Autografttal végzett revíziós keresztszalag-pótlás korai eredményei

Átírás

1 Az Országos Baleseti és Sürgõsségi Intézet 1 és a Department of Orthopaedic Surgery, Mayday University Hospital, London 2, közleménye Autografttal végzett revíziós keresztszalag-pótlás korai eredményei 29 eset prospektív utánvizsgálata DR. ÜLES PÉTER 1,2, DR. ROHIT T. MADHAV 2, DR. RICHARD K. GODDARD 2, DR. MICHAEL A. S. MOWBRAY Érkezett: június 13. ÖSSZE OGLALÁS Huszonkilenc azonos sebészi eljárással végzett izolált elülsõ keresztszalag (ACL) revíziós pótlásának prospektív utánvizsgálatát végeztük el és számolunk be eredményeinkrõl. Huszonhat esetben primer illetve revíziós ABC szalag rupturák utáni semitendinosus-gracilis (STG) ín autograft, míg két esetben STG ín és egy esetben patella ín (BPTB) autograft szakadás utáni revíziós ACL plasztikát végeztünk. A rekonstrukcióhoz STG autograftot használtunk 26 esetben, emellett még két quadriceps és egy BPTB ín autograft került beültetésre. Rögzítõ eszközként 1998 elõtt egységesen a MI poliészter Soffix 16 esetben, míg utána a MII Soffix 13 esetben került felhasználásra. Objektív értékelésre fizikális vizsgálat az IKDC (International Knee Documentation Commitee) protokoll szerint és KT 2000 artrométerrel végzett ACL oldalkülönbség meghatározás (SSD), majd, Tegner és Lysholm funkcionális szempontok szerinti osztályozás történt. Az átlagos utánkövetési idõ 50 hónap ± 22, SSD: 1.66 mm ± 1.5 Lysholm score: 87.2 ± esetben az IKDC osztályozás szerint B, azaz közel normális volt, míg A, azaz normális egy esetben sem volt. A MII Soffix csoportban az SSD eredmények értékelése szignifikánsan jobb elülsõ stabilitási értéket mutatott, mint a MI csoportban. MII SSD: 1.23 mm ± 1.3, míg MI SSD: 2.0 mm ± 1.6 (p 0.05). Nem volt azonban statisztikailag kimutatható szignifikáns különbség az egyéb vizsgálható paraméterek között a két csoportban. A revíziós ACL plasztika funkcionális eredményei elmaradnak az elsõdlegesen végzett rekonstrukciók mögött. A legjobb funkcionális eredmények az elsõ lépésben elvégzett és nem a többszörös ismételt ACL revíziók után várhatók. A térdízület stabilitása helyreállíthatónak bizonyult a többszörösen reoperált eseteknél is. Kulcsszavak: Térdsérülés Mûtéti kezelés; Elülsõ keresztszalag sérülés; Inak Transzplantáció; Transzplantáció, autológ; Reoperáció Módszerek; P. üles, R. T. Madhav, R. K. Goddard, M. A. S. Mowbray: Early results of revision autograft reconstruction of the anterior cruciate ligament. Prospective evaluation of 29 cases Twenty-nine isolated anterior cruciate ligament (ACL) revision replacements were evaluated prospectively. A similar surgical technique was used in all cases. Twenty-six knees underwent revision following failed primary and revision surgery with the ABC scaffold ligament. There were 2 failed primary semitendinosus-gracilis (STG) autografts and one bone patella tendon bone (BPTB). Autologous hamstring tendons (STG) were used in 26 knees, whilst quadriceps tendon in 2 and BPTB autografts in 1 case. The mark I Soffix soft tissue fixation device was used in 16 patients and 13 patients underwent reconstruction with the mark II Button Hole (BH) Soffix. ollow up evaluation included clinical examination, KT 2000 arthrometric side to side difference (SSD) assessment, Lysholm, Tegner and IKDC scoring. The average follow up time was 50 months ± 22. The overall SSD was 1.66 mm ± 1.5, a mean Lysholm score of 87.2 ± 12.5 was obtained and 22 patients had an IKDC score of nearly normal (B). The Mark II (BH Soffix) group had significantly tighter knees than the Mark I Soffix group (p 0.05) with a mean SSD of 1.23 mm ± 1.3 and 2.0 mm ± 1.6 respectively. However there were no significant differences in the other measured parameters between the two fixation devices. Multiply reoperated knees tended to have lower IKDC and Lysholm scores (not statistically significant). We concluded that the technique reported in this study can restore stability to the knee following failed primary or revision ACL reconstruction and the results in the non-multiply operated knees are comparable to primary reconstruction. 130

2 Keywords: Knee injuries Surgery; Anterior cruciate ligament Injuries; Tendons Transplantation; Transplantation, autologous; Reoperation Methods; BEVEZETÉS A normális térdfunkció helyreállítása nemcsak az elsõdleges ACL szakadásoknál jelent nehézséget, hanem ez még fokozottabban jelentkezik az ismételt ACL graft sérülések helyreállításai esetében (5, 10, 11, 13, 14, 17, 18, 19, 25, 26, 28, 30, 31). A revíziós ACL rekonstrukció rendkívül összetett klinikai probléma, mivel az optimális anatómiai és technikai feltételek egyre romlanak minden további beavatkozás kapcsán. Az irodalmi állásfoglalás egységes annak tekintetében, hogy a funkcionális eredmények messze elmaradnak a primer rekonstrukcióké mögött. A legsúlyosabb problémák a többszörösen reoperált térdekhez társulnak (13). A sikertelenség leggyakoribb oka technikai hiba (17), fõleg a nem anatómiai graftbehelyezés, különös tekintettel a femorális furat helyzetére (1, 22, 28). Más jelentõs tényezõ elõfordulási sorrendben (17) az elégtelen graftrögzítés, ismételt sérülés, többszörös szalagsérülés kezelése egyetlen anatómiai képlet (ACL) helyreállításával és a graft biológiai beépülése kapcsán elõforduló hiányosságok (17, 18, 31), mint például korai túlzott graft terhelés. Az ortopéd irodalomban megelõzõleg számos közlemény foglalkozott elsõdleges auto, vagy allograftokkal végzett ACL plasztikákat követõ revíziókkal, melyeknél fõleg BPTB autograftokkal vagy allograftokkal történt a revízió. Nem került az irodalomban közlésre poliészter-karbon, úgynevezett mesterséges váz/scaffold típusú ACL-protézis szakadások utáni autograft revíziós rekonstrukcióval foglakozó közlemény. A tanulmány célkitûzése volt, hogy egy azonos technikával végzett ACL-revíziós módszer utánvizsgálati eredményeit értékeljük, különös tekintettel a korábban használatos MI (1. ábra) és a jelenlegi MII (2. ábra) fixáló eszközre. ANYAG ÉS MÓDSZER 1992 és 2001 között izolált elülsõ keresztszalag sérülés miatt 29 autograft revíziós ACL rekonstrukció történt. Ezek közül 24 volt ABC mûszalag (Surgicraft Ltd. UK) szakadás. 18 esetben egyszeri ABC mûszalag ruptura, 4 esetben kétszeri, míg 2 esetben háromszori ABC 1. ábra (A) Mark I Poliészter Soffix rögzítõ eszköz (B) Négyszálú STG íngraft-mi Soffix komplex 2. ábra (A) Mark II Button Hole Poliészter Soffix és a kivett semitendinosus-gracilis inak (B) Négyszálú STG graft M II Soffix komplex 131

3 szalag szakadás, majd ismételt revízió ABC szalaggal elõzte meg a végleges autograft ACL rekonstrukciót. Két esetben ép ABC szalag került eltávolításra, majd autografttal való pótlásra. Az ABC ligamentumok mellett (3. ábra), két elsõdleges STG és egy BPTB autograft szakadás miatt történt még STG autograft revízió. Huszonhat esetben STG, míg két esetben quadriceps és egy esetben BPTB autograftok kerültek felhasználásra. Az átlagos utánkövetési idõ az utánvizsgálatnál 50 ± 22 hónap (12-97 hónap), míg a férfi és nõi eseteink közti arány, 26:3 volt, 38 ± 7 éves átlag életkorral (24-53 év) között az A csoportban, 16 esetben a MI Soffix rögzítõ került graftrögzítõként felhasználásra, átlagos utánkövetési idõ 68 ± 13 hónappal, (48-97 hónap) között a B csoportban, 13 esetben történt ACL revízió, egységesen MII Soffix graftrögzítéssel és az átlagos követési idõ 30 ± 9 hónap (12-36) volt. Két intakt ABC szalag eltávolítás is történt az A csoportban, egyik esetben szeptikus szövõdmény, míg a másik esetben ismétlõdõ steril synovitisek, folyadékgyülemek miatt. A,,többszörösen reoperált térd kifejezést azokra az esetekre használjuk, ha 5 vagy annál több mûtéti beavatkozás történt ugyanazon a térden. Klinikai értékelés: Az utánvizsgálatokat egységesen tapasztalt vizsgáló végezte ( P) az IKDC fizikális vizsgálati protokollja (15) alapján, különös tekintettel a Lachmann, pivot shift tesztekre és az ízület mozgásaira. A vizsgálat magában foglalta a KT 2000 artrométerrel (MedMetric, San Diego CA, USA) (4-5. ábra) végzett elülsõ tibiális elmozdulás oldalkülönbség meghatározását, maximális manuális húzóerõvel végezve a méréseket. A funkcionális szubjektív értékelést az IKDC, Tegner és a Lysholm pontrendszer alapján végeztük el. A standard AP és oldal röntgenfelvételek mellett, a 25 -os helyzetben készült PA álló helyzetû terheléses felvételeket is értékeltük az osteoarthrotikus degeneratív elváltozások megítélésére airbank osztályozása szerint (18). A revíziós ACL plasztikákat a közlemény utolsó és elsõ szerzõje végezte (MASM, P), az utánvizsgálatból hiányzó betegünk nem volt. Sebészi technika: Megelõzõen részletesen ismertetett (24) két incisiós, artroszkóposan asszisztált ACL 3. ábra (A) Sagittalis T2 súlyozással készült MRI szelet. Ép, megfelelõ helyzetû ABC szalag (B) Sagittalis T1 súlyozású MRI szelet. Középsõ részén szakadt ABC szalag 4. ábra Szabályosan felhelyezett KT 2000 artrométer 132

4 5. ábra Oldal térdfelvételek felhelyezett KT 2000 készülékkel (A) Alaphelyzet (B) Maximális manuális húzóerõ alkalmazása a tibia tuberositása 12 mm-rel feljebb látható, mint az (A) képen. plasztikával voltak behelyezve az ABC szalagok. Speciális eszköz (2) biztosította a becsípõdés mentes, kellõen hátra helyezett graft lefutást (16) és a tibiális alagút ízületi bemenetének hátsó perem lesimítását (23). Az ízületi kivezetést maróval kissé elõbbre helyezett OTT (over the top) út biztosította. Kétfajta, korábban ismertetett (9) fixáló eszköz szolgált az STG graftok rögzítésére. Valamennyi klinikailag és KT 2000 eszközös vizsgálattal instabilnak bizonyult esetnél artroszkópiát végeztünk. 24 esetben, amikor ABC szalag szakadást észleltünk, két lépésben végeztük a rekonstrukciót, kezdve az ABC szalag eltávolításával, míg második lépésben az autograft revíziós rekonstrukciót végeztük (6. ábra). Öt esetben (2 ABC, 2 STG, 1 BPTB) egy lépésben történtek a mûtétek, a graft eltávolításával és a végleges autograft behelyezéssel. A mûtétet követõ rehabilitáció egyénre tervezetten történt, azonban korai teljes terhelés és 2-6 hétre nyújtott helyzetû térdrögzítõ viselés volt általánosan javasolt. Statisztika: Az adatok értékelése a student féle t-teszt és a Mann-Whitney rank korrelációs tesztek segítségével történt. 6. ábra Axiális a tibiális furat tengelyére merõleges keresztmetszeti T2 súlyozású MRI-szeletek (A) Enyhén divergáló tibiális furatok kétlépéses revíziós rekonstrukció után (B) Egy lépéses revízió az eltávolított ABC szalag alagútja 10 mm vastagságúra felfúrva 133

5 134 EREDMÉNYEK Eredményeinket táblázatban foglaltuk össze (I. Táblázat). Az átlagos SSD 1.66 mm ± 1.5, Lysholm 87.2 ± 12.5, a sérülés elõtti Tegner aktivitási pontszám 7.5 ± 1.4 volt, amely szignifikánsan 4.45 ± 1.6-ra csökkent a mûtét után. Egy esetben sem találtunk az IKDC szerint A (normális) osztályzatot, míg 22 esetben volt B (közel normális), 5 volt C (abnormális) és 2 esetben volt D (súlyosan abnormális). Az A csoport 16 eseténél 2.0 mm ± 1.6 mellett az átlagos Lysholm érték 86.5 ± 11.2, az IKDC értékek: 13 B, 2 C és 1 D voltak. Az átlagos sérülés elõtti Tegner pontérték 8 ± 1-rõl szignifikánsan 3 ± 1.5-re csökkent (p 0.05). Az A csoportban 8 többszörösen reoperált térd volt átlagosan 84.6 ± 14.3 Lysholm pontszámmal, és 2.5 mm ± 1.9 SSD-vel. Az átlagos SSD a B csoport 13 eseténél 1.23 mm ± 1.3, a Lysholm pontszám 88 ± 14.3, míg 9 IKDC B, 3 C és 1 D volt. (A B csoportban a két IKDC szerinti B esetnél az osztályozás 12, illetve 14 hónappal a mûtétet követõen került sor, nem az elõírt 2 év elteltével). A Tegner aktivitási pontérték szignifikánsan lecsökkent 6.84 ± 1.5-rõl 3.76 ± 1.2-re (p 0.05). A többszörösen operált térd alcsoportjaiban az IKDC osztályozás megoszlása B; 5, C; 2 és D;1, míg a B csoport 11 többszörösen reoperált esete 85.8 ± 14.6 Lyholm pontszámot és 1.18 mm ± 1.4 SSD értéket mutatott, míg az IKDC osztályzatok: B; 7, C; 3 és D; 1 volt. A Lysholm értékek tekintetében a különbségek nem voltak szignifikánsak, azonban a MII Soffix által rögzített graftok a B csoportban szignifikánsabban jobb stabilitás értékeket mutattak (p 0.05). Az átlagos stabilitás értékek (SSD) összehasonlítása 1.23 mm ± 1.3 (0-4 mm) és 2.0 mm ± 1.6 (0-5 mm) szignifikánsan a MII Soffix által rögzített graftok esetében mutat jobb stabilitást és alacsonyabb maximális értékeket egyaránt (p 0.05). Az A csoport két esete, melyeknél intakt mûszalag került eltávolításra, majd második ülésben STG pótlásra, szövõdménymentesen gyógyult, és azóta is tünetmentes. Eseteink között kettõnél volt, aki 3, és négynél, aki 2 ABC rupturát követõen lett véglegesen STG autograft-acl plasztikával ellátva. Ebbõl a 6 esetbõl 5 volt IKDC C és 1 D szerint osztályozva. A 20 esetnél azonban, ahol az elsõ ABC rupturát követõen másodikként autograft ACL plasztika történt egy esetnél volt az IKDC érték C, míg 19 esetben B, azaz közel normális. Az elülsõ térdstabilitási értékek (SSD) esetekre való lebontását táblázatban foglaltuk össze (II. Táblázat). Szubjektíve egyetlen operált esetünk sem számol be zavaró instabilitásról (giving way), az aktivitási szintjén. Autografttal végzett revíziós eseteink közül eddig egyetlen esetben sem kellett ismételt revíziót végezni. A röntgenfelvételek airbank szerinti értékelése az arthrotikus elváltozások megítélésére 5 esetben 0, 12-nél I, 8-nál II, míg 4 esetben igen elõrehaladott, III-as stádiumot mutatott. Egyik betegünknél észleltük az arthrosis igen gyors progresszióját, akinél az elsõ szakadt ABC eltávolítását követõen mediális porckárosodás és varus deformitás miatt magas tibia valgizáló (dome) osteotomiát végeztünk, melynek csontos gyógyulása után lett végleges ACL- STG plasztikával ellátva. Két évvel a plasztika után az akkorra 55 éves esetünknél, artroszkópiával igazolt mediális tibia condylus teljes vastag (Outerbridge IV fokozatú) és a laterális tibia condylus nagy kiterjedésû részleges (Gr. III-IV) porckárosodása, és a fájdalmak miatt totál térdízületi protézis behelyezést végeztünk. Más esetünknél 6 évvel az STG-ACL plasztika után fokozatosan 10 -os flexiós contractura (5) fejlõdött ki. Artroszkóppal a femur fossa intercondylaris másodlagos, osteophyták kifejlõdése miatti beszûkülés látszott, amelyek eltávolítása megoldotta az extenziós elmaradást. A késõi kezdet, a megfelelõen hátrahelyezett graft és a primeren nem

6 végzett notch plasztika ellenére is kifejlõdött flexiós contractura és másodlagos osteophyták okozta notch szûkület kialakulásában feltételezhetõen a beteg társadalmi szokásaiból eredõ, hosszasan a sarkán való ülés jelentõs szerepet játszhatott. Egy esetben fordult elõ klinikailag reflex szimpatikus dystrophia (RSD), akinek egy éven belül a revíziós rekonstrukció elõtt 7 térdmûtéte volt. Konzervatív kezelésre (pihenés, rögzítés, jegelés, nem szteroid gyulladáscsökkentõk és fájdalomcsillapítók hatására a folyamat az elsõ stádiumnál nem progrediált tovább, és fél év múlva teljes funkcióval gyógyult. Mély infekció revíziós eseteinknél nem fordult elõ. I. táblázat Az egyes csoportok és alcsoportok klinikai eredményeinek összefoglalása MEGBESZÉLÉS II. táblázat KT 2000 SSD mérési adatok megoszlása (mm) A statisztikai adatok rövid távú értékelése alapján úgy tûnik, hogy az ABC szalag rupturák után a fenti technikával végzett ACL autograft rekonstrukciók kielégítõen helyreállítják a térdízület stabilitását és javítják a funkcióját, gyakran még a többszörösen reoperált eseteknél is. Alacsony szövõdmény elõfordulási arány volt megfigyelhetõ. Az MII Soffix által stabilizált STG graftok szignifikánsan nagyobb stabilitást nyújtanak, mint a korábban használt MI Soffix. Egyéb paraméterek, azonban a két összehasonlított fõ csoport között, mint Lysholm, Tegner pontértékek és IKDC osztályzatok tekintetében statisztikailag nem különböztek egymástól. Az IKDC B jó osztályzatainak számát tekintve kimutatható különbséget mutatott azonban a többszörösen operált és nem többszörösen operált alcsoportok összehasonlítása a nem többszörösen operált esetek javára. Általános és jelentõs csökkenést mutatott a sérülés elõtti és az utánvizsgálat idején mért Tegner aktivitási pontszám, gyakran az objektiválható jó funkcionális eredmények és szubjektív panaszmentesség ellenére. Ennek egyik lehetséges magyarázata, hogy a korai csoportban az esetek elsõ térdsérülése gyakran évvel ezelõtt következett be és eseteink fele ezalatt középkorúvá vált. 135

7 Tanulmányunkból levont következtetéseink, és megfigyeléseink értékét behatárolja a viszonylagosan kis esetszám, az esetszám azonban összehasonlítható egyéb közleményekkel (28, 31). Eredményeink összehasonlító értékelésénél figyelembe kell venni, hogy más szerzõk revíziós esetei igen nagy változatosságot mutatnak. Számos helyen és különbözõ, gyakran nyílt technikával készültek, gyakran számos sebész által, változatos graft forrásokat (allograft, mûszalag) és rögzítõ eszközöket használva (5, 10, 11, 17, 27, 31). Eseteink túlnyomó többségénél a megelõzõ graft ABC szalag volt és a behelyezés technikája azonos volt. A térdszalag revíziókkal járó egyéb problémák, mint toxikus implantátumok okozta csontfelszívódások (Gore-Tex mûszalag, etilén-oxiddal sterilezett allograft), csontállományban elhelyezkedõ fémrögzítõk, zavaró hegek, ízületi contracturák (5, 6, 10, 11, 18, 26, 27, 31). lynn és Thomas (8) revíziós anyagában 41 %-ban volt szükség fémeltávolításra, a csonthiány pótlására majd második lépésben a végleges autograft behelyezésre. Eseteinkben nem volt kiterjedt alagút megnagyobbodással járó pótlást igénylõ csontfelszívódás, vagy hiány, mely kétszakaszos rekonstrukciót tett volna szükségessé. A graft rupturák oka jelentõs részben a nem megfelelõ graft helyzet, különös tekintettel a nem megfelelõ femorális alagút elhelyezésére (1, 17, 22, 28). Sommer revíziós anyagában (28) az esetek 5 %-ában volt a femorális furat helyzete kifogástalan. A femorális csontfurat nem megfelelõ helyzete, mint hibaforrás az OTT kivezetésnél nem fordul elõ. Amis és Zavras cadaveren végzett biomechanikai tanulmányában a térd teljes mozgásai során a legkisebb grafthossz változást, azaz a,,legizometriásabb grafthelyzetet a hátrafelé helyezett tibiális csonfurat, és a corticalisánál enyhén kimart OTT kivezetés kombinációja esetén találta (1). Más szerzõk biomechanikai, illetve klinikai összehasonlító tanulmányai alapján nem találtak kimutatható különbséget az OTT graft kivezetés, és az optimális helyzetû femorális alagutak között (4, 12, 20, 21). Az OTT kivezetés másrészt nem érinti a laterális femur condylus szerkezeti egységét, meggyöngítve ezzel a terheléssel szembeni ellenálló képességét (3). A graftrögzítésnél bekövetkezõ szakadás, vagy súlyos megnyúlás gyakori oka a graft elégtelenségnek és a visszatérõ instabilitásnak (17). Közvetett bizonyítékként a megbízható mechanikai és biológiai graftrögzítésre, eseteink közül sem a 3 autograft, sem a 26 ABC szalag vizsgálata esetén nem találtunk ilyen jellegû rupturát, vagy rögzítõ eszköz kilazulást. Valamennyi középsõ harmadi állományi szakadás volt. KÖVETKEZTETÉSEK Eseteink értékelése alapján a fenti technikával végzett revíziós ACL plasztika rövid távon helyreállíthatja az ízület stabilitását az elsõdleges ACL plasztikákhoz hasonló mértékben, és alkalmasnak látszik a térdfunkciók javítására. Véleményünk szerint az alkalmazott OTT femorális graftkivezetés az irodalmi adatokkal egybehangzóan (20, 21) klinikai eredmények tekintetében egy lehetséges változat az ACL graft proximális graftrögzítésre. A femorális feltárás elkerülhetetlensége mellett, számos elõnye van revíziókor a primer mûtét OTT graftkivezetésének, mint fémeltávolítás vagy defektusok csontpótlásának szükségtelensége. A legjobb funkcionális eredmények az elsõ ABC szalag szakadás utáni autograft revíziós ACL plasztikákból származnak. Az közlemény anyaga a Brit Térdsebész Társaság (BASK) 2002 tavaszi kongresszusán elõadás formájában bemutatásra került. 136

8 IRODALOM 1. Amis A. A, Zavras T. D.: Isometricity and graft placement during ACL reconstruction. Knee, : Barry M., Kong K. C., Thomas R., Mowbray M. A. S.: Instrumentation to avoid impingement lesions in anterior cruciate ligament reconstruction. Knee, 1996, 3: Brinker M., Miller M. D.: Basic sciences. In: Miller M. D.: Review of orthopaedics. 2. ed. Saunders. Philadelphia p. 4. Brower R. S., Melby A. 3 rd., Askew M. J., Beringer D. C.: In vitro comparison of over-the-top and through-thecondyle anterior cruciate ligament reconstructions. Am. J. Sports Med : Brown C. H Jr., Carson E. W.: Revision anterior cruciate ligament surgery. Clin. Sports Med : ahey M., Indelicato P. A.: Bone tunnel enlargement after anterior cruciate ligament replacement. Am. J. Sports Med : airbank T. J.: Knee joint changes after meniscectomy. J. Bone Joint Surg B: lynn N. A. K., Thomas N. P.: A prospective study of the aetiology and outcome of revision anterior cruciate ligament surgery. J. Bone Joint Surg B: Suppl. 3: ules P. J., Jadeja H. K., Shelton J. C., Mowbray M. A. S.: Biomechanical properties of polyester mark II Mayday button hole and mark I Soffix acting with young human and equine tendons. J. Bone Joint Surg B: Suppl. 1: Getelman M. H., riedman M. J.: Revision anterior cruciate ligament reconstruction surgery. J. Am. Acad. Orthop. Surg : Greis P. E., Steadman J. R.: Revision of failed prosthetic anterior cruciate ligament reconstruction. Clin. Orthop : Hagemeister N., Long R., Yahia L., Duval N., Krudwig W.,Witzel U., de Guise J. A.: Quantitative comparison of three different types of anterior cruciate ligament reconstruction methods. Bio-Medical Materials and Engineering : Harner C. D., u. H., Irrgang J. J., Vogrin T. M.: Anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in the new millenium: a global perspective. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc : Harner C. D., Irrgang J. J., Paul J., Dearwater S., u. H.: Loss of motion after anterior cruciate reconstruction. Am. J. Sports Med : Hefti., Müller W., Jakob R. P., Stäubli H-U.: Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc : Howell S. M., Taylor M. A.: ailure of reconstruction of the anterior cruciate ligament due to impingement by intercondylar roof. J. Bone Joint Surg A: Jaureguito J. W., Paulos L. E.: Why grafts fail. Clin. Orthop : Johnson D. L., Harner C. D, Maday M. G., u. H.: Revision anterior cruciate ligament surgery. In: u. H., Harner C. D., Vince K.G. (eds): Knee surgery. Williams & Wilkins, Baltimore etc p. 19. Johnson D. L., Swenson T. M., Irrgang J. J., u. H., Harner C. D.: Revision anterior cruciate ligament surgery: experiences from Pittsburgh. Clin. Orthop : Jonsson H., Elmquist L. G., Karrholm J., Tegner Y.: Over-the-top or tunnel reconstruction of the anterior cruciate ligament? Prospective randomised study of 54 patients. J. Bone Joint Surg B: Karlson J. A., Steiner M. E., Brown Ch. Jr., Johnston J.: Anterior cruciate ligament reconstruction using gracilis and semitendinosus tendons. Comparison of through-the-condyle and over-the-top graft placement. Am. J. Sports Med : Kohn D., Busche T., Carls J.: Drill hole position in endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Results of an advanced arthroscopy course. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc : Suppl. 1: S13-S Mowbray M. A. S., McLeod A. R. M., Kong K. C.: A comparison of the effectiveness of currently available instrumentation for radiusing bony tunnel exits in cruciate ligament reconstruction. Knee, : Mowbray M. A. S.: Reconstruction of anterior cruciate ligament of the knee using an artificial ligament. In: Surgical techniques in orthopaedics and traumatology B-10, Scientifiques et Médicales Elsevier SAS (Paris), p. 137

9 25. Ritchie J. R., Parker R. D.: Graft selection in anterior cruciate ligament revision surgery. Clin. Orthop : Safran M. R., Harner C. D.: Technical considerations of revision anterior cruciate ligament surgery. Clin. Orthop : Seeman M. D., Steadman J. R:. Tibial osteolysis associated with Gore-Tex grafts. Am. J. Knee Surg B: 6: Sommer Ch., riedrich N.., Müller W.: Improperly placed anterior cruciate ligament grafts: correlation between radiological parameters and clinical results. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc : Tegner Y., Lysholm J.: Rating system in the evaluation of the knee ligament injuries. Clin. Orthop : Uribe J. W., Hechtmann K. S., Zvijac J. E., Tjin-A-Tsoi E. W.: Revision anterior cruciate ligament surgery: e- xperiences from Miami. Clin. Orthop : Wirth C. J, Peters G.: The dilemma with multiply reoperated knee instabilities. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc : Dr. üles Péter ejér megyei Szent György Kórház 8001 Székesfehérvár, Seregélyesi út 3. HÍREK AZ ETS HÍREI (European Trauma Society - Európai Traumatológus Társaság) Az ETS 1000 Euro összegû díjat alapított az European Journal of Trauma címû lapban megjelenõ legjobb publikációra. elhívom mindenki szíves figyelmét, aki a lapban közölni szándékozik, vegye figyelembe ezt a lehetõséget. A VII. Európai Trauma Kongresszust 2004-ben a szlovéniai Ljubjanában szándékozunk megtartani. A pontos idõpontot késõbb közöljük. Prof. Smrkolj és Prof. Tonin lesznek a szervezõk. EBSQ (European Board of Surgery Qualification) traumatológiából november 14-én tart szakvizsgát. E szakvizsga a Német Traumatológus Társaság (DGU) évi taggyûlésének ideje alatt fog lezajlani. Mindenki, aki indíttatva érzi magát a megmérettetésre, jelentkezhet az ETS honlapján ( Dr. Magyari Zolán az ETS magyarországi képviselõje 138