Diabetes mellitus és hypertonia

Átírás

1 Diabetes mellitus és hypertonia Endokrinológia továbbképzés Horváth Viktor

2 A normális glükóztolerancia és a szénhidrátanyagcsere zavarok diagnosztikus kritériumia Diab Hung XXII évf. Suppl. 1

3 A hypertonia története - normálértékek - S.C. Robinson és M. Brucer (1939): 120/80 Hgmm - F.J. Brown (1947) : 130/70 Hgmm - Ayman, D. (1934) : 140/80 Hgmm - G.A. Perera (1948) : 140/90 Hgmm - G.B. Thomas (1952) : 150/90 Hgmm - P. Bechgeard (1946) : 160/100 Hgmm - N.M. Burgess (1948) : 180/100 Hgmm - W. Evans (1956) : 180/110 Hgmm Pickering, G.W.: The nature of essential hypertension. Churchill, London, 1961; pp. 9

4 A vérnyomásbetegség meghatározása - 1 1, A vérnyomás a biológiai paraméterekre jellemzően nem diszkrét, hanem dinamikusan változó érték. 2, Az a normális véronymás, ami a szervezet (elsősorban a központi idegrendszer és a vese) optimális működéséhez szükséges pillanatnyi vérellátást biztosítja. 3, Az idős, károsodott érrendszerű betegek részére a magas vérnyomás szükségszerű, amelyet jól működő szabályozó mechanizmusok biztosítanak. Farsang Cs.: A hypertonia kézikönyve 58.o., 2002

5 A vérnyomásbetegség meghatározása - 2 Epidemiológiai adatok ennek a gondolatmenetnek ellentmondanak. Definíció Magas az a vérnyomás, amely hosszú ideig fennállva úgy növeli a következményes kardiovaszkuláris betegségek számát, hogy a kezelésből származó előnyök meghaladják a kezelés elmaradásából származó veszélyeket és költségeket. (Amerikai Hypertonia Társaság ajánlása, 1997) Farsang Cs.: A hypertonia kézikönyve 58.o., 2002

6 A vérnymás normál és kóros értékei Vérnyomásértékek Szisztolé (Hgmm) Diasztolé (Hgmm) Optimális otthoni < 115 < 75 Optimális az orvosnál < 120 < 80 Normális < 130 < 85 Emelkedett normális Magas (I. stádium) Magas (II. stádium) Magas (IV. stádium) > 180 > 110 Izolált szisztolés hipertónia > 140 < 90 Hosszútávú napi normál átlagérték Hosszútávú napi magas átlagérték < 135 < 85 > 135 > 85 Terhelési (nők, watt/perc) < 190 < 100 Terhelési (férfiak, watt/perc) < 190 < 100 Forrás:

7 A vérnyomás életkortól függő biológiai paraméter

8 A 2-es típusú diabéteszes betegek korai halálozását előrejelző tényezők Paris Prospectív Vizsgálat (15.6 éves utánkövetés) Faktor p érték Relatív kockázat Testtömeg index x Dohányzás 15 cigaretta/nap x Szisztolés vérnyomás > 150 Hgmm x Diasztolés vérnyomás 90 Hgmm x Éhomi vércukor 7.8 mmol/l x (n.s.) 2 órás vércukor 11.1 mmol/l x Balkau B et al., BMJ 1993; 307: 295

9 Túlélés aránya Az éhomi vércukor és annak variabilitása korrelál a mortalitással: a Verona Diabetes Study I tertil II tertil III tertil p = p < Átlagos éhomi glukóz Idő (évek) Az éhomi glukóz variációs koefficiense Idő (évek) n=1409 (468-an meghaltak), követési idő: 10 év M. Muggeo, et al. Diabetes Care 2000;23:45 50.

10 A CV halálozás kockázata az éhomi vs. postprandialis vércukorértékek függvényében 7 év alatt < éhomi vércukor (mmol/l) < férfi 7316 nő 13 ország DECODE Study Group. Lancet 354:617-21, 1999

11 Hypertoniások rizikóstátusza A túlsúly gyakorisága (BMI>25/kg/m 2 ) Emelkedett éhomi vércukor (>6 mmol/l) HYPERTONIÁS KONTROLL HYPERTONIÁS KONTROLL 25% 5,1% 17,5% 1,7% Magas összkoleszterin szint (>5,2 mol/l) Magas LDL-cholesterin szint (>3,4 mmol/l) HYPERTONIÁS 14,2% KONTROLL 3,8% HYPERTONIÁS 10% KONTROLL 0% Páll D. Debreceni Nephrológiai Napok; 2006; Páll D. Cardiol Hung, 34: ; 2004.

12 Diabetes mellitus és hypertonia 1-es típusú diabetes: 10 éves DM tartam: 5%. 20 éves DM tartam: 33% 40 éves DM tartam: 70% 2-es típusú diabetes: 60-70%-a hypertonia beteg. 39% felismeréskor IGT: 40% hypertonia beteg. A hipertónia előfordulási gyakorisága 2x gyakoribb a cukorbetegekben a nem diabeteses populációhoz képest. 115/75 Hgmm értéktől felfelé 20/15 Hgmm-ként a szív-és érrendszeri események száma duplázódik. Vasan RS et al.: JAMA 287: ; Epstein M et al.: Hypertension 19: ; 1992 HDS Study. J Hypertens 11: ; 1993

13 Mi az oka a cukorbetegekben kialakuló magasvérnyomás-betegségnek?

14 A vérnyomás szabályozása összefoglalás kontraktilitás pulzustérfogat syívfrekvencia miokardium funkció katekolaminok angiotenzin kininek prosztagalndinok NO, endotelin humorális faktorok vénás funkciók perctérfogat perifériás érellenállás adrenerg aktivitás perifériás és centrális vénák α és β aktivitás plazmavolumen veseműködés Na + -egyensúly humorális faktorok haemodinamikai faktorok neuralis tényezők arteriolák, artériák izomtónusa autoreguláció, funkcionális, strukturális változások intracelluláris Ca2 + koncentráció, Na + /H + antiport Farsang Cs.: A hypertonia kézikönyve 58.o., 2002

15 Az inzulin haemodinamikai hatásai INZULIN Nátrium reabszorpció (kation pumpák aktiválása) Endothelin-1 szekréció fokozása Szimpatikus idegrendszer aktiválása Nitrogén-monoxid szintézis fokozása Keringő volumen mennyiségének növekedése V a z o k o n s t r i k c i ó Vazodilatáció Montagnani M. et al.: Diab. Obes. Met. 2000;2,

16 A hypertonia kialakulásának okai cukorbetegekben 1, hyperinsulinaemia (132/81 148/89) (Randeree HA et al.: Diab Care 1992;15:1258) 2, megnövekedett extracelluláris folyadékmennyiség (Nosadini R et al.: Kidney Int 1993;44:139) 3, romló artériás stiffness (Cruickshank K et al.: Circulation 2002; 106:2085) 4, diabeteses nephropathia

17 A hypertonia kezelése cukorbetegségben 1, A kezelés korai megkezdése szükséges (Gaede P et al.: Lancet 1999; 353:617) 2, Non-farmakológiai módszerek elégségesek lehetnek (ADA 2015) (Diab Care 2015; 38, Suppl. S:49) 3, 140/90 Hgmm feletti vérnyomásértéknél mindenképpen gyógyszeres kezelés javasolt (ADA, JNC8, ESH, ESC) (Diab Care 2015; 38, Suppl. S:49) (JAMA 2014;311:507) (J Hypertens 2013;31:1281)

18 UKPDS 38 - vérnyomásértékek BMJ 1998; 313:703

19 UKPDS 38 célérték eléréséhez szükséges gyógyszerek száma 29%: 3< gyógyszer BMJ 1998; 313:703

20 UKPDS 38 a vérnyomáskontroll hatása a mortalitásra BMJ 1998; 313:703

21 UKPDS 38 a vérnyomáskontroll folyamatos fenntartása szükséges NEJM 2008; 359(15):1566

22 UKPDS 38 a vérnyomáskontroll folyamatos fenntartása szükséges NEJM 2008; 359(15):1566

23 ACCORD - BP NEJM 2010; 362(17):1565

24 Proportion with event ACCORD BP: Stroke Years NEJM 2010; 362(17):1565

25 ACCORD BP: konklúzió A stroke kivételével az egyéb kardiovaszkuláris végpontokban nincs különbség Hgmm vs Hgmm szisztolés vérnyomás elérése közt. A vérnyomás további csökkentése a költségek és mellékhatások kockázatának növekedésével jár. Motivált betegeknél mégis megpróbálható.

26 10 Hgmm-es vérnyomáscsökkentés hatása a diabeteses betegek mortalitására, illetve mikro- és makrovaszkuláris szövődményeire Emdin CA et al.: JAMA 2015; 313:603

27 10 Hgmm-es vérnyomáscsökkentés hatása a diabeteses betegek mortalitására, illetve mikro- és makrovaszkuláris szövődményeire - number needed to treat (NNT)/10 év Összhalálozás: 32 CV esemény: 26 Szívelégtelenség: 55 Stroke: 25 Retinopathia: 45 Albuminuria: 11 Emdin CA et al.: JAMA 2015; 313:603

28 Antihypertensiv therapia hatóanyagok szerint Hatóanyag Diuretikum 34% 36% 56% Béta-blokkoló 43% 43% 46% Kálcium-antagonista 35% 40% 51% ACE-inhibitor 56% 59% 52% AT-II-receptor-blokkoló 13% 18% 31% Kékes E és mtsai.: HTSZ 2010;15:58-63

29 Az egyes gyógyszercsoportok egymáshoz viszonyított, különböző kardiovaszkuláris végpontokra gyakorolt hatásai cukorbetegekben Emdin CA et al.: JAMA 2015; 313:603

30 Az egyes gyógyszercsoportok egymáshoz viszonyított, különböző kardiovaszkuláris végpontokra gyakorolt hatásai cukorbetegekben - stroke Emdin CA et al.: JAMA 2015; 313:603

31 Az egyes gyógyszercsoportok egymáshoz viszonyított, különböző kardiovaszkuláris végpontokra gyakorolt hatásai cukorbetegekben - szívelégtelenség

32 Antihypertensiv therapia és a cukorbetegség kialakulásának csökkenése Tanulmány neve antihypertensiv szer CAPPP captopril vs β- blockoló/diuretikum Új diabetes az aktív ágon Új diabetes a kontroll ágon RRR (%) p-érték 337/5492 (6.1%) 380/5493 (6.9%) 11% HOPE ramipril vs placebo 102/2837 (3.6%) 155/2883 (5.4%) 34% <0.001 ALLHAT lisinopril/amlodipin vs chlortalidon 119/1464 (8.1%) 302/2606 (11.6%) N/A (kb. 22%) INSIGHT nifedipin-gits vs co-amolizid 136/3157 (4.3%) 176/3164 (5.6%) N/A (kb. 23%) LIFE losartan vs atenolol 241/4009 (6.0%) 319/3979 (8.0%) 25% CHARM - overall candesartan vs placebo 163/2715 (6.0%) 202/2721 (7.0%) 22% 0.02 SCOPE candesartan vs placebo N/A (4.3%) N/A (5.3%) N/A (kb. 19%) <0.001 SOLVD enalapril vs placebo 9/153 (5.9%) 31/138 (22.4%) 74% < ALPINE candesartan vs HCTZ 1/196 (0.5%) 8/196 (4.1%) N/A 0.03 INVEST verapamil SR/trandolapril vs atenolol/hctz /8098 (7.0%) 665/8078 (8.2%) 15% 5-23% VALUE valsartan vs amlodipin N/A (13.1%) N/A (16.4%) 23% < Jermendy Gy.: Tényeken alapuló cukorbeteg gondozás, Medicina 2005

33 ACE-I? ARB? 1, JAMA Intern Med 2014; 174:773 Közel 50 vizsgálat metaanalízise alapján: ACE-I javítja a mortalitást, ARB nem - diabeteses betegekben 2, BMJ 2013; 347:f6008 Közel 50 vizsgálat metaanalízise és network analízise alapján: nincs különbség a két gyógyszercsoport mortalitásra gyakorolt hatása közt - diabeteses betegekben 3, J Am Coll Cardiol 2013; 61:131 Számos vizsgálat metaanalízise alapján: nincs különbség a két gyógyszercsoport mortalitásra gyakorolt hatása közt - diabeteses és nem diabeteses betegekben

34 Összefoglalás 1, A diabetes és a hypertonia gyakran fordulnak elő együttesen elsősorban 2-es típusú cukorbetegekben. 2, A cukorbetegek hypertoniájának kezelésére a monotherapia általában nem elegendő. 3, A vérnyomás 140/90 Hgmm alá csökkentése különösen fontos, de motivált betegeknél elsősorban a stroke kockázatának csökkenése miatt alacsonyabb érték is megcélozható. 4, Elsőként választandó szerként javasolt ACE-I/ARB alkalmazása, amennyiben ez nem elegendő, javasolt a kombinálása kalcium-csatorna gátlóval.

35 a figyel et a figyel et figyel et

36

37 A hypertonia pathomechanizmusa a két fő diabetes típusban alapvetően eltérő 1-es típusú diabetes mellitus: diabeteses nephropathiához társuló 2-es típusú diabetes mellitus: metabolikus szindrómához társuló Diab Hung XXII évf. Suppl. 1