Acetabulum törések késői szövődményei miatt végzett csípőízületi arthroplasticák eredményei

Átírás

1 A Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor Utcai Kórház Rendelőintézet és Baleseti Központ közleménye Acetabulum törések késői szövődményei miatt végzett csípőízületi arthroplasticák eredményei DR. FLÓRIS ISTVÁN, DR. BODZAY TAMÁS, DR. BALÁZS PÉTER, DR. GÁL TAMÁS, DR. KARSAY PÉTER Érkezett: április 9. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők az acetabulum törés következtében kialakult poszttraumás csípőízületi arthrosis és/vagy combfejnecrosis miatt végzett teljes csípőízületi pótlás műtét utáni eredményeit mutatják be és értékelik. Intézetükben január 1-je és december 31-e közötti öt éves periódusban 39 csípőízületi arthroplasticát végeztek acetabulum törést követően, 25 férfi és 14 nőbetegnél. Az átlagéletkor a protézisműtét idején 45 év volt (25 73 év). 34 esetben a primer ellátás során osteosynthesist végeztek (csavaros vagy lemezes osteosynthesis), öt esetben konzervatív kezelés történt. 29 esetben cementezett, 10 esetben cement nélküli vápát helyeztek be. Nyolc esetben kellett különböző mértékű acetabulum deformitás, csonthiány miatt csontpótlást végezni. Hat esetben vápakosár is behelyezésre került. A kiértékelést a Harris Hip Score (HHS) szerint végezték el. A protézisműtét előtti átlag 42 (16 58) volt. Az arthroplastica után hónappal végzett utánvizsgálat során az átlag HHS 81 (52 96) volt, mely alacsonyabb a primer osteoarthrosis miatt végzett protézisműtétek átlagánál. Két esetben kellett felületes, illetve mély infekció miatt feltárást végezni. Az eredmények értékelése után javaslatot tesznek a vápa típusának kiválasztására (cementes, cementnélküli press fit vagy menetes vápa, csontpótlás, vápakosár szükségessége), amely szemben a degeneratív csípőízületi betegségekkel, elsősorban a törést követően kialakult szekunder vápa állapotától, deformáltságától, csontdefektustól függ. A műtétek technikailag nehezebbek, hosszabb ideig tartanak, magasabb a posztoperatív szövődmények aránya és a rehabilitáció ideje is hosszabb, mint a primer degeneratív csípőízületi betegségek esetében végzett protézis műtéteknél. Kulcsszavak: Acetabulum Sérülés/Műtéti kezelés; Arthroplastica, csípő Módszerek; Csípőízület Műtéti kezelés; Osteoarthrosis Komplikációk; Posztoperatív komplikációk; Reoperáció; I. Flóris, T. Bodzay, P. Balázs, T. Gál, P. Karsay: Results of total hip arthroplasties performed to treat late complications of acetabular fractures The postoperative results of total hip arthroplasties performed to treat posttraumatic osteoarthritis and / or femoral head necrosis due to acetabular fractures are reported and assessed. In their institution 39 total hip arthroplasties were done in the 5 year period between 1st January 2002 and 31st December 2006, on 25 male and 14 female patients. The average age at the prosthesis operation was 45 (25 73) years. At the primary care 34 patients were treated by osteosynthesis (with screws or plates), in five conservative treatments were applied. In 29 cases cemented, in 10 cases cementless acetabulum was inserted. In 8 cases bone plasty was necessary to address the acetabular deformities with different extent, and bone losses. In 6 cases acetabular cages were also implanted. The assessment was done by the Harris Hip Score. The average before the prosthesis operation was 42 (16 58). At the check exam done after months of follow-up the average HHS was 81 (52 96), which is lower compared to the average of operations for primary osteoarthritis. In 2 cases exploration was necessary too for superficial and deep infection. Evaluating the results recommendation is made regarding the selection of the cup, (cemented, cementless press fit or threaded, bone transplant, need for cages), and it all depend, in contrast to the degenerative hip deformities, on the state of the secondary acetabulum, its deformity and bony defect. The interventions are technically more demanding, they last longer, the postoperative complications are more frequent, and the period of rehabilitation is longer than after operations done for primary degenerative hip deformities. Key words: Acetabulum Injuries/Surgery; Arthroplasty, replacement, hip Methods; Hip joint Surgery; Osteoarthritis Complications; Postoperative complications; Reoperation; Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

2 BEVEZETÉS Az acetabulum törések a medencesérülések mintegy 10%-át teszik ki. Elsősorban nagy energiájú balesetek (közlekedési baleset, magasból esés) kapcsán keletkeznek, sok esetben multi- vagy polytraumatizáció részei (11). Gyakran járnak együtt traumás csípőficammal. A nagy energiájú sérülésre létrejött acetabulum töréseket egyéb sérülések kísérhetik (nervus ischiadicus sérülés, kismedencei szervek sérülése, hólyagsérülés, térdtáji sérülések, dashboard injury, tibia distalis vég, láb, előláb sérülései) (10, 26, 27). Az utóbbi években az időskori, minimál traumára osteoporotikus csonton létrejött acetabulum törések száma is emelkedik (12, 23). Az acetabulum törések ellátása az utóbbi évtizedekben gyökeresen megváltozott. Míg az 1980-as évekig ezen töréseket döntően konzervatívan kezeltük (axialis és lateralis húzás, extenziós kezelés, medencegipsz) és műtéti ellátásra csak ritkán került sor, addig az 1990-es évekre az operatív kezelés, az osteosynthesis volt jellemző. Az elülső pillértöréseket elülső, ilioinquinalis, iliofemoralis feltárásból, a hátsó perem, pillértöréseket hátsó, Kocher Langenbeck feltárásból, a kombinált elülső hátsó pillér-, peremtöréseket pedig kettős vagy kiterjesztett iliofemoralis feltárásból látjuk el (3, 20, 21, 25). A standard ellátás a nyílt repozíció és stabil belső, rigid rögzítés csavarokkal vagy lemezzel. A nagyobb implantátumgyártó cégek külön a medence és acetabulum sérülésekre dolgoztak ki különböző ezen régióra adaptált lemezeket és csavarokat, az utóbbi években szögstabil változatban. Az acetabulum töréseket követően három késői poszttraumás, rekonstrukciós műtétet is szükségessé tevő szövődmény alakulhat ki: poszttraumás osteoarthrosis (OA), avascularis combfejnecrosis (AVN) és heterotop ossificatio (HO). Irodalmi adatok szerint az OA aránya a törés jellegétől, a dislocatio mértékétől és a primer osteosynthesis sikerességétől függően tág határok között (5 56%) változik, az AVN arányt 4 29% között adják meg. Saját anyagunkban a protézis implantációt szükségessé tevő OA és AVN aránya 53%. A két késői elváltozást érdemes együtt vizsgálni, mivel sok esetben, főleg dorsalis, dorso-cranialis ficam és hátsó perem, pillértörést követően mindkét szövődmény előfordulhat (6, 27, 28). Ezen poszttraumás deformitások többsége csípőízületi protetizálást tesz szükségessé. Az utóbbi években a magas poszttraumás szövődményarány miatt egyre több közlemény foglakozik a primer protetizálással acetabulum törés esetében nagy energiájú sérülés és időskori, osteoporotikus acetabulum törés esetében is szelektált betegeknél megfelelő kritériumok teljesülése esetén (17, 18, 23). Hazánkban a primer protézis behelyezés ma még ritka, csípőízületi rekonstrukcióra elsősorban a törést, illetve a ficam szövődménye miatt kerül sor. Közleményünk célja, hogy értékelje az acetabulum törést követő csípőízületi szekunder arthrosis, illetve szekunder combfejnecrosis miatt végzett arthroplasticák eredményeit és szövődményeit. Acetabulum törést követő vápadeformitás miatt döntően a megfelelő vápa kiválasztása a lényeges, melyik esetben lehet cement nélküli, ezen belül is press fit vagy menetes vápát behelyezni, mikor javasolt cementezett vápa behelyezése, milyen defektus, álízület esetén van szükség csontpótlásra, esetleg vápakosár behelyezésére is. ANYAG ÉS MÓDSZER Intézetünkben január 1-je és december 31-e közötti 5 éves periódusban (a vizsgált időszakban az intézet neve: Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet) ellátott nagy energiára létrejött acetabulum törések közül kiválasztottuk azokat az eseteket, amelyeknél valamilyen poszttraumás késői szövődmény, szekunder csípőízületi arthrosis vagy poszttraumás combfejnecrosis (arthrosissal vagy a nélkül) alakult ki és protézisbehelyezés történt. 14 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

3 Feldolgoztuk a később protézis műtétre került esetek primer ellátását és szövődményeit, majd értékeltük a protézis műtét típusát, különös tekintettel a vápa kiválasztására, illetve a vápa rekonstrukciós műtét szükségességére (csontdefektus pótlása, korábbi fémanyagok eltávolítása). A protézis műtétet követően minden esetben alkalmaztunk thrombosis prophylaxist (LMWH-val) és minimum hat hétig non-szteroid kezelést a heterotop ossificatio megelőzése végett (napi 75 mg diclofenac vagy indomethacinum). Vizsgáltuk a közvetlen posztoperatív sebészi szövődményeket és a késői, a protézis műtét után hónappal elért funkcionális eredményt a protézis műtét előttihez viszonyítva a Harris hip Score szerint. Tapasztalataink, eredményeink és irodalmi hivatkozások alapján ajánlást teszünk arra vonatkozóan, hogy az acetabulum törést követő, revíziós műtétet szükségessé tevő szövődmény esetén milyen szempontok alapján válasszuk ki a vápa típusát és mely esetekben szükséges a váparevíziós műtétet valamilyen csontpótló eljárással kiegészíteni. EREDMÉNYEK Intézetünkben a vizsgált időszakban 74, döntően nagy energiájú sérülésre létrejött acetabulum törött beteget kezeltünk (64 high energy, 10 low energy, monotrauma). A 64 high energy trauma közül 14 esetben a sérülés polytraumatizáció része volt, további 34 esetben más testtájékra is terjedő sérülést észleltünk, tehát multitraumatizált sérültet kezeltünk. A fennmaradó esetekben az azonos végtagon az acetabulum törés mellett jött létre valamilyen térdtáji (dash-board injury) vagy lábszár, bokatáji, láb, előláb sérülés. A 74 eset után a sérülést követően 6 56 hónappal 39 esetben (53%) végeztünk poszttraumás csípőízületi arthrosis és/vagy combfejnecrosis miatt csípőízületi protézisbeültetést. A 39, protézisműtétre került beteg közül 25 férfi és 14 nőbeteg volt. Átlagéletkoruk a protézisműtét idején 45 év volt (25 73 év). A 39, protézisműtétre került beteg törései az AO/ASIF törésbeosztás szerint, a törések többségében az egyszerű törések közé sorolhatók, a leggyakoribb a hátsó perem, illetve a hátsó pillér törése volt (62A típusú 20, B típusú 15, C típusú 4 esetben). A primer diagnosztika során dorsalis, dorsocranialis vagy centrális csípőficamot 22 esetben észleltünk. 21 esetben a ficam repozícióját azonnal, a sérülést, illetve az intézetbe való érkezést követően 1 3 órán belül elvégeztük. Egy esetben a sérültet más intézetből szállították hozzánk és a ficam helyretétele csak 12 órával a sérülést követően történt meg. Primer nervus ischiadicus sérülést öt esetben észleltünk. Mindegyik esetnél az ideg műtéti revíziója megtörtént, azon folytonosság megszakadás nem volt, a funkciókiesést az ideg contusiója okozta. A 39 esetből két esetben volt egyszerű medencesérülés és ugyancsak két esetben volt az acetabulum törés mellett AO/ASIF C típusú medencegyűrű sérülés (1. a d ábra). 34 esetben a törések primer ellátása osteosynthesis volt. Egy esetben volt szükség a primer synthesis rediszlokációja miatt reosteosynthesisre (2. a d ábra). Öt esetben konzervatív (62 A2 típusú két esetben, A3 egy esetben, B3 egy esetben és C2 egy esetben) töréskezelést folytattunk (3. a c ábra). A revíziós műtétre a primer sérülést és ellátást követően átlag 27 hónappal került sor (6 56 hónap). Az osteosynthesis során behelyezett implantátumok eltávolítását a 34 esetből 20 esetben teljesen, két esetben részlegesen kellett elvégezni. A revíziós műtétek során 10 esetben alkalmaztunk cement nélküli vápát, 6 esetben Zweymüller-típusú menetes vápát (4. a d ábra) és négy esetben Biomet-típusú press fit vápát (5. a c ábra), 29 esetben cementezett vápát helyeztünk be (Metrimed, illetve Biotech típusú). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

4 1. a d ábra 38 éves férfi sérült: kettős pillértörés (62 C3). C típusú medencesérülés, polytraumatizáció. A törés gyógyulása után részleges fémeltávolítás, ragasztott vápa csontpótlás nélkül. 2. a d ábra 33 éves nő sérült: AO 62 B1 típusú acetabulum törés. Primer osteosynthesis, majd redislocatio miatt reostesynthesis történt. Poszttraumás arthrosis és centrális, mm Ø csontdefektus miatt csontpótlás és reverz hibrid (cementezett vápa, cement nélküli szár) protézis-behelyezés. 16 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

5 I. táblázat Sebészi szövődmények aránya protézisműtét után Szövődmény Esetszám Posztoperatív haematoma infekció nélkül 2 (5,1%) Felületes és mély infekció, feltárás, debridement 2 (5,1%) Protézis luxatio Repozíció, konzervatív kezelés Revíziós műtét vápaperem felhelyezés Revíziós műtét vápakosár behelyezés 3 (7,6%) Mélyvénás thrombosis 1 (2,5%) Protézisműtét utáni nervus ischiadicus sérülés 1 (2,5%) II. táblázat Funkcionális eredmény a protézisműtét után egy évvel a Harris Hip Score szerint Protézisműtét utáni (min. 2 év) átlag: 81 (52 96) HHS felosztás <70 rossz mérsékelt jó kiváló Eredmény 4 (10%) 12 (31%) 10 (26%) 13 (33%) Tíz esetben AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) beosztás szerinti I III típusú csontdefektus miatt kellett csontpótlást végezni, ezek közül két esetben cement nélküli vápa behelyezése során (II/B típusú, mm Ø, illetve annál kisebb defektus, menetes vápa), két esetben pedig titánium háló mellett cementezett vápát alkalmaztunk (I/A, illetve II/B típusú defektus, mm Ø). A csontdefektus kiterjedése miatt hat esetben volt szükség a csontpótlás mellett vápakosár behelyezésére. Öt esetben Müller kosarat helyeztünk be (három esetben I/A, mm Ø típusú defektus, két esetben II/A, 25 mm Ø-nél nagyobb defektus), egy alkalommal pedig Schneider Burch kosarat (III. típusú, 25 mm Ø-nél nagyobb defektus) (6. a b ábra). A sebészi szövődmények arányát az I. táblázatban tüntettük fel. A három, protézis luxatióval járó eset közül egy esetben a repozíció után további beavatkozásra nem volt szükség. Egy esetben antiluxatiós vápaperemet kellett felhelyezni, egy esetben pedig a cementezett vápa revíziójára kényszerültünk, vápacsere és vápakosár behelyezés történt. Mély infekciót két esetben észleltünk, debridement, szívó öblítő drenázs és célzott antibiotikus kezelés történt. A vizsgált időszakban infekció miatt nem kellett protézist eltávolítani. A vizsgált időszakban vápa- vagy szárlazulás miatt nem kellett revíziót végezni, bár megjegyezzük, hogy az utánvizsgált idő (maximum 36 hónap) a protézis túlélés szempontjából rövid volt. A funkcionális eredményt a protézisműtét után hónappal vizsgáltuk a Harris Hip Score szerint (9, 10). A műtét előtti átlag HHS 42 (16 58) volt, mely a korrekciós műtét után 81-re (52 96) emelkedett (II. táblázat). A legrosszabb funkcionális eredményt abban az esetben értük el, amikor protézis luxatio miatt kellett ismételt revíziós műtétet végezni és a műtéttechnikailag rossz helyzetben behelyezett cementezett vápa cseréjére kényszerültünk vápakosár felhasználásával. Egy esetben szeptikus szövődményt követően (II/B típusú defektus miatt csontpótlást, titánium hálót és Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

6 3. a c ábra 56 éves nőbeteg, konzervatívan kezelt acetabulum törést követően 6 hónappal protézis műtét történt. A centrális elhelyezkedésű mm Ø csontdefektus pótlása autografttal, menetes vápa behelyezésével. 4. a d ábra 44 éves női sérült (dash-board injury): AO 62 A2 típusú törése. Poszttraumás avascularis combfejnecrosis miatt cement nélküli, menetes vápa behelyezése történt. ragasztott vápát használtunk) alakult ki rossz funkcionális eredmény, egy-egy esetben pedig csontpótlás nélküli ragasztott vápa (Brooker II-es stádiumú HO) és I/A típusú defektus csontpótlása, Müller-kosár használata után. A 12, mérsékelt funkcionális eredmény megoszlása: Szeptikus szövődményt követően egy esetben. Cementezett vápa behelyezését követően, ahol csontpótlást nem kellett végezni 9 eset- 18 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

7 5. a c ábra 25 éves női sérült: AO 62 B2 típusú törés. Poszttraumás combfejnecrosis, arthrosis, migráló implantátumok miatt cement nélküli, press fit protézis behelyezése történt. 6. a b ábra 52 éves nőbeteg. Centrális subluxatio. Protrusio és csontdefektus miatt csontpótlás és Müller-kosár behelyezés, cementezett vápa. ben. A 9 eset közül egy esetben Brooker IV-es stádiumú, két esetben Brooker III-as stádiumú, további három esetben pedig Brooker II-es stádiumú HO-t észleltünk a protézisműtét előtt. Egy esetben I/A típusú defektus és Müller kosár behelyezését követően, egy esetben pedig III. típusú defektus és Schneider Burch kosár használata után. A felsorolásból látható, hogy a rossz funkcionális eredmény több tényezőtől függ. Szerepet játszik benne a protézisműtét előtti mozgásbeszűkülés, HO, csontdefektus kiterjedése és annak rekonstruálhatósága, szeptikus szövődmény, műtéttechnikai nehézségek és hibák. MEGBESZÉLÉS Az acetabulum törések a medencesérülések körülbelül 10%-át teszik ki (11). Többségében magas energiájú sérülések következményeként alakulnak ki poly- vagy multitraumatizáció részeként. Az utóbbi évtizedekben azonban relatíve gyakori a 60 év feletti, osteoporoticus csonton minimál traumára létrejött monotrauma is. Az idős betegcsoport ezen sérülésének ellátásával az utóbbi években egyre több közlemény foglakozik, részben konzervatív keze- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

8 lést, részben operatív ellátást (nyílt feltárás és lemezes synthesis) vagy primer, illetve halasztott, átmeneti konzervatív kezelést követő arthroplasticát ajánlva (12, 17, 23). A többségében fiatal acetabulum sérült betegeknél a törés primer ellátása ma elsősorban operatív, csupán az elmozdulás nélküli, illetve szabad ízületi fragmentumot nem tartalmazó töréseket kezeljük konzervatívan (3, 7, 20). Primer arthroplastica az irodalomban is kevéssé ajánlott ilyen esetekben, az a törés valamilyen késői szövődménye, arthrosis és/vagy combfejnecrosis esetében indikált. 0 nincs HO III. táblázat Heterotop ossificatio (HO) Brooker beosztása (oka: pluripotens mesenchymalis őssejtek differenciálódása osteogenetikus progenitor sejtekké lokális stimulus hatására) I csontszigetek a csípőízület körüli lágyrészekben II csontnyúlványok a medencéből és a proximalis femurból, melyek közötti távolság legalább 1 cm III csontnyúlványok a medencéből és a proximalis femurból, melyek közötti távolság kevesebb, mint 1 cm IV látható csontösszenövés a csípő körül IV. táblázat Az acetabulum defektusainak klasszifikációja arthroplastica során az AAOS (American Academy of Orthopadic Surgeons) szerint Típus I I/A I/B II II/A II/B III. IV V Defektus Szegmentális defektusok Perifériás Centrális (medialis fal érintett) Kavitalis defektusok Perifériás Centrális (medialis fal intakt) Kombinált defektusok Medence diszkontinuitás Arthrodesis A műtéti ellátás a sérülés jellegétől, típusától függ és célja a csípőízületi inkongruencia helyreállítása, a szabad ízületi fragmentumok eltávolítása. A törések tipizálásra a Judet Letournel vagy az AO/ASIF törésklasszifikációt használjuk, melyek különbséget tesznek az egyszerű, csak egy falra, illetve pillérre terjedő törések, illetve a kombinált kettős fal- és pillértörések, és a magas, haránt (transverse) törések között. Az acetabulum törések nagyobb részét a hátsó fal-, hátsó pillértörések teszik ki, amelyek többségében dorsalis, dorsocranialis csípőficammal is járnak. Típusos a műszerfal sérülés (dash-board injury). Ezen esetekben a nyílt feltárás és a belső fixálás adja a legjobb eredményt, amelyet a csípőízület hátsó, Kocher Langenbeck szerinti feltárásából végzünk el. A ritkább elülső fal-, elülső pillértörések operatív ellátása ilioinquinalis vagy iliofemoralis feltárásból történik. A kettős pillértöréseket vagy két külön feltárásból vagy kiterjesztett iliofemoralis feltárásból látjuk el. Az acetabulum töréseknek gyakori szövődménye a heterotop ossificatio, mely a csípő- 20 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

9 ízületi deformitást okozó szekunder arthrosis, illetve combfejnecrosis miatt végzendő rekonstrukciós műtét műtéttechnikai kivitelezhetőségét jelentősen nehezítheti. A HO arányát szerzők 5 90% között adják meg. Beosztására a Brooker klasszifikációt alkalmazzuk (19) (III. táblázat). Legalacsonyabb arányban a konzervatívan kezelt, csípőficammal és jelentős dislocatióval nem járó törések esetén észleljük és legmagasabb arányban a hátsó ficammal járó pillértöréseknél, különösen abban az esetben, ha a sérült preventív kezelésben nem részesült. Prevencióra alacsony dózisú irradiációt és/vagy a non-szteroid kezelést ajánlják a sérülést vagy műtétet követően minimum 6 hétig, bár az irradiációnak elsősorban preoperatívan van effektivitása, amely traumás esetben nehezen kivitelezhető (4, 6, 15, 22). Arthrolysis Brooker III IV-es stádiumban javasolt, különösen abban az esetben, ha egyéb szövődmény miatt arthroplasticára készülünk. Anyagunkban a rutinszerűen alkalmazott 6 hetes posztoperatív non-szteroid kezelés ellenére a HO aránya magas (80 85%), bár többségében funkcionális deficitet nem okozó Brooker I II stádiumú. A vizsgált 74 acetabulum törött beteg közül négy esetben kellet végezni Brooker III IV-es stádium miatt műtétet, arthrolysist. Jelen közleményünkben a szekunder arthrosis és/vagy combfejnecrosis miatt végzett arthroplasticák eredményeivel foglalkozunk. A poszttraumás arthrosis arányát 15 67% között, a poszttraumás combfejnecrosis arányát 15 20% között adják meg, bár sok esetben a kettő együtt fordul elő (7, 10, 16 18, 20, 21, 24, 27, 28). Ez az arány megfelel az általunk tapasztaltnak (53%). A késői combfejnecrosis elsődleges oka természetesen a combfej keringését súlyosan károsító traumás csípőficam (azonnali helyretétele abszolút indikáció még polytraumatizált, súlyos sérült esetében is!). A poszttraumás arthrosis okai az ízfelszín incongruentiája, direkt combfej- és/vagy vápaporc sérülés, ízületi csontfragmentum, ízületbe penetráló és szekunder porckárosodást okozó implantátum, valamint az avascularis combfejnecrosis is okozhat másodlagosan arthrosist. Az irodalom nem egységes abban a tekintetben, hogy milyen típusú vápát használjunk acetabulum törés következtében kialakult szekunder csípőízületi arthrosis miatt. Cementnélküli, ezen belül is menetes és press fit vápa és cementezett vápa egyaránt használatos (1, 10, 13, 17, 18, 24, 27, 28). Ranawat és munkatársai 32 poszttraumás protézis implantációról számolnak be, jobb eredményeket értek el cement nélküli protézis behelyezésekor, bár eredményeik elmaradnak a primer osteoarthrosis miatt végzett protézis implantációs műtétektől (24). Weber és munkatársai 66 esetről számolnak be. 44 esetben cementezett, 20 esetben cementes vápát és két esetben hibrid protézist (cement nélküli szár, cementezett vápa) használtak. Hosszabb protézis túlélési időt cement nélküli vápa behelyezésekor észleltek, bár megjegyzik, hogy cementezett vápát kiterjedt acetabulum defektusok pótlása után (17 esetben) kellett alkalmazni, amely önmagában növeli a szövődmények arányát (28). Bellabarba és munkatársai 40 esetről számolnak be, akiknél cement nélküli protézist helyeztek be acetabulum törést követően, a degeneratív betegségekkel csaknem megegyező késői eredményekkel. Ugyanakkor összehasonlították a korábban konzervatívan és operatívan kezelt csoportokat is, megállapítva, hogy a műtétes csoportban több esetben kellett csontpótlást végezni (1). Egyetértés van azonban abban a tekintetben, hogy a vápa kiválasztása elsősorban a vápa deformáltságától, a vápadefektus mértékétől és az esetleg nem gyógyult, csontpótlásra, osteosynthesisre igényt tartó álízülettől függ. A defektus mértékének és/vagy az álízület nagyságának meghatározása a rekonstrukciós műtét tervezése szempontjából alapvető fontosságú. A preoperatív tervezés két- vagy három- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

10 dimenziós CT-felvétellel jól megvalósítható, ennek hátránya azonban, hogy bent lévő implantátum mellett ez nem eléggé informatív. Ebben ez esetben a csípőízületre centrált félferde (ala, obturator) és a medence ki- és betekintő felvételeire hagyatkozunk, melyek a vápaperem, illetve vápafenék állapotáról adhatnak hasznos információt (18). A műtét előtti vizsgálat része az azonos és ellenoldali végtag esetleges deformitásainak felmérése, a végtaghossz különbség detektálása, lágyrészek állapotának felmérése és az esetleges infekció kizárása (klinikai és röntgen jelek mellett We, c reaktív protein, procalcitonin laboratóriumi vizsgálat). Okkult infekció gyanúja (emelkedett gyulladás specifikus biokémiai paraméterek) esetén gallium citrát GA 67 és/vagy 99mTC Leucoscan szcintigráfia erősítheti meg diagnózisunkat és adhat felvilágosítást annak lokalizációjáról. Infekció gyanúja esetén az ízületi punktátum bakteriológiai vizsgálata is javasolt. A műtét tervezésekor tehát az alábbi szempontokat kell figyelembe vennünk: 1. a korábbi törés gyógyulása / álízület kialakulása; 2. a törés elhelyezkedése (elülső, hátsó pillér, vápafenék, kombinált); 3. a vápadefektus elhelyezkedése, nagysága; 4. a csontpótlás szükségessége; 5. a sérült életkora, csontminősége; 6. a heterotop ossificatio mértéke Brooker beosztás szerint; 7. az okkult infekció kizárása; Az acetabulum defektusainak klasszifikációjára az AAOS (IV. táblázat) vagy Gross beosztását használjuk, bár ez a beosztás elsősorban a degeneratív ízületi betegségek esetében alkalmazatott arthroplasticák esetében hasznos (5, 8, 14, 18). Acetabulum törést követő defektusok esetén ez nem teljes mértékben használható, hiszen a defektus mellett sok esetben nem gyógyult töréssel, álízülettel is találkozunk, különösen hátsó fal- és pillértörések konzervatív kezelése vagy primer osteosynthesise után. Mears és Velyvis az acetabulum törést követő defektusok és álízületek beosztására terápiás szempontból lényeges felosztást használ. A klinikai, egyben terápiás javaslatot is magába foglaló defektus felosztás szerint a 10 mm Ø-nél kisebb vápadefektusok strukturálisan kevés jelentőséggel bírnak, csontpótlásra legtöbb ilyen esetben nincs szükség. 10 és 25 mm Ø defektusok már mérsékelt jelentőségűek és 25 mm Ø-nél nagyobb defektusok sebészi szempontból már nagyon fontosak, jelentősek. Természetesen az sem mindegy, hogy a defektus a vápa peremét vagy centrális részét érinti, ez is alapvetően meghatározza a vápa kiválasztását (18). Az álízület nagyságának klinikai meghatározása hasonló a defektus nagyságának felosztásához. Álízülettel leggyakrabban a hátsó fal vagy pillér törései után találkozunk, ritkábban haránt vagy elülső fal törései után. 10 mm-nél kisebb álízület esetén az álízületi rés kitömése csontmorzsalékkal legtöbbször elegendő mm között már az álízület felfrissítése és autológ csonttranszplantáció szükséges, melyet titánium hálóval kell védenünk a vápa behelyezése előtt. 25 mm-nél nagyobb álízületi lépcső esetén már vápakosarat kell behelyezni a csonttranszplantációt követően vagy alternatív megoldásként, különösen, ha korábban hátsó lemezes osteosynthesis történt és emellett alakult ki álízület, már nyílt feltárásból kell elvégezni első lépésként az álízületet alkotó törtdarabok repozícióját, csontmorzsalékkal vagy csontblokkal való pótlását és belső refixálását. Nincs egységes vélemény abban a tekintetben sem, hogy az acetabulum törést primeren osteosynthesissel vagy arthroplasticával kezeljük-e? Mindkét eljárásnak van előnye és hátránya is. Korai arthroplasticát (sérülést követően néhány nappal) szelektált esetekben ajánlanak, elsősorban monotrauma esetén, idős, osteoporoticus betegeknél, ezen kívül a combfej- vagy combnyaktöréssel (Pipkin IV-es típusú combfejtörés!) szövődött acetabulum törés, a comb- 22 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

11 fej, illetve az acetabulum direkt, kiterjedt porckárosodása és patológiás törés esetén indikált akut arthroplastica (17, 18, 23). Mears és Velvyvis 789 acetabulum törött sérült közül a fenti indikációk alapján 63 esetről számol be, ahol a primer sérülést követően 6 napon belül elvégezték az akut arthroplasticát jó eredménnyel (Harris hip score kitűnő 58/33%, jó 21/12%, mérsékelt 16/9%, rossz 5/3%) (17). Késői, halasztott arthroplastica (konzervatív kezelést követően kialakult OA és/vagy AVN) esetén vápa csontdefektus, ízületi törést követő inkongruencia, álízület, elhúzódó csontgyógyulás, centrális, cranialis luxatio, subluxatio, atrophiás izomzat nehezítheti a műtétet. Osteosynthesist követően pedig kiterjedt hegesedéssel, heterotop ossificatioval, a vápa kiképzését és behelyezését akadályozó implantátumokkal, korábbi műtéti hegekkel, rossz lágyrészviszonyokkal, okkult infekcióval szembesülhetünk. A protézisműtét indikációjánál azt is figyelembe kell vennünk, hogy az esetek többségében a sérülés a fiatalabb korosztályt érinti. Az acetabulum törések többségét kitevő, magas energiájú, multi- vagy polytraumatizáció részeként, fiatal egyéneknél létrejövő sérülések esetén a traumatológiai protokoll, a megfelelő diagnosztikai és terápiás algoritmus szerint kezeljük beteginket. Sürgős ellátást a csípőficam igényel, majd a szekunder diagnosztika után végezzük el a törés stabilizálását a sérülést követő 3 5. napon. Az osteosynthesis célja az ízületi inkongruencia helyreállítása. Mivel az acetabulum töréseket követően több, mint 50%-ban számolhatunk poszttraumás OA és/vagy AVN kialakulásával, az osteosynthesis azt a célt is szolgálja, hogy a későbbi arthroplastica ideális feltételeit megteremtsük. Ez azt jelenti, hogy a poszttraumás arthrosis kialakulásakor és a protézisműtét javallata esetén törésgyógyulási zavar, álízület, valamint a vápa centrális vagy perifériás részén csontdefektus ne legyen látható. Általánosságban elmondható, hogy a többségében fiatal korú sérülteknél elsősorban a cement nélküli vápa behelyezése javasolt. Amennyiben defektus, álízület nincs, jó a csontminőség és megfelelő, jó vérkeringésű vápa képezhető ki, cement nélküli, press fit vápa behelyezhető. Ezt általában poszttraumás combfejnecrosis és ennek következtében kialakult szekunder arthrosis esetén tudjuk megtenni. Cement nélküli, menetes vápa jól használható a kavitalis defektus autografttal való pótlása után, amennyiben a vápaperem körkörösen intakt.. Rossz csontminőség, szklerotikus, kortikalizált vápa, nagyobb (10 mm Ø feletti csontdefektus) esetén cementezett vápa ajánlott. Centrális vagy hátsó luxatióval járó elülső, hátsó fal-, pillér- vagy kombinált, felső haránttörések esetén kisebb, nagyobb csontdefektussal, álízülettel még korrekten elvégzett osteosynthesis esetén is számolnunk kell. A vápa kiválasztása, csontpótlás szükségessége a vápadefektus és az álízület mértékétől és elhelyezkedésétől függ (V. táblázat). Csontpótlásra elsősorban autograftot használunk, a reszekált combfejből és a protézis szár kiképzésekor a tomportájékból kivett szivacsos csont jól használható csontblokként és csontmorzsalékként is. Kiterjedt defektusok esetén allograft is használható. Hazánkban Lakatos és munkatársai számoltak be váparevíziós műtéteknél előzetesen methiolatban kezelt, majd mínusz 183 C -on tárolt csont alkalmazásáról nagy vápadefektus esetén (14). Bellyei és munkatársai nem találtak lényeges különbséget zömítéses spongiosa plasztika esetén az allo- és autograft beépülésében, tehát mindkét eljárás jól használható a defektusok pótlására (2). Különösen a rekonstruktív gerincsebészetben elterjedt eljárás az autograft csont elegyítése allografttal masszív csonttranszplantációt igénylő esetekben (26). Gyakorlatunkban az elsőként választandó csontpótló eljárás az autograft csonttal való pótlás, azonban a két eljárást nagy kiterjedésű defektusok esetében kombináltan is használ- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

12 juk. Autograft és mélyfagyasztott allograft keverékéből képezzük ki a csontdefektus pótlására szolgáló őrleményt. V. táblázat Ajánlás a vápadefektusok pótlására és a vápa kiválasztására acetabulum törést követő protetizálás esetén (irodalmi adatok és saját tapasztalataink alapján) Defektus típusa Centrális elhelyezkedésű kavitalis defektus <10 mm Ø Szegmentalis, perifériás elhelyezkedésű defektus <10 mm Ø Centrális, medialis elhelyezkedésű mm Ø defektus Centrális, medialis elhelyezkedésű defektus >25 mm Ø Hátsó fal, pillér defektus >25 mm Ø Két pillérre terjedő nagy defektus, haránt, T típusú törés utáni álízület Álízület típusa Elülső pillér, terhelési felszínt nem érintő álízület Hátsó fal, pillér, terhelési felszínt érintő álízület <10 mm Hátsó fal, pillér, terhelési felszínt érintő álízület mm Hátsó fal, pillér, terhelési felszínt érintő álízület >25mm Ø Kezelés Combfejből vett csontmorzsalékkal pótlás, cement nélküli menetes vagy cementezett vápa Combfejből vett csontmorzsalékkal pótlás, cement nélküli press fit vagy cementezett vápa Combfejből vett csontmorzsalékkal pótlás, titánium háló, cement nélküli menetes vagy cementezett vápa Csontpótlás corticospongiosus grafttal vagy csontmorzsalékkal, Müller kosár, cementezett vápa Csontpótlás corticospongiosus grattal, Müller kosár, cementezett vápa vagy hátsó lemezes fixálás, cementezett vápa Csontpótlás corticospongiosus grafttal vagy csontmorzsalékkal, Burch Schneider kosár, cementezett vápa Kezelés Csontpótlás csontmorzsalékkal, press fit vagy cementezett vápa Csontpótlás csontmorzsalékkal, menetes vagy cementezett vápa Csontpótlás csontmorzslékkal, corticospongiosus grafttal, titánium háló, cementezett vápa Csontpótlás csontmorzslékkal, corticospongiosus grafttal, Müller kosár, cementezett vápa vagy hátsó feltárás, álízületet alkotó csontfragmentumok repozíciója, álízület kitöltése, álízület kitöltése csontmorzsalékkal, lemezes fixálás, cementezett vápa A protézisműtét idejének megválasztása nem kevésbé fontos kérdés. Amikor poszttraumás osteoarthrosis vagy combfejnecrosis miatt a protézisműtét indikált, azt akkor javasolt elvégezni, ha az acetabulum törés teljesen gyógyult és a protézis vápa egy stabil csontágyba helyezhető be. Acetabulum törést követően a csontos konszolidáció ideje min hónap. A műtét idejét természetesen befolyásolhatja a csont elhúzódó gyógyulása, álízület, a bent lévő implantátumok migrációja, heterotop ossificatio, lágyrészek állapota, larvált vagy tényleges infekció és a beteg életkorából és általános állapotából, kísérő betegségeitől függő egyéb tényezők. A protézisműtét esetén is kötelező minimum 6 hétig, illetve a teljes terhelés eléréséig thrombosis prophylaxis alacsony molekulasúlyú heparinnal. Javasolt továbbá non-szteroid adása 6 12 hétig napi 75 mg diclofenac vagy 75 mg indomethacinum formájában. Gastrointestinalis előzmény, panaszok esetében végbélkúp formájában is alkalmazható. Az acetabulum töréseket követő poszttraumás elváltozások esetén a műtéti indikáció felállítása nagy tapasztalatot igényel, minden beteg esetében egyedileg, differenciáltan kell felállítanunk a rekonstrukciós műtétek menetét és típusát. Kiemelten fontos a preoperatív diag- 24 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

13 nosztika és a műtét vagy műtétsorozat precíz megtervezése. A protézisműtét kivitelezése még gyakorlott ortopéd, traumatológus sebész számára is nehéz feladat. Ne feledkezzünk meg a beteg részletes felvilágosításáról sem, hiszen ezen műtétek magasabb szövődményaránnyal és szerényebb funkcionális eredménnyel járnak, mint a primer degeneratív csípőízületi betegségek esetén végzett arthroplasticák. IRODALOM 1. Bellabarba C., Berger, R. A., Bentley C. D., Quigley L. R., Jacobs J. J., Rosenberg A. G., Sheinkop M. B., Galante J. O.: Cementless acetabular reconstruction after acetabular fracture. J. Bone Joint Surg. Am A: Bellyei Á., Than P., Horváth G.: Zömítéses acetabulum spongiosa plasztika. Saját és allogén csontbeültetés eredményeinek összehasonlítása. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet (3): Bíró V.: Az acetabulum törések műtéti kezelése. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet (2): Bosse M. J., Poka A., Reinert C. M., Ellwanger F., Ellwanger F., Slawson R., McDevitt E. R.: Heterotopic ossification as a complication of acetabular fracture. Prophylaxis with low-dose irradiation. J. Bone Joint Surg. Am : Choplin R. H., Henley C. N., Edds E. M., Capello W, Rankin J. L., Buckwalter K. A.: Total hip arthroplasty in patients with bone deficiency of the acetabulum. Radiographics, : Martínez F. J. A., Mateu J. M. M., Ferrero V. T.: The role of radiotherapy for prevention of heterotopic ossification after major hip. surgery. Clin. Transl. Oncol : Giannoudis P. V., Grotz M. R. W., Papakostidis C., Dinopoulos H.: Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum A meta-analysis. J. Bone Joint Surg. Br B. (1): Gross A. E., Allan D. G., Catre M., Garbuz DS, Stockley I.: Bone grafts in hip replacement surgery. The pelvic side. Orthop. Clin. North Am : (4): Harris W. H., Crothers O., Oh I.: Total hip replacement and femoral-head bone-grafting for severe acetabular deficiency in adults. J. Bone Joint Surg. Am A: Harris W. H.: Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J. Bone Joint Surg. Am A: Harvie P., Chesser T.J., Ward A. J.: The Bristol regional pelvic and acetabular fracture service: Workload implications of managing the polytraumatised patient Injury, (8): Helfet D. L., Borrelli J., DiPasquale T., Sanders R.: Stabilization of acetabular fractures in elderly patients. J. Bone Joint Surg. Am A: Huo M. H., Solberg B. D., Zatorski L. E., Keggi K. J.: Total hip replacements done without cement after acetabular fractures a 4- to 8-year follow-up study. J. Arthroplasty, (7): Lakatos J., Bucsi L., Kiss J., Dobos F.: Váparevíziós gyakorlatunk vápakosár és zömítéses spongiosaplasztika alkalmazásával nagy csontveszteség esetén. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, : Martínez F. J. A., Mateu J. M. M., Ferrero V. T.: The role of radiotherapy for prevention of heterotopic ossification after major hip surgery. Clin. Transl. Oncol : Mears D. C., Velyvis J. H., Chang C. P.: Displaced acetabular fractures managed operatively: indicators of outcome. Clin. Orthop. Relat. Res : Mears D. C., Velyvis J. H.: Acute total hip arthroplasty for selected displaced acetabular fractures. J. Bone Joint Surg A. (1): Mears D. C., Velyvis J. H.: Primary total hip arthroplasty after acetabular fracture. J. Bone Joint Surg. Am A: Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

14 19. Moed B. R., Letournel E.: Low-dose irradiation and indomethacin prevent heterotopic ossification after acetabular fracture surgery. J Bone Joint Surg. Br B: Moed B. R., Yu P. H., Gruson K. I.: Functional outcomes of acetabular fractures. J. Bone Joint Surg. Am A: Moed B. R., WillsonCarr S. E., Watson J. T.: Results of operative treatment of fractures of the posterior wall of the acetabulum. J. Bone Joint Surg. Am A: Moore K. D., Goss K., Anglen J. O.: Indomethacin versus radiation therapy for prophylaxis against heterotopic ossification in acetabular fractures. J. Bone Joint Surg. Br B. (2): Pagenkopf E., Grose A., Partal G., Helfet D. L.: Acetabular fractures in the elderly: treatment recommendations. HSS J, : Ranawat A., Zelken J., Helfet D., Buly R.: Total hip arthroplasty for posttraumatic arthritis after acetabular fracture. J. Arthroplasty, (5): Routt M. L., Swiontkowski M. F.: Operative treatment of complex acetabular fractures. Combined anterior and posterior exposures during the same procedure J. Bone Joint Surg. Am A: Schachar N., Fennel C., Otsuke T., Ladd A.: Bone graft and bone substitutes In: Fitzgerald R. H. et al. (eds.): Orthopaedics. Philadelphia, Mosby p. 27. Sermon A., Broos P., Vanderschot P.: Total hip replacement for acetabular fractures. Results in 121 patients operated between 1983 and Injury, : Weber M., Berry D. J., Harmsen W. S.: Total hip arthroplasty after operative treatment of an acetabular fracture. J. Bone Joint Surg. Am A: Dr. Flóris István Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor utcai Kórház Rendelőintézet és Baleseti Központ 1081 Budapest, Fiumei út 17. Tel: 06 (1) ifloris@fre .hu 26 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet