A Semmelweis Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye

Átírás

1 A Semmelweis Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye A veleszületett csípôficam okozta arthrosis kezelése totál csípôendoprotézissel* DR. SÓLYOM LÁSZLÓ, DR. KISS JENÔ, DR. PERLAKY GYÖRGY, DR. VADON ISTVÁN ÖSSZEFOGLALÁS A szerzôk a veleszületett csípôficam után kialakult arthrosis ritkán alkalmazott mûtéti kezelésének értékelését tûzték ki célul. Intézetükben Eftekhar szerint III-IV fokú magas ficamban szenvedô 30 coxarthrosisos beteg 33 csípôjét kezelték totál csípôendoprotézissel. 3,5 éves (1 11) utánvizsgálattal 24 mûtét eredményét találták megfelelônek, 4 mûtétét nem kielégítônek. További 5 beteg adatai csak radiológiai értékelésre voltak alkalmasak. A szerzôk klinikai és radiológiai vizsgálattal tanulmányozták, valamint módosított Merle- D Aubigné skálával és Dawson és mtsai kérdôívével és a betegek szubjektív véleménye alapján értékelték az elért eredményeket. Kulcsszavak: csípôficam, arthrosis, totálprotézis. SUMMARY 33 hips of 30 patients presented with osteoarthritis of the hip secondary to high congenital dislocation grade III-IV according to Eftekhar were treated with THR at the authors institute. 3,5 (1 11) years follow-up period showed satisfactory results of 24 operations, and unsatisfactory results of 4 operations. Further 5 patients data were suitable for radiological follow-up only. The conditions and reasons for success and failure were studied by the authors by means of clinical and radiological investigations. A modified Merle D Aubigné score, a questionnaire from Dawson et al., and a self assessment were used. BEVEZETÉS A csípô veleszületett ficama ritkán igényel sebészi kezelést felnôttkorban, mivel a betegek gyakran panaszmentesek. Mérsékelt aktivitás mellett csaknem teljes, egészséges életet élhetnek. Néha a betegnek egyéb betegségei is lehetnek, melyek a csípôelváltozás okozta panaszokat másodlagos jelentôségûvé teszik. Más esetekben súlyos arthrosis fejlôdhet ki, és a betegek, különösen egyoldali esetekben a fájdalom és beszûkült mozgás mellett a nagyfokú végtagrövidülés és a károsodott izomfunkciók okozta sántítástól is szenvednek. Ilyen esetekben tiszteletben tarthatjuk a régi tanítást:,,noli tangere, vagy újabb megoldást keresünk. A totál csípôprotézis helyreállíthatja a végtag hosszát, az ízület stabilitását és megszüntetheti a fájdalmat. A csípôízület rekonstrukciójával megelôzhetôk, vagy korrigálhatók a túlterhelt másik oldali csípô vagy térd fájdalmai. A mûtét azonban megterhelô, kockázatos, és az eredmények nem érik el a primer mûtétekét. A standard méretû és alakú protézisek alkalmatlannak bizonyulhatnak, és kiegészítô beavatkozások, néha korai reoperációk válhatnak szükségessé. A viszonylag fiatal betegek iránt a sebész óriási felelôsséggel tartozik. Tanulmányunk célja volt, hogy áttekintsük technikánkat, megállapítsuk az eredményeket, és keressük a hibák okait. * Vízkelety Tibor professzor úr 70. születésnapja tiszteletére. 410 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 ANYAG ÉS MÓDSZER 30 beteg (29 nô és 1 férfi) 33 csípôjét operáltuk 1985 és 1996 között, akiknél a veleszületetten ficamos fej az acetabulum szintje fölött helyezkedett el. (Eftekhar III. fokú volt 28, IV. fokú 5 csípô). A minimum utánvizsgálati idô 1 év, maximum 11 év, átlagosan 3,5 év volt. A mûtétek többségét (26 csípô) 5 éven belül végeztük. A betegek átlagéletkora a mûtét idejében 48,5 (27 62) év volt. Az érintett csípôkön 8 betegnél 13 elôzô mûtét történt: 8 Schanz osteotomia, 2 vápatetôképzés, 1 valgizáló intertrochantericus és 1 varizáló osteotomia. Egy betegnél nyílt repozíció kísérlete történt. A 27 egyoldali arthroplasticával kezelt betegbôl 19-nél súlyos arthrosis állt fenn az ellenoldalon is. 4 beteg III-IV. fokú ficammal mûtétre vár. 2 ugyanilyen csípôt korábban rezekciós arthroplasticával, illetve arthrodesissel kezeltek. 11 csípôt arthroplasticával kezeltünk. I. vagy II. fokú ficam és arthrosis miatt. 2 csípô eddig konzervatív kezelést kapott. Mûtéti tervezés: az esetek döntô többségében a-p. vagy 2 irányú röntgen felvétel alapján, 3 betegnél praeoperatív CT segítségével történt. Mûtéti technika: hanyatt fekvésben, lateralis feltárásból. Választott implantatum: cementnélküli 19 eset (57%), primer vápakosár 2-nél, cementezett 13 eset (40%),,,hibrid 1 eset (3%). Az elvégzett kiegészítô beavatkozásokat az I. táblázat részletezi, a beavatkozás szövôdményeit a II. táblázatban összegeztük. I. táblázat. Csontot érintô beavatkozások Vápa protrúzió 13 Vápa spongiosaplaszt.: 7,,Harris-plasztika 5 Augmentáció 3 Femur spongiosaplaszt 2 Femur re-osteotomia 3 Disztalizáció fixateur ext. 1 Összesen: 34 Kiegészítô lágyrészbeavatkozások A m. iliopsoas-ín leválasztása 6 A,,spina izmok leválasztása 4 Szubkután adductor tenotomia 4 Gluteus eredés leválasztása 1 Fascia lata haránt bemetszése 4 Kirotátor leválasztás 4 Összesen: 23 II. táblázat. Szövôdmények: Intraoperatív 6 eset (18%) Ellátás Femur fissura 2 eset cerclage Nagytrochanter leszakadás 1 eset cerclage Acetabulumfal törés 2 eset vápakosár Arteria circumflexa vérzés 1 eset szutura Perioperatív 6 eset (18%) N. femoralis paresis (reverzibilis) N. ischiadicus részleges paresis (reverzibilis) Causalgia Késôi 4 eset (12%) Femur re-oszteotomia álízület Korai vápalazulás 2 eset 1 eset 1 eset 2 eset 2 eset Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 KLINIKAI EREDMÉNYEK: A mûtét után 3,5 (1 11) évvel az egyébként rendszeresen ellenôrzött betegeket ismét megvizsgáltuk. 25 beteg volt klinikai vizsgálatra elérhetô, 28 operált csípôvel. 5 beteg állapota a kontroll röntgenfelvételek és a kérdôívre adott válaszok alapján volt értékelhetô. Az értékeléshez állapotlapot szerkesztettünk, melyben rögzítettük a beteg anamnézisét, részletes praeoperatív klinikai állapotát, a mûtét adatait, a posztoperatív radiológiai helyzetet, a legutolsó kontrollnál észlelt klinikai és radiológiai helyzetet. A mûtét elôtti és utáni állapotra vonatkozó módosított Merle-D Aubigné score (fájdalom 6 pont, járás minôsége 6 pont, járásteljesítmény 6 pont = max. 18 pont) és a Dawson és Murray által összeállított 12 kérdéses (eredmény max. 60 pont) kérdôív eredményét ugyancsak itt összegeztük. A szubjektív értékelés az,,elégedett,,,részben és,,nem kategóriákban történt. A klinikai eredmények mûtét elôtti és utáni számszerû adatait a III. táblázatban foglaltuk össze. III. táblázat Klinikai eredmények Mûtét elôtt Mûtét után Végtagrövidülés: 3,3 (1 7) cm 0,5 (0 3,5) cm Trendelenburg tünet 20 esetben 6 esetben Összmozgástartomány 112 (0 250) fok 174 (65 250) fok Merle D Aubigné score 8,5 (6 12) 13 (9 18) Dawson-Murray score 23 (12 36) 43 (19 59) Elégedettek az eredménnyel 24 csípônél (84%) elégedetlenek 4 csípônél (16%). RADIOLÓGIAI EREDMÉNYEK: Az acetabulum a primer vápába került 20 esetben, ettôl magasabban 10 esetben. A primer vápa fölé, azon kívülre (,,high displacement ) került 1 esetben, és mélyebbre a primer vápánál 2 esetben. A vápa bemeneti szögét 47 (25 65) foknak mértük. Utánvizsgálatkor a vápa I. zónájában 6 csípô, a II. zónában 11 csípô, a III. zónában 17 csípô mutatott reszorpciót. Mindhárom zónában 3 csípôben (2 beteg) találtunk reszorpciót, akik nem voltak elérhetôk klinikai vizsgálatra. Proximális irányú migrációt találtunk 1 és 4 mm között 7 csípôben, 6 mm-nyit egy, és 19 mm-nyit egy csípôben. A vápa felsô pólusának kopását találtuk 4 csípôben (2, ill. 3,5 éves cementnélküli, valamint 9, ill. 11 éves cementes protézisnél). A protézisszár állása neutrális volt 26 esetben, valgus 5 és varus 2 esetben. Osteolysist láttunk az 1-es és 7-es zónában 6 6 esetben, a 6-os zónában 1 esetben. A szár süllyedése 3 esetben volt látható 2, ill. 1 1 mm mélységig. Fokozott sclerosist észleltünk a szár körül 3, diffúz atrófiát 4 esetben. Periartikuláris osszifikációt 11 esetben láttunk: Brooker I. stádium 6 eset, II. stádium 3 eset, III. stádium 1 eset és IV. stádium 1 eset. 25 beteg értékelhetô kérdôívébôl kiderült, hogy 24 csípôt illetôen voltak elégedettek és 4 csípôvel nem. Az alábbiakban ismertetjük az utóbbi 4 esetet. L. Gy. 61 éves nôbeteg jobb oldali csípôjét korábban protetizáltuk, majd aszeptikus lazulás miatt Girdlestone állapotban hagytuk. A bal oldali csípô mûtétekor a vápa medialis 412 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 falának törését spongiosa-plasztikával és cementezett protézissel láttuk el. A panaszolt fájdalom hátterében a vápa lazulását alátámasztó radiológiai elváltozásokat (II III. zóna reszorpciója) találtuk. H. I. 54 éves nôbetegnél a femur reosteotomiáját és cementnélküli szárral történô rögzítését végeztük. A hosszú nyak miatt nehezen reponálható protézis körül kiterjedt lágyrész-felszabadítást végeztünk. Hónapokig fennálló femorális paresis és 1. a. ábra. B. K. 41 éves nôbeteg, jobb oldalon Eftekhar III. permanens causalgia, Trendelenburg-tünet miatt a beteg a teljes fokú ficam és arthrosis. csípômozgások ellenére elégedetlen az eredménnyel. L. I. 45 éves nôbeteget jobb oldali Eftekhar IV. fokú ficam és elôzô Schanz-osteotomia után cementnélküli protézissel operáltuk. Egy év múlva bal csípôjét reosteotomiával, acetabularis inszufficiencia miatt primeren vápakosárral és cementnélküli protézisszárral láttuk el. Az osteotomián kialakult álízület- és a szárlazulásokozta fájdalmak a reoperációk során cementes szár beültetésével voltak megszüntethetôk. A perzisztáló trendelenburgos sántítás miatt azonban a beteg a mûtétet ezen az oldalon sikertelennek tartja (2. a. és b. ábra). B. K. 41 éves nôbeteg mûtét után 7 hónapig volt panaszmentes. Csípôtáji fájdalmai hátterében röntgenfelvétel kezdôdô vápavándorlást igazolt, a III. zónában reszorpcióval, és a kisméretû vápa cranialis kopásával. Panaszai késôbb csökkentek, és a felajánlott vápacserét nem fogadta el (1. a. és b. ábra). MEGBESZÉLÉS A világrahozott, perzisztáló csípôficam a felnôttkorban mind az érintett csípôízületben, mind a környezô ízületekben a rendellenes biomechanikai viszonyok révén panaszok forrása lehet. Egyoldali esetben a végtagrövidülés ferde 1. b. ábra. Mûtét után 1 évvel. A vápa alsó pólusánál reszorpcio. Terhelésre csípôfájdalmak. medenceálláshoz, rögzült ágyéki scoliosishoz vezethet. Az azonos oldali térd valgus deformitását és instabilitását gyakrabban, a másik oldali térd varus deformitását és következményes arthrosisát ritkábban látjuk. Arthrosisos panaszok esetén a konzervatív ke- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 2. a. ábra. L. I. 45 éves nôbeteg, mindkét oldalon IV. fokú ficam. Schanz osteotomia után állapot. 2. b. ábra. Jobb oldalon 4 évvel, bal oldalon 1,5 évvel mûtét után: Jobb oldalon panaszmentes, bal oldalon Trendelenburg pozitív. zelés átmenetileg segíthet, de a fájdalmak visszatérnek. A subluxált, vagy a kezelés által a primer acetabulumba erôszakolt csípôk protetizálhatóságát senki nem kérdôjelezi meg, miközben a luxált arthrosisos csípôk protetizálhatóságát többen, maga Charnley is ellenjavallották (1). A magasan luxált csípôk funkciójának elemzése idôsebb korban a panaszok kiterjedését és fokozódását igazolta, ezért a rekonstrukciós megoldás szüksége felmerül (9). A közlemények ebben a témakörben kevés kivételtôl eltekintve kisszámú esetet dolgoznak fel rövid-középtávú utánvizsgálattal (7). A luxatio mértékére többféle osztályos is ismert: Crowe 4 csoportjában 50% alatti, 50 és 75% között, %- os, illetve 100% feletti (teljes ficam) szerepel (3). Mendes 2 fô típust különít el a mûtéti tervezés szempontjából: magasan luxált és subluxált csípôt (12). Kerboul elülsô, subluxatiós formát, intermedier, azaz a primer acetabulum feletti formát, és hátsó, magas ficamot különböztet meg (10). Ezzel csaknem azonosnak vehetô. Eftekhar beosztása, mely az I. fokozatnak a primer acetabulumban elhelyezkedô fejet írja le (6). Ez utóbbi beosztás szerint választottuk ki III-es és IV-es, másképpen intermedier és hátsó, magas ficamos eseteinket, több mint 3000 preoperatív rtg. felvétel, és kb. 300 dysplasiás ficamos eset közül. A röntgenfelvételek alapján 3 esetben készült CT vizsgálat az acetabulum és femur pontos méretének és alakjának tisztázására (3). A mûtéti technika klinikánk általános gyakorlatának megfelelôen anterolateralis vagy lateralis feltárásból, az adott deformitás diktálta kiegészítô beavatkozásokkal, és a rendelkezésünkre álló protézisekkel történt. Ez a korábbi mûtéteknél gyakran a 32 mm-es 414 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 3. a. ábra. 37 éves nôbeteg cementnélküli protézissel, korrekciós osteotomia után. 3. b. ábra. 3,5 hónappal a mûtét után lemezes osteosynthesis combfájdalmak miatt, jó eredménnyel. fej és a 44 mm-es vápa alkalmazását jelentette. A viszonylag ritka mûtéti indikáció miatt nehéz egységes technikáról beszélni, az operatôrök száma a 33 mûtéthez elérte a 10-et. Ennek ellenére, csaknem minden esetben sikerült az acetabulumot a primer vápa helyén kiképezni, mely az irodalomban alapkövetelmény (8, 16). Igaz, komputeres szimuláció alapján az ízület centrumának kb. 2 cm-es proximalizálása lateralizálás nélkül csak kevés hátránnyal jár az izomerôre nézve (5). Rövid távú követéssel nem találtak hátrányos hatást magas vápaelhelyezésnél (18, 19). Hosszú távú utánvizsgálat azonban szoros korrelációt mutatott a vápa pozíciója és a késôi lazulás között. Ideálisnak a mediális és distalis elhelyezés bizonyult cementes protézisnél (20). Korai vápalazulásos eseteink elsôsorban a cementnélküli csavaros vápák nagyon gyenge csontállományba való behelyezésébôl adódtak. A vápafal mediális meggyengülése azonban a cementes vápa sorsát is megpecsételheti, mint elsô panaszos esetünk is mutatja. Az acetabulum csontos augmentációjára, illetve a Harris plasztika késôi eredményére ellentmondó adatok olvashatók. Míg a kisebb graftok jó beépülésérôl számol be Marti (11), addig a nagyobb graftok felszívódását írja le Mulroy következményes vápalazulással. (14). Amennyiben a cementnélküli vápa primer stabilitása biztos, nem törekszünk vápatetôkiegészítésre. A cementezett vápa fölé gyakrabban került a fejbôl nyert csontidom, vagy teljes Harris plasztika. Más szerzôkkel egyetértve azt gondoljuk, hogy az acetabulum rekonstrukciója még késôbbi lazulás esetén is jobb esélyt ad a revíziónak, mint az eredeti, hipopláziás vápa (8). A vápa implantátumát nem könnyû kiválasztani: a kisméretû primer acetabulum (itt a sagittális méret a döntô!) és a rendkívül puha csontszerkezet, melyet terhelés soha nem ért, jelen véleményünk szerint a cementes beépítést teszi ajánlatossá. A cementnélküli vápa fémgyûrûje pedig csak vékony polietilén betétet enged meg, melynek kopásállósága, és a,,hidegfolyás iránti ellenállása várhatóan elégtelen (lásd negyedik panaszok esetünk). A fenti megfontolás más szerzôknél is fellelhetô (10, 23). Természetesen, kisebb fejméret (22 mm-es átmérô) csökkentheti a komplikációk kockázatát. A femur részérôl komoly nehézséget okozhat az elôzô Schanz-osteotomia. Itt, ha magasan történt a beavatkozás, mély reszekcióval egyenes szárú protézis jól beültethetô. Ellenkezô esetben korrekciós osteotomia, esetleg rövidítés jön szóba. Ezek technikáját részletesen tárgyalja Paavilainen (16). Eseteinkben a 4 korrekciós osteotomia közül csak egy gyógyult szövôdménymentesen, egynél utólagos lemezes osteosynthesis (3. a. és b. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

7 ábra), a másiknál cementnélküli szárcsere, majd cementes szár biztosította a végleges konszolidációt. A negyedik eset csontos konszolidációja kifogástalan volt, de az átmeneti femoralis paresis, majd perzisztáló causalgia okozott panaszt. Két utóbbi betegünk az elégedetlen 4 között volt. hasonló szövôdményekrôl más szerzô is beszámolt (17). Nagyszámú beteg neurológiai szövôdménye hátterében a végtaghosszabbodás kimutatható volt, és a bénulásos betegek 10%-ában 4 5 cm hosszabbodást írtak le (15). A femoralis osteotomiának azonban szövôdményelhárító szerepe is lehet, a végtaghosszabbodás okozta ischiadicus túlnyújtás kiküszöbölésével (22). A cementnélküli szár, illetve a reszelô nagy erôvel történô beverésének intraoperatív idegkárosodást okozó szerepét szintén feltételezzük. Korrekciós osteotomiánál kényes pont a disztális vég rotáció-stabilitása, melyre megfelelô protézisprofil, esetleg a kiegészítô lemezes osteosynthesis lehet a megoldás. Amennyiben nem áll rendelkezésünkre rotációstabil protézisszár, a cementes rögzítés választandó. Összegezve megállapíthatjuk, hogy felnôttkorban a ficamos csípôízület arthrosisa konzervatív kezelés elégtelensége esetén jól kezelhetô csípôprotézissel. A mûtétek nehézségére jellemzô a hosszú mûtéti idô, a fokozott transzfúziós igény, valamint a sok kiegészítô beavatkozás és intra- és perioperatív, valamint korai szövôdmény. Ezek megfelelô tervezéssel, felkészüléssel, a szükséges protézis fajták és méretek beszerzésével megelôzhetôk, illetve elháríthatók. A viszonylag ritka indikáció miatt a sebész nehezen szerezhet rutint a mûtéti technikában, ezért alaposan tájékozódnia kell a fentiekrôl a mûtét elôtt. A betegek életminôséggel kapcsolatos igényeit figyelembe véve, megfelelô felvilágosítás után a mûtét elvégzését ajánljuk mind az arthrosisos fájdalmak megszüntetése, mind a biomechanikai következmények kiküszöbölése céljából. IRODALOM 1. Charnley J., Feagin J.: Low friction arthroplasty in congenital subluxation of the hip. Clin. Orthop. 91, , Christie M. J., Ewald F. C., Thomas W. H., Kelley K. M., Sledge C. B., Lowell J. D., Poss, R., Thornhill T., Reilly D.: Total hip arthroplasty in congenital dislocation of the hip. Orthopedic Transactions 9, 449, Crowe J. F., Mani V. J.: Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg. 61-A, 15 23, Dawson, J., Fitzpatrick R., Carr A., Murray D.: Questionnaire on the perceptions of patients about total hip replacement. J. Bone Joint Surg. 76-B, , Delp S., Wixson R., Komattu A., Kocmond J.: How superior placement of the joint center in hip arhtroplasty affects the abductor muscles. Clin. Orthop. 328, , Eftekhar N. S.: Principle of total hip arthroplasty. St. Louis CV., Mosby, Garvin K., Bowen M., Salvati E., Ranawat Ch.: Long-term results of total hip arthroplasty in congenital dislocation and dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg. 73-A, , Inao S., Gotoh E., Ando M.: Total hip replacement using femoral neck bone to graft the dysplastic acetabulum. J. Bone Joint Surg. 76-B, , Kataoka Y., Hasegawa Y.: Die nicht-reponierte angeborene Hüftluxation beim Erwachsenen. Orthopaede 23, , Kerboul M.: Totalprothesen Implantation an der deformierten Hüfte am Beispiel der kongenitalen Hüftluxation. Orthopaede 18, , Marti R., Schüller H., van Steijn M.: Superolateral bone grafting for acetabular deficiency in primary total hip replacement and revision. J. Bone Joint Surg. 76-B, , Mendes D., Said M., Aslan K.: Classification of adult congenital hip dysplasia for total hip arthroplasty. Orthopaedics 3, , Mersich I., Kiss J., Perlaky Gy.: Komputer-tomográfia szerepe a szekunder coxarthrosis esetében a protézisbeültetés tervezésében. Magyar Traumat. 41, , Mulroy, Harris W.: Failure of acetabular autogenous grafts in total hip arthroplasty: increasing incidence: a follow up note. J. Bone Joint Surg. 72-A, , Oldenburg M., Müller R.: The frequency, prognosis and significance of nerve injuries in total hip arthroplasty. Int. Orthop. 21, 1 3, Paavilainen T., Hoikka V., Solonen K.: Cementless total replacement for severely dysplastic or dislocated hips. J. Bone Joint Surg. 72-B, , Papagelopoulos P., Trousdale R., Lewallen D.: Total hip arthroplasty with femoral osteotomy for proximal femoral deformity. Clin. Orthop. 332, , Russotti G., Harris W.: Proximal placement of the acetabular component in total hip arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 73-A, , Schutzer, S., Harris W.: High placement of porous-coated acetabular components in complex total hip arthroplasty. J. Arthroplasty 4, , Stans A., 416 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

8 Pagnano M., Shaughnessy W., Hanssen A.: Results of total hip arthroplasty for Crowe type III developmental hip dysplasia. Clin. Orthop. 348, , Stringa G., Pitto R., DiMuria G., Marcuci M.: Total hip replacement with bone grafting using the removed femoral head in severe acetabular dysplasia. Int. Orthop. 19, 72 76, Udvarhelyi I., Dombay M.: Bénulásos szövôdmény és kezelése inveterált csípôficam miatt végzett arthroplastica során. Magy. Traumat. 25, 297, Vidal J., Buscayret C., Fischbach C.: L arthroplastic totale de hanche dans le traitement chirurgical des luxations invétérées de l adulte. Int. Orthop. 4, , Dr. Sólyom László SOTE Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. Meghívó a manuális medicina iránt érdeklôdô orvosok, gyógytornászok szimpóziumára Budapest, április Rendezô: Holisztikus Medicina Alapítvány Társrendezô: Magyar Honvédség Központi Honvédkórház Reumatológiai Osztálya A szimpózium védnökei: Dr. Bálint Géza Reumatológiai Szakmai Kollégium elnöke Prof. Dr. Vízkelety Tibor Ortopédiai Szakmai Kollégium elnöke Manuálterápiás Társaság A szimpózium elnöke: Dr. Ormos Gábor A szimpózium alelnöke: Rigó Andrea A szimpózium szervezôje: Szilágyi Iván, Dr. Nyitrai Tamás Holisztikus Medicina Alapítvány, H-1245 Budapest, Pf.: F/T (1) Fô témák: Különbözô iskolák bemutatása Diagnosztikai lehetôségek A manuális medicina helye a prevencióban A manuális medicina helye a gyógyításban Manuális medicina helye a rehabilitációban A manuális medicina kontraindikációi Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet