Hamstring ínnal, femoralis transzfixációval végzett elülső keresztszalag plasztika kezdeti tapasztalatai

Átírás

1 A Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Traumatológiai, Ortopédiai és Kézsebészeti Centrumának közleménye Hamstring ínnal, femoralis transzfixációval végzett elülső keresztszalag plasztika kezdeti tapasztalatai DR. MILANOVICH GÁBOR, DR. BALOGH PÉTER, DR. SZÁLASY LÁSZLÓ Érkezett: május 14. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők a Petz Aladár Megyei Oktató Kórház traumatológiai osztályán 2007-től bevezetett elülső keresztszalagpótló műtéti eljárást és annak kezdeti tapasztalatait ismertetik. A módszer az addig kizárólagosan alkalmazott nyitottan vagy artroszkóposan végzett BTB-plasztika mellett került bevezetésre. 18 hónap alatt 118 esetben végeztek LCA-plasztikát négyszerezett hamstring ínnal. A graftrögzítés proximalisan slingshottal, distalisan felszívódó műanyag csavarral történt. Akut műtétet mindössze hét alkalommal végeztek. Revíziós szalagpótlásra öt esetben került sor. Krónikus instabilitásnál a diagnózis felállításához az anamnézis és a fizikális vizsgálat (Lachman, elülső asztalfiók, Pivot shift tesztek), illetve röntgen (kétirányú felvétel) mellett az esetek egy részében MRI-vizsgálatot is igénybe vettek. Az átlagos utánkövetési idő 14,5 (8 22) hónap volt. Az utánvizsgálatokhoz Lysholm szubjektív értékelési, illetve IKDC (International Knee Documentation Committee) fizikális vizsgálati protokollt alkalmaztak. A csontfuratok és a rögzítő anyagok helyzetét minden esetben röntgenfelvételen kontrollálták. Vizsgálataik és értékelésük alapján a Lysholm 94,6 (75 100) pont, az IKDC az esetek 86%-ban A (kitűnő) vagy B (jó), 10%-ban C (gyenge), illetve 4%-ban D (rossz) volt. Egy esetben észlelt szeptikus szövődmény az alkalmazott ízületi öblítés hatására szanálódott. Egy akut pótlás után az arthrofibrosis okozta flexiós contractura miatt 3 hónap elteltével revíziós artroszkópiát és ízületi bemozgatást végeztek. Rövidtávú tapasztalataik alapján a fenti keresztszalag-pótló műtéti eljárást javasolják mind primer, mind revíziós esetben az LCA pótlására. Kulcsszavak: Artroszkópia Módszerek; Elülső keresztszalag Műtéti kezelés; Inak Transzplantáció; Ínáthelyezés Módszerek; Térdízület Műtéti kezelés; G. Milanovich, P. Balogh, L. Szalasy: Initial experiences of anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring tendon graft using femoral transfixation The authors reported a technique for ACL reconstruction introduced in 2007 in the traumatology department of Petz Aladar County and Teaching Hospital and their short-term follow up results. The method was introduced beside the open or arthroscopically assisted ACL plasty using BTB graft. ACL replacements with four-strand hamstring graft were performed in 118 cases in 18 months. For femoral fixation slingshot mitek titanium pin and for tibial graft fixation bioabsorbable interference screw were used. Acute operations were carried out in 7 cases. 5 knees underwent revision following failed or ruptured graft of BTB. At preoperative clinical examination, Lachman and Pivot shift test, anterior drawer sign, furthermore X ray photographs and MRI were used. The average follow up time was 14,5 (8 22) months. The follow up evaluation included clinical examination, Lysholm and IKDC scoring. The tunnel and graft position were controlled using X ray photographs. By the evaluation of their cases the Lysholm scoring was 94,6 (75 100) and the IKDC scoring was in 86% excellent or nearly good. Septic complication occurred in one case treated with lavage of the knee. After acute reconstruction deficit in extension caused by arthrofibrosis was found in one case. On the score of their short-term results this method is recommended for primary and revision ACL plasty. Key words: Anterior cruciate ligament Surgery; Arthroscopy Methods; Knee joint Surgery; Tendon transfer Methods; Tendons Transplantation; BEVEZETÉS Számos elülső keresztszalag-pótló eljárás ismert a térdsebészetben. Valamennyi közvetlen célja a térd stabilitásának és funkciójának minél korábbi és teljesebb helyreállítása, ezál- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

2 tal a sérülés utáni arthrosis kialakulásának a megelőzése, illetve késleltetése. Kulcsfontosságú a graft szakítószilárdsága, izometriás helyzete (1, 27, 36) és megfelelő rögzítése. A korábban standard eljárásként használt BTB plasztika kellő erejű graftot és a patellaín csontblokkja által direkt csont a csonthoz való gyógyulást biztosított (9). Osztályunk gyakorlatában ig az LCA-pótlás módszere az artroszkóposan vagy nyitottan végzett egycsatornás BTBplasztika volt ban 41 fedett, 55 nyitott műtét történt. Revízió estén ellenoldali patellainat vagy allograftot alkalmaztunk. A graft rögzítése proximalisan press fit módon vagy titán interferencia csavarral, distalisan tűződróttal vagy spongiosa csavarral történt (1. a b ábra). A proximalis rögzítéshez leggyakrabban használt titán interferencia csavar menetének éles széle, amennyiben behelyezéskor a BTB-graft ín részével kontaktusba kerül, azt károsíthatja (26). Szövődmény, illetve revízió esetén nehézséget jelenthet a csavar bent léte, illetve eltávolítása. Press-fit technika alkalmazásakor (4, 14) a posztoperatív időszakban brace-szel korlátozott flexió a rehabilitációt késlelteti. Saját anyagunkban a 90 fok feletti flexiót 6 hét után engedélyeztük. Ugyancsak lassíthatja a rehabilitációt az esetenként észlelt donorterületi fájdalom, quadriceps hypotrophia. Bár hazai közlemény jó középtávú eredményekről számol be mélyfagyasztott BTB-allografttal történt LCA-pótlás után (22), osztályunkon az észlelt szövődmények (15 esetből 3 graftszakadás, 4 visszatérő instabilitás) miatt allograftot nem használunk. Az utóbbi években a négyszerezett semitendinosus gracilis ín autograftok kerültek előtérbe (12). A graft keresztmetszete és szakítószilárdsága meghaladja a patellaínét (6), beépülés során az ín jobban megőrzi kollagenitását. Anatómiai, kétköteges keresztszalag-pótlás alkalmazásával korai utánvizsgálatok alapján az ízületek rotációs stabilitását növelni lehet (17). A kisebb invazivitás, enyhébb posztoperatív fájdalom, kevesebb donorhely probléma, a megbízható graftrögzítés korai aktív rehabilitációt és ezáltal a mozgásterjedelem gyorsabb helyreállítását teszi lehetővé. Jelen tanulmány célja egy egységes artroszkópos műtéti technikával, négyszerezett hamstring grafttal és slingshot-mitek proximalis rögzítési módszerrel végzett elülső keresztszalag-pótlás bemutatása, klinikai értékelése és rövid távú tapasztalatainak elemzése, ismertetése. ANYAG ÉS MÓDSZER január és július között osztályunkon 113 esetben (96 férfi, 17 nő) végeztünk hamstring ínnal, slingshot mitek rögzítéssel primer LCA pótlást. A sérültek átlagéletkora 27,2 (17 41) év, a sérüléstől eltelt átlagos idő 5 (2 46) hónap volt. A betegeink zöme (76%) nagy sportaktivitású, igazolt sportoló (56% labdarúgás, 14% kézilabda, 4% kosárlabda, 2% küzdősport) volt, akiknek kivizsgálása a sérülésük után átlagosan egy héten belül a sportsérülések ellátására létrehozott szakrendelésen történt. Esetükben a sportba való gyors visszatérés igénye miatt a szubjektív instabilitásos panaszok kialakulását nem vártuk meg, a fizikális tesztek, vagy azok bizonytalansága esetén az elvégzett MRI-vizsgálat birtokában, legkorábban a sérülés után 6 héttel végeztünk műtétet. A közepes sportaktivitású betegeink (24%) valamilyen hobbi sport (18%) során, vagy egyéb módon (6%) sérültek. 106 krónikus szalagpótlás mellett 7 akut műtét történt. Ez utóbbiakra társsérülés okozta ízületi zár miatt két héten belül került sor. Jelen vizsgálatnál a melléksérülések (meniscus ruptura, ízfelszín-károsodások) és azok ellátása alapján külön értékelést nem végeztünk. A revíziók eredményeit későbbi tanulmányban ismertetjük. Az utánvizsgálatoknál a fizikális, stabilitás- (Lachman, elülső asztalfiók, Pivot shift tesztek) és röntgenvizsgálat mellett a Lysholm-pontrendszert és az IKDC protokollt alkalmaztuk. A vizsgálatokat a műtét után 2 és 6 héttel, illetve 3 majd 6 hónappal Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

3 végeztük. Amennyiben a sportolást valamilyen kritérium miatt fél év után nem javasoltuk, 8 hónaposan végeztünk ismét vizsgálatot (5 eset). 1. a b ábra BTB plasztika utáni kontroll röntgenfelvétel. A graft proximalisan titán interferencia csavarral, distalisan AO-spongiosa csavarral rögzítve. Sebészi technika Valamennyi műtét artroszkópos technikával történik. Az optika bevezetésére a patellacsúcs magasságában anterolateralis, a kézi műszerek és a tibialis célzó bevezetésére ugyanezen magasságban anteromedialis behatolást használunk. A műtéteket 300 Hgmm, úgynevezett passzív vértelenítés mellett végezzük. Az átlagos műtéti idő, ha a graftot nem külön csapat készíti elő, 65 (54 72) perc. A notch plasztikánál kezdetben shaver, a második évtől vaporizátor használatára is lehetőségünk volt. Utóbbival az intercondylaris tér alaposabban kitisztítható, amely a femoralis célzást megkönnyíti. A gracilis és a semitendinosus inakat a tapadásuk felett ejtett kis metszésből, stripperrel távolítjuk el. Az elkészített négyköteges graftot 15 kg-mal előfeszítjük. A graft vastagsága határozza meg a tibialis és a femoralis furatok átmérőjét (7 10 mm). Célunk, hogy a graft a csontfuratokat feszesen töltse ki. A tibialis furat megfelelő helyzetével a graft későbbi, impingement okozta károsodását elkerülhetjük (2). A pontatlanul elhelyezett femoralis furat a leggyakoribb oka a későbbi graftszakadásnak, helyzete meghatározó a graft izometriás feszülése szempontjából (1, 27, 36). Fontosnak tartjuk a csontfuratok ízületi peremének lesimítását, ezáltal a későbbi graftkárosodás megelőzését. A slingshot fúróvezetővel, speciális célzóval a 35 mm-es 2. ábra Slingshot célzóval a femoralis zsákfuratot lateral felől 25 mm mélységben fúrjuk át. 34 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

4 femoralis zsákfuratot hosszára merőlegesen, ízületi szájadékától számított 25 mm-re lateromedialis irányban fúrjuk át (2. ábra). A graft behúzása huroktechnikával (3. ábra), rögzítése proximalisan slingshot mitek titán csappal történik, amely az ízülethez közeli, cross pin típusú, stabil rögzítést biztosít. Tibialisan felszívódó interferencia csavart használunk, melynek felszívódási ideje 2,5 év. A csontosodást elősegítő komponense (trikalcium-foszfát) által a felszívódó csavar helyét fokozatosan csontszövet tölti ki. A helyette alkalmazható titán interferencia csavar műtét után azonos rögzítést biztosít (két esetben alkalmaztuk). Hátránya, hogy eltávolítása újabb műtétet igényel, adott esetben a revíziót nehezíti, illetve meglehetősen nagy üreg marad a helyén. Továbbá a revízió előtti diagnosztikában a bent lévő fémanyag az MRI-képeket zavarja. A graft megfeszítését és rögzítését a térd 30 fokos flektált helyzetében végezzük. Utókezelés Műtét után három hétig külső rögzítés nélküli, lábsúlyterheléssel történő mankózást alkalmazunk, a flexiót 90 fokig korlátozzuk. Gyógytornász irányításával korai, aktív rehabilitációt alkalmazunk. CPM segítségével az első posztoperatív napon elkezdjük a térd tornáját. Kocogás, úszás harmadik hónaptól engedélyezett, versenysport 6 8 hónap után javasolt. Visszatérő ízületi duzzanat, terhelési fájdalom, mozgásbeszűkülés, sorvadt izomzat ennek idejét késleltetheti. EREDMÉNYEK 3. ábra A graft behúzásához használt huroktechnika. Másfél év alatt 113 esetben végeztünk LCA-pótlást a fent leírt standard technikával. Kontrollvizsgálaton 110 betegünk jelent meg, azaz mindössze három beteget nem tudtunk követni. A csontfuratok és rögzítő anyagok helyzetét minden esetben röntgenfelvételen ellenőriztük (4. a b ábra). Kimozdulásra vagy kilazulásra utaló jelet nem tapasztaltunk. Az átlagos utánkövetési idő 14,5 (8 22) hónap volt. A Lysholm- pontérték átlaga 94,6 (75 100) pont volt. Az IKDC szerinti besorolás az esetek 86%-ában kitűnő vagy jó (20%: A, 66%: B), míg 10%-ban C (gyenge) és 4%-ban D (rossz) volt. A stabilitás utánvizsgálata során az elülső asztalfiók teszt 7, a Lachman teszt 4 esetben volt pozitív. Jelzett Pivot shift pozitivitást 3 betegünknél tapasztaltunk. Extenziós mozgáselmaradást nem észleltünk. Három betegünknél pár fokos flexiós deficit maradt vissza, mely főleg guggolásnál okoz panaszt. A vizsgáltak többsége vissza tudott térni korábbi sportaktivitási szintjére, négy korosabb labdarúgó óvatosságból felhagyott az aktív versenyzéssel. Egy esetben akut pótlás és többszörös társsérülés ellátása után fellépő arthrofibrosis mozgásbeszűküléshez vezetett. Három hónap elteltével artroszkópos ízületi debridement és bemozgatás után jó funkciót értünk el. Egy esetben urológiai infekció okozott szeptikus szövődményt, amely a térd öblítésével és antibiotikum adásával szanálódott, a graft nem károsodott. Adóhely területi fájdalmat nem észleltünk, egy esetben a comb lefele csorgó bevérzése Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

5 4. a b ábra Hamstring plasztika utáni kontroll röntgenfelvétel. A graft proximalisan slingshot-mitek titáncsappal rögzített. A cross-pin típusú, felfüggesztéses graftrögzítést egy 50 mm hosszú, egyik végén 10 mm-es, 6,5 mm lamella átmérőjű rúd biztosítja. A tibiában a distalis rögzítéshez használt felszívódó interferencia csavar látható. és duzzanata tüneti terápiára megszűnt. Három esetben graftkivételnél történt ínszakadás miatt háromköteges graftot használtunk, a graftok átmérőjét megfelelőnek ítéltük, szövődmény ezen eseteknél nem jelentkezett. MEG BESZÉLÉS Napjainkban a térdszalag sebészetben kulcsfontosságú lett a graft biztonságos rögzítése, mivel a műtéteket követő legújabb, akcelerált rehabilitációs protokollok az azonnali teljes mozgásterjedelem és a korai testsúlyterhelés elérését, valamint a neuromuscularis funkció, a propriocepció mielőbbi visszaállítását javasolják (31). A biomechanikai vizsgálatok szerint aktív quadriceps működéskor létrejövő térdextenzió közben, tehát a rehabilitáció során a graftra ható erő 200 N-ig terjed (25). Minimálisan ezt az erőhatást kell mind a graft anyagának, mind a rögzítésnek elviselnie. Több szerző véleménye szerint a korai posztoperatív szakban a graft rögzítése képezi a teljes rendszer leggyengébb láncszemét (5, 21, 24, 30, 28). A pótlásra használt graftok biomechanikai paraméterei meghaladják az intakt LCA-ét, a patellaín graft 2977 N szakítószilárdsággal és 455 N/mm merevséggel bír (8), míg a négyszerezett hamstring ín graft szakítószilárdsága 4090 N, merevsége pedig 776 N/mm (28). Hamner vizsgálatai szerint a hamstring graft négy kötegének független megfeszítési lehetősége a graft terhelhetőségének és merevségének további növekedését eredményezi (11). A rögzítésnek elég erősnek és merevnek kell lennie, hogy megfeleljen a jelenlegi rehabilitáció követelményeinek, minimalizálnia kell a graft mozgásait a csontcsatornában és ciklikus terhelés esetén nem szabad megcsúsznia, elkerülve ezzel a graft fokozatos kilazulását a posztoperatív szakban (5, 9, 15, 19, 21). Kousa laboratóriumi vizsgálatai szerint (humán graft, sertés tibia) a felszívódó interferencia csavar szakítószilárdsága N, merevsége N/mm (20). Becker vizsgálatai szerint (sertés térd) a transzfix szakítószilárdsága 1303 N, merevsége 184 N/mm (3). Az ismertetett LCA-pótló módszer vizsgálataink alapján kellő mértékben helyreállítja a térdízület stabilitását, alacsony szövődményráta mellett jó funkciót eredményez. Betegeink többsége vissza tudott térni korábbi sportaktivitási szintjére. Korai eredményeink az alkalmazott Lysholm szubjektív értékelési és az IKDC objektív fizikális vizsgálati tesztek alapján más szerzők eredményeivel összehasonlíthatóak (10, 18, 33). A BTB-hez képest kisebb posztoperatív fájdalom, kevesebb donorhely-probléma korai 36 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

6 aktivitást tesz lehetővé, mely kisebb mértékű izomsorvadást és a mozgásterjedelem gyorsabb visszatérését eredményezi. Shaver mellett 2008-tól lehetőségünk volt vaporizátor használatára, mely az intercondylaris tér alaposabb kitisztítása mellett a műtét közbeni vérzéscsillapítással kevesebb utóvérzést eredményezett. A redonokat a műtét utáni első napon el tudtuk távolítani. A gyorsan visszatérő térdfunkció magyarázza a betegek elégedettségét azokban az esetekben is, ahol a fizikális vizsgálat negatív Pivot shift teszt mellett pozitív elülső asztalfiók tünetet igazolt. A slingshot mitek használata a tibialis felszívódó interferencia csavarral együtt klinikai tapasztalatunk alapján kellő graftrögzítést biztosít a rehabilitáció kezdetén és tart fenn a graft teljes biológiai beépüléséig. A biomechanikai vizsgálatok alapján a rendszer leggyengébb láncszeme, a tibialis rögzítés is alkalmas a kellően aktív rehabilitációra (29). A módszer előnye egyrészt a femoralis interferencia csavar és az azzal járó hibalehetőségek behelyezéskor graftkárosítás, rossz pozícionálás elkerülése, másrészt revízió esetén nem jelent nehézséget a csavar eltávolítása, illetve a helyén visszamaradó csontdefektus ellátása. A tibialis furatba helyezett csavar esetén annak elhelyezkedése miatt a hibázási lehetőség divergencia kialakulása kisebb. Az ízfelszínhez közeli rögzítés a stabilitást növeli, egyúttal kiküszöböli az extraarticularis hamstring ínrögzítési technikák lehetséges szövődményeit (fonalmegnyúlás, furatkiszélesedés) (7, 16, 34, 35). A későbbi, csavareltávolítás utáni csontdefektus kialakulását felszívódó csavar alkalmazásával próbáljuk kivédeni. A graft megnyúlásának leggyakoribb oka a laza graft alagút kontaktus okozta ablaktörlő hatás, a femoralis furat tölcsérszerű kiszélesedésével. BTB plasztika után, a femoralis furatban magasra helyezett csontblokk esetén fordul elő. A slingshot mitek használata ízülethez közeli rögzítést biztosít, a négyköteges graft megfelelő furatméretezéssel a femoralis zsákfuratot egységesen, feszesen kitölti. E technikával femoralisan is elkerülhető a több hibalehetőséget megnyúlás, szakadás rejtő fonal használata. Hátránya a célzó és a titán csap behelyezésére használt, 0,5 cm-es femoralis seb. Az interferencia csavarok felszívódásáról, illetve azok helyének csontszövettel való kitelődéséről saját tapasztalatunk még nincs. A slingshot könnyű eltávolíthatóságát sem tudtuk még megtapasztalni. Erre feltehetően eseteink között rásérülés, graftszakadás ad majd alkalmat. A rövid utánkövetési idő a levont következtetések értékét csökkenti. További késői utánvizsgálat szükséges a stabilitás, a funkció és a degeneratív elváltozások előfordulásának megítélésére. A későbbi utánvizsgálatoknál az objektívebb értékelés és a könnyebb összevetés céljából a stabilitási vizsgálatokhoz KT 2000-es artrométer használatát tervezzük. Az eddigi, korai utánvizsgálataink alapján az ismertetett LCA-pótló módszer magas sportaktivitás esetén is alkalmas az elülső keresztszalag sérülésének műtéti ellátására. IRODALOM 1. Amis A. A., Zavras T. D.: Isometricity and graft placement during anterior cruciate ligament reconstruction. The Knee : Barry M., Kong K. C., Thomas R., Mowbray M. A. S.: Instrumentation to avoid impingement lesions in anterior cruciate ligament reconstruction. The Knee : Becker R., Voigt D., Starke C., Heymann M., Wilson G. A., Nebelung W.: Biomechanical properties of quadruple tendon and patellar tendon femoral fixation techniques. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc : Boszotta H.: Arthroskopische femorale Press-fit-Fixation des Lig.-patellae-Transplantats beim Ersatz des vorderen Kreuzbands. Arthroscopie, : Brand J. Jr., Weiler A., Caborn D. N., Brown C. H. Jr., Johnson D. L.: Graft fixation in cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med : Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

7 6. Brown C. H Jr., Carson E. W.: Revision anterior cruciate ligament surgery. Clin. Sports Med : Colombet P., Allard M., Bousquet V., de Lavigne C., Flurin P. H., Lachaud C.: Anterior cruciate ligament reconstruction using four-strand semitendinosus and gracilis tendon grafts and metal interference screw fixation. Arthroscopy, : Cooper D. E., Deng X. H., Burstein A. L., Warren R. F.: The strength of the central third patellar tendon graft. A biomechanical study. Am. J. Sports Med : Fu F. H., Bennett C. H., Lattermann C., Ma B. C.: Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Part 1: Biology and biomechanics of reconstruction. Current Concepts. Am. J. Sports Med : Füles P., Goddard R. K., Madhav R. T., Yiannakopoulos C., Mowbray M.: Négyszeres semitendinosus-gracilis ín autografttal végzett elülső keresztszalag plasztika technikája és rövid távú eredményeinek ismertetése. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, (1): Hamner D. L., Brown C. H. Jr., Steiner M. E., Hecker A. T., Hayes W. C.: Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques. J. Bone Joint Surg A: Harner.C. D., Fu F. H., Irrgang J. J., Vogrin T. M.: Anterior and posterior cruciate ligament reconstruction int he new millenium: a global perspective. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc : Hefti F., Müller W., Jakob R. P., Staubli H-U.: Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc : Hidas P., Pavlik A., Czigány T., Berkes I.: Az elülső keresztszalag rekonstrukciónál alkalmazott press fit rögzítés biomechanikai értékelése. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Honl M., Carrero V., Hille E., Schneider E., Morlock M. M.: Bone-patellar tendon-bone grafts for anterior cruciate ligament reconstruction: an in vitro comparison of mechanical behavior under failure tensile loading and cyclic submaximal tensile loading. Am. J. Sports Med : Höher J., Livesay G., Ma C., Withrow J., Fu F., Woo S.: Hamstring graft motion in the femoral bone tunnel when using titanium. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc : Knoll Zs., Deák B., Magyari Z.: Anatómiai (kétköteges) elülső keresztszalag-pótlással szerzett korai tapasztalataink. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008;51(1): Knoll Zs., Kemény D.: Az elülső keresztszalag pótlással szerzett tapasztalataink. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, (3): Kousa P., Jarvinen T. L., Vihavainen M., Kannus P., Jarvinen M.: The fixation strength of six hamstring tendon graft fixation devices in anterior cruciate ligament reconstruction.part I:femoral site. Am. J. Sports Med : Kousa P., Jarvinen T. L., Vihavainen M., Kannus P., Jarvinen M.: The fixation strength of six hamstring tendon graft fixation devices in anterior cruciate ligament reconstruction.part II: tibial site. Am. J. Sports Med : Kurosaka M., Yoshiya S., Andrish J. T.: A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med : Kustos T.; Bellyei Á.; Koós Z., Horváth Á.: Mélyfagyasztott BTB allografttal végzett primer LCA-plasztikáink középtávú eredményei. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, (1): Lysholm J., Gillquist J.: Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am. J. Sports Med : Magen H. E., Howell S. M., Hull M. L.: Structural properties of six tibial fixation methods for anterior cruciate ligament soft tissue grafts. Am. J. Sports Med : Markolf K. L., Gorek J. F., Kabo J. M., Shapiro M. S.: Direct measurement of resultant forces in the anterior cruciate ligament. An in vitro study performed with a new experimental technique. J. Bone Joint Surg A: Matthews L. S., Soffer S. R.: Pitfalls in the use of interference screws for anterior cruciate ligament reconstruction: brief report. Arthroscopy, : Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

8 27. Muneta T. Yamamoto H., Sakai H., Ishibashi T., Furuya K.: Relationship between changes in length and force in in vitro reconstructed anterior cruciate ligament. Am. J. Sports Med : Pavlik A., Hidas P., Tállay A., Berkes I.: Elülső keresztszalag pótlásnál alkalmazott rögzítések. I. Az ideális graftrögzítés. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, (2): Pavlik A., Hidas P., Tállay A., Berkes I.: Elülső keresztszalag pótlásnál alkalmazott rögzítések. II. Biomechanikai értékelés. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, (3): Rodeo S. A., Arnoczky S. P., Torzilli P. A., Hidaka C., Warren R. F.: Tendon-healing in a bone tunnel. A biomechanical and histological study in the dog. J. Bone Joint Surg : Shelbourne K. D., Nitz P.: Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med : Singhatat W., Lawhorn K. W., Howell S. M., Hull M. L.: How four weeks of implantation affect the strength and stiffness of a tendon graft in a bone tunnel: a study of two fixation devices in an extraarticular model in ovine. Am. J. Sports Med : Török L., Simonka J. A., Varga E., Horváth A.., Hajnal-Papp N.: Elülső keresztszalag pótláson átesett sérültek utánvizsgálata KT 2000 artrométer készülékkel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, (1): Weiler A., Hoffmann R. F., Stahelin A. C., Bail H. J., Siepe C. J., Sudkamp N. P.: Hamstring tendon fixation using interference screws: a biomechanical study in calf tibial bone. Arthroscopy, : Weiler A., Scheffler S., Göckenjau A., Südkamp N., Hoffmann R.: Different hamstring tendon graft fixation techniques under incremental cyclic loading conditions (abstract). Arthroscopy, : Zavras T. D., Race A., Bull A. M. J., Amis A. A.: A comparative study of isometric points for anterior cruciate ligament graft attachment. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc : Dr. Milanovich Gábor Karolina Kórház-Rendelőintézet 9200 Mosonmagyaróvár, Régi Vámház tér 2. milagab@enternet.hu Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet