Tillaux-törések kezelése DR. FLÓRIS ISTVÁN, DR. HARGITAI ERNÔ, DR. MARTSA BALÁZS, DR. RENNER ANTAL

Átírás

1 Országos Traumatológiai Intézet közleménye Tillaux-törések kezelése DR. FLÓRIS ISTVÁN, DR. HARGITAI ERNÔ, DR. MARTSA BALÁZS, DR. RENNER ANTAL Érkezett: november 30. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzôk összefoglalják a Tillaux-törés kezelésében szerzett tapasztalataikat és eredményeiket. Az Országos Traumatológiai Intézetben január 1. és december 31. között kezelt 15 sérült feldolgozását és utánvizsgálatát végezték el. A sérültek közül kilencet mûtéttel, hatot gipszrögzítéssel kezeltek. Az utánvizsgálat során csupán egy esetben találtak járásképességet nem befolyásoló késôi szövôdményt. Összefoglalják a mûtéti és a konzervatív-funkcionális kezelés lehetôségeit. Megállapítják, hogy elmozdulással járó esetben az ízületi kongruencia és a syndesmosis funkciójának helyreállítása érdekében mûtét szükséges. Konzervatív-funkcionális kezelés csak elmozdulás nélküli esetben megengedett. I. Flóris, E. Hargitai, B. Martsa, A. Renner: Treatment of Tillaux fractures Authors give a summary on their experiences and results in the treatment of Tillaux fracture. 15 patients were followed from 1-st of January 1989 to 31-st of December 1993 in the Central Trauma Institute, Budapest. Only one late complication was occured, but the mobility of the patient was not influenced. They summarize the surgical and the conservative treatment possibilities. They declare, that in the dislocated cases surgical intervention is necessary to restore the joint incongruity and the syndesmosis. Undisplaced fracture is the only indication for conservative treatment. Kulcsszavak: átmeneti törésformák, Tillaux törés, aszimmetrikus physiszáródás BEVEZETÉS A Tillaux-törést a múlt század végén Tillaux jegyzetei alapján Chaput írta le elôször (11). A törés a két és háromrészes triplane-töréssel együtt az ún. serdülôkori átmeneti törésformákhoz tartozik, von Laer biplane-törésnek is nevezi megkülönböztetve a háromsíkú triplane töréstôl (7). A tíbia disztális epifízis fúgájának záródási folyamatát Kleiger és Mankin munkásságából ismerjük, mely szerint az epifízis fúga záródása aszimmetrikus, a teljes záródás elôtt kb. 18 hónappal kezdôdik anteromedialisan, majd dorsomedialisan, dorsolateralisan folytatódik és legvégül az anterolateralis sarok záródik, ahol az elülsô tibiofibularis szalag is tapad (1. ábra) (6). Az átmeneti törésformák a láb kirotációs, plantarflexiós baleseti mechanizmusának eredményeként jönnek létre (3, 7). Az hogy ugyanarra a baleseti mechanizmusra két-háromrészes triplane vagy Tillaux-törés keletkezik, a phyzis aktuális érettségérõl, tehát a a záródás mértékétõl függ (7,8). A Tillaux-törés tehát az epifízis fúga záródási folyamatának utolsó fázisában jön létre az elôbb említett baleseti mechanizsmus eredményeként. A sérülés tulajdonképpen a ligamentum tibiofibulare anterius csontos abruptiója a tibia anterolateralis peremébôl, a tuberositas Chaput törése. Mivel a Tillaux-törés keletkezésének idôpontjában az epifízis fúga nagy része már záródott, növekedési zavartól nem kell tartani (2. ábra) (1, 2, 3, 6, 7, 8, 11). Tillaux-törés esetén az anteroposterior irányú röntgenfelvételen a triplane-töréshez hasonló sagittalis, intraarticularis, epifízisen áthaladó törési vonal látható. Oldalirányú felvételen tudjuk a triplane töréstôl elkülöníteni, ugyanis Tillaux-törés esetén a tíbia anterolateralis peremének törése látható, szemben a triplane-törés frontális, a tíbia metafízisén áthaladó törési síkjával (3/a-b) ábra). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 1. ábra. A tibia disztalis epifízis fúgájának aszimmetrikus záródása 2. ábra. Típusos Tillaux-törés, a ligamentum tibiofibulare anterius csontos abruptiója a tibia anterolateralis peremébôl (tuberositas Chaput törése) ANYAG ÉS MÓDSZER Az Országos Traumatológiai Intézetben 5 év alatt kezelt 15 Tillaux-törést vizsgáltunk, 8 fiút és 7 leányt. A fiúk átlagéletkora a pubertáskori sajátságoknak megfelelôen valamivel magasabb, de mindkét nemben a törések a serdülôkorra esnek (I. táblázat). A törések baleseti mechanizmusa az esetek többségében a típusos kirotációs, plantarflexiós trauma volt. Három esetben nem tudtuk pontosan rekonstruálni a baleset körülményeit. 300 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 3/a. ábra. Típusos Tillaux (biplane) törés. Az AP irányú röntgenfelvételen szagittalis, intraartikularis törési vonal látható, oldalirányú felvételen a tibia anterolateralis peremének törése 3/b. ábra. Típusos Tillaux (biplane) törés AP és oldalirányú röntgenképe (ld. nyíl) Az anamnézis és fizikális vizsgálat után elkészítettük a hagyományos, háromirányú, összehasonlító, felsô ugróízületre centrált röntgenfelvételt, mely az esetek többségében elegendô volt a törés diagnosztizálásához és a kezelési taktika felállításához. Kétséges esetben, három alkalommal, az elmozdulás és az ízületi inkongruencia mértékének megállapítására CT-vizsgálatot végeztünk. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 I. táblázat 1989 január 1. és 1993 december 31. között kezelt 15 sérült életkor és nem szerinti megoszlása Fiú Lány Esetszám 8 7 Átlagéletkor 15 év 3 hónap 13 év 1 hónap Legfiatalabb 13 év 11 hónap 12 év 6 hónap Legidõsebb 16 év 10 hónap 14 év 0 hónap A 15 eset közül 9-et mûtéttel kezeltünk, 6 esetben konzervatív-funkcionális kezelés történt, kizárólag elmozdulással nem járó törések esetén. Mivel a típusos Tillaux-törés az elülsô tibiofibularis szalag csontos kiszakadása, egyben a tibia anterolateralis peremének, a tuberositas Chaput teherviselô felszínének törése, a letört csontfragmentum pontos, anatómiai rekonstrukciója szükséges az ízületi kongruencia és a syndesmosis funkciójának helyreállítása érdekében (1, 2, 5, 7, 8, 11), (4. ábra). Elmozdulással járó esetekben ezért mûtétet végeztünk. Anterolateralis feltárásból a törés pontos repozíciója után végzett KFI spongioza csavaros oszteosynthesis minden esetben mozgásstabilitást eredményezett (5/a), b), c), d) ábra). A konzervatív-funkcionális kezelés 6 hét gipszrögzítésbôl állt. Primeren rövid plantar és U-sínt vagy rövid, körkörös, felhasított gipszet helyeztünk fel, melyet a duzzanat megszûnte után rövid, körkörös gipszre cseréltünk. A sérülteket az elsô három héten terhelés nélkül mankóztattuk, ügyelve a szabad ízületek és izomcsoportok folyamatos mozgatására, tornáztatására. Három hét után járógipszben a fokozatos terhelést megengedtük (6/a), b) ábra). 4. ábra. Tillaux-törés rögzítése anterolateralis feltárásból KFI spongióza csavarral, alátéttel 302 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 5/a. ábra. 15 éves 10 hónapos fiú elmozdulással járó Tillaux (biplane) törése (a törés nyíllal jelölve) 5/b. ábra. A törés rögzítése KFI spongióza csavarral, alátéttel EREDMÉNYEK Betegeink utánvizsgálatát az átmeneti törésformák feldolgozásakor más szerzô által is használt módosított Weber protokoll szerint végeztük 18 hónappal a sérülést követôen, mivel ekkor már az epifízis fúga zártnak tekinthetô (II táblázat), (4). Az operált esetek közül csupán egy esetben volt röntgeneltérés és mozgás-, ill. járáskorlátozottság nélküli panasz, terheléskor jelentkezô enyhe bokatáji fájdalom, míg az összes többi és a konzervatív-funkcionálisan kezelt sérültek mindegyike teljes bokaízületi funkcióval, panaszmentesen gyógyult (III táblázat). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 II táblázat. Módosított Weber-protokoll Szempontok Pontok I. Fájdalom 1. Nincs fájdalom 0 2. Enyhe fájdalom fokozott aktivitáskor 1 3. Közepes fájdalom normál aktivitáskor 2 4. Fájdalom álló helyzetben 3 5. Nyugalmi fájdalom 4 II. Járásképesség 1. Normál járás 0 2. Normál járás, de fokozott aktivitáskor korlátozottság lehet 1 3. Enyhe sántítás 2 4. Részleges munkaképtelenség 3 5. Teljes munkaképtelenség, állást kell változtatni 4 III. Aktivitás 1. Teljes munkaképesség 0 2. Normálisan dolgozhat, de fokozott aktivitáskor korlátozottság lehet 1 3. Normális munka, de erôsen limitált aktivitás 2 4. Részleges munkaképtelenség 3 5. Teljes munkaképtelenség, állást kell változtatni 4 IV. Röntgenkép 1. Tökéletes anatómiai kép, nincs rtg.-elváltozás 0 2. Minimális elváltozás (oszteofita képzôdés, ízületirés-beszûkülés, ízületi inkongruitás a jellemzô elváltozások) 1 3. Mérsékelt elváltozás (az elôzô jellemzôk alapján) 2 4. Súlyos elváltozás (az elôzô jellemzôk alapján) 3 V. Bokaízületi funkció 1. Teljes funkció, oldalazonos 2. Mozgáskorlátozottság 10 fok 1 3. Mozgáskorlátozottság több mint 10 fok, de dorsalflexió 95 fokig lehetséges 2 4. Mozgás kevesebb, mint 10 fok, de dorsalflexió 95 fokig lehetséges 3 5. Merev boka 4 VI. Deformitás 1. Varus-valgus több mint 4 fok 1 2. Alsó végtag hosszkülönbség több mint 8 mm 1 3. Kirotációs deformitás több mint 10 fok 1 Kiértékelés: kitûnô jó kielégítô rossz 0 pont 1 2 pont 3 4 pont 4 pont felett III. táblázat Utánvizsgálat módosított Weber-protokoll szerint 18 hónappal sérülés után Mûtéti kezelés Konzervatív-funkcionális Kitûnõ 8 6 Jó 1 0 Kielégítõ 0 0 Rossz Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 5/c-d. ábra. A physis teljes záródása utáni gyógyult, összehasonlító röntgenfelvétel. A röntgenfelvételeken operált bal oldali, gyógyult biplane-törés látható a még bentlévô KFI csavarral, összehasonlítva a jobb oldali, nem sérült bokaízülettel. A physis teljes záródása után a sérült oldalon az ízületi kongruencia azonos az ellenoldalival, hosszkülönbség nincs. MEGBESZÉLÉS A Tillaux-törés, a két- és háromrészes triplane-töréssel, az ún. átmeneti törésformákhoz tartozik. A láb kirotációs, plantarflexiós baleseti mechanizmusának eredményeként jön létre a tíbia distalis epifízis fúga aszimetrikus záródásának következtében, a nem teljes physiszáródás idôszakában, serdülôkorban. Mivel a Tillaux-törés keletkezésének idején a tíbia distalis physise nagyobb részt már záródott, növekedési zavartól nem kell tartani. Az elôzôekbôl következik, hogy a Tillaux-törés nem sorolható be az epifízissérülések beosztására kiterjedten használt Salter Harris-féle beosztásba, azt nem helyes Salter Harris III típusú sérülésnek nevezni (12). Az átmeneti törésformák, a Tillaux és a két-, ill. háromrészes triplane-törések elnevezésére a hazai gyermektraumatológiai szakirodalomban, kongresszusokon és a mindennapi klinikai gyakorlatban a von Laer által használt biplane, ill. triplane I. és II-es törés elnevezést javasoljuk használni. Ezzel az ún. átmeneti törésformák jól elkülöníthetôk a más diagnosztikai és kezelési taktikát igénylô, fiatalabb életkorra jellemzô Salter Harris III és IV-es típusú epifízissérülésektôl. A biplane-törés diagnosztizálásához és a kezelési terv felállításához az esetek többségében az anamnézis és a fizikális vizsgálat után a hagyományos, háromirányú, összehasonlí- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 6/a. ábra. 13 éves 6 hónapos leány elmozdulás nélküli Tillaux (biplane) törése (a törés nyíllal jelölve) 6/b. ábra. Gipszrögzítés után szövôdménymentes gyógyulás tó röntgenfelvétel elegendô. Amennyiben a natív röntgenfelvételen a diszlokáció mértéke pontosan nem ítélhetô meg, CT-vizsgálat javasolt, mely egyértelmûen demonstrálja az elmozdulás és az ízületi inkongruencia mértékét (9). Az irodalomban ismert az elmozdulással járó Tillaux-törések fedett repozíciója és perkután tûzése (13), valamint a láb dorsalflektált helyzetében végzett repozíciója utáni konzervatív kezelése (10). Intézetünk gyakorlata és javaslata szerint elmozdulással járó esetben az ízületi inkongruencia megszüntetése; a tibia teherviselô anterolateralis peremének és a syndesmosis funkciójának helyerállítása érdekében mûtéti ellátás szükséges (1, 2, 5, 7, 8, 11). Anatómiai repozíció és stabil fixálás csak nyílt szintézissel érhetô el, ezért anterolateralis feltárásból KFI spongiosa csavarral javasolt osteosynthesist végezni, mely mozgásstabilitást biztosít. A csavarhoz alátétet is használhatunk. Konzervatív-funkcionális kezelés csak elmozdulás nélküli esetekben végezhetô (1, 2, 7, 8). Ilyenkor rövid gipszsín, majd körkörös gipsz helyezendô fel. Három hét után járógipszben a terhelés megkezdhetô. A teljes rögzítési idô 6 hét. A sérültek rendszeres ellenôrzését a physis teljes záródásáig célszerû végezni. 306 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

9 IRODALOM 1. Barabás Z.: A térd, a lábszár, a lábtörések,,gyermeksebészet és határterületei Szerk.: dr. Dénes J., dr. Pintér A. Medicina Britton P. D.: Adolescent-type Tillaux fracture of the ankle: two case reports. Archives of Emergency Medicine 5: , Dias L. S., Giegerich C. R.: Fractures of the distal tibial epiphysis in adolescence. J. Bone Joint. Surg. 65-A: , Ertl J. P., Barrack R. L., Alexander A. H., VanBeucken K.: Triplane fracture of the distal tibial epiphysis. J. Bone Joint. Surg. 70-A: , Fekete Gy.: A boka és a láb. Traumatológiai Jegyzet V. Budapest, Kleiger B., Mankin H.: Fractures of the lateral portion of the distal tibia epiphysis J. Bone Joint Surg. 46-A: 25 32, Laer L. von: Classification, diagnosis and treatment of transitional fractures of the distal part of the tibia. J. Bone Joint. Surg. 67-A, , Laer L. von, Lempert C.: Epiphysenfrakturen der distalen Tibia. Operat. Orthop. Traumat. 4: , Leitch, J. M., Cundy P. J., Paterson D. C.: Three-dimensional imaging of a juvenile Tillaux fracture. J. Pediatr. Orthop. 9: , Manderson E. L., Ollivierre C. O.: Closed anatomic reduction of a juvenile Tillaux fracture by dorsiflexion of the ankle. Clin. Orthop. 276: , Rang, M.: Children s fractures. Lippincott Philadelphia Salter R. B., Harris W. R.: Injuries involving the epiphyseal plate. J. Bone Joint Surg. 45-A: , Schlesinger I., Wedge J. H.: Percutanous reduction and fixation of displaced juvenile Tillaux fractures: a new surgical technique. J. Pediatr. Orthop. 13: , Dr. Flóris István Országos Traumatológiai Intézet 1081 Budapest, Fiumei út 17. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet