Atlanto-axialis stabilizáció Mitsui szerint (Új mûtéti technika)

Átírás

1 A Fôvárosi Önkormányzat Szent János Kórház Idegsebészeti Osztály közleménye Atlanto-axialis stabilizáció Mitsui szerint (Új mûtéti technika) DR. JULOW JENÔ, DR. HÁVEL JÁNOS, DR. GÖBÖL LÁSZLÓ, DR. KISS TIBOR Érkezett: április 3. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzôk három esetet ismertetnek amelyekben hátsó atlantoaxialis dézist végeztek. Az elsôben CII ventralis intraduralis meningeoma transoralis transpharyngealis eltávolításakor végzett atlas ív és dens resectió, a másodikban III-as típusú dens törést követô álízület, a harmadikban rheumatoid arthritis miatt kialakult cranio-spinalis instabilitás miatt. A hátsó atlanto-axialis dézis elvégzéséhez Mitsui-féle ún. One Piece Cervical Device (OPCD) eszközt használtak. Az implantatum alkalmazása mindhárom esetben kielégítô stabilitást eredményezett. A craniospinalis instabilitás gyógyítására hazánkban elsôként alkalmazott Mitsui OPCD eszköz elônyei a mûtétnél a sebészeti mikrotechnika (art. vertebralis pontos meghatározása, mikroszkóposan ellenôrzött precíz cortico-spongiosa blockok) és funkcióban a rotációs stabilitás. A szerzôk ismertetik az eseteket, a módszer indikációit, elônyeit valamint az atlanto-axialis rögzítések irodalmát. Kulcs szavak: Mitsui OPCD implantatum, atlanto axialis dezis, atlanto axialis stabilizáció. J. Julow, J. Hável, L. Göböl, T. Kiss: Atlantoaxial desis by Mitsui OPCD device The authors resume three cases in which the posterior atlantoaxial desis had to be performed. The reasons were the following. in the first case the removal of the atlas-arch and dens prior to the transoral transpharyngeal removal of CII ventral intradural meningeoma in the second case pseudo arthrosis following III type odontoid fracture in the third case atlantoaxial instability due to rheumatoid arthritis. The authors performed the atlantoaxial fixation with Mitsui One Piece Cervical Device (OPCD). The advantage of Mitsui OPCD are the functional rotational stability and the microscopic technique which is very useful in protecting the vertebral artery and in creating and inserting precisely the corticospongiosa blocks. The application of implant resulted in satisfactory stability in all cases. The authors describe the cases, indication and operation technique. Key words: Mitsui OPCD device, atlanto-axial-desis, atlanto-axial stabilization. Az atlanto-axialis instabilitás kezelésére elülsô és hátsó behatolásból végezhetôk fixációs mûtétek. A Mitsui-féle OPCD (One Piece Cervical Device) implantatum az atlanto-axialis stabilizálás új eszköze. Az OPCD implantatum daganatos, traumás és gyulladásos esetekben egyaránt alkalmazható és e dolgozatban elsô hazai alkalmazásával kapcsolatos kedvezô mûtéti tapasztalatainkról számolunk be. ESETISMERTETÉSEK 1. eset. V. P. férfibeteg sz.: Fél éve jelentkezô jobboldali túlsúlyú tetraparesis és végtag zsibbadás miatt kereste fel kórházunkat. Nyaki MR, CT és DSA vizsgálatokkal a C-IIes csigolya fognyúlványa mögött elhelyezkedô, a myelont anteroposterior irányba komprimáló intraspinalis intraduralis térfoglaló folyamatot mutattunk ki én tracheotomia elvégzése után transoralis paramedian epipharynx metszésbôl feltártuk és eltávolítottuk az Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 atlas elülsô ívét és a denset, a ligamentum transversum atlantist, ligamenta alariát. ligamentum cruciforme dentist, membrana tectoriát. A feltárt dúra jelentôsen megvastagodott. A dúra mögött ahhoz tapadva 2x3x2 cm-es meningeoma helyezkedett el. A daganatot intracapsularisan megkisebbítve távolítottuk el dekomprimálva az összenyomott és elvékonyodott gerincvelôt. A daganatosan infiltrált dúra eltávolításakor keletkezett dúrahiány miatt dúra plasztikát végeztünk. Antibiotikummal kevert fibrin ragasztóval és két réteg Lyodurával zártuk a ventralis dúra hiányzó területét. Fekvô helyzetben Halo rögzítôt helyeztünk fel. A mûtét után meningitis alakult ki, mely néhány napos antibiotikum kezelés után gyógyult. A beteget önállóan járóképesen bocsátottuk haza én nasotrachealis intubatio után a csípôlapátból 6X4 cm-es csontgraftot vettünk. A Halo fixálót levettük, a nyakat átmenetileg Stifneck tartóval rögzítettük majd a beteget felültetve a fejet Mayfield fejtartóba fogtuk megôrizve az extenziós fejtartást. Ülô testhelyzetben a feltártuk a cranio-spinalis átmenetet, ahol jól érzékelhetô volt a C-I és II ív instabilitása. E két ívet 40 mm-es OPCD Mitsui Link fixáló eszközzel kapcsoltuk össze, úgy, hogy mind az ívek közé, mind a kisízületek felé cortico-spongiosa lemezt fektettünk, melyeket 8 mm-es titan csontkapcsokkal fixáltunk a kisízületekhez és a squama occipitalis öreglyukhoz közeli hátsó felszínéhez. A graftokat befogadó csontfelszínek kialakítását mikro technikával végeztük. A mûtét után a Halo fixatôrt Stifneck merev nyakrögzítôre cseréltük. A beteget néhány nap után mobilizáltuk, majd egy hónap után Schantz gallért kapott. Panaszmentes. Több mint egy év óta számítógép technikusként dolgozik. 2. eset. Gy. J.-né sz: én két méter magasról fejre esett, eszméletét elveszítette, az Uzsoki utcai Kórház Traumatológiai Osztályára került, ahol III-as típusú dens törést állapítottak meg. A CT vizsgálat az atlas elülsô ívén 2 mm-es haránttöréssel járó diastasist a dens basisánál pedig 1,5 mm-es ventralis dislocatioval járó ferde törést mutatott. Felvétele alkalmával bal felsô végtagi proximalis túlsúlyú paresise volt. Az obszerváció néhány hete alatt a paresis fokozatosan mérséklôdött. Felvétele napján képerôsítô kontroll alatt Halo fixációt végeztünk. Késôbbiekben a Halo fixációval együtt elesett, fejét ismételten megütötte. A Halo fixálás meglazult ill. elégtelenné vált. Kontrollra nem jelentkezett idôben, ezért már csak azt tudtuk megállapítani, hogy a dens törés után álízület alakult ki. Hátsó fixálás mellett döntöttünk án fekvô testhelyzetben a jobb oldali csípôtányérból 8X5 cm-es graftot vettünk, majd Stifneck fejtartó védelmében a Halo rögzítést eltávolítottuk. Középvonalas bôrmetszésbôl feltártuk a C-I-III csigolya íveket. Mikrofúróval felfrissítettük a C-I-II és III ív egymás felé tekintô felszíneit és a fixáló eszköz karmán bemélyedéseket alakítottunk ki és az íveket Mitsui OPCD eszközzel kapcsoltuk össze. (A C I-III ívek fixálására azért kényszerültünk, mert a CI- II fixálásához szükséges rövidebb rudazatú eszköz nem állt rendelkezésünkre.) Ezután corticospongiosa graftokat helyeztünk el az implantatum mellett, az atlas és az occiput valamint a CI-II ívek között és azokat 10 db fixáló kapoccsal rögzítettünk. Schantz gallér viselésével bocsátottuk el a beteget. Felsô végtagi paresise megszûnt. Kontroll vizsgálat során gyakorlatilag panaszmentes volt. 3. eset. M. L-né szül Polyarthritis rheumatica és arthritis chr. deformans (Ranavat III. A stádium), miatt belgyógyászati osztály gyógykezelte. 10 hónapja craniospinalis fájdalmak, szédülés, a fej elôrehajtásakor négy végtag zsibbadásával járó 4 végtagra kiterjedô izomgyengeség voltak a panaszai. A fej hátrahajtásakor e panaszok perc múlva megszûntek. Fentiek miatt mûanyag nyakrögzítô gallért viselt. Neurológiai tünetként: mindkét irányba tekintéskor nystagmiform rángásokat, latens tetraparesist, koordinatciós próbáknál ujj orrhegy kísérletnél 2 cm-es dysmetriát, mind a négy végtagon diffúz, distalisan súlyosbodó tactilis, algeticus és termohypaesthesiát észleltünk. Romberg helyzetben ingadozott. Semleges tartásban készített craniospinalis felvételein és a CT felvételeken is a dens és az atlas viszonya normális volt. Anteflexioban a dens és az atlas 162 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 közötti távolság megnyúlt, a dens a myelont érintette. Valószínûleg az utóbbi volt oka a röntgenfelvétel alatt ismételt rosszullétének (1. a. és b. ábra). Nyaki MRI vizsgálatnál a dens epistrophei körül az atlantodentalis ízület maximalisan kiszélesedett, abban finom folyadéknyomok voltak felfedezhetôk én a bal csípô tányérból vett graft vétele után középvonalas suboccipitalis feltárást készítettünk. Mikrofúróval elvettük az atlasz ív felsô és alsó szélét és a CII ív felsô szélét. A CI ív felé és a CI és II ív közé corticospongiosa graftokat helyezünk majd az íveket 40 mmes Mitsui fixálóval rákomprimáltuk a behelyezett graftra. A corticospongiosa lemezeket mindkét oldalon a subocciputhoz és a CI-II lateralis részeihez rögzítettük titán csontkapcsokkal. Eseménytelen posztoperatív idôszak után a beteget mobilizáltuk. Kontrollvizsgálatok során elôrehajtott fejjel rosszulléte nem volt. Az elôrehajtott fejjel készített röntgenfelvétel az atlantodentalis távolság növekedését nem ábrázolta (2. ábra). Neurológiai statusa negatív volt. Háztartását jelenleg önállóan ellátja. 1. ábra. A 3. beteg mûtét elôtti, elôrehajtott fejtartással készült nyaki oldalfelvételén megnövekedett atlantodentális távolság látható 1. b. ábra. Az elôrehajtott fejtartással készült felvételen készített 3D CT rekonstrukció megnövekedett atlantodentalis távolságot mutat. (Kenéz prof. felvétele). MEGBESZÉLÉS Az atlantoaxialis instabilitás sebészi kezelésére elülsô és hátsó behatolásból végezhetôk fixációs mûtétek, ún.,,atlantoaxialis dézisek melyek közül a legfontosabbakat az alábbi táblázatban összesítjük (164. old.). 2. ábra. A 3. beteg craniospinalis régiójának stabilizációs mûtét utáni AP és oldalfelvétele. Elôrehajtott fejtartás mellett sem növekedett meg az atlantodentalis távolság. Láthatók a Mitsui-féle implantatum és a corticospongiosa graftokat rögzítô titán kapcsok. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 I. Hátsó behatolásból végezhetõ fixációs mûtétek a. Hátsó atlantoaxialis dézisek Szerzô Publikáció éve Módszer Gallie (13) 1939 H alakú iliaca graft + középvonalban behelyezett dróthurok a CI ív és CII processus spinosus közt Brooks és Jenkins (3) beékelt iliaca block lateralis dróthurok a CI és CII ív közt Dickman (6) 1991 interlaminaris iliaca graft + középvonalban behelyezett hurok a CI ív és CII processus spinosus közt Interlaminaris Halifax-lemezzel (Codman) Cybulski (5) 1988 a CI-II ív közt 2 csavarral egymáshoz rögzített lateralis,,kampó szerûen preformált és modellált lemez + a dekortikált ívek közé szorított csontblokk Moskovich Crocard (27) 1992 Halifax kampó + csont block + spongiosa reszelék Nagashima (28) 1973 occipitoaxialis dróthurok + acrylat cement + CI laminectomia Magerl és Seeman (20) 1987 a CII pedunculuson ill. az atlantoaxialis ízületen át a massa lateralisában kétoldali transarticularis csavarral történô rögzítés Marcotte-Dickmann Sonntag (22) 1993 C I-II interlaminaris graft + dróthurok + Magerl-féle transarticularis csavarozás b. Occipitocervicalis fuziók (occiput + CI-VII csig. rögzítése) Szerzô Publikáció éve Módszer Luque (19) 1988 fémrúd + dróthurok Hartshill Ransford (33) 1986 omega alakú fémrúd CI-III sublaminaris drót hurkokkal esetleg methylmetakriláttal is erôsítve Magerl által módosított Roy Camille technika (34) 1987 lemezes csavaros rögzítés esetleg metilmetakrilattal is erôsítve Jennarett (17) Dickmann, Sonntag és Marcotte (7) modellált rekonstructiós AO lemez a subocciputra és laminákra helyezve suboccipitalis + CI-II transarticularis (Magerl) csavar + CIII-VII transarticularis csavarok Harms (16) 1991 transoralis dens resectio után CI-II ventralis rögzítés Harms lemezzel, CII test helyére corticospongiosa block A craniospinalis mûtétek technikájának kidolgozásában Pásztor, Veres és Pentelényi munkássága nemzetközileg is kiemelkedô (29, 30, 31, 35). E munkában nem kívánunk kitérni sem a transoralis feltárás sem a craniospinalis fixációs mûtétek technikai részleteire, melyeket a táblázatokban irodalmi szempontok miatt kötelességünknek tartottunk számba venni. A felsorolásból nem tûnnek ki a különbözô beavatkozások hátrányai és nehézségei melyek 164 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 egyben indokolják újabb eljárások bevezetését. Csak néhány példát említve a dróthurokkal történô fixáláskor a hurkok alávezetésekor a hátra komprimált gerincvelô és a CI-II ívek közti szûk hely szövôdmények lehetôségét teremti meg; e technikával a subluxatiót megszüntetni igen nehéz; a nem fonott drót a fúzió ill. a dézis kialakulása elôtt elszakadhat. A transarticularis csavarozás osteoporosisban szenvedô betegeknél nem ajánlott, az arteria vertebralis sérülésének veszélye is fennáll. Mindezen módszerek nem nyújtanak rotációs stabilitást. Dickman (8) a transoralis feltárás után hátsó atlantoaxialis dézis végzését javasolja sôt az elülsô fúziót inadekvátnak tartja. Nekünk elsôsorban a Marcotte-Dickman-Sonntag (22) által ajánlott CI-II interlaminaris graft + dróthurok + Magerl-féle transarticularis csavarozással vannak tapasztalataink melynél a Mitsui eljárást egyszerûbbnek és veszélytelenebbnek tartjuk. Hazánkban elsôsként alkalmaztunk a craniospinalis instabilitás mûtéti kezelésére Mitsui OPCD eszközt (One Piece Cervical Device), amely rotációs stabilitásával és két irányú hátsó és lefele irányuló vektorokból összeadódó eredô irányú húzással a hátsó atlanto-axialis dézisek újabb lehetôségét teremti meg (24, 25, 26). A mûtét technikája: (24, 25, 26) a beteg hason fekvô vagy ülô helyzetben van rögzítve Halo fixátorben vagy a Mayfield fejtartóban. A fej hátsó scala mûtéteknél szokásos elôrehajtása szigorúan tilos az alapbetegség miatt, ez a feltárást nehezíti. A craniospinalis régió feltárása után a CI-II csigolyaívek a behelyezett implantatum horgainak, rúdjainak alátámasztási felületét mikrofúróval alakítjuk ki. A CI-II csigolyaívek egymásfelé nézô felszíneinek periosteumát, corticalis rétegét, a CI ív felsô zárólemezét és az öreglyuk környékének lamina 2. Elülsô behatolásból végezhetô fixatiós mûtétek a. Elülsô direkt dens csavarozás A. Elülsõ direkt dens csavarozás Szerzô Publikáció éve Módszer Nakanishi (29) 1978 az axis elülsô alsó részébôl a dens csúcsához vezetett fixálás 2 csavarral Grob és Magerl (13) 1979 Böhler (1, 2) 1981, 82. Etter (11) 1987 kanülált csavar Pentelényi (32) 1991 Veres (36) Turóczi b. Elülsô atlantoaxialis dézisek Fang és Ong (12) 1962 a lateralis atlantoaxialis ízületek dézise csontléccel Estridge és Smith (10) 1967 az axis teste és a dens letört darabjának dézise iliaca grafttal Cloward (4) 1970 ventralis magas feltárás, ízület felfúrása hengeres corticospongiosus block Lesoin (18) 1987 Dickmann & Sonntag (7) 1992 ventrális behatolásból a lateralis atlanto axialis ízületek transarticularis csavaros rögzítése Whitesides & Kelly (37) 1966 anterolateralis direkt magas nyaki feltárásból a craniocervicalis átmenet decompressiója és csontblock beültetése Southwick & Robinson (35) 1957 Mc Afee (23) 1987 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 externáját is eltávolítjuk. Ezután a próba implantatumot helyezzük be, mellyel a végleges implantatum mérete állapítható meg. Speciális, vékony pofájú terpesztôvel szétterpesztjük a C-I ívet és az os occipitalet vigyázva az arteria vertbralisokra. Ezután helyezzük be az OPCD implantatumot. Elôször a cranialis horgokat az os occipitale és a C-I ív közé, majd a caudalis horgokat a C-II és C-III csigolya közé akasztjuk be. Az OPCD implantatum alsó részén elhelyezkedô csavarok csak néhány menetre kiterjedô váltakozó megszorításával a C-I-II ívekbe akasztott horgok az íveket közelítik. A CI-II ívek alsó és felsô szélei egymáshoz fekszenek majd a csavarok további meghúzásával össze komprimáljuk azokat és a subluxatio megszûnik. Ha az ívek között rés marad abba cortico-spongiosa graftot kell helyezni. Ha a felfele subluxatio kifejezett és basilaris impressio is fennáll, akkor az atlas és occiput közé is. A csavarok meghúzása után az alsó ív és horgok alatt túlérô csavarokat le kell vágni. Röntgen kontroll, után sablon alapján kivágott cortico-spongiosa lemezeket titán kapcsokkal (bone staples) az os occipitalehoz, ill. a C-I-II csigolya kisízületeihez kell fektetni és rögzíteni. Az eszköz ívei közé tett csontdarabokkal pl. U alakú csontgrafttal az OPCD implantatum felsô ívét befedve az eszköz kicsúszása megakadályozható (3. a. és b. ábra). 3. a. és b. ábra. A Mitsui-féle atlanto axialis stabilizáció mûtétének vázlata sagitalis és hátsó nézetbôl. Az OPCD eszköz a subluxált denset reponálja és a megnövekedett atlanto-dentalis távolságot normalizálja. A subluxatiót fôleg a mobilis atlas ív repozíciója szünteti meg a hátra és lefele ható vektorialis erôk következtében. Bár az ábra nem tünteti fel, de a sebészi tapasztalat szerint a korrekciós mechanizmusban az epistropheus hátsó ívének felfele és a dens axis elôre irányuló billenése is szerepel. A sagitalis nézetben a pontozott vonal az atlasz ív és a nyúltvelô illetve a gerincvelô kóros, a folyamatos vonal pedig a normális,,helyreállított? helyzetét mutatja. A mûszerkészlet különbözô méretû mérô és végleges OPCD implantatumok sorozata, speciális mûszerek: a lamina terpesz, a megfelelô cortico-spongiosa lemezek kialakításához szükséges sablon, az implantatum fogó, a titán kapocs beverô stb. AZ ELJÁRÁS INDIKÁCIÓI: Az OPCD alkalmazható Mitsui szerint (24 26) craniospinalis és nyaki gerinc subluxatióinál, elsôsorban elôre és felfele történt subluxatiónál, rheumatoid arthritisben, traumában, dens törés esetén, congenitalis anomáliákban, posztoperatív instabilitásban, daganatos megbetegedésben. Sikerrel alkalmaztuk a módszert III. típusú dens törés és reumás arthritishez csatlakozó atlantoaxialis instabilitás estében is. Az indikációkban a friss denstörés 166 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 csavarozása ill. Halo fixatorrel kezelése a nyak mozgásait jobban kímélô eljárás és Európában elterjedtebb. A MÓDSZER ELÔNYEI ÉS EREDMÉNYEI A módszer egyik fô elônye a rotációs stabilitás. Az implantatum csigolya ívekkel párhuzamos merevítô ívei megakadályozzák C-I és II csigolyák között a rotációs mozgásokat, ill. az itt fellépô nyíró erôket. Másik elôny az, hogy az OPCD eszköz hátra és lefele irányuló kompressziót is létrehoz. Az egyik vektor, a hátrahúzó erô korrigálja az elôre irányuló atlantoaxialis subluxatiót a lefele irányuló vektorialis húzóerô pedig korrigálja a felfelé irányuló subluxatiót. A kettô eredôje meggátolja a gerincvelô kompresszióját és ez a fô elônye az eszköz alkalmazásának (25) (4. ábra). Ami az eredményeket illeti saját mûtéteink késôi eredményét kitûnônek tartjuk, de a 3 esetbôl nem tudunk messzemenô következtetéseket levonni. Mitsui (24) 1984-ben közölte a hátsó atlantoaxialis stabilizációs módszert OPCD eszközzel. Azóta 187 operált esetet követett és 2 13 év követési idôvel 94%-ban kitûnô és jó stabilitás alakult ki mûtétei után. Csak 2,7%- ban volt szükség (5 eset) második operációra az OPCD eszköz kicsúszása miatt (25, 26). A hátsó fixálás elvégzésére kifejlesztett céleszközzel kedvezô tapasztalatokat szereztünk s használatát a régió sebészetével foglalkozó kollégáknak ajánljuk. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A szerzôk köszönetüket fejezik ki V. P. beteg mûtétjéhez nyújtott segítségéért Dr. Szabó Iván (Szt. János Kórház Fül-orr-gége osztály) és Dr. Nemes János fôorvos uraknak (Szt. János Kórház Traumatológiai Osztály). IRODALOM 1. Böhler J.: Schraubenosteosynthese von Frakturen des Dens axis. Unfallchirurg. 84: , (1981). 2. Böhler J.: Anterior stabilization for acute fractures and non-unions of the dens. J. Bone Joint Surg. 64A: 18 27, (1982). 3. Brooks A. L., Jenkins E. B.: Atlanto-axial arthrodesis by the wedge compression method. J. Bone Joint Surg. (Am) 60: , Cloward R. B.: Air instrument surgery. New York Springer Cybulski GR., Tone JL., Crowell RM., Rifai MHS, Gandhi Y., Glick R.: Use of Halifax interlaminar clamps for posterior C1 C2 arthrodesis. Neurosurgery 22: , Dickman C. A., Sonntag V. K. H., Papadopoulos S. M., Hadley M. N.: The interspinous method of posterior atlantoaxial arthrodesis. J. Neurosurg. 74: , Dickman C. A., Sonntag VKH, Marcotte P. J.: Techniques of screw fixation of the cervical spine. BNI Quarterly : Dickman C. A., Locantro J. Fessler R. G.: The influence of transoral odontoid resection on stability of the craniovertebral junction. J. Neurosurg. 77: , Dove J.: Internal fixation of the cervical spine. The Hartshill system. In: Kehr P. Weider A. (eds.) Cervical spine. Vol. 2. Wien Springer , Estridge MN, Smith RA (1967): Transoral fusion of odontoid fracture. Case report. J. Neurosurg. 27: Etter C., Coscia M., Jaberg H. Aebi M.: Direct anterior fixation of Dens Fracture with a Cannulated Screw System. Spine 16. Suppl. 3, S 25 32, Fang H. S. Y., Ong G. B.: Direct anterior approach to the upper cervical spine. J. Bone JT. Surg. 1962, 44 A Gallie W. E.: Fractures and dislocations of the cervical spine. Am. J. Surg. 46: , Grob D., Magerl F.: Operative Stabilisierung von Frakturen von C1 und C2 Orthopädie 16:46 54, Harms J.: Jennaret B., Posterior fusion of the cervical spine. In: Spine: State of the art reviews. Vol. 6 No3 Philadelphia Hanley & Belfos 1992, Harms J.: Ventrale transorale Eingriffe. In: Bauer R., Kerschbaumer F., Poizel S.: Orthopädische Operationsbehre in drei Bänden. Stuttgart. Thieme Jennarett B.: Posterior fusion of the cervical spine. In: Spine: State of the art reviews. Vol 6 No 3. Philadelphia Hanley & Belfas 1992, Lesoin F. Autricque A. et al.: Transcervical approach and screw fixation for upper cervical spine pathology. Surg. Neurol. 1987, Luque E. R. Rapp G. F.: A new semirigid method for interpedicular fixation of the spine. Ortophedics : Magerl F., Seemann PS.: Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation In Kehr P. Weidman A (eds) Cervical Spine I. Berlin: Springer-Verlag, pp Magerl F. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 Seeman PS.: Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation. In: Kehr P. Weidner A. (eds) Cervical spine Vol. 1. Wien Springer Marcotte P., Dickman CA., Sonntag VKH.: Posterior atlantoaxial facet screw fixation: J. Neurosurg. 79: , McAfee P. C. Bohlman H. H. et al.: The retropharyngeal approach to the upper part of the cervical spine. J. Bone Joint. Surg. 1987, 69: Mitsui H.: New Operation for atlanto-axial arthrodesis. J. Bone Joint. Surg. 1984, 66, Mitsui H.: One Piece Cervical Device for Cervical Spine Surgery. Spine 1996, 21, Mitsui H. H. Takashi: Operative method for Neck Fractures Clinocal Neuroscience 1993, 11, Moskovich R., Crockard HA.: Atlantoaxial arthrodesis using interlaminar clamps: An improved technique. Spine 17: , Nagashima Ch.: Surgical treatment of irreductible atlanto axial dislocation with spinal cord compression. J. Neurosurg. 38: , Nakanishi T., Sasaki T., Tokita T., hirabayashi K.: Internal fixation for the odontoid fracture. Ortop. Trans. 6:176, Pásztor E., Vajda J., Piffkó P., Horváth M., Gádor I. (1984): Transoral surgery for craniocervical space-occupying processes. J. Neurosurg. 60: Pásztor E.: Transoral Approach to Anterior Brain Stem Compression. Neurochirurgica 1992, 118: Pentelényi T.: Serew fixation of odontoid fractures: preliminary report. Injury : Ransford A. O.: Crockard H. A. et al.: Craniocervical instability treated by contoured loop fixation. J. Bone Joint. Surg : Roy-Camille, R., Ch. Mazel, G. Saillant: Treatment of cervical spine injuries by a posterior osteosynthesis with plates and screws. In: Cervical Spine I, Ed, A. Kehr, A. Weidner Springer, Wien 1987 (S ). 35. Southwick W. O., Robinson R. A.: Surgical approaches to the vertebral bodies in the cervical and lumbar regions. J. Bone and Joint Surg. 1986, 68, Veres Róbert: Dens axis törések korai, korszerû kezelés Kandidátusi disszertáció Whitesides Jr. T. E. Kelly R. D.: Lateral approach to the upper cervical spine for anterior fusion. South. Med. J. 1966, 59: Dr. Julow Jenô Szt. János Kórház, Idegsebészeti osztály 1125 Budapest, Diósárok út Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet