failed back surgery syndrome gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma

Átírás

1 failed back surgery syndrome post lamectomy syndrome post discotomy syndrome gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma Összeállította: Prof.Dr.Komoly Sámuel

2 Elnevezések: failed back surgery syndrome post lamectomy syndrome post discotomy syndrome gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma Angliában évente 2000-re becsülik a failed back surgery syndrome -k számát (BMJ 2003) Más statisztika szerint az összes gerincműtét 5-10%-a után alakul ki Definíció: azok a betegeket akiknek nem múlik el, vagy visszatér a gerincműtét után a fájdalmuk, és ezt legalább három kontrollvizsgálat során panaszolják

3 gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma jellegzetességei A gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindrómában szenvedő betegek gyakran (relatíve) fiatalok (40-50 évesek), akik hátralévő életükben (de legalább is hosszú évekig) kezelhetetlen, vagy nehezen kezelhető fájdalomtól fognak szenvedni A sebész ( szerencsés esetben ) nem foglakozik velük (az újabb műtétek után a betegek 80% nem javul, vagy kifejezettebbé válnak panaszai) A betegek többsége járja az orvosokat, gyógyfürdőket, természetgyógyászokat és egyéb csodatevőket Minden próbálkozás ellenére csak minden 3. beteg fájdalma csökken esetleg 30%-al (BMJ 2003)..

4 gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma oka pontosan nem ismert Az esetek döntő többségében műtét-technikai hiba nem történik Ritka a műtét után kiújuló porckorongsérv Ritka műtét után kialakuló operált gerinc-szakasz instabilitása Fibrózis (hegesedés) fájdalom okozó hatása nem bizonyított Depresszió, egyéb pszichológiai tényezők ( betegség előny ) fennállása azonban sok esetben bizonyítható Az esetek több mint felében nincs (még ennyire elfogadható ) magyarázat sem

5 gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma legvalószínűbb oka az, hogy nem az az eltérés pl. porckorongsérv, instabilitás, szűk gerinccsatora, Tarlov ciszta, spina bifida stb. volt a fájdalom oka ( fájdalom generátor ) amit a sebész megoperált gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzésében kritikus a műtét előtti rigorózus betegszelekció

6 Lumbagó és ischialgia természetes lefolyása: a fájdalom néhány hét alatt jelentősen enyhül és a betegek 82% 1 hónapon belül munkába áll (Angliában, USA-ban), amellett hogy a betegek 72%-nal egy éven belül visszatér derékfájása BMJ 2003;327:323 Objectives To describe the course of acute low back pain and sciatica and to identify clinically important prognostic factors for these conditions. Design Systematic review. Data sources Searches of Medline, Embase, Cinahl, and Science Citation Index, and iterative searches of bibliographies. Main outcome measures Pain, disability, and return to work Results 15 studies of variable methodological quality were included. Rapid improvements in pain (mean reduction 58% of initial scores), disability (58%), and return to work (82% of those initially off work) occurred in one month. Further improvement was apparent until about three months. Thereafter levels for pain, disability, and return to work remained almost constant. 73% of patients had at least one recurrence within 12 months.

7 A tünetmentes emberek 25-50%-nak van porckorong-sérve, tehát a porkorong-sérv önmagában nem betegség

8 Akut lumbago (derékfájás) és ischias szindróma (lábba, comb hátsó, lábszár és lábfej külső részébe sugárzó derékfájás): az MRI-vel kimutatott eltérések prognosztikus értéke Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect onoutcome Michael T. Modic et al, Radiology 2005;237: ) 246 patients with acute-onset low back pain (LBP) or radiculopathy

9 MRI-vel igazolt porckorong sérv azonos arányban fordul elő a lumbágós és ischias szindrómás betegek között Herniation was identified in 60% (n = 147) of patients at the initial examination. prevalence of herniations in patients with LBP (57%) (n = 85) and those with radiculopathy (65%) (n = 62) were similar (P =.217), Michael T. Modic, Radiology 2005;237: ) Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect on Outcome

10 A porckorongsérvvel rendelkezők gyorsabban javultak konzervatív kezelés mellett patients with radiculopathy were more likely to have stenosis and nerve root compression (P <.006) There was no relationship between herniation type, size, and behavior over time with outcome An improvement of 50% or more in Roland function score at 6-week follow-up occurred 2.7 times as often among patients with a herniation at baseline (P =.003). In fact, the presence of a herniation on MR images was a positive prognostic finding.

11 A porckorongsérvek spontán megkisebbednek, különösen az (ijesztően) nagyok. Multiple studies, in which CT or MR imaging were used, have shown that the size of a disk herniation, especially large ones, can reduce dramatically in patients undergoing conservative care

12 Műtéti kezelés nélkül (spontán) gyógyult porckorongsérv (saját eset)

13 Milyen ütemben és arányban kisebbednek meg és tűnnek el a (műtét nélkül) a porckorongsérvek? A vizsgált betegek 72%-nak volt porckorong sérve A sérvek egyharmada eltűnt, vagy jelentősen megkisebbedett a 6. hétre A fennmaradó kétharmad a 6. hónapra tűnt el vagy kisebbedett meg jelentősen. Modic MT, Ross JS, Obuchowski NA, Browning KH, Cianflocco AJ, Mazanec DJ. Contrast-enhanced MR imaging in acute lumbar radiculopathy: a pilot study of the natural history. Radiology 1995;195(2):

14 Mikor indokolt tehát derékfájás, ischiász szondróma esetén Röntgen, CT, vagy MR vizsgálat? rutinszerűen nem

15 Mik azok a figyelmeztető jelek, amelyek észlelésekor nem beszélhetünk nem-specifikus derékfájásról, tehát műszeres vizsgálat (CT/MRI) szükséges? ha bénulás, kóros reflexeltérés, vizelet-, székletürítési zavar alakul ki ha a beteg 20 évesnél fiatalabb, vagy 55 évesnél öregebb ha a fájdalom fizikai aktivitástól független, nyugalomban kifejezettebb a betegnek általános betegség tünetei (fáradékonyság, étvágytalanság, fogyás, tartósan rossz közérzet) vannak carcinoma szerepel az anamnézisben a fájdalom 2-4 hét alatt nem enyhül, féloldali, és/vagy a lábba, lábujjakba sugárzik

16 gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzése I: a műtét elkerülése a derékfájás és ischiász szindróma adequat konzervatív kezelésével Fájdalmcsillapítás NSAID (2-3 hétig) izomlazító tranquillans clonazepam (Ploghaus A et al 2001) A beteg felvilágosítása, megnyugtatása!! Neurosience 2007;147: A beteget minél hamarabb mobilizálni kell, de a specifikus gyógytornának nincs előnye a tetszés szerinti mozgással (sporttal) szemben (681 beteg, 18 hónap) Am J Public Health 2005;95:

17 A beteg felvilágosítása, megnyugtatása: Evidence based példa Information and advice to patients with back pain can have a positive effect. A randomized controlled trial of a novel educational booklet in primary care. Spine 1999;24(23): ll 178 beteg két fajta felvilágosító füzetet kapott: nagyon vizsgázzon magára! Ne féljen, mozogjon, menjen vissza dolgozni! Eredmény: szignifikánsan kevesebb lettek krónikus derékfájós ( leszázalékolt ) beteggé azok között akik a második típusú felvilágosítást kapták!

18 gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzése II: műtéti indikáció rigorózus betartása! Módszertani ajánlás LAM 1997:7: (összeállítva Bálint Géza szervezőmunkájának köszönhetően) Lumbalis discus hernia-műtét: a műtét abszolút indikációi: Caudasyndroma (vizelet-elakadás) Akutan kialakult, súlyos paresis Relatív indikációk: Két-három hónap alatt konzervatív kezelésre nem javuló tünetek, amelyek hátterében CT-vel, MRI-vel pontosan lokalizálható discushernia áll.

19 gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzése III: ha nem csökken a fájdalom gondolj pszichoszociális tényezőkre!

20 gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzése III: ha nem csökken a fájdalom gondolj pszichoszociális tényezőkre! A depresszív zavarok előfordulása kb. háromszor-ötször gyakoribb a krónikus derékfájós betegek körében, mint az átlagnépességben ( Sullivan és mtsai 1992; Bartkó és Linka 1997)

21 gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzése III: ha nem csökken a fájdalom gondolj pszichoszociális tényezőkre Evidence based példa Health-related quality of life and somatisation in patients with long-term low back pain: a prospective study with 109 patients Spine Oct 15;26(20) 109 beteget, akiknek volt porckorong sérvük és somatisatios zavaruk is, két csoportra osztották Műtét+somatisatios zavar (depresszió) kezelése Nem volt műtét, somatisatios zavar kezelése Eredmény: a műtött beteget somatisatios zavara rögzült, kezelhetetlenné vált

22 gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzése III: ha nem csökken a fájdalom gondolj pszichoszociális tényezőkre! Női nem (p=0.003) 35 évnél magasabb kor (p< 0.001) szociális helyzet (elégedett-e a munkájával?) council rented house (p < 0.001) nyugdíjas (p < 0.001) betegség-rokkantság miatt munkaképtelen (p < 0.001) (Lancet 1999:354:1248)

23 gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzése III: ha nem csökken a fájdalom gondolj pszichoszociális tényezőkre! Alexithymia belső érzéseiket, élményeiket nem tudják verbalizálni testük beszél a szavak helyett Betegség előny : lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetővé teszi a legitimációt, törődést vált ki a család egyensúlya a betegségen nyugszik (Halász Péter)

24 gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzése IV központi idegrendszeri változások Egy évnél hosszabb ideig fennálló derékfájás után a dorsolateralis frontalis kéreg és a thalamus atrophiája mutatható ki (MRI voxel based morfometria) Krónikus derékfájós betegekben fmrivel a fájdalom-agyi központjai spontán fluktuálóan folyamatosan aktiváltak

25

26 gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzése Összefoglalás Negatív ( nocebo ) effektusok kivédése Neuroscience 147 (2007) Hangsúlyozni kell, hogy az aspecifikus derékfájás prognózisa kedvező (a betegek 82% 1 hónapon belül munkába áll) Aspecifikus derékfájás esetén (figyelmeztető jelek hiányában) nem kell röntgen, CT, MRI vizsgálatot végezni Nem kell a beteget tartósan fektetni (mihamarabbi mobilizálás ajánlott) Műtéti indikációkat rigorózusan be kell tartani Depresszió (larvalt, atípusos), szomatizációs zavar gyakori a derékfájós betegek körében

27 gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma kezelése Ismételt műtét az esetek döntő többségében nem segít Fizioterápia önmagában ritkán eredményes A fájdalom neuropátiás jellegének megfelelő gyógyszeres kezelés Depresszió fennállása esetén annak kezelése Gyógyszeres kezelés hatástalansága (vagy nem kielégítő hatékonysága) esetén pszichoterápiás kezelés (Magyarországon ezideig nagyon kevés pszichiáter, pszichoterapeuta, pszichológus specializálódott krónikus fájdalomszindrómában szenvedők kezelésére) Gyógyszeres és pszichoterápiás kezelések hatástalansága esetén neuromodulációs módszerek alkalmazása