A Nuffield Orthopaedic Centre, Oxford, Anglia, Semmelweis Orvostudományi Egyetem, Ortopédiai Klinika, Budapest

Átírás

1 A Nuffield Orthopaedic Centre, Oxford, Anglia, Semmelweis Orvostudományi Egyetem, Ortopédiai Klinika, Budapest Femorális remodelláció a veleszületett csípôficam kezelésében alkalmazott subtrochantericus osteotomia után* DR. SZÔKE GYÖRGY, DR. SANGAVI S. M., DR. MURRAY D. W., DR. BENSON M. K. D. ÖSSZEFOGLALÁS A veleszületett csípôficam sebészi kezelésében a repositio mellett sokszor szükség van femurosteotomiára, mely a femurnyak valgusát és anteversióját hivatott korrigálni. E beavatkozást követôen a proximális femur növekedése nehezen ítélhetô meg. 40 gyermeken vizsgáltuk a proximális femur növekedését femurosteotomiát követôen. A femur nyak-szár szög átlagosan 5 fokkal nagyobb volt az érintett oldalon a preoperatív röntgeneken. A posztoperatív idôszakban e szög 28 fokkal volt kisebb, mint az ép oldalon. Majd progresszív remodelláció indult meg, hiszen öt évvel a mûtétet követôen a fenti szög nem mutatott különbséget. Az esetek 70%-ában az epiphysis,,zsoké-sapkára emlékeztetô alakú volt. Minden egyes növekedési zóna szögletdeformitást mutatott, mely késôbb korrigálódott. Feltehetôen a repositio biztosította azt a fiziológiás biomechanikai környezetet, mely a nyak-szár szög normalizálódását eredményezte. A növekedési porc és az epiphysis abnormális radiológiai képe az osteotomia rotációs effektusának tudható be. G. Szôke, S. M. Sangavi, D. W. Murray, M. K. D. Benson: Femoral remodellation following subtrochanteric osteotomy performed in CDH In the surgical treatment of CDH the femoral osteotomy is a frequent intervention in addition to the femoral head reduction to correct the valgus deformity and the increased anteversion. Very difficult to evaluate the growth of the proximal femur following this intervention. The growth of the proximal femur was investigated on 40 children following femoral osteotomy. The average collodiaphyseal angle was 5 degrees higher on the affected side concerning the preoperative x-rays. This angle was 28 degrees less postoperatively comparing to the contralateral side. Progressive remodellation was observed, there was no difference between these angles in 5 years time. In 70% of the cases the femoral head was similar to the,,jockey-cap. All growth area showed some kind of angular deformity, disappearing later. The physiologic biomechanical conditions are provided by the reduction, followed by the normalisation of the collo-diaphyseal angle. The abnormal radiological feature of the growth plate and the epiphysis is caused by the rotator effect of the osteotomy. Key words: CDH, subtrochanteric osteotomy, femoral remodellation. Kulcsszavak: veleszületett csípôficam, subtrochantericus osteotomia, femur remodelláció. BEVEZETÉS A késôn észlelt veleszületett csípôficam kezelésében a femur osteotomiát Hey-Groves (1918) írta le, majd Somerville és Scott (1957) népszerûsítette azt. Eleinte az osteotomiát a subtrochantericus szinten végezték, késôbb intertrochantericusan, úgy hogy fok varizálás és kb. 70 fok kirotáció történt. Sokan közölték, hogy az osteotomia során végzett varizálás idôvel korrigálódik (Mau 1961; Chuinard és Logan 1963, Lloyd Roberts és Swan 1966; Karadimas, Hollaway and Wangh 1982; Kasser, Bowen és MacEwen 1985), ám Suda, Hattori és Iwata (1995) azt figyelte meg, hogy mindez valamelyest gyorsabban zajlik le, ha a derotációs varizáló * Vízkelety Tibor professzor úr 70. születésnapja tiszteletére. 430

2 femurosteotomia medenceosteotomiával együtt történt. A korrekció mechanizmusának magyarázatára számos elképzelés született. Az egyik szerint a nyak medialis része mutat nagyobb növekedési aktivitást a Wolff-törvénynek megfelelôen. Egy másik elképzelés szerint az abductor és adductor izomzat relatív feszülése a nagytrochanter felemelkedését eredményezi a femurfejhez képest. Valószínû, hogy a proximalis femurepiphysis területei különbözô növekedési aktivitást mutatnak (Pauwels 1980; Gibson és Benson 1982). A femoralis antever-sio nem alakul ki újólag a derotációs femurosteo-tomiát követôen, ha a fej reponált helyzete teljesen kielégítô. Ha a csípô nem koncentrikusan reponált a femoralis anteversio rekurrál (Gibson és Benson 1982). E rekurráló anteversio mechanizmusa és ennek gyakorisága nem eléggé ismert még. A femur osteotomia utáni növekedési tulajdonságok elôre nem ítélhetôk meg (Salter 1961; Mau 1961; Jones 1977). Ennek megfelelôen a reziduális csípôdysplasia csontos korrekcióját a medencén kell elvégezni (Salter 1961; Pemberton 1965), vagy a femurosteotomia és medence-osteotomia kombinációjával kell megoldani (Klisic és Jankovic 1976). Nehézséget jelent a rekurráló femoralis deformitást önmagában elkülöníteni a residuális acetabuláris dysplasia másodlagos hatásától. Egyoldali csípôficamos gyermekek eseteit vizsgáltuk, melyeket femur osteotomiával kezeltek és amelyeknél az acetabularis fejlôdés önmagában kielégítô volt medenceosteotomia nélkül is. Célunk az volt, hogy értékeljük a proximalis femur növekedését subtrochantericus femur osteotomia után. ANYAG ÉS MÓDSZER A betegeket Somerville és Scott (1957) metódusa szerint kezelték. A vizsgált csoportba késôn felismert egyoldali veleszületett csípôficamos betegek kerültek, akik nem szenvedtek általános csontrendszeri megbetegedésben vagy neuromuscularis betegségben. Minden beteg tractiós kezelésben részesült, melyet 1. ábra. Az ábra a nyak-femur szög (a=nyfsz) és a femur-epiphysis szög (ß=FESZ) megszerkesztését mutatja (Karadimas és mtsai 1982). 2. ábra. A proximalis femurvég progresszív növekedése egy betegnél. A diagram a beteg összehasonlító AP csípôfelvételeinek egymásra vetítésével készült, melyhez a proximalis csavar helyzete szolgált referenciapontként. 431

3 3. ábra. Az epiphysis és a növekedési porc az operált és az ép oldalon. arthrográfia kísért. A repositiót a betegnél nyitott sebészi vagy zárt konzervatív úton végezték el. A nyílt mûtét a véres repositió a limbus excisióját is magában foglalta. A subtrochantericus osteotomiát a reductiós beavatkozást pár héttel követôen végezték el, mint egy másodlagos beavatkozást. Az utánvizsgálat minimum tíz év volt. Más mûtétre nem került sor a betegeknél. A gyermekek, akiknél avascularis necrosis alakult ki az epiphysisben, nem kerültek bele a vizsgálatba. A fenti kritériumoknak megfelelô betegek közül az ábécé sorrend szerinti elsô 40 vett részt vizsgálatunkban. A betegek közül 38 leány, míg 2 fiú volt, 32 esetben bal oldal, míg 8 esetben jobb oldal volt érintett. A diagnózis idôpontjában az átlagéletkor 1 év és 5 hónap volt (3 hónaptól 4 év és 6 hónapig). Az osteotomia átlagos idôpontja 1 év és 10 hónap volt (5 hónaptól 5 év és 2 hónapig), míg az átlagos utánvizsgálati idô 17 év volt (10 évtôl 34-ig). Az I. táblázat mutatja betegek számát az operált csoportokban, valamint az átlagos életkort az osteotomia idôpontjában. A femur osteotomiát állandó technikával végezték, mindig a subtrochantericus régióban 70 fokos kirotációval, 10-tôl 20 fokig terjedô varizációval vagy varizáció nélkül. Az osteotomiák mindegyikét Sherman lemezzel és négy csavarral rögzítették. A nagytrochanter növekedési porcát egy esetben sem érintette a proximalis csavar. Hat hetes medencegipsz rögzítést követôen a gyermekek gyógytornára felvételre kerültek. A mûtéti típusnak megfelelôen a betegeket négy csoportba soroltuk (I. táblázat): derotációs osteotomia egyedül, varizaló derotációs osteotomia egyedül, vagy a fentiek véres repositióval. A betegeket klinikailag és radiológiailag évente ellenôrizték a csontos érésig, késôbb valamivel ritkábban. A kontrollvizsgálaton rögzítést nyert a végtaghossz-különbség, mindkét oldali csípômozgás, fájdalmasság. A csípô abban az esetben került a nor- I. táblázat A betegek száma, életkora a mûtét idôpontjában különbözô mûtéti típusokban Repozíció Osteotomia Betegszám Életkor hónapokban Fedett Derotációs 6 30,5 Fedett Varizáló-derotációs 8 16,7 Nyílt Derotációs 13 20,2 Nyílt Varizáló-derotációs 13 20,3 432

4 mális csoportba osztályozásra, ha a CE szög nagyobb volt mint 20 fok (Wieberg 1939). A betegrôl elôre tekintô patella mellett standard körülmények között készült az AP medence röntgenfelvétel. Megmértük a nyak-femur szöget (NYFSZ) és a femur-epiphysis szöget (FESZ) az AP medence röntgenfelvételeken az ép és az érintett oldalon egyaránt a mûtét elôtt és után, majd az évente készült kontrollfelvételeken (Karadimis és mtsai, 1982). A NYFSZ a femurnyak és femur diaphysis tengelye által bezárt szög, míg a FESZ a femur diaphysis és az epiphysis növekedési porcával párhuzamos vonal által bezárt szög (1. ábra). A remodellációs szög (RSZ) az érintett oldal NYFSZ-ének tekintetében nem más mint a különbség a posztoperatív és a végleges csípô NYFSZ között. A mûtétet követôen növekedési zavarnak megfelelô vonal látszott az AP röntgenfelvételeken a növekedési porcnak vonala mentén, mely fennmaradt 5 éves korig. Nyomonkövetve a röntgenfelvételeket a növekedési zavarnak megfelelô vonal lehetôséget adott arra, hogy pontosan meghatározzuk a növekedés mértékét a növekedési porc vonalának területén (2. ábra). 4. ábra. A nyak-femur szög átlagértékének változása a különbözô csoportokban. (DO: derotációs osteotomia, VDO: varisalo-derotációs osteotomia, OR: open reduction, véres repozíció). 5. ábra. Az operált oldali és az ép oldali nyak-femur szög összehasonlítása. (**p<0,01; ***p<0,001). A röntgenfelvételek sorozatán megvizsgáltuk az epiphysismag alakjának változását összehasonlítva az ép oldalival. Az epiphysismag alakját vizsgálva a következô formákat különböztettük meg: kerek, lapos, ovális, illetve,,zsoké-sapka alakú. A femur proximalis növekedési lemezének alakját egyenesnek vagy szögletben megtörtnek találtuk. A statisztikai analízis során a páros t-tesztet vagy az Anova tesztet használtunk megadva az átlagértéket + SEM. EREDMÉNYEK Az utolsó kontrollvizsgálatkor egyik beteg sem említett csípôfájdalmat vagy csökkent mozgásaktivitást, egyik betegnél sem figyeltek meg kifejezett sántítást. A 40 gyermek közül 18-nál volt végtaghossz-különbség, de ez egy esetben sem volt nagyobb, mint 1 cm. 33 gyermek csípômozgása volt teljes, míg 7-nél 5 10 fokos flexiócsökkenést találtak. Az abductio teljes volt minden betegnél. A csípô rotációs mozgása minden esetben megtartott volt. 433

5 A nyak-femur szög (NYFSZ). A redukciót és az osteotomiát megelôzôen az átlag NYFSZ az operált oldalon 153 fok volt ( ). Az osteotomia gyógyulásakor ez átlag 118 fokot mutatott ( ), míg az utolsó vizsgálatkor az átlag 138 fok volt ( ). A NYFSZ idôbeni változását a 4. ábra mutatja a különbözô csoportokban. A sebészi beavatkozást megelôzôen nem találtunk szignifikáns különbséget az átlag NYFSZ vizsgálatkor a négy csoportban. Ám a mûtéteket követôen az átlag NYFSZ csak 8 fokkal változott nagyobb mértékben a varus derotációs osteotomiák esetén (p = 0,017) mint a csak rotációs osteotomia esetén. A négy csoport összesített adatai alapján az operált oldali és az ép oldali nyak-femur szög összehasonlítását az 5. ábrán látjuk. Az utánvizsgálat során a NYFSZ folyamatosan növekedett minden 6. ábra. Az ábra a remodellációs szöget és a posztoperatív nyak-femur szöget mutatja a regressziós vonallal, valamint a 95%-os confidencia határral. 7. ábra. A femur epiphysis szög összehasonlítása az operált, illetve az ép oldal között (**p<0,02; ***p<0,001). csoportban, de e növekedés kisebb mértékû volt abban a csoportban, ahol csak derotációs osteotomia történt, feltehetôen azért, mert ezek a betegek általában idôsebbek voltak. Szignifikáns összefüggést találtunk a mûtéti életkor és a végsô NYFSZ között (p = 0,026): minél idôsebb a beteg a mûtét idôpontjában, annál kisebb a végsô NYFSZ. A remodellációs szög (RSZ). Az átlag RSZ az operált oldalon 21 fok volt ( 8-tól 47 fokig). Szoros statisztikai összefüggést (p = 0,009) találtunk a remodelláció mértéke, valamint a posztoperatív NYFSZ között; minél kisebbé vált a posztoperatív NYFSZ, annál nagyobbá vált a remodellációs aktivitás (6. ábra). Mindez azt mutatja, hogy az NYFSZ remodelláció tendenciája 140 fokos érték felé törekszik. A femur epiphysis szög (FESZ). A mûtétet megelôzôen az átlag FESZ az operált oldalon 71 fok volt (54-tôl 92 ) (7. ábra). Ez szignifikánsan kisebb érték volt (p = 0,015) 434

6 mint az ép oldali átlag (62-tôl 88 fok). A mûtétet követôen az átlag FESZ 54 fok volt, és három év alatt emelkedett az ép oldalival megegyezôvé. Ezt követôen a FESZ nem mutatott oldalkülönbséget. Az epiphysis alakja. A mûtétet megelôzôen az érintett oldali másodlagos csontosodási mag mindig kisebb volt mint az ép oldali (2. és 3. ábra). A mûtétet követôen a normális oldal epiphysismagjának folyamatos növekedését és egyre oválisabbá formálódását lehetett megfigyelni, míg az érintett oldalon 1 2 éven át hasonló ovális megnagyobbodás zajlott szintén. 4 esetben (10%) az érintett oldali epiphysismag medialis oldalán második epiphysismag kialakulását észleltük, amelyek egyesülve,,zsoké-sapka alakot kölcsönöztek a csontosodási magnak. Hasonló megjelenésû epiphysismagot találtunk az esetek 70%-ában e második medialis csontmag nélkül is. A növekedési porc. A mûtét elôtti felvételeken mindkét oldali növekedési porc egyenes lefutású volt (2. és 3. ábra). A mûtétet követôen az érintett oldali növekedési porc minden esetben szöglettörést mutatott. E szöglettörés az idô elôrehaladtával fokozatosan csökkent, ám végig megfigyelhetô volt az érintett oldalon. A normális oldalon a növekedési porc folyamatosan közel horizontális egyenesként mutatkozott. MEGBESZÉLÉS Összehasonlítottuk eredményeinket azokkal, amelyeket Suda és mtsai közöltek ben. Az ô beteganyaguk idôsebb volt a mûtét idejében. Ôk 42 beteget vizsgáltak egyoldali csípôdysplasiával, 17 beteget kezeltek varizáló derotációs femurosteotomiával egyedül, 25 betegnél e mûtét medenceosteotomiával volt kiegészítve. Suda és mtsai anyagában a femurosteotomia intertrochantericus volt, és az utánvizsgálat idôpontjában 17 csípôban találtak dysplasiát vagy subluxatiót. A beteganyagok különbsége ellenére a NYFSZ remodellációja hasonló folyamatot mutatott. Vizsgálatunkban a fenti remodellációt szerettük volna részleteiben megvizsgálni, azzal a céllal, hogy a korrekciós mechanizmust jobban megismerjük. AP röntgenfelvételek nem alkalmasak arra, hogy megítéljük a valódi nyak-femur szöget és femur-epiphysis szöget, mivel a csípôk rotációja és flexiója ezt nem teszi lehetôvé. Az összes általunk vizsgált röntgenfelvételt hasonló technikával, standard pozícionálás mellett készítettük biztosítva ezzel az összehasonlíthatóság lehetôségét. Vizsgálatunk során kimutattuk, hogy az operált és normál csípôk egyaránt a kb. 138 fokos (AP röntgenfelvételen) nyak-femur szög felé fejlôdtek. Hogy ez a szög nagyobb mint a valódi nyakfemur szög (130 ), az antetorsioval magyarázható. A sebészileg elért varizáció a postoperatív évek során fokozatosan korrigálódik. A revalgizációs folyamat során nem alakul vissza a posztoperatív abnormális valgus állás, hanem az érintetlen oldal normális NYFSZ-ét éri el az operált oldal is (5. ábra). A fentiek azt igazolják, hogy a koncentrikusan reponált fej-nyak körül olyan erôk hatnak, melyek biztosítják a csípô normális fejlôdését. A remodellációs, revalgizációs mechanizmus számos kérdést vet fel. A röntgenfelvételek egymásra vetítésével nyert ismeretek (2. ábra), valamint femur-epiphysis szög progresszív változása (7. ábra) a femur proximalis növekedési porcának asszimmetrikus növekedését mutatja, mely feltehetôen fontosabb a remodellációs folyamatban, mint a femurnyak medialis régiójának a Wolff-törvénynek megfelelô kitelôdése. Az asszimmetrikus növekedés oka a megváltozott mechanikai környezet. Amikor a nyak varus helyzetben van (alacsony NYFSZ) és a növekedési porc abnormális vertikális pozícióban (alacsony FESZ) az ízületben keletkezô erôhatás a növekedési porc medialis területén nagyobb kompressziót eredményez, mint a laterális oldalon. Pauwels elképze- 435

7 lése (1980) szerint mindez a medialis oldalon gyorsabb növekedést indukál, mint a növekedési porc lateralis régiójában, mely a növekedési porc orientációját normalizálja, majd a varus deformitást korrigálja (2. ábra). Bár nyíróerôk is keletkeznek a növekedési porcon keresztül, valószínûtlen, hogy mindezek lennének felelôsek az asszimmetrikus növekedésért, mivel azok egyenletesen oszlanak meg a növekedési lemezen. A varus deformitás a nagytrochanter viszonylagos emelkedéséhez vezet az abductorok gyengülésével. Mindez szintén közrejátszhat a varusdeformitás korrekciójában. A rotációs osteotomia a femurfejnek jobb fedettséget biztosít, és a célja, hogy az abnormalis anteverziót 10 fokra csökkentse. A rotációs korrekcióval a femurfej elülsô területe medializálódik. Az osteotomiát megelôzôen a femurfej elülsô régióját nem érik kompressziós erôhatások, a mûtétet követôen az erôk megoszlása normalizálódik. Úgy gondoljuk, hogy mindez felelôs a másodlagos csontosodási mag excentrikus növekedéséért, mely annak,,zsoké-sapka alakjához vezet. A növekedési porc osteotomiát követô szögletdeformitása a rotációnak tulajdonítható. A növekedési porc normális körülmények között anterioposterior irányban ívelt (Griffith 1976), a fej befelé rotációjával mindez szöglettörésként mutatkozik a AP vetületben. Azt találtuk, hogy a sebészileg elôidézett varus deformitás három éven belül nagyobbrészt korrigálódik. A korrekció mértéke függ a beteg életkorától a mûtét idôpontjában. Minél idôsebb volt a gyermek annál kisebb volt a végsô NYFSZ. Ez azt igazolja, hogy a csípôt amilyen korán csak lehetséges reponálni kell, mivel ez adja meg a normális csípôfejlôdés lehetôségét. IRODALOM 1. Chuinard EG., Logan ND.: Varus-producing and derotational subtrochanteric osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. (Am) 45-A: , Gibson PH., Benson MKD: Congenital dislocation of the hip: review at maturity of 147 hips treated by excision of the limbus and derotation osteotomy. J. Bone Joint Surg (Br) 64-B:169 75, Griffith M. J.: Slipping of the capital epiphysis. Ann R. Coll. Surg. 58:34 42, Hey-Groves EW.: The treatment of congenital dislocation of the hip joint. In: Milford H, ed. The Robert Jones birthday volume. London: Oxford University Press, 73, Jones DA.: Sub-capital coxa valga after varus osteotomy for congenital dislocation of the hip: a report of six cases with a minimum follow-up of nine years. J. Bone Joint Surg. (Br.) 59-B:152 8, Karadimas JE., Holloway GMN., Waugh W.: Growth of the proximal femur after varus derotation osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip. Clin Orthop. 162:61 8, Kasser JR., Bowen JR., MacEwen GD.: Varus derotation osteotomy in the treatment of persistent dysplasia in congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. (Am.) 67-A: , Klisic P., Jankovic L.: Combined procedure of open reduction and shortening of the femur in treatment of congenital dislocation of the hip in older children. Clin. Orthop. 119:60 9, Lloyd-Roberts GC., Swann M.: Pitfalls in the management of congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg (Br.) 48-B:666 81, Mau H.: Spontaneous straightening of the femoral neck following adduction osteotomy in congenital dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg (Am) 43-A:285, Pauwels, F.: Biomechanics of the locomotor apparatus. Translated by Maquet P and Furlong R. Berlin, etc: Springer-Verlag Pemberton PA.: Pericapsular osteotomy of the ilium for treatment of congenital subluxation and dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg (Am) 47-A:65 86, Salter RB.: Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation on the hip. J. Bone Joint Surg. (Br.) 43-B:519 39, Suda H., Hattori T., Iwata H.: Varus derotation osteotomy for persistent dysplasia in congenital dislocation of the hip: proximal femoral growth and alignement changes in the leg. J. Bone Joint Surg. (Br.) 77-B:756 61, Somerville EW., Scott JC.: The direct approach to congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg (Br.) 39-B:623 40, Wiberg C.: Studies on dysplastic acetabula and congenital subluxation of the hip joint: with special reference to the complication of osteoarthritis. Acta Chir. Scand. 83:Suppl. 58, Dr. Szôke György SOTE Ortopédiai Klinika, 1113 Budapest, Karolina út