Csonthorgonyok alkalmazása rekonstrukciós mûtétekben

Átírás

1 A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar - Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika közleménye Csonthorgonyok alkalmazása rekonstrukciós mûtétekben DR. WIEGAND NORBERT, DR. NAUMOV ISTVÁN, DR. NYÁRÁDY JÓZSE Érkezett: január 10. ÖSSZE OGLALÁS A közleményben a szerzõk bemutatják a gyakorlatukban csonthorgonnyal végzett rekonstrukciós mûtéteket. Ismertetik a különbözõ méretû csonthorgonyok alkalmazási lehetõségeit. A szerzõk 4 éve használják ezt az új mûtéti módszert a lágyrészek - inak, szalagok, izmok - csonthoz való rögzítésére. Legszélesebb körben a vállízületi és térdízületi mûtétek során használtak csonthorgonyokat, de alkalmazták több esetben kézsebészeti mûtétek, valamint a könyök ízületi és a láb lágyrészeinek rögzítésére is. Tapasztalataink azt mutatják, hogy a csonthorgonyokkal a rekonstrukciós mûtétek technikailag egyszerûbbé válnak, a mûtéti feltárás kisebb, lágyrész kímélõbb lesz. A horgonyokkal elérhetõ rögzítés stabilitása meghaladja a hagyományos módszerekét, ezért az ízületek mozgatása, a rehabilitáció korábban megkezdhetõ. Kulcsszavak:Csontrögzítõk; Varrat technikák Instrumentáció; Ortopédiai rögzítõk; Ízületek Mûtéti kezelés; Szalagok, ízületi Mûtéti kezelés; Ínszalagok Mûtéti kezelés; Rekonstruktív sebészeti eljárások Instrumentáció; N. Wiegand, I. Naumov, J. Nyárády: Bone transfixing device in reconstructive surgery The authors introduce their reconstructive surgical cases, using bone transfixing device. Bone transfixing devices are introduced with different sizes. The authors have been using this new technique since 4 years for fixing soft tissues, tendons, ligaments, muscles to bone. Bone transfixing devices are widely used in shoulder and knee surgery, but also for surgery of the hand, elbow and soft tissues on the lower extremities. Reconstructive surgical interventions are technically less complicated, smaller surgical exposure is required, and less damage is caused in soft tissues by using bone transfixing devices. Stability of fixation is strong enough for early mobilisation and complex rehabilitation. Key words:bone screws; Suture techniques Instrumentation; Joints Surgery; Orthopedic fixation devices; Ligaments, articular Surgery; Reconstructive surgical procedures Instrumentation; Tendons, para-articular Surgery; BEVEZETÉS A traumatológiai és ortopédiai gyakorlatban egyre több rekonstrukciós mûtétet végzünk az ízületeket stabilizáló és mozgató lágyrészeken. Ezeknél a mûtéteknél inakat, izmokat, ízületi tokot és szalagokat kell rögzíteni a csontokhoz. A beavatkozások során vagy az eredeti állapotot igyekszünk helyreállítani, vagy izom, ín, szalag áthelyezésekkel visszaállítani az ízület stabilitását, mozgatását. Ezen mûtétek során a legnagyobb nehézséget általában a lágyrészek a csonthoz való rögzítése jelenti. A korábbi években ez direkt a csontba helyezett, vagy csontfuraton átvezetett öltésekkel, különbözõ csavarokra és lemezekre felfüggesztett öltésekkel, a lágyrészek csontfuratba húzásával vagy a csont ínnal vagy szalaggal való megkerülésével oldották meg. A hagyományosnak nevezhetõ megoldások alkalmazásakor 300 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 azonban több hátrányos tényezõvel is számolnunk kell. Az egyik a lágyrész csonthoz való rögzítés stabilitása sokszor nem megfelelõ, ezért gyakoriak a kiszakadások varrat elégtelenségek, a másik a gyakran széles mûtéti feltárás okozta kockázat. Sokszor szinte indokolatlan nagy feltárás szükséges ahhoz, hogy a megfelelõ rögzítést biztosítani tudjuk. A csonthorgonyok alkalmazásakor a rögzítés stabilitása nagyobb, ha a horgonyokat megfelelõ módon ültetjük be minimális esetben fordul elõ kiszakadás, a mûtéti feltárás kisebb, így alacsonyabb a lágyrészek sérülésébõl származó funkcionális veszteség. Maga a mûtéti technika a horgony behelyezés könnyû, így lényegesen lerövidíthetõ a beavatkozás ideje is (1, 3, 4, 5, 8, 9, 14, 16). A csonthorgonyok rögzítõ elve rendkívül egyszerû. Maga a horgony titán ötvözetbõl készült henger alakú, egyik végén furattal az öltés számára, a másik végén kettõ vagy négy darab rugós karommal. A horgonyt a magméretének megfelelõ furatba kell behelyezni, ezt követõen a tartó öltésnél foga visszafelé meghúzva a horgonyt a karmok kinyílnak és megakadnak, így biztosítják a megfelelõ stabilitást. Természetesen a különbözõ igényeknek megfelelõen különbözõ nagyságú horgonyok léteznek az 1,5 mm átmérõtõl a 6 mm-ig. A csonthorgonyokat a 90-es évek közepén kezdték alkalmazni a váll és kéz sebészetében (5, 6, 15, 16, 17). A kezdeti tapasztalatok rendkívül kedvezõek voltak és így napjainkra széles körben elterjedt és elfogadott eljárássá vált használatuk (1). Klinikánkon négy éve alkalmazunk horgonyokat a váll, a térd és a kéz sebészetében. Eddig 83 beteget operáltunk meg az említett módszerrel, a velük szerzett tapasztalatokról számolunk be. A csonthorgonyokat alkalmazásának egyetlen kontraindikációja van, a súlyos osteoporosis. Ebben az esetben ugyanis a horgony nem rögzül megfelelõen a csontba, a kiszakadás valószínûsége lényegesen magasabb, mint az egészséges csontnál. ANYAG ÉS MÓDSZER 1. Váll: A vállízület esetében két fõ területen alkalmazzuk a csonthorgonyokat, az egyik a rotátorköpeny szakadás miatt végzett mûtétek, a másik az úgynevezett módosított Bankart mûtét. Mindkét esetben vagy GII vagy Super típusú horgonyt lehet alkalmazni. Az erõsebb 4 horoggal rendelkezõ Super horgonyt célszerû használni a rotátor szakadásoknál, itt a horgonynak a viszonylag puha humerus fejben kell tartani, szemben a Bankart mûtéteknél a cavitas glenoidalis peremébe általában elég tartást biztosít a két horoggal rendelkezõ GII horgony is (1. ábra). 1/a: A rotátor mandzsetta szakadásakor a mûtétet lehet hagyományos feltárásból, vagy mini feltárásból artroszkópos vezetéssel végezni, attól függõen, hogy a szakadás hol helyezkedik el, illetve mekkora részére terjed ki a rotátor mandzsettának (6, 15). Gyakorlatunkban hagyományos feltárásból végeztük a mûtéteket. Négy alkalommal tiszta rotátor szakadás miatt, 5 alkalommal vállficamot követõen kialakult szakadás miatt és 3 esetben inveterált vállficamot követõ rotátor rekonstrukció céljából alkalmaztuk a horgonyokat. A 12 esetbõl 8 alkalommal a subscapularis, 1. ábra A 2,4 mm-es Super és a 2,4 mm-es GII típusú horgonyok képe. A Super horgony 4 karommal rendelkezik, ennek használata a puhább, spongiosus csontban indokolt, a 2 karmú GII horgony megfelelõ stabilitást nyújt a keményebb corticalis csontban. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 4 esetben pedig a supraspinatus ín rekonstrukciója történt. A mûtétek során 2-4 horgonyt kellett behelyeznünk. A mûtéttel elérhetõ eredmények lényegesen kedvezõbbek, ha a horgonyokat viszonylag friss és kisebb kiterjedésû szakadások esetén alkalmazzuk (4, 16). 1/b: A recidiváló vállficam miatt végzett Bankart mûtétek esetében a cavitas glenoidalisról leszakadt labrumot és ízületi tokot 2-3 csonthorgonnyal rögzítettük vissza a cavitas peremére az ízületi felszín felé esõ oldalon. Ezáltal egy megerõsített, vastagabb labrocapsularis akadályt képezve az ismételt ficam megakadályozására. Ezek a mûtétek szintén végezhetõek nyíltan vagy artroszkópos úton, kivitelezésüket lényegesen megkönnyíti a horgonyok alkalmazása (7, 13). Gyakorlatunkban ezeket a beavatkozásokat is feltárásból végeztük. Eddig 13 ilyen mûtétet végeztünk. 2. Könyök: A könyökízület mûtétei közül az oldalszalagok, a biceps ín és a triceps izom rögzítésére használhatunk csonthorgonyokat (17). Két alkalommal az ulnaris collateralis szalag reinsertióját végeztük 1,8 mm-es mini horgonnyal, mindkét esetben az ulnához kellett a szalagot rögzíteni. Egy alkalommal végeztünk krónikus radialis oldalszalag elégtelenség miatt collateralis szalagplasztikát, a humerusról leszakadt szalagot ízületi tokkal megerõsítve 1,8 mm-es mini horgonnyal rögzítettük vissza eredésére. A ritkán elõforduló distalis biceps ín szakadását egy alkalommal operáltuk. A tuberositas radii-be két 2,4 mm-es G II horgonyt helyeztünk, ezek segítségével történt az ín rögzítése a tapadásához. 3. Kéz: Kézsebészetben az 1,8 mm-es mini horgonyokat alkalmazzuk az inak és collateralis szalagok rögzítésére. A horgonyok alkalmazása itt is leegyszerûsíti a mûtéteket, a rögzítés stabilitása meghaladja a hagyományos módszerekét (5, 8, 10, 11, 19). Klinikánkon 3 esetben alkalmaztuk a módszert, egy alkalommal a hüvelykujj MP ízület és 2 esetben valamely hosszú ujj DIP ízület collateralis szalag reinsertióra. lexor ín reinsertiót 4 alkalommal, extensor ín reinsertiót pedig 2 alkalommal végeztünk. Egy esetben használtunk horgonyt ínpótlás második szakaszában a graft distalis végének a rögzítésére. Két esetben használtuk a módszert ín transpositiókor, a tapadásáról leválasztott ín új helyre való rögzítésére. 4. Térd: A térdízületben a csonthorgonyok széles körben alkalmazhatók elsõ keresztszalag pótlásakor, mind a BTB, mind a Hamstring graftok rögzítésére, akár artroszkópos akár arthrotomiával történik a mûtét (18) (2. ábra). Gyakorlatunkban, 12 esetben használtunk csonthorgonyt BTB graft femoralis rögzítésére. Az eredésérõl leszakadt elsõ keresztszalag reinsertióját mini atrhrotomiából 21 alkalommal végeztük el csonthorgonnyal egy általunk kidolgozott mûtéti megoldással ezek közül egy alkalommal a hátsó keresztszalagot is reinsertáltuk (20). Ezekben az esetekben 5 mm átmérõjû horgonyt alkalmaztunk. Mediális oldalszalag reinsertiót 3 alkalommal végeztük horgonnyal. Egy esetben a patelláról leszakadt quadriceps inat rögzítettük vissza a tapadására 3 db 2,4 mm-es horgonnyal. 5. Láb: A lábon eddig három esetben használtunk csonthorgonyt. Egy alkalommal a tibialis 302 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 anterior ín leszakadt a tapadásáról, reinsertióját 2,4 mm-es Super horgonnyal végeztük (9). Két alkalommal rögzítettük az Achilles ínat a calcaneushoz 5 mm-es horgonnyal. Az egyik esetben a distalis rész olyan kicsi volt, hogy öltést nem lehetett behelyezni, a másik esetben csontos kiszakadás történt, a csont fragmentálódása miatt ezt csavarral rögzíteni nem lehetett (I. Táblázat). 2. ábra A három különbözõ térdhorgony alkalmazási lehetõségei: - BTB graft rögzítése - Hamstring graft rögzítése, a graft átbújtatva a horgonyon - Hamstring graft rögzítése, a graft szalaggal rögzítve a horgonyhoz I. Táblázat Összefoglaló táblázat a klinikánkon csonthorgonnyal végzett mûtétekrõl Régió Mûtét Horgony méret, típus Esetszám Váll Bankart mûtét... 2,4 mm GII vagy Super rotátor köpeny rekonstrukció... 2,4 mm Super vagy GII Könyök Biceps ín distalis reinsertio... 2,4 mm - GII... 1 collateralis szalag reinsertio... 1,8 mm - Mini... 3 Kéz I. MP, DIP collateralis szalag rekonstrukció... 1,8 mm Mini... 5 ín transpositiók... 1,8 mm Mini... 2 flexor reinsertio... 1,8 mm Mini... 4 extensor reinsertio... 1,8 mm Mini... 2 graft rögzítés... 1,8 mm - Mini... 1 Térd collateralis szalag reinsertio... 2,4 mm - Super... 3 Quadriceps ín rögzítése a patellához... 2,4 mm - Super... 1 elsõ keresztszalag femoralis reinsertio... 5 mm - knee graft femoralis rögzítés... 5 mm - knee Láb Tibialis anterior ín reinsertio... 2,4 mm - Super... 1 Achilles ín reinsertio... 5 mm - knee... 2 EREDMÉNYEK 1/a Rotátor köpeny: A 12 rotátor köpenysérülés közül 7 alkalommal végeztük a mûtétet 3 hónapon belül és 5 esetben 3 hónapon túl a sérüléshez képest. A 4 tiszta (ficam nélküli) rotátor sérülésnél az elért eredmények kiválóak voltak, a fájdalmak megszûntek, a vállízületben a mozgások közel teljesek lettek. Az 5 vállficamot követõ mûtétkor 3 esetben teljes mozgást, 1 esetben 20 fokos kirotációs elmaradást és egy esetben lényeges beszûkülés maradt vissza: sem az elevatio sem az anteflexio nem érte el a 100 fokot. A három inveterált vállficam miatt végzett mûtétek után a sérültek fájdalommentessé váltak. Mind a három esetben szakadás nagy volt és régi, a mûtétek után a mozgások lényegesen javultak ugyan, de mindegyik sérültnél beszûkültek maradtak mid az elevatio anteflexio mind a rotációs mozgások különösen a kirotáció (3. ábra). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 1/b Recidiváló vállficam: A 13 esetben végzett módosított Bankart mûtétet követõen mindössze egy alkalommal volt ismételt luxatio, egy fiatal kézilabdázónál, akit újabb adekvát trauma ért. Az operációk után az ízületek mozgásterjedelmében csökkenés nem következett be. 3. ábra Rotátorköpeny rögzítése 2 db csonthorgonnyal a humerus fejhez (a letört fej fragmentumot csavarok rögzítik). Jobb váll mûtét utáni röntgenképe. 2. Könyök: A distalis biceps ín reinsertiója panaszmentesen teljes funkcióval gyógyult, az ízületet 3 hétig rögzítjük gipszben. Ebben az esetben a csonthorgony kétségtelen nagy elõnye, hogy elég néhány cm-es feltárást végezni a volaris oldalon, ezen keresztül az anatómiai rekonstrukció könnyen elvégezhetõ (2, 12). Az instabilitás miatt a collateralis szalagokon végzett mûtétek után 4 hétig rögzítettük az ízületet, mind a három esetben az instabilitás megszûnt, a sérültek teljes funkcióval gyógyultak (4. ábra). 3. Kéz: Az 5 alkalommal végzett kisízületi collateralis szalag rekonstrukció minden esetben gyógyult, instabilitás nem maradt vissza, 15 foknál nagyobb elmaradás a flexióban nem volt. Átlagosan 3 hétig történt gipszrögzítés. Az inakon végzett reinsertiók, illetve transpositiók esetében minden alkalommal megtörtént a csonthoz való gyógyulás, a funkció minden esetben megfelelõ volt. A rögzítés ezekben az esetekben is 3 hét volt (5. ábra). 4. Térd: A quadriceps ín és a collateralis szalag rein-sertio minden esetben teljes funkcióval gyógyult 6 hét gipszrögzítést követõen ábra 2,4 mm-es GII csonthorgony beültetése a humerus lateralis epicondylusba collateralis szalagplasztika során Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 Az elsõ keresztszalag pótlásakor a horgonnyal történõ graft rögzítésnek a magas stabilitás mellett fõ elõnyei, hogy semmilyen körülmények közt nem vághatja el a graftot- szemben az interferencia csavarral, valamint bevezetésük a csontcsatornába igen könnyû. Ezek a térdhorgonyok erõs behúzó fonállal vannak ellátva, a graft horgonyhoz rögzítését követõen a kettõt együtt egy mozdulattal a megfelelõ helyre lehet húzni, nem kell egyéb eszközzel az ízületben manipulálni. A graftok beépülése mindig megtörtént, az ízületek stabilitása és funkciója helyreállt. Ezekben az esetekben a mûtét után állítható orthesist használtunk 6 hétig. Elveink szerint a femoralis eredésérõl leszakadt keresztszalag, különösen ha az csontos alappal történt, reinsertióját friss esetben 5. ábra A hüvelykujj MP ízület ulnaris collateralis szalag 1,8 mm-es mini csonthorgonnyal végzett reinsertiója, mûtétet követõ kétirányú röntgenképe érdemes megkísérelni. Sikeres mûtét esetén megmenthetõ a szalag mely igen fontos része az ízület stabilitásának és proprioceptív reflexkörének. Az elsõ keresztszalag femoralis reinsertióját követõen mindössze három betegünknél maradt instabilitás a mûtét után, 2 esetben Lachmann 2+, egy esetben 3+ pozitivitás. Reinsertio után is orthesist alkalmaztunk. A keresztszalag mûtéteket követõen extensios elmaradás nem maradt vissza, a flexio minden esetben elérte a 100 fokot mindössze 4 alkalommal nem érte el a 120 fokot. 5. Láb: Mind a tibialis anterior ín, mind az Achilles ín reinsertiója panaszmentesen teljes funkcióval gyógyult, a mûtétet követõen 6 hétig rögzítettük gipszben a bokaízületet. MEGBESZÉLÉS Hazai irodalomban a csonthorgonyok alkalmazási lehetõségeit összefoglaló publikáció még nem jelent meg, korábbi tapasztalatainkról 2000-ben Lakitelken, a iatal Traumatológusok órumán számoltunk be. A szerzõk a Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 43/1 számában az eredésérõl leszakadt elülsõ keresztszalag csonthorgonnyal történõ rögzítését publikálták. Klinikánkon 83 esetben végeztünk csonthorgonnyal rekonstrukciós mûtétet. Legnagyobb esetszámban a váll és térdízületben, ezt követi a kézsebészet és néhány alkalommal egyéb ízületek környékén is használtuk ezt a rögzítési módszert. Tapasztalataink alapján elmondhatjuk, hogy ez az új megoldás a lágyrészek csonthoz való rögzítésére majdnem minden esetben megkönnyítette a mûtét elvégzését, lecsökkentette a mûtéti idõt és feltárás Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 nagyságát, valamint a lágyrészek iatrogén sérülése okozta funkcionális károsodást. Az elért funkcionális eredmények minden esetben megfeleltek az elvárásoknak, gyakran meghaladták a hagyományos módszerekkel elérhetõket. Eredményeink alapján bátran ajánlhatjuk a csonthorgonyokat az ízületek környéki lágyrészek helyreállító sebészetében, nem elfedve azonban azokat a megoldásokat sem melyek helyettesítése az új divatos módszerekkel felesleges lenne. IRODALOM 1. Barber. A., Herbert M. A.: Suture anchors update Arthroscopy, : Brunner., Gelpke H., Hotz T., Kach K.: Distal biceps tendon ruptures experiences with soft tissue preserving reinsertion by bone anchor. Swiss Surg : Brustein M., Pellegrini J., Choueka J., Heminger H., Mass D.: Bone suture anchors versus the pullout button for repair of distal profundus tendon injuries: A comparison of strength in human cadaveric hands. J. Hand Surg A: Burkhart S. S., Diaz Pagan J. L., Wirth M. A., Athanasiou K. A.: Cyclic loading of anchor-based rotator cuff repairs: confirmation of the tension overload phenomenon and comparison of suture anchor fixation with transosseous fixation. Arthroscopy, : Buch B. D., Innis P., McClinton M. A., Kotani Y.: The Mitek G2 suture anchor: Biomechanical analysis of use in the hand. J. Hand Surg A: Caniggia M., Maniscalco P., Pagliantini L., Bocchi L.: Titanium anchors for repair of rotator cuff tears: preliminary report of surgical technique. J. Orthop. Trauma, : De Beer J..: Arthroscoipic Bankart repair: Some aspects of suture and knot management. Arthroscopy, : Dzwierzynski W. W., Pintar., Matloub H. D., Yogandan N.: Biomechanics of intact and surgically repaired proximal interphalangeal joint collateral ligaments. J. Hand Surg /Am/, : ennel C.W., Ballard J.M., Pflaster D.S., Adkins R.H.: Comparative evaluation of bone suture anchor to bone tunnel fixation of tibialis anterior tendon in cadaveric cuboid bone: a biomechanical investigation. oot Ankle Int : Kato H., Minami A., Takahara M., Oshio L., Hirachi H.: Surgical repair of acute collateral ligament injuries in digits with the Mitek bone suture anchor. J. Hand Surg B: Kozin S. H.: Treatment of thumb ulnar collateral ligament ruptures with Mitek bone anchor. Ann. Plast. Surg : Lintner S., ischer T.: Repair of distal biceps tendon using suture anchors and an anterior approach. Clin. Orthop : Martinez Martin A. A., Herrera Rodrigez A., Panisello Sebastian J. J., Tabuenca Sanchez A., Domingo Cebollada J., Perez Garcia J. M.: Use of the suture anchor in modified Bankart reconstruction. Int. Ortop : Morris S.., Yang D., Milne A. D., Smyth B. A.: Reconstruction of the proximal interphalangeal joint collateral ligaments using the Mitek Micro Arc anchor: in vitro biomechanical assessment. Am. Plast. Surg : Norberg. B., ield L. D., Savoie. H.: Repair of the rotator cuff. Mini-open and arthroscopic repairs. Clin. Sports Med : Reed S. C., Glossop N., Ogilvie-Harris D. J.: ull-thickness rotator cuff tears. A biomechanical comparison of suture versus bone anchor techniques. Am. J. Sports Med : Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 17. Rehak D. C., Sotereanos D. G., Bowman M. W., Herndon J. H.: The Mitek bone anchor: application to the hand, wrist and elbow. J. Hand Surg A: Teiner M. E., Hecker A. T., Brown C. H., et al.: Anterior cruciate ligament graft fixation comparison of hamstring and patellar tendon grafts. Am. J. Sport Med : Skoff H. D., Hecker A. T., Hayes W. C., Sebell-Sklar R., Straughn N.: Bone suture anchors in hand surgery. J. Hand Surg B: Wiegand N., Naumov I.: Az eredésérõl leszakadt elülsõ keresztszalag rögzítése csonthorgonnyal. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Dr. Wiegand Norbert PTE, ÁOK, Traumatológiai és Kézsebészeti Klinika 7643 Pécs, Ifjúság u. 13. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet