Extraduralis tumort utánzó L2 discus-hernia DR. NAGY ZSOLT, DR. SZAPPANOS LÁSZLÓ, DR. KOLLÁR JÓZSEF*, DR. CSÉCSEI GYÖRGY

Átírás

1 A Debreceni Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika, Radiológiai Klinika*, Idegsebészeti Klinika közleménye Extraduralis tumort utánzó L2 discus-hernia DR. NAGY ZSOLT, DR. SZAPPANOS LÁSZLÓ, DR. KOLLÁR JÓZSEF*, DR. CSÉCSEI GYÖRGY ÖSSZEFOGLALÁS Szerzôk ismertetik egy L2 rupturált discus-hernia miatt operált betegük esetét. Leírják a diagnosztikában alkalmazott módszereiket, felhívják a figyelmet a differenciáldiagnosztikai nehézségekre. A rupturált discus-hernia állománya intraduralis tumort utánozott, csak a szövettani vizsgálat adta meg a végsô diagnózist. Kulcsszavak: L2 discus-hernia, intraduralis tumor, mûtétes gyógykezelés, szövettani diagnózis. Zs.Nagy, L.Szappanos, J.Kollár, Gy. Csécsei: L II disc herniation as a mimic of extradural tumour. Authors give a case report on their patient operated on because of L II disc herniation. Their diagnostic procedures are described and they point out the difficulties in differential-diagnosis. The ruptured intervertebral disc had a feature of intradural tumour, only the histological investigation has proven the diagnosis. Keywords: L II disc herniation, intradural tumour, surgical treatment, histological diagnosis A gerinc háromoszlopos biomechanikai struktúrájában a discus intervertebralis két oszlopban is részt vesz és fontos szerepet játszik (9). A discus intervertebralis rugalmassága révén lehetôvé teszi a szegmentumok egymás közötti mozgását, ugyanakkor 20%- ban felelôs a stabilitásért is (12). A fentiek miatt a discus intervertebralis kóros elváltozásainak, degenerációjának kialakulása, kezelése gondos elemzést és mérlegelést igényelhet. A lumbalis discusok herniájának elsô mûtétjét Mixter és Barr 1934-ben írta le (16). Ez az elváltozás elsôsorban a gerinc biomechanikai sajátságai miatt az alsó lumbalis szegmentumokban észlelhetô. A magasabb lumbalis szegmentumokban ritkán fordul elô discus-hernia, illetve ennek rupturált formája, így a differenciáldiagnosztikai szempontok figyelembe vételénél gondolni kell elôfordulására. Jelen közleményünkben egy olyan discus-hernia esetet ismertetünk, ahol az intraoperatív lelet alapján felmerült az extraduralis tumor gyanúja is és csak a szövettani vizsgálat adott végleges diagnózist. ESETISMERTETÉS T. J. 60 éves férfi betegünk klinikánkra történô felvételekor már 5 6 éve fennálló deréktáji fájdalmakról számolt be. Ambulanter végzett konzervatív kezelése sikertelen volt, a beteg állapota romlott, fájdalmai fokozódtak. Az addig járóképes beteg csak járókeret segítségével tudott kis távolságot megtenni. Anamnesisében a deréktáji fájdalom mellett, a jobb alsóvégtagra, a comb elülsô felszínén kisugárzó, égô fájdalom és zsibbadás is szerepelt. Elmondása szerint m távolság megtétele során alsó végtagjai elzsibbadtak, gumiszerûvé váltak, le kellett ülnie. Fizikális vizsgálattal a lumbalis lordosist elsimultnak, diffúzan érzékenynek találtuk, amelynek punctum maximuma a felsô lumbalis szakaszon volt. A lumbalis gerinc mozgásai beszûkültek, 30 fok flexió, 10 fok extenzió volt kivihetô, oldalra dôlést, rotáció kísérletét a heves fájdalom megakadályozta. Laséguetünet jobb oldalon 40 foknál, bal oldalon 60 foknál volt pozitív. A jobb alsóvégtagot nyújtott térddel nem tudta megemelni, a jobb láb flexiós és extenziós ereje csökkent volt. A jobb alsó végtagon az L4-S1 szegmensekben, Szepesi professzor úr tiszteletére, 60. születésnapjára 67

2 a bal alsóvégtagon az L5-S1 szegmensekben jelzett tactilis hypaesthesiát. Mindkét oldalon patella és Achillesareflexia volt észlelhetô. Az utóbbi hónapokban csak hashajtó bevétele után volt széklete, ezért panaszát parciális cauda equina-szindrómának minôsítettük. Laboratóriumi vizsgálataiban kórosat nem találtunk. Radiológiai vizsgálata során a lumbalis gerincen diffúz degeneratív elváltozásokat láttunk. A lumbalis 1. ábra. A lumbalis gerincen kényszertartás és spondylophytosis látszik. A L2 3 intervertebralis rés egyenletesen laposabb. csigolyákon oldalt és ventralisan osteophyták ábrázolódtak az intervertebralis ízületek degeneratív elváltozásai mellett. A L2-S1 intervertebralis rések beszûkültek, a L5 csigolya 4 mm-es degeneratív spondylolisthesise ábrázolódott. A lumbalis lordosis szöge 30 volt fekvô helyzetû felvételen, Th 12-L4 között 14 -os balra convex, rotácio nélküli görbület volt mérhetô (1. ábra). Myelographiával az L2 discus magasságában a kontrasztoszlopon 2 cm hosszúságú, legnagyobb átmérôjében 6 mm-es árnyékkiesést találtunk. A többi lumbalis szegmentumban is mind ventralisan, mind dorsalisan kisebb-nagyobb benyomatok ábrázolódtak (2. ábra). Mivel a myelographián látott kép nem adott választ az elváltozás etiológiájára, CT-vizsgálatot végeztettünk, majd MRI-vizsgálat történt. A képalkotókon az L2 3 intervertebralis rés szûkülete, ennek magasságában a canalisban jobb oldalon és centralisan discus intenzitású, 20X6 mm-es, a durán benyomatot okozó terime ábrázolódott. Az L2 3 szegmensben nagyfokú centralis lumbalis spinalis stenosis képe volt látható, a canalis ap. irányú átmérôje mm, haránt irányú átmérôje mm volt (3., 4., 5., 6., 7. ábra). A beteggel elvégeztettük a pain drawing tesztet, amelyen a jobb oldali L2 dermatomában égô jellegû fájdalmat jelzett, valamint a jobb oldali L5 gyök ellátási területében és mindkét S1 dermatomában rajzolt mély fájdalom jelzéseket. A panaszok okának rupturált L2 discus-herniát, valamint ebben a szegmensben észlelt nagyfokú centralis lumbalis spinalis stenosist tartottuk, ezért mûtét végzése mellett döntöttünk. Relton-Hall kereten történt hason fektetésben hátsó feltárást végeztünk az L2 3 magasságában. Az L2 csigolya lamináját és az L3 csigolya laminájának felsô harmadát távolítottuk el, az intervertebralis ízületek megtartásával. Az L2 3 68

3 intervertebralis rés magasságában és attól caudalisan a dura törzs dorsalis és jobb oldalán 20X10X10 mm-es, vöröses barnán elszínezett orsó alakú képletet találtunk, amely intraduralis elhelyezkedésûnek tûnt. Gondos preparálással azonban a képletet a dura falától el lehetett választani a dura épségének megtartásával, így a tumor extraduralis elhelyezkedésûnek bizonyult. Eltávolítása után makroszkópos vizsgálata sem tudott választ adni természetére. A teljes anyagot histologiai vizsgálatra küldtük. Tekintettel a beteg életkorára, a lumbalis gerinc egészére kiterjedô degeneratív elváltozásokra, valamint arra, hogy a centralis spinalis stenosist megoldottuk, a laminectomiát befejeztük és nem végeztünk spondylodesist (8. ábra). A szövettani lelet: (DOTE /94.). Az eltávolított idegen szövet fragmentált porcrészletekbôl áll, gócos kalcifikációkkal, azaz megfelelhet régi, rupturált, durafalhoz tapadó discusállománynak (9., 10., 11. ábra). A posztoperatív szak eseménytelen volt. A szívó drén eltávolítása után a beteg mobilizálását megkezdtük Boston fûzôben. Sebe pp. gyógyult, varratait eltávolítottuk, deréktáji és a jobb alsó végtagba sugárzó fájdalma fokozatosan megszûnt. Utókezelésében fizioterápiát alkalmaztunk, amelynek része volt a szelektív ingeráram kezelés. Kúraszerûen adtunk B-vitamin készítményeket is. A beteg jobb oldali quadriceps paresise fokozatosan javult. A posztoperatív harmadik héten járókeret nélkül tudott járni. Székelési zavara lassan rendezôdött, 6 8 hét után nem volt szükség hashajtó szedésére. Egy évvel a mûtét után készített kétirányú L-S gerinc röntgenfelvételein a decompressio mértéke válto- 2. ábra. Lumbalis myelogram. L2 3 szintben a kontrasztoszlopon szegmentalis extraduralis kompresszió látszik, a cauda rostok kötegszerûen összenyomottak. 3. ábra. Axialis CT-felvétel a L2 porckorongról. A centralis spinalis csatorna szûk. A porckorong dorsalis szegmentuma egyenletesen protrudál. Kétoldalon az intervertebralis foramen részlegesen obliterált. A discus szintjében fokális deformitás nincs. 69

4 4. ábra. Nyíl irányú reconstrukciós CT-felvételen az L2 3 átmenetben extraduralisan a discus-szal isodenzitású térfoglalás látszik. 5. ábra. T2 hatású nyílirányú MR-felvétel. L2 3 szintben a porckorong jelentôsen elôboltosul, a hátulsó hosszanti szalag nem differenciálható. Intraspinalisan a porckoronggal csaknem azonos jelintenzitású térfoglalás helyezkedik el. 6. ábra. Natív T1 súlyozott axialis MR-felvétel. Bal oldalon mediolateralisan a porckorong protrudal, a dura benyomott. 70

5 7. ábra. Iv. kontrasztanyag-adás után készített coronalis síkú felvételen L2 3 szintben ujjbegynyi, a kontrasztanyagot inhomogén halmozó szövet van. (Granulációs szövettel övezett térfoglalás?) zatlan volt, instabilitásra, olisthesisre utaló radiológiai jel nem volt észlelhetô az L2 3 szegmentumban. A lumbalis lordosis, valamint a degeneratív scoliosis szögértékének nagysága a Cobb-szögmérés hibahatárán belül maradt. 8. ábra. L2 3 szintben laminectomia nyoma. A csigolyák elrendezôdése szabályos. MEGBESZÉLÉS A magasabb lumbalis szegmentumokban csak 1 3,3%-ban írtak le discusherniákat (4, 6, 5, 8, 14, 15, 18). Az eddigi alacsony esetszám részben a lumbalis gerinc biomechanikai tulajdonságainak, részben annak is köszönhetô, hogy a magasabb szegmentumok discus-herniái nem okoznak annyira típusos tüneteket, valamint az eddigi képalkotó eljárások nem minden esetben terjedtek ki ezekre a szegmentumokra (1, 11). Ma elôtérbe került az MRI alkalmazása és ez már több mint egy egész funkcionális gerincszakaszt vizualizál, így gyakrabban láthatók ezek az elváltozások (1, 13). Etiologiai szempontból a magasabb lumbalis szegmentumok discus-herniáit két csoportba sorolják (13). Az izolált magas discus-degeneráció gyakran összefügg korábban fennálló anomáliákkal, mint például zárólemez defektusokkal, Scheuermannbetegséggel vagy ezekhez az elváltozásokhoz vezetô, tartósan végzett nehéz fizikai munkával. A másik csoportba a több lumbalis szegmentum ascendáló típusú degenerációját sorolják, amely elsôsorban idôsebb életkorban jelentkezik, gyakran alsó lumbalis szegmentumok mûtéte és spondylodesise után (2). Esetünket ebbe a második csoportba soroljuk, mivel betegünk röntgen-felvételein és képalkotókkal történt vizsgálatain minden alsó lumbalis szegmentumban észleltünk degeneratív elváltozásokat. 71

6 9. ábra. Változó sûrûségben porcsejtekbôl álló discus részlet, melyhez jobbra fent chronicus, lobos sarjszövet csatlakozik. Nagyítás 160X. 10. ábra. Változó sûrûségû porcmatrixból és laza elhelyezkedésû porcsejtekbôl felépülô fragmentált anyaghoz fent chronicus, lobos kötôszövet csatlakozik. Nagyítás 160X. 11. ábra. Erôsen basophil matrixban elszórt porcsejteket tartalmazó discus részlet. Nagyítás 160X. A L2 discus-herniájának ritka elôfordulása klinikánk eddigi beteganyagára is jellemzô volt június január 1. között 83 discushernia mûtétet végeztünk és ebbôl az L4 szegmentum feletti magas discusherniát 6 (7,22%) esetben operáltunk. Három betegbôl távolítottunk el L2 discus-herniát (3,61%). Ebben a szegmentumban rupturált discusherniát csak kevés esetben írtak le (6, 7, 10), így klinikánkon operált betegünk ezért is ritka esetnek számít. A magas lumbalis szegmentumok discus herniái differenciáldiagnosztikus problémát jelentenek (2). Az anamnesis és a klinikai kép nem specifikus, gyakran több gyök tüneteit mutatja, nem ritkán atípusos eloszlásban (11). A tünetek változatossága félrevezetô lehet a diagnózisban. Ritka esetként hasizom izolált paresisét is leírták (3). Ezekben az esetekben gyakoribb a motoros laesio valamint a vegetativ kiesés és mûtét után kevésbé javulnak (17). Esetünkben is színezte a képet a több szegmentum érintettségét mutató motoros, szenzoros és reflex kiesés képe. A képalkotó vizsgálatoknál pedig az L4 csigolya a kis fokú degeneratív spondylolisthesise jelentett differenciáldiagnosztikus nehézséget. A vegetatív funkciókban is észleltünk zavart az irodalomban közölt esetekhez hasonlóan (6). Az adekvát mûtéti megoldás után azonban jó restitutiót tapasztaltunk betegünk esetében. A magasabb lumbalis szegmentumokban elhelyezkedô intraspinalis térszûkítô folyamat esetén differenciáldiagnosztikai problémát jelent a tumoros megbetegedések elkülönítése is (6). Esetünkben még az intraoperatív kép alapján sem lehetett kizárni az elváltozás tumoros természetét. Az eltávolított képlet 72

7 histologiai vizsgálata bizonyította, hogy rupturált discus-hernia állománya, amely a durához tapadt. A szövettani diagnózis alapján még egy kórkép elkülönítése is szükségessé válik, amely az intraduralis discus-hernia (6, 7, 10). Ismertetett esetünkben az L2 discus herniájával azonos szegmentumban degeneratív centralis spinalis stenosist is találtunk, hasonlóan az idôsebb életkorú betegekben tett és az irodalomban közölt megfigyelésekhez (2). A beteg életkorát, mûtét után várható aktivitását és a lumbalis gerinc diffúz degerenatív elváltozásait tekintve szükségesnek és elégségesnek tartottuk a laminectomiát a panaszok és tünetek megoldására. IRODALOM 1. Albert TJ., Balderston RA., Heller JG., Herkowitz HN., Garfin SR., Tomany K., An HS, Simeone FA.: Upper lumbar disc herniations. J. Spinal Disord. 6, , An HS, Vaccaro A., Simeone FA., Balderston RA., O Neill D.: Herniated lumbar disc in patients over the age of fifty. J. Spinal Disord. 3, , Bartolomei L., Carbonin C., Cagnin G., Toso V.: Unilateral swelling of the abdominal wall. Unusual clinical manifestation of an upper lumbar disc herniation. Arcta Neurochir. 117, 78 79, Bosacco SJ., Berman AT.: Surgical management of lumbar disc disease. Radiologic Clin. North Am. 21, , Bosacco SJ., Berman AT., Raisis LW., Zamarin RI.: High lumbar disc herniations-case reports. Orthopaedics 12, , Cantini R., Ravelli V.: Intradural lumbar disc hernia. Case report. Ital. J. Orthop. Traumatol. 12, , Ciapetta P., Delfini R., Cantore GP.: Intradural lumbar disc hernia: description of three cases. Neurosurgery. 8, , Decker HG., Shapiro SW.: Herniated lumbar inververtebral disc, results of surgical treatment without the routine use of spinal fusion. Arch. Surg. 75, 77 84, Denis F.: The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine, 8, , DePalma L.: Intradural lumbar disc hernia. Report of two cases. Ital. J. Orthop. Traumatol. 2, , Fontanesi G.,Tartaglia I., Cavazzuti A., Giancecchi F.: Prolapsed intervertebral disc at the upper lumbar level. Diagnostic difficulties. A case report on 12 cases. Ital. J. Orthop. Traumatol. 13, , Frymoyer J.: Spinal non-traumatic instability critical clinical correlations. In Nachemson A, ed.: Spinal Disorders Course Summary Book , Hsu K., Zucherman J., Shea W., Kaiser J., White A., Schofferman J., Amelon C.: High lumbar disc degeneration. Incidence and etiology. Spine, , Kortelainen P., Puranen J., Koivisto E., Lahde S.: Symptoms and signs of sciatica and their relation to the localization of the lumbar disc herniation. Spine, 10, 88 92, Love JG., Walsh MN.: Protruded intervertebral disks. JAMA 111, , Mixter WJ., Barr JS.: Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. New Engl. J. Med., 211, , Pásztor E., Szarvas I.: Herniation of the upper lumbar discs. Neurosurg. Rev. 4, , Spangford EV.: The lumbar disc herniation. A computer-aided analysis of 2504 operations. Acta Orthop. Scand. (Suppl.) 42, 40 44, dr. Nagy Zsolt Debreceni Orvostudományi Egyetem, Ortopédiai Klinika 4012 Debrecen Nagyerdei krt