Fájdalom szindrómák diagnosztikája és terápiája Dr. Császár Noémi

Átírás

1 Fájdalom szindrómák diagnosztikája és terápiája Dr. Császár Noémi Országos Gerincgyógyászati Központ Pszichoterápiás Osztálya 2010

2 Országos Gerincgyógyászati Központ

3 Miért éppen a fájdalom? Emberi élményről van szó.

4 A fájdalomcsillapítás világnapja: október 1. A Földön élő emberek 1/3-a szenved állandó vagy visszatérő fájdalomtól Európában önálló betegségként kezelik, a legnagyobb egészségügyi problémaként Az USA-ban évente 100 billió dollárt költenek miatta Egészségügyi törvény (2004) rendelkezik az emberek fájdalomcsillapításhoz való jogáról. Loeser, J. D., Butler, S. H., Chapman, C. R. & Turk, K. C., eds. (2001) Bonica s Management of Pain (Lippincott, Philadelphia)

5 Akut és krónikus fájdalommal járó betegségek prevalenciája Magyarországon(becsült adatok) Migrén Tenziós fejfájás (minimum) Derékfájás (minimum) life time prev %) Diabeteses polyneuropathia Parkinson kór és szindrómák Sclerosis multiplex Komoly, 2009

6 Bevezetés: a medicina problémái 1. A laikusok, de sajnos az orvosok többsége is szervi eredetűnek (perifériás, szöveti károsodáson alapulónak) tart minden fájdalmat, sokszor sok és felesleges vizsgálatot kér, illetve végez, végeztet, hogy logikus magyarázatot találjon a fájdalomra. 2. Kell ott lenni valaminek szemlélet uralkodik, és ez vezet téves diagnózisokhoz, felesleges kezelésekhez, műtétekhez, számos esetben indokolatlan rokkantosításhoz. 3. A neurogén-neuropathiás, szomatizációs zavarral, depresszióval magyarázható fájdalmak kezelésében a közismerten fájdalomcsillapító hatású gyógyszerek pl. aszpirin, amidazofen, NSAID-ok, paracetamol, stb. hatása (az esetek döntő többségében) elégtelen. Ezek alkalmazása csupán gyógyszerfűggéshez vezet. Komoly, 2009

7 Problémák a laikusok oldaláról: Nem közismert, hogy a fájdalom objektíven nem mérhető. Az a fájdalom megélése, a fájdalomra adott reakció nagymértékben függ az érintett neveltetésétől, fájdalomra vonatkozó vélekedéseitől, társadalmi szociális helyzetétől, aktuális pszichés és fizikai állapotától. A laikus köztudatból szinte teljesen hiányzik az idegineuropathiás fájdalom létezésének ismerete (talán az arcidegzsába az egyetlen kivétel), Pszichogén (állandó somatoform fájdalom zavar) is ismeretlen fogalom A fibromyalgia létezéséről, szomatizációs eredetű fájdalomról, a depresszióhoz társuló fájdalomról szintén alig hall a laikus közönség. Végül nem közismert a placebo és a nocebo jelensége sem Komoly, 2009

8 A placebo és a nocebo jelenség A fájdalomban szenvedők 30-50%-ban szignifikáns javulás bizonyítható placebó adása után. A fájdalmat kezelő orvos akkor jár el helyesen, ha a tényeken alapuló orvoslás ajánlásainak figyelembe vétele mellett tudatosan törekszik a placebó hatás felhasználásra is a fájdalom kezelése során. A szorongó, kapkodó, szakmailag műveletlen, frusztrált orvos nocebo ( maladaptiv response ) hatása még az igazoltan hatékony szereket is hatástalanná teheti a fájdalom kezelésében, és bizonyítottan hozzájárul a krónikus fájdalom-szindróma kialakulásához. BMJ 2003:326:301, idézi Komoly, 2009

9 Mi a fájdalom? AZ IASP hivatalos definíciója szerint: egy kellemetlen szenzoros és emocionális élmény, amely összefügg aktuális vagy potenciális sérüléssel, vagy azok keretében leírható International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy: Pain 1986; (suppl 3):S1 225, Merskey és Bogduk, 1994

10 Patrick Wall: Fájdalom HVG Kiadói Rt., Bp., 2003 Van szövetsérülés, miért nincs fájdalom?

11 Az objektív okok dilemmája 1. A hátfájás mentes személyek 64%-a porcdeformitással rendelkezik, 28%-ának discus herniaja van (Frymoyer 1988) 2. A fájdalomélmény a gerincműtét után nem arányos az MRI képpel (Tullberg és mtsai 1994) 3. Műtét nélkül is rendeződik pl.a gerincsérv.

12 Mi a baj a klasszikus definícióval? A bioanatómiai szemlélet korlátai: mindenáron organikus ok (és bűnbak) keresés Félreértés lehet a beteg és a gyógyító között: elsikkadhat a szubjektum hitelessége Ráadásul éppen a központi idegrendszeri hatások ereje sikkad el

13 A krónikus fájdalom Az as évek bioanatómiai szemléletét mára felváltotta a BIOPSZICHO PSZICHOSZOCIÁLIS SZEMLÉLET

14 A fájdalmat különböző dimenziók mentén különíthetjük el: Idő: akut, krónikus, epizodikus Mechanizmusa alapján: nociceptív, neuropátiás, Milyen betegség okozza?: pl. izületi gyulladás, diabetes keltette neuropátiás fájdalom Anatómiai hely: pl. derék, nyak, fej, zsigeri

15 Fájdalom felosztás eredet szerint Nociceptív-fájdalom (külső, belső visceralis) Idegi fájdalom (neuropathiás, paradox, morphin rezisztens ) 1. környéki idegrendszer: a. polyneuropathia b. post zoosteres neuralgia c. komplex regionális fájdalom-szindróma 2. központi idegrendszer: a. thalamus fájdalom b. post stroke fájdalom c.trigeminus neuralgia d. migrain Kevert (nociceptív+idegi) fájdalom Komoly, 2009

16 A krónikus fájdalom szindróma (failed back surgery syndrome) Krónikus minden olyan fájdalom, amely legalább három/hat hónapja fennáll, de ez csak ügyrendi javaslat

17 A BNO szerint (BNO: F62.8) A krónikus fájdalom szindróma olyan tartós személyiségváltozás, amely nem tünete valamely más mentális zavarnak (pl. depressziónak) kóroktanilag pedig nem visszavezethető szervi megbetegedésre (pl. gyulladásokra, degeneratív megbetegedésekre, stb).

18 részletes tünettana szerteágaz gazó, ugyanezen tünetek t más m s betegséget get is eredményezhetn nyezhetnének, nek, mégsem m ez törtt rténik, mégis m a fájdalom f magasodik ki vezető probléma gyanánt, nt, a kimutatható szervi megbetegedések gyakori kísérői, a komorbid mentális zavarok (pl. depresszió, szorongás) s) típusos t jelenségek, a tisztázott zott etiológi giájú akut fájdalmat f az előid idéző szomatikus okok kezelésével meg tudjuk szüntetni, a krónikus fájdalom f beteget azonban másként kell ellátnunk

19 Mi jellemzi az európai krónikus fájdalombeteget? 46,394 fő vizsgálata alapján (Breivick és mtsai, 2006): Fájdalom átlagosan 7 éve 56%-nál alvászavar 43%-uk reménytelen 40%-uk kevésbé tud járni 30%-uk munkaképtelen 21%-uk manifeszt depressziós, stb. (Az USA-ban hasonló, csak nagyobb hangsúlyokat kaptak, Americal Pain Foundation, 2006):

20 A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő faktorok Női nem 35 évnél magasabb kor (p=0.003) (p<0.001) Szociális helyzet (elégedett-e munkájával?) (p<0.001) tanácsi, állami lakásban él Nyugdíjas (p<0.001) (p<0.001) Betegség-rokkantság miatt munkaképtelen (p<0.001) (Lancet 1999, id Komoly, 2009)

21 A magyar fájdalombetegek A vizsgált krónikus fájdalombetegek (N= 226) a magyar lakosság 1/3-át reprezentálják Kétharmada nő, egyharmada férfi Alacsony szocioökonómiai státusz (38%: alapfokú iskolai végzettség) Nem magányosak: háromnegyedük párkapcsolatban él, 85%-uknak van gyereke, de a magányosak veszélyeztetettebbek éves éves éves éves A betegek kétharmada az aktív korosztályból kerül ki éves éves éves %

22 Gerincműtétek száma Átlagosan: 2,4 műtét Műtétek száma

23 Testi-lelki egészségi állapot Általános egészségi állapotuk, életminőségük rossz Gerincbetegségükkel évente átlag 9-szer fordulnak orvoshoz Lelki állapotuk rossz: Pontérték (Zung és STAI) Szignifikánsan magasabb depresszió és szorongás, mint a magyar átlag 38 depresszió magyar átlagérték vonásszorongás fájdalombetegek

24 A kórházi felvételt megelőző időszak legsúlyosabbnak ítélt problémái testi panaszok lelki problémák családi gondok munkahelyi nehézs zségek

25 Milyen megoldást vár?

26 Mit jelent a betegek nyelvén a lelki probléma?

27 N=158 N= %100 fájdalom jdalom gy gyász sz és vesztes veszteségek gek alv alvászavarok szavarok vérnyom rnyomás probl problémák ideges ideges panaszok panaszok nőgy gyógy gyászati szati probl problémák gyomor gyomor és em emészt sztőrendszeri rendszeri probl problémák

28 90 A fájdalom és a lelki állapot A testi érzések és a depresszió összefüggése 80 Depresszió (Zung) A kellemetlen testi érzések (fájdalom) és a depresszió együtt jár 40 (r = 0,39) (p <0,05) fájdalma s -50 Testi érzések (3D VAS) 0 50 kelleme s 100

29 Az együttjárás oka: A krónikus fájdalom gyakran szövődik depresszióval, vélhetően, mivel mindkét állapot kialakulásában a szerotonerg és a noradrenerg rendszer diszfunkciója központi szerepet játszik. (Magni, 1987, id. Komoly. 2009)

30 Krónikus fájdalom szindróma áll fenn, ha 1. Ez a panasz a központi a fájdalom súlyos mértékű 2. A szomatikus okok nem kellőképpen magyarázzák az állapotot 3. Pszichológiai distressz: levertség, vitális kimerültség, katasztrofizálás, szorongás, depresszió, alvás- és libidóproblémák, negatív attitűd és elvárások, 4. Gyógyszer-függés 5. Beszűkült életvitel, megzavart életvezetés, általában munkaképtelenség, szociális izoláció 6. Kezeletlen neurovegetatív panaszok (pl. nőgyógyászati, cardiális, stb.) 7. Fokozott orvoshoz fordulás

31 Ezzel szemben Sem önmagában a szomatikus jellemzőknek, Sem a beteg által végzett tevékenységnek (pl. nehéz fizikai munka) NINCS SZOROS ÖSSZEFÜGGÉSE A FÁJDALOMMAL

32 Definíciós problémák: mitől krónikus Tudjuk, hogy nem az időtényez nyező a lényeg. l Ha pl. a beteg visszerét operálják, és egy rejtett idegsérülést okoznak,azonnal a műtét után fájdalma lesz a betegnek. Ez fennmaradhat neuropáthiás fájdalom formájában. Mikortól tarthatjuk ezt krónikusnak? Ha ugyanúgy fájt neki a műtét előtt is, nehéz eldönteni mi az oka, miből ered a fájdalom. A sebészek hajlamosak a beteget és családját nyomás alá venni, hogy valaminek lenni kell, ami a fájdalom oka. Aztán egy véletlen találat már figyelmi fókuszt okoz, és újabb műtéthez vezet.

33 A krónikus, műtét utáni fájdalom Chronic Postsurgical Pain (CPSP) a következő: A fájdalom a műtét után jön létre, Legfeljebb két hónapja áll fenn, Kizárható a fájdalom egyéb oka, pl. fertőzés, fennálló rosszindulatú folyamat, Lehetőleg kizárható, hogy egy korábban is létező fájdalmi ok további fennállásáról van szó.

34 A krónikus, műtét m t utáni fájdalom f provokálói Ha a műtét három óránál tovább tart Ha tartós funkcionális korlátozás áll fenn Ha kevésbé teljes a felépülés hat hónapon belül És ha eredetileg a műtéttől való félelem állt fenn Peters és s mtsai, 2007

35 Központi idegrendszeri változások sérülés és s műtét m t hatására Az idegsérülés strukturális és funkcionálisváltozásokat okoz. Jó példa a napégés. A bőrt érő hőhatás, azaz az égés önmagában inadekvát magyarázat. A hő-sérülés változások tömegét indítja el, bele értve a gyulladást csillapító mediátorok felszabadulását a sérült sejtekből. Ez megváltoztatja a nociceptorokat, csökkentve a küszöbeiket, növelve a válaszkészségüket a periférián és központi idegrendszerben, gerincvelőben egyaránt. Ettől lesz az égett felület érzékenyebb és nem csupán a bőrnek magának a változásától.

36 A krónikus, műtét m t utáni fájdalom oka Ez a hiperexitabilitás (hiperérzékenység) az allodiniában (amikor fájdalom jelentkezik pl. érintésre, levegő fújásra) és a hiperalgéziában (a küszöb csökkenésben) nyilvánul meg. A legtöbb CPSP hátterében az allodinia és a hiperalgézia áll.

37 Neurális plaszticitás A neurális plaszticitás következtében nemcsak a gerincvelői szinten jön létre változás, hanem magasabb szinteken is. Pons és mtsai. (1991) írták le először a a szenzoros kéreg újratérképeződését (remapping) a deafferentáció után. Ez történik pl. végtag amputáció után is, és vélhetően előáll minden műtét után. Ez a fantomfájdalomnak is az oka. Halligan és mtsai, 1993 jobb féltekei stroke után írták le, hogy egy betegnek harmadik észlelt karja lett.

38 A központi idegrendszer kulcsszerepét igazolja a fantom fájdalom kezelése Ramachandran 1995

39 A KFS feltételezett biológiai háttér tényezői Allodynia (a fájdalmat gyenge inger is kiváltja) Hiperalgézia (küszöb csökkenés) Az NMDA receptorok tartós aktivitása Szenzitizáció Kérgi újratérképeződés Szerotonerg alulműködés Hosszú távú emlékezet változása a fájdalom tekintetében (a fájdalmas emléket bármi, könnyen aktiválja) Felhangosodik, menetkész a fájdalom

40 A szervezet egészében PSZICHOSZOMATIKUS HÁLÓZAT működik Szervezetünk sejtjeinek felszínét több ezer receptor tarkítja DNS állományunk 40%-a ezek újratermeléséért felel A szervezetben információt hordozó anyagok (hormonok, ingerületátvivő vegyületek, peptidek, azaz a LIGANDOK biztosítják a sejtek közötti információ csere 98%-át (a fennmaradó 2% a szinapszisokban zajlik)

41 Kulcs a zárba: receptorhoz a ligandja Minden receptornak egyetlen ligand fel meg A kettejük közötti vonzást sajátos rezgés kíséri, és a receptortok állandó mozgásban vannak, alakot váltanak, és e tánc ütemére hangolódik a ligand Ez hozza létre az átélt érzelem hangnemét

42 A pszichoszomatikus hálózat A ligandok a szervezet egészében egy összefüggő, kommunikációs láncot alkotnak Az agy csupán egy belépési pont ebbe a hálózatba a gerincvelőn és az érzékszerveken kívül Ennek megfelelően az emlékezet sem csupán az agyhoz kapcsolt, hanem a TESTELMÉBEN tárolt amint ennek bizonyításáért Erik Kandel neurobiológus Nobel díjat kapott 2000-ben Az érzelmek úgy működnek, mint az élvezeti szerek (opiátok, marihuana), ugyanazon receptorokat használják

43 Miként zajlik mindez az idegrendszer szintjén?

44 A fájdalomingerek szabályozása A Sylvius hasadék (középagytól a III-IV agykamráig) körüli szürkeállomány határozza meg a fájdalom küszöböt. Ez a terület tele van opiátreceptorokkkal, endorfinokkal. Az itt áthaladó fájdalomingerek tehát erős érzelmi befolyás alatt állnak

45 A fájdalommal kapcsolatos agykérgi területek Agyi terület Prefrontális lebeny Limbikus rendszer Másodlagos érző kéreg Elsődleges érző kéreg Funkció Fájdalom színezete, gátlása Félelem, szorongás, fájdalom motivációja Fájdalom felismerése Fájdalom lokalizálás Palkovits M, 2000, id. Komoly, 2009

46 Fájdalom neuron- mátrix Nincs egy jól meghatározott fájdalom központ! hanem a fájdalom különböző aspektusainak a feldolgozásában résztvevő, egymást átfedő, egymással szoros és többszörös kapcsolatrendszert tartalmazó hálózat A krónikus fájdalomállapotokban a fájdalom neuron mátrixának tartós, plasztikus átalakulása és megváltozott működése következtében a fájdalomélmény keletkezése módosul. Chen, C.A.:Pain perception and its genesis in the human brain. Acta Physiol. Sin., 2008, 60 (5),

47 Centrális szenzitizáció A dorsolaterális prefrontális kéreg atrófiáját igazolták krónikus fájdalom szindrómában Zhuo, M. 2008, id Jakubovits, 2009

48 Evolúci ciós s perspektíva Az élőlényt érő sérülés vélhető evolúciós következménye: többet kell pihenni, meg kell óvni az újabb sérüléstől magát az élőlénynek, és lehetővé kell tennie a gyógyulást. Ha ez elmarad, akkor az érzékenyített állapot nem múlik el. Hogy ez miért van, azt nem tudjuk, de állatkísérletek igazolják, hogy a hosszú távú emlékezet és s a krónikus fájdalom f szoros kapcsolatban áll. A krónikus fájdalom, tehát mint felejtési képtelenség is felfogható.

49 Érzések, gondolatok, a testtudat emlékezete

50 Mi a feladatunk a krónikus fájdalom betegeknél? TUDJUK, HOGY NINCS PAIN PRONE PERSONALITY, mégis olyan jellegzetes testtudati, személyiségbeli állapot az, amit a fájdalom betegség jelent. Saját, projektív módszeren alapuló vizsgálataink mutattak rá, hogy: 1. fájdalommal együtt élő betegeknél az érzelemmentesítő stratégia szembetűnő, mely a racionalizáló magyarázatkereső lelki munkamódban ragadható meg. 2. Mivel az érzelemmentes helyzetekben mégsem elég jó a mentális kontrolljuk ezért kevésbé tudnak reálisan önálló megoldásokat keresni, és ehhez az ambíciójuk is kisebb.

51 3. Az elfojtó típusú elhárításmódok (tagadás, elfojtás) sem jellemzők rájuk, inkább túlérzékenyek és magatartásuk túlzottan kontrollált. 4. Konfliktusaikat nem a felettes én lelkiismereti működésében élik át - önsorsrontó mechanizmusokat szervítenek - mintegy beleragadnak állapotukba - inadekvát feszültség elhárító munkamódokat preferálnak (pl. racionalizáló, önkényes helyzetmagyarázat). 5. Az egyedüli affektus, amire ráláthatunk a szubjektíve közölt és átélt fájdalom, amelynek a lelki mozgásszinten nem látható a megfelelője. Indulat, szorongás és energia szegények a betegek, viszont a szubjektív fájdalom érzésük magas. Mindezek azt sugallják a terapeuták számára, hogy lelki zárvány állapotukból és érzelmi zárlatosságukból segítenünk kell őket kiszabadítani, hogy a bennük szomatikus szinten szervült fájdalom, bűntudat és negatív emóciók felszínre hozhatóvá váljanak.

52 Milyen teendői vannak a klinikai pszichológusnak? I. Diagnosztikai: a pszichoszociális tényezők tisztázása: 1. Részletes anamnézis (betegség körülményeinek, a beteg élethelyzetének, céljainak, stb. felmérése) 2. Fájdalom mértékének felmérése (VAS, Többdimenziós Fájdalom Kérdőív) 3. Kognitív stílus felmérése (coping stílus, katasztrofizálás mértéke, self-efficiacy) 4. Pszichés státus felmérése (szorongás, depresszió, etil v. gyógyszerfüggés, személyiség vizsgálat) 5. Napi aktivitás felmérése 6. Családi és munkahelyi viszonyok tisztázása (pl. a munkával való elégedettség vizsgálata)

53 I. Vizuális analóg skálával: A fájdalom mérése 0 10 II. KARIKÁZZA BE AZT A SZÓT, AMELYIK A LEGJOBBAN JELLEMZI A FÁJDALMÁT. Valamint adja meg százalékban, hogy (például egy nap alatt) az idő mekkora részében érzi a különböző erősségű fájdalmakat! rendkívül erős % III. Rajzzal: nagyon erős erős Közepes enyhe % % % % nincs fájdalom % IV. Többdimenziós fájdalom kérdőívvel

54 Kognitív stílus, pszichés státus, fájdalom napló Mi az intézetünkben ún. Állapotfelmérő füzetbe tesszük a különféle pszichoszociális kérdőíveket: 1.Beck vagy Zung Depresszió Skáláját 2.Spielberger féle Aktuális és Vonásszorongás Kérdőívet Társas Támogatottság Skálát Személyiség Kérdőívet Fájdalom naplót stb.:

55

56 A krónikus fájdalom szindróma kezelésének követendő alapelvei 1. A fájdalmáról a beteg tudja a legtöbbet! 2. Legyen a betegnek kezelőorvosa is! 3. Ismerjük meg a személy aktuális pszichológiai állapotát, szocioökonómiai hátterét! 4. Mindenkor jeleznünk kell a beteg számára, hogy fájdalmát indokoltnak, valósnak tartjuk 5. Ne nehezteljünk a betegre! 6. El kell különítenünk, hogy akut, vagy krónikus fájdalommal állunk-e szemben! 7. Amennyiben a panasz krónikusan fennáll, akkor meg kell értetnünk a beteggel, hogy nincsen életveszélyben

57 8. Mindig hangsúlyozzuk, hogy a beteg aktív közreműködésére van szükségünk. 9. Minden rendelkezésünkre álló információt egyenértékűen fontosnak tartsunk 10.A krónikus fájdalom mindig üzenetet hordoz a környezet, így a kezelő számára is! 11. Ki kell derítenünk, milyen jelentést hordoz a beteg számára a fájdalom, mi az értelme a fájdalmának. 12. Krónikus betegeink esetén ismerjük fel, hogy az akut elvű és sikerorientált orvoslás nem vezet eredményre. Ilyenkor a klasszikus modell, melyben az orvos gyógyít, a beteg pedig engedelmesen gyógyul - nem működik. Helyette a kölcsönös hibáztatás és felelősségre vonás szokott jelentkezni. A krónikus fájdalom azonnali megszüntetésére irányuló törekvések a betegek tudattalan ellenállásába ütközhetnek, ezért célszerű tudatnunk: a közös munka (terápia) során fájdalmát nem fogjuk üldözni.

58 Terápiásan hatékony: A szenvedés csökkenését ígérnünk A terápiás szerződést a páciens belső egyensúlyának helyreállítására, szenvedéseinek csökkentésére megkötnünk Minimálisan ülésben megállapodnunk A fájdalommal csak szoros terápiás kontaktus létrejöttekor foglalkoznunk A szenvedést fenntartó energiákat hasznosítható, segítő forrásnak tekintenünk

59 Terápiás teendők 1. Fájdalom csökkentési technikák (pl. relaxáció, imagináció, meditáció, hipnózis) 2. Fájdalommal való megküzdési technikák (pl. napi aktivitások, kommunikációs készségek) 3. Diszfunkcionális, negatív attitűdök megváltoztatása (pl. tehetetlenség, reményvesztettség, negatív jövőprojekció) 4. Családi kapcsolatok javítása, családi játszmák leállítása 5. Értelmes életcélok és aktivitások kialakítása (az élet értelmének, a személyes indítékoknak a fellelése) 6. Társas támasz és szociális képességek javítása (kapcsolatkezelési, és megtartási potenciál fejlesztése)

60 A krónikus fájdalom EBM* hatékony kezelése 1) Gyógyszeres kezelés: Antidepresszánsok (leginkább az SNRI-k): ++ NSAID s: +- Antiepileptikus szerek: + Opiátok: ++ Izomlazítók: +- Kortico-szteroidok: +- Feszültségoldók: +- *EBM: Evidence Based Medicine

61 Antidepresszánsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében Antidepresszánsoknak van direkt fájdalomcsillapító hatása Tricyclus antidepresszánsok (adrenerg+serotoninerg hatás, Na csatorna blokkoló hatás) Teperin, Melipramin, Anafranil, alacsony kezdő dózis, fokozatos emelést, kellő ideig Serotonin visszavétel gátló szerek (SSRI) krónikus fájdalom kezelésében nagyobb dózisban adandók Fibromialgiában négyszeresére növeli a gyógyulás esélyét És csökkenti az izomfájdalmat és az alvászavart is Komoly, 2009

62 2) Mozgás ++ - jóga - pilates - gyógytorna 3) Masszázs +- 4) Fizikai modalitások: hideg, meleg --

63 5) Tens, manuálterápia, homeopátia -- 6) Akupunktúra + 7) Injekciós kúrák -- Epidurális, izületi, sacroiliakalis izületi radiofrekvenciás eljárások, stb.

64 8) A munkába visszaállító programok ++ (WADDEL, 2004) biopszichoszociális modellje alapján megalapozott eljárás, az önállóságba vetett hit és a képesség visszaállítása 9) Kognitív viselkedés terápia ++ 10) Hipnoterápia ++

65 Akut fájdalom csillapító technikák (pl. fogászatra, szülészetre, invazív eljárások alatti alkalmazásra) Kesztyű analgézia Hideg elképzeltetése Kognitív elterelés- kedvenc hely, feloldás Fájdalomszint beállítása Disszociáció (film, másik helyre átvitel) Mágikus gyógyvíz Tünetátalakítás A hipnózis 95%-ban (Effect Size: 0, 88) csökkenti a distresszt vagy növeli a relaxációt A betegek 89%-ában szignifkánsan csökkenteti a fájdalmat (Effect Size: D =1.20). Montgomery és mtsai 2002

66

67

68 Krónikus fájdalom hipnoterápiája: soha sem direkt fájdalom csillapítás Fókuszolás Szimbolikus átalakítás Kognitív-viselkedésterápiás célú hipnózis Tünet, mint énrész integrációja Korai neurovegetatív minták átírása (korregresszióban) Érzelmi és elhárítási módok megváltoztatása stb.

69 Kognitív és testi szinten ható emocionális áthangolás nélkül tartós terápiás siker nem várható

70 A krónikus fájdalom gyógyítása AZ EGZISZTENCIA EGÉSZÉNEK GYÓGYÍTÁSA

71 Egyre több t tudományos bizonyíték k támasztja t alá,, hogy a terápi piás s siker előrejelz rejelzői pszichológiaiak. Ugyanakkor a terápi piás s kudarc okai is pszichológiaiak giaiak Lebovits, 2008

72 A fájdalom kezelése a bio-pszicho-szociális megközelítésben: komplex kezelés gyógytornász pszichiáter gerincsebész reumatológus aneszteziológus Fájdalomterápiás team pszichológus fizikoterapeuta neurológus idegsebész

73 Pszichoterápiás Osztályunk Egyéni terápia Csoportos terápia

74 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!