Gerincdeformitások korrekciós sebészetében elért eredményeink

Átírás

1 A Fõvárosi Szent János Kórház Ortopéd-Traumatológiai Osztály közleménye Gerincdeformitások korrekciós sebészetében elért eredményeink DR. SOÓS PÁL, DR. FAZEKAS BÉLA ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk a scoliosis kezelésének történelmi áttekintése után, bemutatják kronológiai sorrendben a Szent János Kórház Ortopédia és Traumatológiai Osztályán történt gerinckorrekciós sebészeti tevékenységük különbözõ állomásait tõl közel 400 scolioticus betegen 3D korrekciós spondylodesist végeztek - az irodalomban közölt eredményekhez viszonyítva jó eredménnyel. Hazai viszonylatban elsõként bevezetik a HALO transcranialis extenziós elõkészítést a nagygörbületû thoracolumbalis scoliosisoknál, kiegészítve szakaszosan mellsõ thoracalis felszabadítással - ezáltal növelik korrekciós lehetõségüket, ugyanakkor légzésfunkciós javulást érnek el, számottevõen értékelhetõ módon. Peroperativ gerincvelõ monitorizálás, cells saver használatának lehetõsége, posztoperatív intenzív légzéstherápia növeli indikációs lehetõségüket. Mellsõ felszabadítás, valamint a mellsõ thoracalis, illetve lumbals görbületek spondylodesise javítja a korrekciós eredményeket, sok esetben elérik a fiziológiás görbületek határát, csökkenti a fuzionált szegmentumok számát, ezáltal a gerincszakasz megõrzi relatív mobilitását. Az elért korrekciós eredmények, a felsorolt elõnyök feljogosítanak, hogy e mûtéti megoldás szélesebb körû elterjesztését javasolják a hazai gerinckorrekciós sebészet mûvelõi között. P. Soós, B. Fazekas: Our results in the correction of spinal deformities Authors after giving a brief history on the treatment of scoliosis, give summary of scoliosis surgery in the Orthopaed Department of St. John Hospital. More or less 400 scoliotic cases had 3D corrective spondylodesis since 1992 reporting good results tomparing to the literary data. They introduced the HALO transcranial extension for the first time in Hungary having been prepared the great thoracolumbal curves with anterior, thoracal release, improving the possible correction and the capacity of breath. The intraoperative monitoring of the spinal cord, the postoperative intensive breathing therapy could improve their indication possibilities. The anterior release, the spondylodesis of the thoracal and lumbar curve could improve the result of correction, in most of the cases they reached the margin of the physiological curves, the number of the fused segments were decreased, the relatíve mobility of the spine was able to improve. According to their results they recommend this method to spread domestically in scoliosis surgery. Kulcsszavak: scoliosis, 3D korrekció, HALO extenzió, mellsõ instrumentálás. BEVEZETÉS A scoliosis és kyphosis, mint a gerinc és mellkas deformitásának ismerete, megjelenik már idõszámításunk elõtt. Hippokratész i.e. 460-ban pontosan leírja a gerinc-deformitásokat, felhívja a figyelmet a deformitás súlyossága és a megjelenésének ideje közti összefüggésekre, utal progresszív jellegére. (11) 1911-ben Hibbs spondylitis tuberculosa miatt végzett három hátsó csigolya fúzióról számol be (7). Késõbb eljárását scoliosis betegek kezelésére is ajánlotta. A XX. század elsõ felében post-poliomyelitises scoliosisban fascia abdominalis Krakovits professzor úr tiszteletére, 65. születésnapjára Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 transplantációkat végeztek, számos sebész az idiopathiás scoliosist megbomlott izomegyensúlyhoz társuló másodlagos deformitásnak fogta fel (5, 9) és a megbomlott egyensúlyt korrekciós myotomiákkal próbálták visszaállítani. Harrington 1962-ben közölt módszere (6) újabb korszakot nyitott a scoliosis sebészetében, az ezzel elért eredmények jóval felülmúlták az eddigi módszerek eredményeit és így világszerte rövid idõn belül ismertté vált. Nagyszámú mûtét elvégzése után folyamatosan gyûltek a kedvezõtlen tapasztalatok is, a görbületek korrekcióját csak frontális síkban lehetett elvégezni, kötelezõ volt a gipszkorzett alkalmazása és annak hosszú ideig való fenntartása. Luque új megoldást keresett (12), létrehozta a segmental spinal instrumentation (SSL) módszerét. Jobb korrekciós eredmény mellett a fûzõ viselését is mellõzhette. Roy- Camille (17) 1963-ban kidolgozta a pediculus csavarozás módszerét ben Cotrell és Dubousset (2, 3) létrehozta rendszerét, felismerve a scoliosisos deformitások háromdimenziós korrekciós igényét. A CD-elvek újabb robbanást jelentettek a korrekciós gerincsebészet fejlõdésében, soha nem látott fejlesztés indult meg, számos implantátum készlet jelent meg, kiegészítve a CD-rendszer hiányosságait, bõvítve az indikációs korrekciós lehetõségeket. Osztályunk hagyományaihoz híven élenjáró volt az elõzõekben vázolt, az akkori kornak megfelelõ modernnek számító módszerek bevezetésében. Horváth Boldizsár, késõbbiekben Peer Gyula fõorvosok vezetésével konzervatív módon elõkészített, kezelt scoliosisnál Hibbs-jellegû mûtétet végeztek. Mûtõasztalon elért korrekciós helyzet mellé un. Etl span beültetése történt, amivel az elért helyzetet stabilizálták. Riskó Tibor professzor és munkatársai bevezetik hazánkban elõször Harrington módszerét. (16) Osztályunk tevékenysége is kiegészült e módszer használatával, scoliosis korrekciós mûtétek mellett distractiós lehetõséget kihasználva gerinctörések stabilizálására, illetve spondylolysthesis kezelésénél az elért korrekció rögzítésére használtuk jó eredménnyel. Az 1980-as évek második felében Harrington módszerét és instrumentáriumát kiegészítettük a modernnek számító Luque technikával, ezáltal bõvült a korrekciós mûtéti tevékenységünk mellett a traumás elváltozások szövõdménymentes kezelésének lehetõsége is ben Magyarországon is elkezdõdik a 3D korrekciós módszer használata, a Pécsi Orvostudományi Egyetem Ortopéd Klinikáján elkezdõdik a CD-instrumentárium bevezetése. (8) 1992-ben finanszírozási szempontokat is figyelembe véve bevezetjük az ISOLA-rendszert (14), elkezdjük a három dimenziós módszer használatát ben lehetõségünk nyílt a Minneapolis-i Gerinc Centrumban eltöltött tanulmányút után egy újabb implantátum bevezetésére. Elkezdjük a Synergy (15) rendszer használatát, kihasználva a hátsó korrekciós lehetõségek mellett az implantátum mellsõ korrekciós felhasználásának módját is, ugyanakkor stabilizáló elõnyeit kihasználva alkalmazzuk a gerinctörések mellsõ, hátsó korrekciós rögzítésénél, nem utolsó sorban degeneratív instabilitás esetén szegmentstabilizáló mûtéteknél is használható jó eredménnyel. Mellsõ korrekciós gyakorlatunk bõvülésével párhuzamosan bevezetjük a Zielke rendszer használatát. Az elért jó korrekciós eredmények indikációs megoldásainak bõvülése és nem utolsó sorban a gerinckorrekciós mûtétek egyedi finanszírozásának javulása lehetõvé tette számunkra új implantátum rendszerek bevezetését. Moss, illetve Moss- Miami rendszerek felhasználásával tevékenységünk kiegészült, peroperatív követési rendszerünk SSEP, CSEP, cells saver filtratios készülék, testmelegítõ párna használata hozzájárult európai szintû gerinckorrekciós sebészet kialakításához és mûveléséhez. Az utóbbi 25 évben prof. dr. Krakovits Gábor kitartó szervezõ, irányító munkája létre- 186 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 hozta és kifejlesztette a modern, korrekciós gerincsebészet tárgyi és személyi feltételeit, egy fõvárosi közkórház ortopéd-traumatológiai feladatkörének ellátása mellett. Ezen kitartó eredményes tevékenységének támogatói közé sorolnám a néhai dr. Sík János fõorvost, aki sokoldalú sebészi, gerincsebészi tapasztalatainak felhasználásával hozzájárult osztályunk gerincsebészeti eredményeinek bõvítéséhez. A világ gerincsebészetének éllovasai, dr. Caspar, prof. Winter, prof. Harms, dr. Jeszenszky vendégoperatõrként jártak osztályunkon, elismerve tevékenységünk szakmai színvonalát, támogatva Krakovits Gábor professzor azon törekvéseit, hogy a gerinc team minél magasabb színvonalon és megfelelõ körülmények között végezze munkáját. BETEGANYAG, MÓDSZER tõl végzünk rendszeresen háromdimenziós korrekciós mûtétet. Az elvégzett közel 400 mûtét alapján az utóbbi idõben tapasztalataink és indikációs lehetõségeink fokozatosan bõvültek. Beteganyagunk 93%-a lány, 7 %-a fiú, átlagéletkor 17,3 év. Görbületek típusai szerinti megoszlás: döntõ többségükben idiopathiás thoracalis vagy thoracolumbalis jobbra konvex scoliosis (45% beteg), balra konvex thoracalis scoliosis /1,2 % -5 beteg/ kettõs görbület /25% beteg/ lumbalis görbület /23% - 92 beteg/ congenitalis, neurofibromatosis, neuromuscularis scoliosis (5% - 20 beteg). King klasszifikáció alapján statisztikai adataink megközelitõen azonosak más közlemények adataival (1). A congenitalis elváltozások két alaptípusát különböztetjük meg: a) szegmentációs zavar; b)kifejlõdési zavar Ritkán fordul elõ ezek egyedülálló jelenléte. Általában kevert formák jelentkeznek, ahol az egyik elváltozás domináló jellegû (11). A congenitalis deformitás lehet nagyon benignus, vagy hihetetlenül súlyos problémákat okozó, más congenitalis elváltozásokkal társulva. a) Egyoldalú, többszörös szegmentációs zavar, un. lateralis lefûzõdés /bar/ létrejöttét eredményezi - klinikailag súlyos progresszív scoliosis megjelenését indukálja. Szimmetrikus kétoldali szegmentációs zavar blokk kialakulását eredményezi - tengelyeltérés nélkül. A csigolyatest mellsõ szegmentációs zavara hozza létre a progresszív kyphosist. Kétoldali hátsó szegmentációs zavar során alakul ki a progresszív lordosis. b) A csigolyatest egyoldalú deformitása létrehozza az ékcsigolyát, ami tengelyeltérést okoz. Congenitalis görbületek kezelésénél döntõ elv a gerincoszlop tengelyelhajlásának mértéke, a görbületek balance helyzete. Az elvégzett CT, rekonstrukciós CT, MRI után mûtéti tervben eldöntjük, hogy mi az elváltozás pontos oka. Az elváltozás térbeli elhelyezkedése dönti el a beavatkozás - behatolás módját. A fúzió tengelykorrekció eléréséhez Harms-féle titán távtartót (cage) használunk. Posztoperatív szakban 24 óra után mobilizáljuk a beteget (1. ábra) Többszörös ékcsigolya jelenléte esetén a balance megbomlásáért felelõs ékcsigolya mûtéti ellátását végeztük. Mellsõ,,bar - lefûzõdés esetén mûtéti beavatkozásunk célja a megfelelõ mellsõ felszabadítás - osteotomia, majd hátsó korrekciós instrumentálás, a kialakult kyphosis korrekciója (2. ábra). Thoracalis idiopathiás görbület esetében a Cobb-szög mértékétõl függõen mellsõ, illetve hátsó korrekciós desist végzünk. 50 fok körüli görbület esetén mellsõ korrekciós desis elvégzését ajánljuk. A görbület convex oldalán thoracotomiát végzünk, a Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 szegmentális erek ellátása, bordafejecsek reszekciója után az intervertebralis rés bennékét kiürítjük, a ligamentum posterior látótérbe kerül. Decorticáljuk a laminákat, és megfelelõ hosszúságú csavarokat helyezünk be. A csavarok egymáshoz, illetve a csigolyatestben elfoglalt helye, a rúd elõhajlításának mértéke teszi lehetõvé a rotációs manõvert. (3. ábra). 1.ábra. B.R. 6 éves congenitalis ékcsigolya L.I, L.II között. Balra convex lumbalis scoliosis, 44 fok. Congenitalis ékcsigolya T.X.- T.XI. között, ami a tengelyállást nem érinti, korrekció után Cobb 10 fok, az 58 fokos átmeneti kyphosis megszûnt. 2.ábra. V.T. 17 éves férfi congenitalis kyphosis thoraco-lumbalis átmenetben, mellsõ osteotomia, hátsó korrekciós desis jó eredménnyel. Nagyobb görbület esetén titán távtartó behelyezése után végezzük a kompressziót, ezáltal a korrekciót is. Az intervertebralis réseket spongiosa csontoltvánnyal zömítjük. Mellkasi szívódrén behelyezése után réteges sebzárás következik. Ennek fenntartása a mellhártya kitapadásáig tart, gyakorlatunkban 3-5 napig. Korai mobilizációt kezedeményezünk, külsõ rögzítést nem alkalmazunk. Összehasonlítva a hátsó korrekciós desis eredményeivel ezt a módszert eredményesebbnek ítéljük. Elõnyei: kevesebb szegmentum rögzítése szükséges, jobb korrekciós eredmény/60 Cobb foknál 0-10 fok körüli/, minimális vérveszteség. Hátrányai közül megemlíthetnénk, hogy mellkassebészeti jártasságot igényel, gyakorlatunkban mellkasi szövõdményünk nem volt. Lumbalis idiopathiás balra konvex scolioticus görbületek megoldásánál Cobb fokig igyekeztünk a mellsõ instrumentálást használni, kihasználva annak korrekciós lehetõségei nyújtotta elõnyöket. Bal oldali thoracolumbotomiát végzünk, a IX.-X. bordaközben, a rekeszt leválasztva, retroperitonealisan eljutunk a m. psoas tapadásához, annak kezdeti szakaszát levá- 188 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 lasztva elõttünk van a T.XI-L.IV. csigolyatest lateralis felszíne, a görbület konvex oldala. A szegmentalis erek ellátása után kiürítjük az intervertebralis réseket, fedõlemezek decortikálása után szükség esetén behelyezzük a spongiosával zömített távtartókat, és a lateralisan konvex oldalon megfelelõ módon elhelyezett csavarok között derotatiót, 3. ábra B.E. 17 éves nõbeteg jobbra convex idiopathiás scoliosis, Cobb.: 50 fok - King-III. Mellsõ instrumentálás, korrekciós eredmény, Cobb: 5 fok. 4. ábra T.N. 17 éves nõbeteg balra convex lumbalis scoliosis, Cobb: 49 fok, a görbület az utóbbi egy évben kb. 20 fokot progrediált, mellsõ korrekciós desis T.XII-L.IIL között, korrekciós eredmény 7 fok. Fiziológiás lordosis megtartott. 5. ábra. HALO transcranialis extenzió felszerelése, beteg életmódjának bemutatása. 6. ábra. L.T.15 éves nõbeteg jobbra convex T.-L.kettõs görbület, King-II. Thoracalis 117 fok, lumbalis 78 fok, kifejezett hypokyphosis, HALO extenzió után mellsõ felszabadítás, hátsó korrekciós spondylodesis, T.IV.L.IV.között. korrekciós eredmény -T40 fok, L: 10 fok, fiziológiás dorsalis görbület. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 kompressziót végzünk, ezáltal korrigáljuk a görbületet, és lordotizáljuk a lumbalis szakaszt /4. ábra/. Fûzõ alkalmazása nem szükséges. Merev 80 Cobb fok körüli és feletti görbületeknél HALO elõkészítõ extenziós kezelést végzünk. Brener típusú cranialis gyûrû felszerelése után 1-2 napos akkomodációs idõt adunk, majd fokozatosan kezdjük a terhelését. Ágyban a csigarendszerünk úgy van elhelyezve, hogy ülõ helyzetben is és hosszanti fekvõ helyzetben is a gerincoszlop húzás alatt áll. Testsúly függvényében a terhelést naponta növeljük, általában kg.-ig jutunk el. Speciálisan kialakított extenziós járókerettel a beteg megfelelõ húzás alatt marad és így sétál, röntgen kontroll felvételt végez, fürdõszobát, WC-t használ /5. ábra/. Naponta bõrápolás a nyársak körül, és hetente röntgen kontroll, illetve légzésfunkció mérés történik, ami a görbület nagyságának csökkenésével fokozatosan javul. Rendszeres röntgen ellenõrzés, magasságmérés után elérkezik egy olyan pillanat, amikor a görbület nagysága stagnál. Ha megfelelõ korrekciót értünk el, ami eléggé ritka, akkor hátsó korrekciós spondylodesist alkalmazunk. Ha a korrekció mértéke kevés, mellsõ felszabadító mûtétet végzünk, és a HALO extenziós kezelést tovább folytatjuk a kívánt korrekciós helyzet eléréséig, majd megtörténik a hátsó instrumentális spondylodesis. Mûtét alatt gerincvelõ monitorizálás mellett wake up tesztet végzünk. Mivel az extenziót mûtét alatt is fenntartjuk, lényeges további korrekcióra már nem törekszünk, esetleges neurológiai szövõdmények elkerülése végett. 7. ábra A.K.14 éves férfi beteg, jobbra konvex thoracalis, balra convex lumbalis görbület - Double major, T.87 Cobb fok, L.65 Cobb fok. HALO exten- zió után, mellsõ felszabadítás, hátsó korrekciós spondylodesis, T.IVL.IV.között.Korrekciós eredmény: T.25 fok, L.20 fok, fiziológiás dorsalis kyphosis megtartott. 8. ábra F.L. 13 éves nõbeteg, thoracolumbalis görbület, King-I. T.65 Cobb fok, L.75 Cobb fok, lapos hát, kifejezett lordosis. Mellsõ korrekciós desis, T.X.-L.I között, hátsó instrumentálás T.IV-L.III között, korrekciós eredmény: T.:20 fok, L.15 fok, fiziológiás thoracolumbalis görbületek. 190 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 9. ábra. K.Gy. 24 éves férfi beteg, jobbra konvex thoraco-lumbalis görbület, T.:161 Cobb fok-king-iv, extrém kyphosis, HALO extenzió után mellsõ felszabadítás, kitámasztó fibula graft, hátsó korrekciós instrumentálás, korrekciós eredmény: 70 Cobb fok. 10. ábra. H.H.14 éves nõbeteg jobbra konvex idiopathiás thoracalis scoliosis, King-III. T: Cobb: 83 fok, HALO extenzió után instrumentálás T.IV- L.I.között korrekciós eredmény, Cobb: 14 fok, dorsalis kyphosis, lumbalis lordosis fiziológiás jellegû. Kettõs görbületek megoldásánál, ahol a thoracalis görbület nagyobb és merevebb, a HALO extenziós elõkészítés után mellsõ felszabadítást és hátsó korrekciós mûtétet végeztünk /6. ábra/. Thoracális konkáv bal oldali derotatio után lumbalisan jobb oldalon munkarúd segítségével derotatiót és distractiót végzünk, majd bal oldalon teljes hosszban rögzítjük az elért korrekciót. Elõfordul, hogy lumbalisan csak distractióval sikerül korrigálni /7. ábra/. Merev thoracolumbalis görbületek ellátásánál kombinált módszer alkalmazására kényszerülünk. HALO extenziós-elõkészítés után mellsõ lumbalis korrekciós desist végzünk, majd hátsó toracolumbalis korrekciós spondylodesist egy ülésben /8. ábra/. Nagyfokú merev thoracalis görbületeknél, ahol HALO extenzió és mellsõ felszabadítás után a görbület olyan fokú, hogy mellsõ megtámasztást igényel, fibula grafttal illetve hátsó instrumentálás során mindkét rúddal /a bemutatott esetben 3 rúddal a görbület konkáv oldalára kényszerülünk (9. ábra). Thoracalis görbületeknél fok között hátsó, korrekciós spondylodesist alkalmazunk /10. ábra/. Kifejezett Scheuermann kyphosisban 90 fok körüli görbületnél funkcionális röntgenfelvételt végzünk, ami eldönti mûtéti taktikánkat: ha a görbület mobilis, akkor hátsó korrekciós spondylodesist végzünk MOSS implantátummal, ha viszont a görbület merev, akkor mellsõ felszabadítást végzünk, minél nagyobb szakaszon és a csúcsi csigolyák intervertebralis réseibe spongiosával töltött ékszerûen kialakított titán távtartókat helyezünk be, ezáltal felszabadítjuk a görbületet, és második hátsó mûtétnél nagyobb korrekciós lehetõségünk van (11. ábra). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 11. ábra. Z.G. 17 éves férfi beteg, konzervatívan kezelt M.Scheuermann, 91 fokos dorsalis kyphosis. MOSS instrumentálás T.IV.- L.II között, korrekciós eredmény: 27 fok. Neuromuscularis görbület korrekciós stabilizálása kettõs eredménnyel járt /12. ábra/ korrekció mellett a felsõ végtag visszanyerte funkcióját. 12.ábra. H.I. 14 éves férfibeteg : balra konvex nagyívû neuromuscularis görbület.jó korrekciós eredmény mellett a felsõ végtag felszabadítása illetve az ülõképesség visszanyerése is megtörtént. EREDMÉNYEK A Szent János Kórház Ortopédiai és Traumatológiai Osztálya történetéhez és hagyományaihoz híven foglalkozott a gerinc deformitások kezelésével. A 3D korrekciós rendszerek bevezetésével fordulat következett be gerincsebészi korrekciós tevé-kenységünkben és elért eredményeinkben. A HALO extenziós elõkészítés megváltoztatta korrekciós lehetõségeinket. A fenti módszer elõnyei mellett a mellsõ felszabdítás szükségszerû használata szintén elõrelépést jelent a minél jobb korrekciós eredmények elérésében. Extenziós elõkészítõ kezelésünket 30 esetben használtuk, a betegek rövid idõn belül megszokták, nem idegenkedtek tõle, mivel mozgáslehetõségük biztosított, a terhelés fokozatos, ezért különösen fájdalmatlan. A nyársak napi aszeptikus lemosása után helyi szeptikus szövõdményünk nem volt. Egy alkalommal kényszerültünk a nyársak áthelyezésére, mivel az egyik elérte a frontalis sinus oldalát és helyi izgalmi tünetek jelentkeztek. Mindig készítünk frontalis sinus röntgen felvételt a nyársak behelyezése elõtt. Heti magasságmérés, röntgen kontroll és légzésfunkció ellenõrzése történik, magasságuk folytonosan nõ egy adott mértékig, volt olyan beteg, aki 17 cm-rel növekedett. Légzésfunkciójuk javult, vitalkapacitás 800 ml-rõl 1400 ml-re nõtt, rendszeres légzõtorna mellett, természetesen. Közvetlen posztoperativ 192 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

9 szakban nyaki fájdalomról panaszkodnak, ezt két-három napos Schanz-gallér viselésével áthidaljuk. Extenziós elõkészítési kezelési idõnk átlag 4-6 hét, extrém görbület esetén 8 hétig is elhúzódott. A fenti elõnyök mellett eltörpül, hogy a hospitalizációs napok száma meghosszabbodik, mozgásigényük kielégítése végett megfelelõ nagyságú kórterem, felvonó, WC és fürdõajtó átalakítása nélkülözhetetlen. Az elõkészítõ extenziós módszert a merev nagygörbületeknél, kettõs görbületek kezelésénél alkalmaztuk. A mellsõ korrekciós eljárásokat elõnyben részesítjük, mivel a korrekciós eredményei jobbak, kisebb szakaszon történik fuzió, kevesebb vérveszteséggel. Thoracalis görbület átlaga 51 fok, korrekciós eredmény átlaga 9 fok, ami 82,4% korrekciós eredmény. Lumbalis szakaszon a görbület átlaga 53 fok, korrekciós eredmény átlaga 7 fok /86,8 %-os korrekciós eredményt jelent. (Thoracalis görbület 60 fok felett, átlaga 67 fok, hátsó instrumentálás után korrekciós eredmény átlaga 21 fok (69,7%). A kifejezett nagygörbületek kezelése komplex (HALO, mellsõ felszabadítás). Ezért az eredmények összehasonlító értékelése átlagolva nem használható, egyénileg értékelve 60%-os korrekciós eredményt minden esetben elértünk, összehasonlítva más statisztikai eredménnyel jónak tartjuk. Évente átlag 5 Scheuermann, 90 fok körül kyphosisát korrigáljuk átlag 30 fokra, ami 66,7 %-os korrekciós eredményt jelent. Neurológiai szövõdményünk 4 volt, 3 paraparesis (0,75 %) 1 paraplegia (0,25 %). Betegeink rehabilitáltak, 3 minimális deficittel segédeszköz nélkül jár, önellátó. Parapleg betegünk segédeszközzel járóképes, önellátó. Szeptikus szövõdményünk 1 volt /0,25%/, szívó-öblitõ drénezéssel megoldottuk. Tevékenységünk során 1 alkalommal találkoztunk fémallergiával (0,25 %). A teljes átépülés után a fémeltávolitás megtörtént, három éves utánkövetés során a görbület állapota változatlan. Haemorrhaghiás szövõdmény 1 volt (0,25%). Latens alvadási faktorhiány miatt a mûtét második szakaszában jelentkezett diffuz, csillapíthatatlan vérzés formájában. Revíziós mûtét során a korrekciót megvalósítottuk. MEGBESZÉLÉS Tevékenységünk során végigjártuk és sikeresen alkalmaztuk az akkori kor vívmányaként felfogott sebészi korrekciós módszereket. A Harrington-korszakot meghaladva 1992-tõl alkalmazunk 3D korrekciós spondylodesist különbözõ erre alkalmas implantátumok felhasználásával. A heti trauma ügyeleti gondok és a napi területi ortopédiai problémák megoldása mellett 400 különbözõ típusú görbület korrekcióját végeztük viszonylag rövid idõ alatt, jó eredménnyel. A mellsõ felszabadítás thora-cotomiából illetve thoracolumbotomiából tevékenységi körünket kibõvítette, korrekciós eredményeinket az európai átlagnak megfelelõen emelte. Fentiekhez nagymértékben hozzájárult a HALO extenziós elõkészítõ módszer bevezetése. Peroperatív gerincvelõi monitorizálás, cells saver használatának lehetõsége, posztoperatív követés, intenzív légzésterápia lehetõsége, wake up teszt használata nagymértékben hozzájárult a szövõdménymentes mûtéti megoldások végrehajtásához. Ezen lehetõségek hozzájárultak a nagy, merev, valóban elhanyagolt, esetleg más intézetekbõl elküldött, súlyos társbetegségekkel kísért /Marfan syndroma, M. Recklinghausen, légzési elégtelenség, coxa valga subluxans, debilitas stb./ görbületek mûtéti korrekciójához. A korrekciós eredmények elsõsorban minõségi változást jelentenek, a 3D korrek- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

10 ció biztosítja a fiziológiás dorsalis kyphosis, illetve lumbalis lordosis visszaállítását. Ezzel egyidõben megszûntek a dorso-lumbalis átmenetben gyakran jelentkezõ fájdalmak, nõ a vitálkapacitás és a légzési funkció más értékei, rendezõdnek a kezdõdõ cor pulmonale tünetei, kezdõdõ myelopathiára utaló alsó végtagi zsibbadások megszûnnek. Súlyos mellkasi deformitás nagyfokú esztétikai zavart jelent, ami befolyásolja jellemzõ módon a betegek lelki állapotát. Korrekció során történõ derotatio megszünteti vagy csökkenti az esztétikai probléimákat okozó bordapúpot. Ezáltal a beteg lelkileg megváltozik, szorongó, introvertált egyénbõl közlékeny fiatalember válik. Az eddigi álcázó jellegû hajviselete, öltözéke megváltozik, és nyomasztó deformitásától megszabadulva lelkileg kiegyensúlyozott, boldog tagja lesz közvetlen környezetének. Az elért eredmények tudatában gerincsebészettel foglalkozó kollegáinknak ajánljuk a mellkasi, mellsõ felszabadítás bevezetését, illetve a HALO transcranialis extenziós elõkészítés, valamint mellsõ thoracalis, lumbalis korrekciós desisek szélesebb körû alkalmazását. IRODALOM 1. Betz RR., Harms J., Clements DH., Lenke LG., Love TG., Shafflebarger HL., Jeszenszky D., Beele B. Comparison of anterior and posterior instrumentation for correction of adolescent thoracic idiopathic scoliosis. Spine (3) Cotrel Y., Dubousset J., Guillaumat M. New universal instrumentation in spinal surgery. Clin Orthop 1988., 227., Cotrel Y., Dobousset J. Nouvelle technique d osteosynthese rachidiene segmentaire par voi posterieure. Rev Chir Orthop 1984., 70., Gruca A. Les résultats á 3 ans de distance et la technique de l alloplastie des muscles dans la scoliose. Rev Chir Orthop /3/ : Gruca A. The Pathogenesis and Treatment of Idiopathic Scoliosis A Preliminary Report. J Bone Joint Surg A /3/ : Harrington P. Treatment of scoliosis. Correction and internal fixation by spine instrumentation. J Bone Joint Surg 1962.,44-40A: Hibbs, R. A.: A report of Fifty - Nine Cases of Scoliosis Treated by the Fusion Operation Clin. Orthop. 229., 4-19, Illés Tamás, Bellyei Árpád, Kránicz János. A scoliosis kezelésének fejlõdése a Pécsi Orvostudományi Egyetem Orthopédiai Klinikáján. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai sebészet. 1995, Jarvis JG., Asman RB., Johnston CE., Herring JA. The posterior tether in Scoliosis. Clin Orthop 1988., King HA., Moe JH., Bradford DS.. Winter RB., The Selection of Fusion Levels in Thoracic Idiopathic Scoliosis. J Bone Joint Surg 1983., 65 - A: Longstein JE., Bradford DS., Winter RB., Ogilvie JW., Moe s Textbook of Scoliosis and Other Spinal Deformities. 3rd Edition. pag Luque ER. Segmental spinal instrumentation for correction scoliosis. Clin Orthop 1982., 163: Moe J., Kharrat K., Winter RB., Cummine JL. Harrington Instrumentation Without Fusion Plus External Orthotic Support for the Treatment of Difficult Curvature Problems in Young Children. Clin. Orthop 1984., No author given. AcroMed Corporation (editorial). Orthop Product News 1997., 4 : No author given. Synergy TM spinal system (editorial) Orthop Product News 1996., 3 : Riskó T., Thomory L, Kremsier K., Tapasztalataink az idiopathias scoliosis mûtéti kezelésével (Harrington módszer) Orvosképzés , Roy - Camille R., Historique de vis pédiculaire., l escpérience européenne. Rachis 1990., 2 /6/ : Winter RB., Lonstein JW.. Deus F., Smith MD. Atlas of spine surgery p. 35. Dr. Soós Pál 1201 Budapest Nagy Gyõri István u Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet