I. FOKÚ, ENYHE HYPERTONIA ÉS KEZELÉSE

Átírás

1 1 I. FOKÚ, ENYHE HYPERTONIA ÉS KEZELÉSE Benczúr Béla dr. Hetényi Géza Kórház-Rendelõintézet, Kardiológiai Osztály, Szolnok A magas vérnyomás nem csupán a vérnyomás számszerûen emelkedett értékét jelenti egy önkényesen megszabott normál értékhez képest. Egy olyan komplex syndroma részének tekintjük, amelynek a hátterében számos hormonális és anyagcsereeltérés húzódik (hypertensiv vagy atherosclerotikus sy, sok esetben a metabolikus sy része), éppen ezért a hypertoniás beteg kockázat-felmérésében, majd a meghatározásában is globális szemléletnek kell uralkodnia. Bár minden jelenlegi és korábbi terápiás útmutató használja a vérnyomás kategorizálását (pl. I., II., III. stádium), azonban ez alapján az enyhe, középsúlyos vagy súlyos hypertonia kifejezés félrevezetõ is lehet, hiszen nem automatikusan és feltétlenül jelent kis, közepes vagy cardiovascularis t az adott vérnyomásérték. A cikksorozat következõ részei ugyan ezekkel a vérnyomáskategóriákkal foglalkoznak, de minden esetben hangsúlyozni kívánjuk, hogy egy-egy vérnyomásérték, essen bármelyik kategóriába is, a globális szív-érrendszeri kockázatbecslésnek csak egy eleme, nem kerülhetõ ki a teljes felmérés (ezt is részletezi a jelenlegi cikk). Végül a terápia megválasztására, az elsõként választandó szerekre is kitérünk. Dr. Benczúr Béla Bevezetõ A hypertonia távolról sem csak azt jelenti, hogy a vérnyomásmérõ higanyoszlopának magassága mennyivel mutat többet egy önkényesen megszabott normál értékhez (a normotensióhoz ) képest. A magas vérnyomás ritkán jár egyedül: a legtöbb esetben számos metabolikus és hormonális eltérés (diabetes, dyslipidaemia, hyperthyreosis, obesitas stb.) is jelen van, melyeknek a patomechanizmusa is közös lehet a hypertoniával, a szövõdményekrõl, célszervkárosodásokról nem is beszélve. Éppen ezért helyesebb egy komplex syndroma részeként tekintenünk a hypertoniát, amelynek csak egyik eleme, hogy a vérnyomás emelkedett. Emiatt magas vérnyomásértéket mérve (a hypertoniát korrekt módon diagnosztizálva) 1 az adott egyén globális becslését, a társuló faktorok, kísérõ állapotok és szövõdmények felmérését mielõbb el kell végezni. A terápianak sem csupán a vérnyomás számszerû csökkentésére, kozmetikázására kell irányulnia, hanem a társuló tényezõk eliminálására, a szövõdmények megelõzésére vagy regressziójára is törekednünk kell. Bár minden jelenlegi és korábbi terápiás útmutató javasolja a vérnyomás kategóriák használatát (pl. I., II., III. stádium), azonban ez alapján az enyhe, középsúlyos vagy súlyos hypertonia kifejezés félrevezetõ is lehet, hiszen nem automatikusan és feltétlenül jelent kis, közepes vagy cardiovascularis (CV) t az adott vérnyomásérték. Arról nem is beszélve, hogy az alkalmi, rendelõi méréssel meghatározott vérnyomásérték (és az ez alapján felállított vérnyomás kategória) nem kellõen megbízható, számos korlátját ismerjük (pl. fehérköpeny-hatás, nem kellõen re-

2 2 produkálható, stb.), ezekrõl, valamint a vérnyomáskategóriákról a sorozat 1. részében olvashattunk. 2 Szintén ez a cikk szólt arról, hogy már az emelkedett normális vérnyomáskategória is jelenthet t pl. diabetes, metabolikus syndroma esetén. Ráadásul egyre több kétely merült fel azzal kapcsolatban, hogy az a. brachialis felett mért vérnyomás (tehát a hagyományos Riva- Rocci-Korotkoff módszer) elegendõ-e a becsléshez, megfelelõen jellemzi-e az egyén kockázatát, mennyire korrelál a szövõdmények kockázatával. A cikksorozat késõbbi darabjaiban ( Hypertonia-érfalak ) részletesen szó lesz a centrális vérnyomás (a szív körüli erek, az aorta, a carotisok vérnyomásának) jelentõségérõl, melyet az utóbbi évtizedben ismertünk fel. Az ASCOT-CAFE 3 -tanulmány bizonyította be, hogy egyrészt a perifériás (brachialis) vérnyomáshoz képest a centrális (aorta) nyomás szorosabban összefügg a CV kimenetellel, másrészt az eltérõ gyógyszercsoportok ugyanolyan (brachialis) vérnyomáscsökkenés ellenére eltérõen befolyásolják Rizikóbesorolás az átlagos hoz képest (ESH 07) 1. ábra Szisztolés / diasztolés vérnyomás (Hgmm) Állapotok / vérnyomás > >110 Normális Emelkedett normális Hypertona 1. Hypertona 2. Hypertona 3. Vérnyomás vérnyomás stádium stádium stádium Nincs faktor 1-2 faktor Több, mint két faktor,célszerv károsodás, diabétesz mellitus, metabolikus szindróma Átlagos Kis Átlagos Kis Kis Társbetegség Praxis, évf. 8. szám

3 3 a centrális haemodinamikát, ezáltal eltérõ a szív-érrendszeri preventív hatásuk. I. stádiumú (enyhe) hypertonia Mivel a vérnyomásértékek a felnõtt populációban egyfajta Gauss-görbe szerinti eloszlást mutatnak, és /70-75 Hgmm-tõl emelkedve folyamatos összefüggést igazolható a CV szövõdmények elõfordulásával, a normális és emelkedett terminológia egy önkényes határ meghúzását jelenti. A legfrissebb, 2007 júniusában publikált európai hypertonia ajánlás 4 azonban változatlanul megtartotta a korábbi guideline-okból ismert vérnyomáskategóriákat annak érdekében, hogy a megkezdésének szükségessége könnyebben eldönthetõ legyen. I. stádiumú (enyhe) hypertoniáról beszélünk, ha a systolés vérnyomás Hgmm, míg a diastolés érték Hgmm közötti. Ezen belül is elkülönítünk egy ún. határérték-hypertoniát, ha a vérnyomás /90-94 Hgmm. Ez a vérnyomásérték azonban csak egy adat, amelyet az adott egyén teljes jának megállapításánál figyelembe kell vennünk. Egy adott vérnyomás-kategóriában a globális cardiovascularis kockázat annál obb, minél több faktor, célszerv-károsodás, illetve társbetegség van jelen. (1. ábra) Amennyiben ehhez a vérnyomástartományhoz nem társul egyéb faktor, az átlagos hoz képest kis ról beszélhetünk. Ha 1-2 faktor igazolható, közepes ról van szó. Ha 2-nél több faktor áll fenn, illetve akár még tüneteket nem okozó (preklinikai) célszervkárosodások mutathatóak ki, már t jelentõ állapotról van szó. Érdekesség, hogy a diabetes vagy a metabolikus syndroma fennállása is ezt a kockázatot képviseli. Kísérõ CV vagy vesebetegség on t képvisel már ebben az enyhén emelkedett vérnyomás kategóriában is. A 2. ábrán foglaltuk össze azokat a faktorokat, (preklinikus) célszerv-károsodásokat és kísérõ betegségeket, amelyek az egyéni t befolyásolják, meghatározzák. Emiatt minden hypertoniás betegben indokolt (lenne) elvégezni a 12-elvezetéses EKG-t, echocardiographiát, vesefunkciók (KRN, GFR-meghatározás, microalbuminuria) vizsgálatát, carotis Dopplert, az artériás érfali tágulékonyság (arteriás stiffness) vizsgálatát, melyrõl késõbb még sok szó fog esni, ABI-index meghatározását, valamint a szemfenéki vizsgálatot természetesen az ABPM és az otthoni vérnyomásmérés mellett, hiszen a preklinikus célszerv-károsodások már ebben az enyhe hypertonia stádiumban is jelen lehetnek, és azonnali megkezdését tehetik szükségessé. Ez a kategorizálás éppen a megkezdésének optimális idõpontját és erélyességét is meghatározza (3. ábra). Milyen típusú vérnyomáscsökkentõ jön elsõként szóba enyhe, I. stádiumú hypertonia esetén? A korábbi elvek szerint a 6 fõ vérnyomáscsökkentõ gyógyszercsoport bármelyike alkalmas volt a terápia megkezdésére akár monoterápiában is, a közülük való választást sokszor az életkor szabta meg: fõleg a brit ajánlás nyomán fiatalabbakban A vagy B szert (ACE-gátló, ARB, illetve Béta-blokkoló) adtunk, idõsebbeknek C vagy D típusú szert (Ca-antagonista vagy Diuretikum) óta több klinikai vizsgálat (köztük a LIFE és az ASCOT-study) eredménye alapján meg-

4 4 A prognózist befolyásoló tényezõk (ESH 07) 2. ábra Rizikófaktorok Systolés és diastolés vérnyomás Pulzusnyomás (idõsekben) Életkor (ffi>55 év; nõ>65 év) Dohányzás Dyslipidaemia TC>5.0 mmol/l vagy LDL-C>3.0 mmol/l HDL-C: ffi<1.0 mmol/l, nõ<1.2 mmol vagy TG>1.7 mmol/l Éhomi vércukor mmol/l kóros glükóz tolerancia teszt Abdominális obesitas (haskörfogat>102 cm (ffi), >88cm (nõ) Korai CV megbetegedés a családban (ffi <55 év; nõ <65 év) Diabetes Mellitus Éhomi vércukor > 7.0 mmol/l ismételt mérésekkel, Étkezés utáni VC >11.0 mmol/l Szubklinikus célszerv-károsodások EKG-val (Sokolow-Lyon>38 mm; Cornell>2440mm x ms) vagy Echocardiographiával igazolt BK-hypertrophia (LVMI ffi: 125 g/m2, nõ: 110 g/m 2 ) Carotisfal megvastagodás (IMT>0,9 mm) vagy plakk Carotis-femoralis pulsushullám terjedési sebesség >12 m/s Boka/kar vérnyomásindex < 0,9 Mérsékelten emelkedett plasma creatinine-szint: ffi: umol/l; nõ: umol/l Csökkent glomerulus filtratios ráta (<60 ml/min/1.73m 2 ) v. creatinine clearance (<60 ml/min) Microalbuminuria mg/24 h vagy albumin-creatinine arány: 22 (ffi); ill 31(nõ) mg/g creatinine Igazolt CV-, vese- vagy cerebrovasculáris betegség: Ischaemiás stroke; agyvérzés; transiens ischaemiás attack Szívbetegség: myocardialis infarctus; angina; coronaria-revascularizáció; szívelégtelenség Vesebetegség: diabeteses nephropathia; veseelégtelenség (serum creatinine ffi: >133, nõ>124 umol/l); proteinuria (> 300 mg/24 h) Peripheriás érbetegség Súlyos retinopathia: haemorrhagiák vagy exsudatumok, papillaoedema kérdõjelezõdött a béta-blokkolók elsõvonalbeli szerepe, fõleg az atenolol kedvezõtlen adatai alapján, egyes guideline-ok (pl. a legfrissebb brit ajánlás) 5 egyenesen számûzték a béta-blokkolókat a hypertonia elsõvonalbeli ébõl. Szerencsére a már többször említett legfrissebb európai ajánlás mértéktartóbb álláspontot képvisel, az általánosítást elkerülve különbséget tesz metabolikusan elõnytelenebb és elõnyösebb (egyúttal vazokonstriktor és újabb generációs, vazodilatátor) béta-blokkolók között. Kétségtelenül az eddigi randomizált vizsgálatok, illetve azok metaanalízise 6 azt igazolta, hogy a korábbi bétablokkolók kevésbé védenek a stroke ellen, de ugyanolyan hatékonyak a koszorúér-események és a cardialis halálozás kivédésében. A béta-blokkolók alkalmazása azonban bizonyítottan elõnyös angina pectorisban, szívelégtelenségben illetve infarctus után, melyek fontos szövõdményei a hypertoniának. Így a béta-blokkolóknak változatlanul Praxis, évf. 8. szám

5 5 A vérnyomáscsökkentõ megkezdése (ESH 07) 3. ábra Szisztolés / diasztolés vérnyomás (Hgmm) Állapotok / vérnyomás >180 Nincs faktor 1-2 faktor Több, mint két faktor,célszerv károsodás, diabétesz mellitus, metabolikus szindróma Társbetegség Normális Vérnyomás Nincs vérnyomást befolyásoló bevatkozás Életmód Életmód Emelkedett normális vérnyomás Nincs vérnyomást befolyásoló bevatkozás Életmód Hypertona 1. stádium, is, is Hypertona 2. stádium, is, is >110 Hypertona 3. stádium megmaradt a szerepük a hypertonia kezdeti és késõbbi terápiájában. Mivel azonban a klasszikus szerek (közéjük értve a metoprololt és bisoprololt is) elõsegítik a súlygyarapodást, kedvezõtlenül érintik a CH-(szénhidrát) és lipidanyagcserét, fokozzák az újkeletû diabetes elõfordulását (az egyéb szerekhez viszonyítva), emiatt azokban a hypertoniásokban nem javasolt a használatuk, akik halmozott metabolikus faktorokkal rendelkeznek, ideértve a metabolikus syndroma fõ elemeit (abdominális obesitas, emelkedett éhomi VC, csökkent glükóz-tolerancia), melyek amúgy is hajlamosítanak a diabetes kialakulására. (Ugyanez vonatkozik a tiazid diuretikumokra is, melyek fõleg dózisban diabetogén ill. dyslipidaemiához vezetõ hatásokkal rendelkeznek). Az említett újabb generációs (vazodilatátor) béta-blokkolók mentesek ezektõl a kedvezõtlen metabolikus mellékhatásoktól, ráadásul a centrális (aorta) systolés és pulzusnyomását a klasszikus béta-blokkolókkal

6 6 ellentétben csökkentik (hiszen vazodilatátor tulajdonságuk révén csökkentik a perifériás érellenállást). A klinikai tanulmányok puha végpontjai a preklinikus célszerv-károsodások elõfordulását szokták vizsgálni (BK-hypertrophia, microalbuminuria, vesefunkció, carotis atherosclerosis). Ezek progressziójának lassítására, esetenként a regressio elérésére fõleg az ACE-gátlók, ARB-k, illetve a Ca-antagonisták képesek. Így már ebben az enyhe hypertonia kategóriában is, ha célszerv-károsodások, netán kísérõ betegségek igazolhatóak, ezeket a szereket érdemes alkalmazni. Az ACE-inhibitorok közül elsõsorban a hosszú hatású, szöveti típusú szereket kellene preferálni (perindopril, ramipril, trandolapril, fosinopril, stb.). A forgalomban lévõ ARB-k bármelyike szakmailag szintén helyes választás, az egyre obb számú evidencia alapján már nem kizárólag az ACE-gátlót nem toleráló betegek esetében kell rájuk gondolni. Ca-antagonisták esetében fõleg a III. generációs, mellékhatásokat alig okozó dihidropiridinek jönnek szóba (pl. amlodipin, lacidipin, lercanidipin), de az elhúzódó hatású verapamil SR is hatékony választás lehet. A megkezdésére diuretikum monoterápiát az amerikai JNC7-es ajánlással ellentétben Európában kevésbé válasszunk, bár enyhe, I. stádiumú hypertoniában akár a célértéket is elérhetnénk vele, azonban a kedvezõtlen metabolikus hatások (pl. újkeletû diabetes) miatt mégsem javasoltak önállóan. Ezzel szemben minden kombinációban igen hasznos lehet az alkalmazásuk, bármelyik másik gyógyszercsoporttal kiválóan kombinálhatóak. A diuretikumokra vonatkozó általánosításból az indapamid természetesen kilóg, mind neutrális metabolikus hatásai, mind a célszerv-károsodásokat csökkentõ hatása révén (pl. BK-hypertrophia). esetén (tehát társult CV- vagy vesebetegség fennállásakor) már az I. stádiumú hypertoniát is kezdhetjük kombinációval kezelni, hiszen ebben az esetben szigorúbb célérték elérésére, kétszámjegyû vérnyomáscsökkentésre van szükség. A kombináció megválasztásáról cikksorozatunk elõzõ része foglalkozott 7, mindenesetre ACE-gátló vagy ARB-alapú kombináció látszik a leghasznosabbnak (fõleg diuretikummal vagy Ca-antagonistával kombinálva). Összefoglalás Az emelkedett vérnyomás ének megkezdését két szempont dönti el: a systolés és diastolés vérnyomás értéke (a vérnyomás kategória), valamint a globális becslés alapján meghatározott kockázat. Az átlagos kockázathoz képest fokozott mértéke alapján kell eldöntenünk a agresszivitását és az elérendõ célértékeket. A becslés során keresni kell a tünetmentes preklinikai célszerv-károsodásokat, mert ezek jelenléte egyrészt t jelent, másrészt szükségessé teheti a sztatin- és aszpirin- megkezdését is. A vérnyomáscsökkentõ terápiában, melyet meg kell elõznie vagy kísérnie kell az intenzív nak (nem-, faktorok eliminálása) a RAAS blokkolása elsõdleges jelentõségû, de Ca-antagonistát is bátran alkalmazhatunk (fõleg idõsebbekben), míg a diuretikumokat, béta-blokkolókat kisdózisú kombinációk részeként javasolhatjuk. Praxis, évf. 8. szám

7 7 Irodalomjegyzék 1. Barna I., Kékes E., Alföldi S., Balogh S., Tislér A., Benczúr B. A vérnyomás mérése. Hypertonia és Nephrologia 2006;10(S2): Benczúr B. Emelkedett normális vérnyomás és e. Praxis ;6: Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K, Stanton A, Collier D, Hughes AD, Thurston H, O'Rourke M.: Differential impact on blood pressure lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal result of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) Study. Circulation 2006,113: Mancia G et al: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) J Hypert 2007,25: The British Hypertension Society: Management of hypertension in adults in primary care. NICE Clinical Guideline 18., Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should ß-blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005; 366: Benczúr B. Fix kombinációjú antihypertenzívumok a beteg és az orvos szolgálatára. Praxis ;7: