Fájdalom formái, neuropátiás fájdalom és krónikus fájdalom, és a derékfájás a neurológus szemszögéből

Átírás

1 Fájdalom formái, neuropátiás fájdalom és krónikus fájdalom, és a derékfájás a neurológus szemszögéből Prof. Dr. Komoly Sámuel MTA doktora PTE Neurológiai Klinika igazgatója Magyar Gerincgyógyászati Társaság Elnöke között

2 Az előadás vázlata Néhány gondolat a fájdalommal kapcsolatos vélekedésekről Fájdalom kategóriák ( osztályozás ) Fájdalom agykérgi reprezentációja Fájdalom agykérgi reprezentációja Az központi idegrendszer leszálló, fájdalom gátló rendszerei Fájdalom-szenzitizáció, krónikus fájdalom Antidepresszánsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében

3 Fájdalom gyakorisága: minden harmadik ember a Földön. Over one-third of the world's population suffers from persistent or recurrent pain, costing the American public alone approximately $100 billion each year in health care, compensation, and litigation. Loeser, J. D., Butler, S. H., Chapman, C. R. & Turk, K. C., eds. (2001) Bonica's Management of Pain (Lippincott, Philadelphia

4 Akut és krónikus fájdalommal járó neurológiai betegségek prevalenciája Magyarországon (becsült adatok) Migrén: Tenziós fejfájás (minimum) Derékfájás ( point prev: 5-30%, ( point prev: 5-30%, life time pr %) Diabeteses polyneuropathia Parkinson kór és szindrómák Sclerosis multiplex

5 Bevezetés A laikusok, de az orvosok döntő többsége is szervi eredetűnek tart minden fájdalmat, sokszor sok és felesleges vizsgálatot kér, illetve végez, hogy logikus magyarázatot találjon a fájdalomra.

6 Bevezetés Kell ott lenni valaminek szemlélet uralkodik, és vezet téves diagnózisokhoz, felesleges kezelésekhez, műtétekhez, számos esetben indokolatlan rokkantosításhoz. (Wall)

7 Bevezetés A fájdalom objektíven nem mérhető. Az fájdalom megélése, a fájdalomra adott reakció nagymértékben függ az érintett neveltetésétől, fájdalomra vonatkozó vélekedéseitől, társadalmi szociális helyzetétől, aktuális pszichés és fizikai állapotától.

8 Bevezetés mindenki tudja, hogy a gerincmeszesedés, porckorong-kopássérvesedés fájdalmat okoz, honnan veszi ez az orvos, hogy nem ez okozza a fájdalmamat - sorolhatnám a hasonló reakciókat. (Wall)

9 Bevezetés A laikus köztudatból szinte teljesen hiányzik az idegi-neuropathiás fájdalom létezésének ismerete (talán az arcidegzsába az egyetlen kivétel) A fibromyalgia, a pszichogén (állandó somatoform fájdalom zavar) depresszióhoz társuló fájdalom is ismeretlen fogalom a laikus(orvosok) között

10 Bevezetés A neurogén-neuropathiás, szomatizációs zavarral, depresszióval magyarázható fájdalmak kezelésében a közismerten fájdalomcsillapító hatású gyógyszerek pl. aszpirin, amidazofen, NSAID-ok, paracetamol stb. hatása elégtelen.

11 Bevezetés Ezeknek a gyógyszereknek a neurogénneuropathiás fájdalomban történő alkalmazásával betegeinket csak az ilyen típusú szerek gyakori, akár életet veszélyeztető mellékhatásainak, gyógyszeraddikció veszélyének tesszük ki.

12 Bevezetés A fájdalomban szenvedők 30-50%-ban szignifikáns javulás bizonyítható placebó adása után. A fájdalmat kezelő orvos akkor jár el helyesen, ha a tényeken alapuló orvoslás ajánlásainak figyelembe vétele mellett tudatosan törekszik a placebó hatás felhasználására is a fájdalom kezelése során. Leghatásosabb placebó a jó orvos hozzáértése, megnyugtató és pozitív kisugárzása.

13 Fájdalom típusai hasznos" fájdalom a betegség első jele lehet, véd a sérülésektől "értelmetlen" fájdalom gyógyíthatatlan betegek fájdalma degeneratív betegségekben fellépő fájdalom (pl. discopathia, izületi betegségek), neurológiai betegségekben pl. SM-ben, polineuropathában, stroke után kialakuló fájdalom neuralgiák önálló fejfájás szindrómák pszichogén fájdalmak ( állandó somatoform fájdalom-zavar depresszió)

14 Fájdalom formák eredetük szerint nociceptív-fájdalom (külső, belső-visceralis eredetetű) idegi (neuropathiás, paradox, morphin rezisztens fájdalom környéki idegrendszer:polyneuropathia (ephapsis, ectopias ingerképzés) post zoosteres neuralgi (deafferentációs) komplex regionális fájdalom-szindróma (reflex sympathicus dystropia, causalgia, sympathalgia, Sudec atrophia, shoulder- hand syndrome) központi idegrendszer: thalamus fájdalom, fájdalom, trigeminus neuralgia (SM-ben), migrain. post stroke

15 Nociceptív fájdalom A nociceptív fájdalom a fájdalmas ingerre adott adekvát fiziológiás válasz fájdalom Felszálló jel Leszálló moduláció Hátsó szarv Tractus spinothalamicus Hátsó szarv ganglion Trauma Perifériás ideg Perifériás nociceptorok Tortora G, Grabowski SR. Principles of Anatomy and Physiology. 10th ed.2003.

16 Fájdalom formák eredetük szerint nociceptív-fájdalom (külső, belső-visceralis eredetetű) idegi (neuropathiás, paradox, morphin rezisztens fájdalom környéki idegrendszer:polyneuropathia (ephapsis, ectopias ingerképzés) post zoosteres neuralgi (deafferentációs) komplex regionális fájdalom-szindróma (reflex sympathicus dystropia, causalgia, sympathalgia, Sudec atrophia, shoulder- hand syndrome) központi idegrendszer: thalamus fájdalom, fájdalom, trigeminus neuralgia (SM-ben), migrain. post stroke

17 Neuropátiás fájdalom A neuropátiás fájdalomnak védı szerepe nincs, krónikus, értelmetlen szenvedést okoz fájdalom Leszálló moduláció csökkenése Excitátoros aminosavak: glutamát, substance P Központi pályák aktivitásának kóros fokozódása Érzészavar Perifériás idegi aktivitás kóros fokozódása Idegsérülés

18 Neuropathiás fájdalom feltételezett magyarázata(i) Na csatornák expressziója C-rostok spontán aktivitása Gerincvelőben prosztaglandin E2 Érző neuronok spontán aktivitása

19 Neuropathiás fájdalom jellemzői Jellege Intenzitás Időbeli jelentkezés Negatív tünetek Pozitív tünetek égő, hasogató, szaggató, nyilalló, sajgó, lüktető enyhétől a keresztre-feszítőig állandó, nyillaló, vagy mindkettő hypaesthesia, hypoalgesisa, hőérzéscsökkenés Allodynia: nem fájdalmas inger fájdalmat vált ki Hyperalgesia: fájdalom ingert (sokkal) fájdalmasabbnak érzi

20 A beteg kikérdezésével és vizsgálatával szerezhetô 10 pontból 4 vagy magasabb a neuropátiás fájdalom Letölthető diagnózisa neurology.pote. nagy biztonsággal hu felállítható

21 Letölthető neurology.pote.h u

22 Az orvosi attitudnek változnia kell..

23 FONTOS A neurogén-neuropathiás, szomatizációs zavarral, depresszióval magyarázható fájdalmak kezelésében a közismerten fájdalomcsillapító hatású gyógyszerek pl. aszpirin, amidazofen, NSAID-ok, paracetamol stb. hatása (az esetek döntő többségében) elégtelen.

24 Még fontosabb! Ezeknek a gyógyszereknek a neurogénneuropathiás fájdalomban történő alkalmazásával betegeinket csak az ilyen típusú szerek gyakori, akár életet veszélyeztető mellékhatásainak veszélyének tesszük ki az USA-ban többen halnak meg NSAID okozta gastrointestinális mellékhatások következtében, mint malignus melanómában vagy méhnyakrákban!

25 Neuropátiás fájdalom kezelésére alkalmas gyógyszerek Tricyclicus antidepresszánsok Kettős-hatású antideresszánsok (venlafaxin, duloxetin) Pregabalin, gabapentin tramadol-hidroklorid, opiátok (műtéti megoldások)

26 Az előadás vázlata Néhány gondolat a fájdalommal kapcsolatos vélekedésekről Fájdalom kategóriák ( osztályozás ) Fájdalom agykérgi reprezentációja Fájdalom agykérgi reprezentációja Az központi idegrendszer leszálló, fájdalom gátló rendszerei Fájdalom-szenzitizáció, krónikus fájdalom Antidepresszánsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében

27 Agyi strukturák vérátáramlás változása fájdalom-ingerre. Akut változások Statistical map of rcbf responses of 10 males (M) and 10 females (F) to repetitive noxious heat stimulation (50 C) of the left volar forearm. difference is that the contralateral thalamus, anterior insula, and prefrontal cortex show a greater response in females compared with males. PNAS:96: ,1999

28 A fájdalommal kapcsolatos agykérgi területek (Palkovits M, Orv Hetil 2000:141:2231) Elsődleges érző kéreg (B 3, 1, 2) Másodlagos érzőkéreg (B 5, 7b) Limbicus kéreg (elülső cingulum) (B24) Praefrontalis area (B 11) Fájdalom lokalizálása Fájdalom felismerése Fájdalom motivációja, félelem, szorongás, Színezete, gátlás

29 Az előadás vázlata Néhány gondolat a fájdalommal kapcsolatos vélekedésekről Fájdalom kategóriák ( osztályozás ) Fájdalom agykérgi reprezentációja Fájdalom agykérgi reprezentációja Az központi idegrendszer leszálló, fájdalom gátló rendszerei Fájdalom-szenzitizáció, krónikus fájdalom Antidepresszánsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében

30 Centrális fájdalomgátló rendszer Az akut fájdalom azonnal ingerületbe hozza az agy spinalis és supraspinalis fájdalom csilapító rendszerét, mely gátolja a gerincvelő érző idegsejtjeit (Palkovits M, Orv Hetil 2000:141:2231)

31 Centrális fájdalomgátlás anatómiai vázlata: periaqueductalis szürkeállomány rostralis ventromedialis nyúltvelő

32 Gerincvelői kapu-mechanizmus gate control theory Melzack és Wall híres kapu-teóriájában feltüntetett central-control anatómiailag értelmezhetővé vált periaqueductalis szürkeállomány fájdalom-gátló funkciójának megismerésével

33 Centrális fájdalom-gátlás (modulálás): periaqueductalis szürkeállomány Figyelemelterelés befolyásolja a periaqueductalis szürkeállomány aktivitását fmri vizsgálat (The Journal of Neuroscience, April 1, 2002, 22(7): ) a periaqueductalis szürkeállomány innervatiot kap a frontalis cortexből, hypothalamusból, insularis cortexből and amygdalából A caudalis periaqueductalis szürkeállomány (serotonerg, adrenerg) rostokat küld a rostralis ventromedialis nyúltvelőbe (RVM), amiből rostok szállnak le a gerincvelő hátsó szarvába, a fájdalom transzmissziójában szerepet játszó neuronokhoz (endorfin felszabadulás)

34 Centrális fájdalom-gátlás emberben: periaqueductalis szürkeállomány Chronic stimulation of the periaqueductal gray (PAG) and periventricular gray (PVG) matter in humans with the anatomic site of electrode placement as determined at autopsy, and documents the histologic reactions to electrode implantation and electrical stimulation of the area. All patients obtained complete analgesia with stimulation, although 3 subsequently found the stimulation to have diminished efficacy. (Brain Res 1986;371:231-6)

35

36 Akut és krónikus fájdalom International Association for the Study of Pain (IASP) Akut fájdalom: kevesebb mint 3 hónap alatt (spontán) megszűnik ( Acute pain is self-limiting by definition ) Rekurráló fájdalom: lehet akut, vagy krónikus Krónikus fájdalom: fennállása több mint 3 hónap (Merskey et al 1994).

37 Krónikus fájdalom idegi-strukturális komponensei (Arch Neurology 2001:58: ) Nem múló nociceptív ingerek (pl. daganatok esetén) a folyamatosan fennálló perifériás ingerek megváltoztatják a központi idegrendszerben a fájdalom ingerek feldolgozását \processing\, ennek eredményeként nem-fájdalmas ingerek is fájdalom érzetet okoznak ezt a jelenséget centralis sensitisationak hívják

38 Centralis sensitisatio Egészséges kontroll Azonos hő- ingerre adott válasz Düh, félelem, elutasítás, ingerlékenység Krónikus (arc)fájdalom

39 Krónikus derékfájásagykérgi plaszticitás Extensive reorganization of primary somatosensory cortex in chronic back pain patients. Neurosci Lett 1997 Mar 7;224(1):5-8, Apkarian A.V., Sosa Y., Sonty S., Levy R.M., Harden R.N., Parrish T. B., Gitelman D.R.: Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. Journal of Neuroscience 24,46,

40 Krónikus derékfájás centralizációja ( chronic pain hurts the brain ) A korral járó normális szürkeállomány volumen csökkenés mértéke elfogadottan 0,5% évente, ezzel szemben a szerzők által krónikus derékfájdalom esetén mért globális érték 5-11% volt. Ez évnyi normális sebességű öregedésnek felel meg. sebességű öregedésnek felel meg. Szerzők azt a következtetést vonják le, hogy az agyi atrophia direkt összefüggésben áll a krónikus derékfájdalom megélésével és az általa kiváltott viselkedési mintákkal. A krónikus fájdalom olyan állandó, negatív hatásokkal és stresszel szorosan asszociált percepció, amely az atrophiát csak mechanikusan szemlélve, a szürkeállomány túlterhelését idézheti elő, excitotoxicitás és gyulladásos ágensek révén, prediszponáló tényezők közreműködésével.

41 Akut és krónikus fájdalommal járó betegségek prevalenciája Magyarországon (becsült adatok) Migrén: Tenziós fejfájás (minimum) Derékfájás ( point prev: 5-30%, life time pr %) Diabeteses polyneuropathia Parkinson kór és szindrómák Sclerosis multiplex

42 Alexithymia belső érzéseiket, élményeiket nem tudják verbalizálni testük beszél a szavak helyett Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetővé teszi a legitimációt, törődést vált ki a család egyensúlya a betegségen nyugszik Halász Péter

43

44

45

46 Centrális fájdalomgátlás anatómiai vázlata: periaqueductalis szürkeállomány rostralis ventromedialis nyúltvelő

47 Lumbagó és ischialgia természetes lefolyása: a néhány hét alatt jelentősen enyhül és a betegek 82% 1 hónapon belül munkába áll (Angliában, USA-ban) BMJ 2003;327:323 Objectives To describe the course of acute low back pain and sciatica and to identify clinically important prognostic factors for these conditions. Design Systematic review. Data sources Searches of Medline, Embase, Cinahl, and Science Citation Index, and iterative searches of bibliographies. Main outcome measures Pain, disability, and return to work Results 15 studies of variable methodological quality were included. Rapid improvements in pain (mean reduction 58% of initial scores), disability (58%), and return to work (82% of those initially off work) occurred in one month. Further improvement was apparent until about three months. Thereafter levels for pain, disability, and return to work remained almost constant. 73% of patients had at least one recurrence within 12 months.

48 Akut lumbago (derékfájás) és ischias szindróma (lábba, comb hátsó, lábszár és lábfej külső részébe sugárzó derékfájás): az MRI-vel kimutatott eltérések prognosztikus értéke és hatása a kimenetre Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect onoutcome Michael T. Modic et al, Radiology 2005;237: ) 246 patients with acute-onset low back pain (LBP) or radiculopathy

49 MRI-vel igazolt porckorong sérv azonos arányban fordul elő a lumbágós és ischias szindrómás betegek között Herniation was identified in 60% (n = 147) of Herniation was identified in 60% (n = 147) of patients at the initial examination. prevalence of herniations in patients with LBP (57%) (n = 85) and those with radiculopathy (65%) (n = 62) were similar (P =.217),

50 A porckorongsérvvel rendelkezők gyorsabban javultak konzervatív kezelés mellett. There was no relationship between herniation type, size, and behavior over time with outcome An improvement of 50% or more in Roland function score at 6-week follow-up occurred 2.7 times as often among patients with a herniation at baseline (P =.003). In fact, the presence of a herniation on MR images was a positive prognostic finding.

51 A porckorongsérvek spontán megkisebbednek, különösen az (ijesztően) nagyok. Multiple studies, in which CT or MR imaging were used, have shown that the size of a disk herniation, especially large ones, can reduce dramatically in patients undergoing conservative care

52 Műtéti kezelés nélkül (spontán) gyógyult porckorongsérv (saját eset)

53 Milyen ütemben és arányban húzódnak vissza(?) és tűnnek el a porckorongsérvek? one-third of these herniations regressed in size or disappeared at 6-week follow-up, and two-thirds regressed or disappeared at 6-month follow-up. Modic MT, Ross JS, Obuchowski NA, Browning KH, Cianflocco AJ, Mazanec DJ. Contrast-enhanced MR imaging in acute lumbar radiculopathy: a pilot study of the natural history. Radiology 1995;195(2):

54 A cikk konklúziói I: MR imaging did not have additive value over clinical assessment Regarding the second role of a diagnostic test (ie, its effect on therapeutic decision making), MR imaging did not have additive value over clinical assessment Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect on Outcome (Michael T. Modic et al, Radiology 2005;237: )

55 Mikor indokolt tehát Röntgen, CT, vagy MR vizsgálat? rutinszerűen nem

56 iiiiiiiiiiiiiiiiiiiii iiiiiiiiiiiiiiiiiiiii

57 nem-specifikus derékfájás

58

59 Mik azok a figyelmeztető jelek, amelyek észlelésekor nem beszélhetünk nem-specifikus derékfájásról? red flag conditions ha a beteg 20 évesnél fiatalabb, vagy 55 évesnél öregebb ha a fájdalom fizikai aktivitástól független, nyugalomban kifejezettebb a betegnek általános betegségtünetei (fáradékonyság, étvágytalanság, fogyás, tartósan rossz közérzet) vannak carcinoma szerepel az anamnézisben a fájdalom féloldali, és/vagy a lábba, lábujjakba sugárzik (gyöki eloszlású) zsibbadás, fájdalom a lábakban

60 Derékfájás és ischiász szindróma kezelése I. NSAID izomlazító tranquillans (Ploghaus A et al 2001) stay active, de a specifikus gyógytornának nincs előnye a tetszés szerinti mozgással (sporttal) szemben (681 beteg, 18 hónap) Am J Public Health 2005;95:

61 Derékfájás és ischiás szindróma kezelése II. Módszertani ajánlás LAM 1997:7: (Bálint Géza) Discushernia-műtét A műtét abszolút indikációi: Cauda-syndroma (vizeletelakadás, retenció) Akutan kialakult, súlyos (lábfej)-paresis Relatív indikációk: Nem befolyásolható vagy alig csökkenthető fájdalom vagy Két-három hónap alatt megfelelő konzervatív kezelésre nem javuló tünetek, amelyek hátterében CT-vel, MRI-vel vagy mielográfiával pontosan lokalizálható discushernia áll.

62

63 failed back surgery syndrome post lamectomy syndrome post discotomy syndrome gerincműtét utáni krónikus gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma

64 Elnevezések: failed back surgery syndrome post lamectomy syndrome post discotomy syndrome gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma Angliában évente 2000-re becsülik a failed back surgery syndrome -k számát (BMJ 2003) Más statisztika szerint az összes gerincműtét 5-10%-a után alakul ki Definíció: azok a betegeket akiknek nem múlik el, vagy visszatér a gerincműtét után a fájdalmuk, és ezt legalább három kontrollvizsgálat során panaszolják

65 gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma jellegzetességei A gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindrómában szenvedő betegek gyakran (relatíve) fiatalok (40-50 évesek), akik hátralévő életükben (de legalább is hosszú évekig) kezelhetetlen, vagy nehezen kezelhető fájdalomtól fognak szenvedni

66 gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma jellegzetességei A sebész ( szerencsés esetben ) nem foglakozik velük (az újabb műtétek után a betegek 80% nem javul, vagy kifejezettebbé válnak panaszai)

67 gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma jellegzetességei A betegek többsége járja az orvosokat, gyógyfürdőket, természetgyógyászokat és egyéb csodatevőket Minden próbálkozás ellenére csak minden 3. beteg fájdalma csökken esetleg 30%-al (BMJ 2003).. Funkcionális idegsebészet: hátsó kötél stimuláció

68 gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma oka pontosan nem ismert Az esetek döntő többségében műtét-technikai hiba nem történik Ritka a műtét után kiújuló porckorongsérv Ritka műtét után kialakuló operált gerinc-szakasz instabilitása Fibrózis (hegesedés) fájdalom okozó hatása nem bizonyított Depresszió, egyéb pszichológiai tényezők ( betegség előny ) fennállása azonban sok esetben bizonyítható Az esetek több mint felében nincs (még ennyire elfogadható ) magyarázat sem

69 gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma legvalószínűbb oka az, hogy nem az az eltérés pl. porckorongsérv, instabilitás, szűk gerinccsatora, Tarlov ciszta, spina bifida stb. volt a fájdalom oka ( fájdalom generátor ) amit a sebész megoperált gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzésében kritikus a műtét előtti rigorózus betegszelekció

70 Az orvos (negatív) szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában: krónikus derékfájásban végzett műtétek iatrogén hatása Whereas the patients who had undergone surgery remained nearly unchanged with regard to their somatisation the patients with no previous surgery improved significantly Health-related quality of life and somatisation in patients with longterm low back pain: a prospective study with 109 patients Spine Oct 15;26(20)

71 Ha nem csökken a fájdalom gondolj pszichoszociális tényezőkre!

72 Krónikus (derék) fájdalom és depresszió A depresszív zavarok előfordulása kb. háromszor-ötször gyakoribb a krónikus derékfájós betegek körében, mint az átlagnépességben ( Sullivan és mtsai 1992; Bartkó és Linka 1997)

73 A primer depressziók egyik speciális formája: az atípusos depresszió Bartkó Gy, Linka E. Psychiat Hung 1997:12:27-33 rendszerint enyhe a hangulatzavar dominál a szorongás fokozott interperszonális szenzitivitás vegetatív típusú alcsoportjában kifejezett szomatizációs készség - fejfájás, derékfájás, zsibbbadás, arcfájdalom stb. nagyfokú fáradékonyság

74 Depresszió mint döntő rizikótényező derékfájás kialakulásában 148 US veterán (35-70 éves) akinek nem volt derékfájása az elmúlt 4 hónapban 3 éven keresztül 131 egyént követtek 3 éven át, közülük 123 esetében történt (ismételt) gerinc MRI Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort: clinical and imaging risk factors. Spine Jul 1;30(13):1541-8

75 Depresszió mint döntő rizikótényező derékfájás kialakulásában A 3 éves periódusban 67%-nak lépett fel derékfájása (88 of 131). Depresszió volt a döntő hazard ratio (2.3, 95% CI = ) baseline predictor of incident back pain. Az MRI eltérések közül a szűk kanális spinális, és a nerve root contact volt a leggyakoribb kockázati tényező, de ezek előfordulása nem különbözött szignifikánsan a derékfájós- és fájdalom-mentes csoport között. Szintén nem volt szignifikáns összefüggés a porckorong degeneráció illetve a kisizületi degeneratív eltérések és a derékfájás kialakulása között Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort: clinical and imaging risk factors. Spine Jul 1;30(13):1541-8

76 A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő faktorok Női nem (p=0.003) 35 évnél magasabb kor (p< 0.001) szociális helyzet (elégedett-e a munkájával?) council rented house (p < 0.001) nyugdíjas (p < 0.001) betegség-rokkantság miatt munkaképtelen (p < 0.001) (Lancet 1999:354:1248)

77 A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő faktorok Alexithymia: belső érzéseiket, élményeiket nem tudják verbalizálni testük beszél a szavak helyett Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetővé teszi a legitimációt, törődést vált ki a család egyensúlya a betegségen nyugszik Halász Péter

78 Neuropátiás fájdalom diagnosztizálására használható Letölthető

79 Treatment of fibromyalgia with antidepressants: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2000 Sep;15(9): Az antidepresszánssal kezelt fibromyalgiában szenvedőknek 4x nagyobb az esélye fájdalmuk csökkenésére Antidepresszáns javítja az alvást, csökkenti a fáradékonyságot és az izomfájdalmat

80 Antidepresszánsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében Antidepresszánsoknak van direkt fájdalomcsillapító hatása (Tricyclic antidepressants as long-acting local anesthetics Pain, 2003, 103:49-55.) Krónikus fájdalomban a major depresszió 20-50%, dysthymia még magasabb

81 Antidepresszánsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében Tricyclicus antidepresszánsok (adrenerg+serotoninerg hatás, Na csatorna blokkoló hatás) Teperin, Melipramin, Anafranil, alacsony kezdő dózis, fokozatos emelést, kellő ideig Kettős-hatású szerek (Velaxin, Cimbalta) Serotonin visszavétel gátló szerek (SSRI) krónikus fájdalom kezelésében nagyobb dózisban adandók (?)

82

83 Az orvos szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák Use positive language in managing pain (BMJ 2003:326:301) Az orvos ne a saját szorongását kezelje, hanem a beteget (Komoly S.) Kerüljük az indokolatlan vizsgálatokat, kezeléseket, műtéteket (iatrogéniák kivédése) a kezelések váltogatását

84 Összefoglalás I (a neurológus szemszögéből) Negatív ( nocebo ) effektusok kivédése Hangsúlyozni kell, hogy az akut aspecifikus derékfájás prognózisa kedvező (a betegek 82% 1 hónapon belül munkába áll) Aspecifikus derékfájás esetén (figyelmeztető jelek hiányában) redundáns röntgen, CT, MRI vizsgálatot végezni Nem kell a beteget tartósan fektetni (mihamarabbi mobilizálás ajánlott)

85 Összefoglalás II (a neurológus szemszögéből) Műtéti indikációkat rigorózusan be kell tartani Depresszió (larvalt, atípusos), szomatizációs zavar gyakori a derékfájós betegek körében A krónikus (derék)fájdalom egy külön betegség

86 APPENDIX

87 A derékfájás diagnosztikája és terápiája Műtéti indikáció: vizeletelakadás, gyorsan kialakuló súlyos paresis (Módszertani ajánlás LAM 1997:7: ) Minden alsóvégtagi izom 3 gyökből kap beidegzést: perifériás regeneráció

88 A krónikus fájdalommal szignifikánsan összefüggő faktorok Női nem (p=0.003) 35 évnél magasabb kor (p 0.001) szociális helyzet council rented house (p 0.001) nyugdíjas (p 0.001) betegség-rokkantság miatt munkaképtelen (p 0.001)»(Lancet 1999:354:1248)

89 (Nyaki) discus degeneráció és spondylosis az öregedés természetes részjelensége

90

91 Nyaki discus és spondylosis Az öregedés természetes részjelensége Gyöki tünetek lényegtelenek (CERVICOBRACHIALGIA) Műtéti indikáció a myelopathia (alsóvégtagi pyramis jelek, hólyag innerváció) Itt is figyelemmel kell lenni a depresszióra és egyéb pszichopatológiai folyamatokra

92 Antidepresszánsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében Antidepresszánsoknak van direkt fájdalomcsillapító hatása (Tricyclic antidepressants as long-acting local anesthetics Pain, 2003, 103:49-55.) Krónikus fájdalomban a major depresszió 20-50%, dysthymia még magasabb Tricyclicus antidepresszánsok (adrenerg+serotoninerg hatás) Teperin, Melipramin, Anafranil, alacsony kezdő dózis, fokozatos emelés, kellő ideig Serotonin visszavétel gátló szerek (SSRI) nagyobb dózis? Új típusú, kettős-hatású szerek

93 Összefoglalás III Degeneratív gerincbetegségek kezelésében (ideértve a porckorong-sérvet is) legfontosabb, hogy ne ártsunk (nil nocere) Krónikus (gerinc) fájdalom esetében gondolni kell a gyakorta szövődő (atípusos) depresszió, egyéb psychiatriai betegségek (somatisatio, conversiós zavar, akár schizofrénia) lehetőségére