra, csavarbehelyezésre szabadkézi célzót használunk, amelybe a szövetvédõ persely, valamint a belecsavarható fúrópersely is szorítósapkával rögzíthetõ. A hosszú célzókar elõnye, hogy az operáló orvos keze nincs a sugárnyaláb alatt (2. ábra). A szeg és mûszerkészlete az antegrád és retrográd szegbevezetésre egyaránt alkalmas. Antegrád mûtéti technika A mûtétet hanyattfekvõ helyzetben, intratrachealis narcosisban végezzük, a fejet az ellenoldalra döntve, elfordítva rögzítjük, hogy ne zavarja a mûtétet. A kart átvilágítható asztalra helyezzük, és a beteget annyira húzzuk át a karasztal felé, hogy átvilágításnál a vállízület teljes terjedelmében látótérbe kerüljön. A felkar a test mellett fekszik hajlított könyökkel, az alkar a testre támaszkodik. Ilyenkor a behatolási pont könnyen elérhetõ, az acromioncsúcs nem akadályozza a csontár mozgását. A másik fektetési lehetõség a beach-cheer pozíció: a beteg félig ülõ helyzetben hanyatt fekszik. Elõnye, hogy a lógó kar segíti a repozíciót. A kar helyzete hasonló a lapos asztalon fektetett betegéhez. A képerõsítõ az ép, vagy az operált oldalon AP irányban áll. A másik irányú képet a kar

4 1. ábra AR Humerus szeg mm hosszválasztékban 15mm-s lépcsõkkel Szegátmérõk: 6,5mm-s tömör, 7,0, 8,0 mm-s kanülált 2. ábra AR Humerus szeg bevezetõ eszközei, szabadkézi célzó rotációjával érhetjük el. Bõrmetszés elõtt ellenõrizzük, hogy a törés fedetten reponálható, illetve tengelybe hozható. Ha ez nem lehetséges, más osteosynthesis választását mérlegeljük. A bõrmetszést 2-3 cm hosszan a delta-izom rostjaival párhuzamosan, anterolateralisan a tuberculum maius felett végezzük. A delta-rostokat tompán szétválasztva a rotátor lemezt, a tokot a tuberculum csúcsától medialisan hosszirányban behasítjuk 1-1,5 cm hosszan. Széleit 1-1 tartó öltésre vehetjük, ami a feltárást és a zárást megkönnyíti. A trepanáció csontárral történik, a tuberculum szélétõl medialisan a fej porcborításának határán. Bizonytalan esetben képerõsítõ alatt ellenõrizzük a csontár helyét. A velõüreg megnyitása után a szeg hosszát vezetõnyárs, vagy mérõsablon segítségével állapítjuk meg. A kiválasztott szeget a célzókarra erõsítjük: a szeg minden esetben a célzó felé hajlik! A szeget vezetõnyársra fûzve vezetjük be. Ha szorul a szeg, 8 mm-es frontfúró használható, vagy kisebb, 6,5 mm-es átmérõjû tömör szeget válasszunk. Ha szükséges, a beverõ gomba óvatos kocogtatásával segíthetjük a szeg becsúszását. Mielõtt a szeget végleges helyére vezetjük, ellenõrizzük, hogy a reteszlyukak latero-medialis helyzetbe kerüljenek! A proximalis szegvég mélységét a porcfelszínhez képest a célzón lévõ 2 mm-es mély bevágás jelzi. Ha ez a fejkontúr alatt van, akkor jól elsüllyesztettük a szegvéget, nem okoz impingement szindrómát. Proximalis reteszelés elõtt képerõsítõvel ellenõrizzük a törési rés tágasságát: ha kell, zömítjük. A célzókarba helyezett perselyek segítségével elvégezzük a proximalis reteszelést (3.2 mm-es fúró). A distalis reteszelés szabadkézi célzással történik. Elõbb a latero-medialis retesz(eke)t helyezzük be. A reteszfuratok magasságában, laterálisan kis feltárást végzünk. Az izmokat tompán szétválasztjuk, eltartjuk, tapintással, vagy szemellenõrzéssel meggyõzõdünk, hogy a lágyrészvédõ persely a csontra kerül, nincs alatta a n. radialis. Ezt követõen furatkészítés, hosszmérés után behelyezzük a reteszcsavar(oka)t. Ha szükséges, a sagittalis irányú reteszcsavart a kar berotációja után, a musculus tricepsen keresztül, dorso-ventralisan vezetjük be, ügyelve, hogy a könyökhajlatban ne okozzunk melléksérülést. A célzókar leszerelése után sebrevíziót, átmosást követõen drén fölött réteges sebzárást végzünk. Retrográd mûtéti technika Hanyattfekvõ helyzetben a kar 45 fokban abdukálva, flektált könyökkel, pronált kéztartással karasztalon nyugszik. A könyököt összehajtott mûtõi textíliával alátámasztjuk. Hason fekvésben a kar abdukált helyzetben az átvilágítható karasztalon nyugszik, az alkar 90 fokban hajlított könyökhelyzetben lóg, de további 110, 120 fokos hajlításra alkalmasnak kell lennie. A röntgen képerõsítõ a fej felõl, az asztal hossztengelyével párhuzamosan áll AP helyzetben. A mûtét kezdete elõtt meggyõzõdünk a fedett repozíció lehetõségérõl. Bõrmetszést ejtünk az olecranon csúcstól proximalisan 6-8 cm hosszan. Behasítjuk a fasciát, a m. triceps rostjait tompán szétválasztjuk. A fossa olecrani cranialis szélétõl 1 cm-re 157

5 3,2 mm-es spirálfúróval ferdén a velõüregbe fúrunk. Ezt a furatot 4,5 mm-es, majd 8 mm-es fúróval feltágítjuk, és a nyílást a lépcsõs-kúpos maróval 10 x 20 mm-es hosszanti ovális bemenetté nagyobbítjuk. A fúrót, marót 30 fokban megdöntve a nyílás distalis részét lejtõsre képezzük ki, ez megkönnyíti a szeg bevezetést, csökkenti a iatrogén repedések, törések lehetõségét. A nyílás kialakításakor ügyeljünk arra, hogy a csont ventralis corticalisát ne fúrjuk át, ne koptassuk el! (3. a-c ábra). 3., ábra AR Humerus szeg retrográd bevezetésének mûtéti képei a., eltárás, a trepanatio helye a fossa olecrani felett b., Velõüreg megnyitása fúróval c., Bevezetési hely kialakítása lépcsõs maróval d., Szegbevezetés vezetõ nyárssal e., Distalis reteszelés célzókarral f., Proximalis reteszelés szabadkézi célzással sugáráteresztõ fúróval 158

6 A megfelelõ méretû szeg bevezetését a vezetõnyárson célzó karral végezzük rendkívül óvatosan (3. d ábra). Elakadáskor inkább a bemeneti nyílás tágítása, mint a kalapács használata ajánlott! A szeg és a törés helyzetének ellenõrzése után a distalis reteszelést a célzó karral dorso-ventralis irányban, a proximalis reteszelést szabadkézi célzással végezzük (3. e-f ábra). A mûtéti ábrák során bemutatott beteg rtg képeit a 4. ábrán láthatjuk. Amennyiben a második heted ép, a proximalis reteszelés ebben a szegmentumban is elvégezhetõ, itt a reteszcsavarok stabilabban tartanak (5. ábra). A sagittalis síkú reteszeléskor ügyeljünk a n. axillaris lefutására. Sebrevízió, átmosás után drén fölött réteges sebzárást végzünk. 4. ábra 58 éves nõbeteg elsõ hetedre is ráterjedõ darabos proximalis harmadi törésének primer (a-b ábra) és gyógyult, 8 hónap után átépült képei (c-d ábra) 159

7 5. ábra 54 éves férfi középsõ harmadi humerus haránttörésének primer (a-b ábra) és egy éves (c-d ábra) gyógyult képei. Proximalis reteszelés a 2. hetedben. 160

8 Mûtéti indikációk antegrád szegezésnél a diaphysis 2-6, retrográd szegezésnél a 2-5 hetedre terjedõ zárt, és a Gustillo I-IIIa típusú nyílt törések módszerváltásként elhúzódó gyógyulás, álízület kétoldali törés, többszörös törés, polytraumatizáció Kivételes indikációk patológiás törések collum chirurgicum, és az elsõ hetedre terjedõ meta-diaphysealis törések Kontraindikációk aktív szeptikus szövõdmények gyermekkori törések igen szûk velõüreg Utókezelés Mindkét mûtét típus után hálós Desault kötés csak órára javasolt, majd a váll- és könyöktorna elkezdhetõ. A rotációs gyakorlatok a csontos gyógyulás kezdetéig csak korlátozottan ajánlottak. émeltávolítás a csontos átépülés után (minimum 6 hónap), elsõsorban fiatal betegeknél javasolt. EREDMÉNYEK A két intézetben november 1. és április 30. között 22 beteg 23 humerus szártörését rögzítettük AR Humerus szeggel. A 12 nõ és 10 férfi átlagéletkora 60,6 év (32, 78), a betegek átlagos követési ideje 11,5 hónap (6-18), minden beteget követni tudtunk. Öt esetben antegrád, 18 esetben retrográd technikával vezettük be a szeget. Húsz esetben friss szártörést (egy esetben kétoldali törést), két esetben patológiás törést, és egy Hacketal-féle nyalábszögezés után kialakult álízületet rögzítettünk AR-Humerus szeggel. Nyílt törés egy esetben fordult elõ. Kísérõ ér- idegsérülés nem volt. A friss törések két multitrauma kivételével monotraumák voltak. A patológiás törések metastasisok voltak, egy esetben pancreas tumor, a másik betegnél emlõtumor volt az alapbetegség. A törések magasságának és kiterjedésének megoszlását a humerus hetedek szerinti felosztásával vizsgáltuk (6. ábra). A friss töréseket órán belül, a patológiás töréseket elõkészítés után 1 héten belül megoperáltuk. Intraoperatív szövõdmények a retrográd bevezetésnél fordultak elõ: három esetben az okozott fissura, ékkitörés kiegészítõ rögzítést nem igényeltek, a gyógyulást nem befolyásolták. Egy darabos szegment törésnél 30 fokos kirotációs deficitet okozó helyzetben történt a reteszelés, amit második ülésben, a szeget helyén hagyva derotációs osteotomiával korrigáltunk. Iatrogén ideg- érsérülés nem volt. Posztoperatív szövõdményként 3 csavarkilazulást észleltünk, de ezek a törésgyógyulást nem befolyásolták. Implantátum deformitás vagy törés nem fordult elõ. Szeptikus szövõdményt egyik technika esetén sem észleltünk. A törések átlagos gyógyulási ideje 8 hét volt. Az álízület kiegészítõ spongiosa plasztika után a 8. posztoperatív hónapban átépült. Két betegnél a vállízület 10 fok alatti multidimenzionális mozgásbeszûkülését észleltük. Három idõs betegnél a könyökmozgás az ellenoldalihoz képest 20 fokkal beszûkült. A csontos gyógyulás után tartós váll-, vagy könyökfájdalom nem maradt vissza. A két patológiás törés szintézise mindkét esetben - 6, illet- 161

9 ve 8 hónapos túlélés során - stabil maradt, a betegek végtagfájdalma jelentõsen csökkent, funkciójuk minimális mozgásbeszûküléssel megmaradt, életminõségük javult. MEGBESZÉLÉS A konzervatív módszerekkel nem kezelhetõ humerus szártörések rögzítésére használt intramedulláris implantátumok nem mindig nyújtanak elégséges rögzítést a csontgyógyuláshoz. A fixateur externe indikációja a lehetséges szövõdmények, illetve a betegkomfort szempontjából igen szûk. A lemezes osteosynthesissel pontos repozíciót érhetünk el, de a széles feltárás rontja a vérellátást és a n. radialis másodlagos sérülése gyakori. A lemezes osteosynthesis alternatívájaként ajánlható a reteszes velõûrszegezés felfúrással, vagy anélkül. A szegbevezetés történhet antegrád vagy retrográd technikával. Az AR Humerus szeg szerkezete és 6. ábra A frisstraumás Humerus-szártörések (20) hetedek szerinti megoszlása. méretválasztéka mindkét irányból lehetõvé teszi a szegbevezetést, amely rugalmassága mellett is kellõ stabilitást biztosít. A törés típusa, elhelyezkedése dönti el, hogy melyik technikát választjuk. Az AR Humerus szegezés biológiai elõnye, hogy a mûtéti feltárás mind antegrád, mint retrográd technika esetén, ép területen történik, a reteszeléshez kis incisio szükséges. A felfúrás nélküli technika nem károsítja az endostealis keringést. A fedett repozíció révén a törtdarabokat nem fosztjuk meg a még megmaradt vérellátásuktól. Az implantátumot retrográd bevezetésnél extraarticularisan helyezzük be. Az antegrád technika elõnyei: a bevezetési hely gondosan megválasztható, könnyen kialakítható, a proximalis reteszelés a célzókarral gyors és biztos, a szeg vége jól elsüllyeszthetõ, és az ötödik, hatodik hetedre terjedõ töréseknél is alkalmazható. Hátrányai: a rotátor lemez sérülése vállfájdalmat, mozgásbeszûkülést, a szegvég nem megfelelõ süllyesztése impingement szindrómát okozhat. A distalis szabadkézi célzásnál a n. radialis sérülhet. A humerus fejben a szeg csak egy síkban reteszelhetõ. A retrográd technika elõnyei: a szegbevezetés extraarticularisan történik, a rotátor lemez sérülése, impingement szindróma nem fenyeget, a n. radialis sérülése distalis reteszelésnél elkerülhetõ. Hátrányai: a bevezetési hely kialakítása a fossa olecrani felett esetleges iatrogén törések miatt gondos elõkészítést igényel. Proximalisan - rövidebb szeg esetén - a sagittalis reteszeléskor sérülhet a n. axillaris, adiposus vagy izmos vállú betegeknél nehézség adódhat a szabadkézi célzásnál. Mindkét technikánál a kanülált rendszer pontos szegbevezetést tesz lehetõvé, csökken a sugárterhelés orvosnak, betegnek egyaránt. A klinikai tapasztalatok alapján állítható, hogy 162

10 az indikációk pontos kiválasztásával, gondos mûtéti technikával a szövõdmények száma alacsonyan tartható. A csontos konszolidáció rövid idõ alatt elérhetõ, a határoló ízületi funkciók gyorsan visszatérnek. IRODALOM 1. Blum J., Janzing H., Gahr R., Langendorff H. S., Rommens P. M.: Clinical performance of a new medullary humeral nail antegráde versus retrograde insertion. J. Orthop. Trauma, : Blum J., Rommens P. M., Janzing H., Langendorf H.S.: Retrograde Nagelung von Humerusschaftfrakturen mit dem UHN. Eine internationale multizentrische Studie. Unfallchirurg, : Böhler L.: Gegen die operative Behandlung von frischen Oberamschaftbrüchen. Langenbecks Arch. Klin. Chir : Durbin R. A., Gottesman M. J., Saunder K. C.: Hackethal stacked nailing of humeral shaft fractures. Clin. Orthop : Eingartner C., Pütz M., Schwab E., Weise K.: Die unaufgebohrte Marknagelung als minimalinvasiver Palliativeingriff bei Osteolysen und pathologischen rakturen langer Röhrenknochen. Unfallchirurg, : Hackethal K. H.: Die Bündel-Nagelung. Berlin: Springer, p. 7. Hall R.. Jr., Pankovich A. M.: Ender nailing of acute fractures of the humerus: a study of closed fixation by intramedullary nails without reaming. J. Bone Joint Surg A: Ikpeme J. O.: Intramedullary interlocking nailing for humeral fractures: experiences with the Russel-Taylor humeral nail. Injury, : Ingman A.M., Waters D.A.: Locked intramedullary nailing of humeral shaft fractures. Implant design, surgical technique, and clinical results. J. Bone Joint Surg B: Kamhin M., Michaelson M., Waisbrod H.: The use of external skeletal fixation in the treatment of fractures of the humeral shaft. Injury, : Kayser M., Muhr G., op den Winkel R., Ekkernkamp A.: unktionelle Behandlung der Humerusschaftfraktur nach Sarmiento: Ergebnisse nach 3-jariger Erfahrung. Unfallchirurg, : Kocher H., Ledermann M.: Sammelergebnisse mit der Bündelnagelung bei Oberarmschatrfrakturen. Helv. Chir. Acta, : Kröpfl A., Naglik H., Niederwieser B., Hertz H.: Unaufgebohrte antegrade Oberarmverriegelungsnagelung. Unfallchirurg, : LaVelle D. G., Russell T. A., Taylor J. C., Powell J. N., Christiansen K.: Russell-Taylor humeral interlocking nail system. Memphis. Smith and Nephew Richards Inc Loitz D., Könnecker H., Illgner A., Reilmann H.: Retrograde Marknagelung von Humerusfrakturen mit neuen Implantaten. Analyse von 120 konsekutiven allen. Unfallchirurg, : Mackay I.: Closed rush pinning of fractures of the humeral shaft. Injury, : Magyari Z., Salacz T., Kádas I.: elkartörések kezelése termoplasztikus funkcionális sínnel. Magy. Traumatol. Ortop. Kézseb. Plasztikai Seb : Mandrella B., Abebaw T. H., Hersi O. N.: Defektschussbrüche des Oberames und ihre Behandlung unter schwierigen Bedingungen. Ungallchirurg, : Marchetti P. G., Vicenzi G., Impallomeni C., Landi S., Surdo V.: The use of elastic nails for intramedullary fixation of humeral fractures and nonuions. Orthopedics, : Mauch J., Renner N., Rikli D.: Marknagelosteosynthese von Humerusschaftfrakturen. Erste Erfahrungen mit dem unaufgebohrten Humerusnagel (UHN). Swiss Surg : Móricz O., Biró V., ekete Gy., Horváth T.: Humerus szártörések funkcionális kezelése hazai gyártású brace-el. Magy. Traumatol. Ortop. Kézseb. Plasztikai Seb : Nast-Kolb D., Knoefel W. T., Schweiberer L.: Die Behandlung der Oberarmschaftfraktur. Ergebnisse einer prospektiven AO-Sammelstudie. Unfallchirurg, :

11 23. Rommens P. M., Blum M. D., Rundel M.: Retrograde nailing of humeral shaft fractures. Clin. Orthop : Rommens P. M., Verbruggen J., Broos P. L.: Retrograde locked nailing of humeral shaft fractures. J. Bone Joint Surg B: Rommens P. M., Vansteenkiste., Stappaerts K. H., Broos P. L.: Indikationen Gefahren und Ergebnisse der operativen Behandlung von Oberarmfrakturen. Unfallchirurg, : Rusch L. V., Rush H.L.: Intramedullary fixation of fractures by longitudinal pins. Surgery, : 268, 27. Sarmiento A., Kinman P. B., Galvin E. G., Schmitt R. H., Phillips J. G.: unctional bracing of fractures os the shaft of the humerus. J. Bone Joint Surg A: Sárváry A.: Revision of treatment of diaphyseal fractures of the humerus. Congreso International Montevideo 4-5 de Mayo Congress Book. Ed. A. Barquet. 29. Sárváry A., Baranyi Gy., Tóth A., Wille J.: Die konservative Behandlung der Oberarmfraktur. Aktuelle Traumatologie, : Sárváry A., eczkó J.: Cannulated humeral nail system. Osteosynthese International GKK, Maastricht, The Netherland, September Sárváry A., eczkó J.: Kanülált humerus szeg. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Sárváry A., Turchányi B., eckó J.: The antegrade-retrograde humeral nail. 1. Wiener Zukumftssymposium Jänner Wien, Abstractband. S Scheerlinck T., Handelberg.: unctional outcome after intramedullary nailing of humeral shaft fractures:comparison between retrograde Marchetti-Vicenzi and unreamed AO antegrade nailing. J. Trauma, : Seidel H.: Verriegelungsnagelung des Humerus. Operat. Orthop. Traumatol : Siebert C. H., Heinz B. C., Höfler H. R., Hansis M.: Plattenosteosynthesise Versorgung von Humerusschaftfrakturen. Unfallchirurg, : Szendrõi M., Sárváry A.: Surgery of bone metastases. In: Besznyák I. (ed): Diagnosis and surgery of organ metastases. Bp. Akadémiai K p. 37. Vécsei N.: Kritische Analyse der Verriegelungsnagelung zur Behandlung von Oberarmschaftfrakturen. Wien. Klin. Wochenschr : Vekszler Gy.: Humerus diaphysis törések ellátása reteszelt velõûr szegezéssel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Dr. Balogh József Markhot erenc Kórház Traumatológiai Osztály és Kézsebészeti Részleg 3301 Eger, Pf