Az érfali rugalmatlanság (artériás stiffness) vizsgálatának klinikai jelentősége

Átírás

1 Az érfali rugalmatlanság (artériás stiffness) vizsgálatának klinikai jelentősége dr. Benczúr Béla kardiológus, a Magyar Artériás Stiffness Társaság főtitkára Hetényi Géza Kórház, Kardiológiai Osztály, Koronária Őrző, Szolnok Az eredeti angol kifejezés (arterial stiffness) évek óta ismert és használt fogalom a magasvérnyomás, az érelmeszesedés, illetve a szív-érrendszeri betegségek területén. Szó szerint az ütőerek falának rugalmatlanná válását jelenti, mely az életkor előrehaladtával lényegében a természetes öregedés része. A felgyorsult életmód, a civilizációs ártalmak, a sok esetben már fiatal életkorban is - akár már halmozottan - jelenlévő rizikófaktorok, kockázati tényezők (dohányzás, magasvérnyomás, cukorbaj, emelkedett koleszterinszint, elhízás, stb) az erek korai elöregedését, rugalmatlanná válását eredményezhetik. Ennek következményei az egyre fiatalabb életkorban bekövetkező érbetegségek (az agyi illetve végtagi ütőerek vagy a szívkoszorúerek meszesedése, szűkülete, vagy súlyos esetben elzáródása, mely szélütésben, szívinfaktusban, hirtelen halálban nyilvánulhat meg). Mivel az érelmeszesedéshez, illetve a már tüneteket, panaszokat okozó érbetegség kialakulásához hosszú idő, több évtized kell, célszerű lenne a veszélyeztetett egyéneket a folyamat korai stádiumában felismerni, alaposan kivizsgálni és erélyesen kezelni, ameddig visszafordítható, megállítható a korai érelmeszesedés, hogy elkerülhető legyen az adott egyénre akár már év múlva váró szívroham. Megszívlelendő lehet az a módszertani ajánlás, amely néhány éve az egyik amerikai kardiológiai folyóiratban jelent meg, és a szívroham megelőzését szolgáló szűrést (Screening for Heart Attack Prevention and Education, SHAPE) i javasolja elvégezni minden tünetmentes 45 fölötti férfi és 55 fölötti nő esetében. Abból az analógiából indulnak ki, hogy a daganatos betegségek korai, tünetmentes állapotban történő szűrése széleskörben elfogadott dolog, így van ez hazánkban is. Az érelmeszesedés korai, tünetmentes állapotban történő szűrése azonban még nem terjedt el eléggé, holott a szívroham és a szélütés jóval több beteg halálát okozza, mint az összes daganatos megbetegedés együttgvéve. Sajnos a köztudatban, és részben a gyógyítás mindennapi gyakorlatában is még mindig a tünet- illetve panaszorientált szemlélet uralkodik (vagyis csak akkor kell orvoshoz fordulni, az egészségünkkel foglalkozni, főleg gyógyszereket szedni), ha már panaszaink vannak. Szerencsére mind világszerte, mind a hazai szakmai életben számos előrelépés tapasztalható a prevenció, a betegség-megelőzés terén, de a szív-érrendszeri kockázatot felmérő módszerek, programok (melyek az ismert, klasszikus rizikófaktorok és a már fennálló betegségek alapján határozzák meg az adott egyén kockázatát), nem kellően hatékonyak, megbízhatóak. A nagyon nagy kockázatú egyének felismerése nem jelent problémát (pl. ha valakinek egyszerre magas a koleszterinje, a vérnyomása, túlsúlyos, dohányzik és még cukorbeteg is), mivel szinte biztosra vehető, hogy hamarosan komoly érrendszeri katasztrófa vár rá, ha kezeletlen marad, ezt a beteget igyekszünk is erélyesen kezelni. A probléma azokkal a tünetmentes, közepes kockázatú ("csak" 2-3 rizikófaktorral rendelkező) egyénekkel van,

2 akiknél a jelenlegi rizikóbecslés alapján a kockázat és a teendő nem ítélhető meg pontosan, az érrendszerük állapota nagyon különböző lehet. Ugyanakkor ebbe a közepes kockázatú kategóriába tartozik (az egészségesnek tartott) lakosság igen jelentős hányada. Tudjuk jól, hogy Magyarországon igen magas a szív-érrendszeri betegségek aránya, minden második ember ennek következtében hal meg. és a magyar férfiak közel fele nem éri meg a 60. életévet. Gyakorló kardiológusként azt látom, hogy a betegek (férfiak és sajnos növekvő számban a nők is) egyre fiatalabb életkorban kapnak szívrohamot, infarktust. Az idősek, illetve a 60-as, 50-es korosztály mellett egyre több a 40-es életkorban elszenvedett infarktus, akik nagy része életük első panaszaként, látszólag egészséges, ereje teljében lévő emberként kerül a Kardiológiai Intenzív Osztályra. Az ő esetükben az érelmeszesedés folyamatának időben történő felismerésével a legtöbbször elkerülhető lenne a (sokszor végzetes!) baj. Igaz, hogy a szívizominfarktus kezelésében a nagy hatékonyságú gyógyszerek mellett korszerű katéter-terápiás módszerek állnak rendelkezésünkre, gyakorlatilag az ország bármely pontjáról 1 órán belül elérhető az azonnali katéteres koszorúér tágítás, mégis a kiút nem ebben az irányban van: az infarktust nem csak jól kezelni, hanem inkább megelőzni volna jó! Az artériás életkor meghatározása (mely jelentősen különbözhet a valódi, anyakönyvi életkortól), vagyis az érfali tágulékonyság/rugalmatlanság vizsgálata az utóbbi években a klinikai érdeklődés középpontjába került, melynek egyik oka, hogy az artériás stiffness paramétereinek önálló prognosztikai, kockázatot előrejelző szerepéről egyre több adat áll rendelkezésre. Az egyik legnagyobb klinikai tanulmányban, melynek az eredményei a közelmúltban láttak napvilágot ii, kiderült, hogy nem mindegy, milyen típusú vérnyomáscsökkentő szerrel kezeljük a magasvérnyomást, a különböző szerek eltérő védelmet nyújtanak a szív-érrendszeri szövődményekkel szemben, annak ellenére, hogy a vérnyomást ugyanolyan mértékben csökkentik. Ennek az eltérő hatásnak a fő oka, hogy a különböző szerek eltérő módon hatnak az érfali rugalmasságra. Másrészt egyre inkább elérhetőek azok a vizsgálati módszerek, amelyekkel ezen paraméterek vizsgálhatóak. Segítségükkel pontosabbá tehető az adott egyén szív-érrendszeri kockázatának felmérése, időben felismerhetővé és kezelhetővé válik az akár még korai stádiumban lévő érelmeszesedés. Az eddig ismert vizsgálómódszerek, melyekkel az érfali tágulékonyságot tudtuk vizsgálni, bonyolultak, nehezen kivitelezhetőek, inkább a klinikai kutatás területén alkalmazhatóak (pl. applanációs tonometria), ezzel szemben az arteriográf gyors, egyszerű, nagy tömegek szűrővizsgálatára is alkalmas módszer, működési elvét az 1. és a 2.ábra mutatja be. A vizsgálatot fekvő helyzetben, egy felkar-mandzsettás készülékkel végzi a jól képzett asszisztens. A beteg a kb. 10 perces vizsgálat során 1-2, a hagyományos vérnyomásmérésre emlékeztető szorítást érez a felkaron, miközben a regisztrált adatokat computer segítségével elemzi az abban jártas szakember, elsősorban kardiológus, hypertonia-specialista. A vizsgálat során számos fontos paraméter mérése és értékelése történik. Természetesen a hagyományos értelemben használt (felkari, vagyis perifériás) vérnyomást és pulzusszámot is regisztrálja a műszer, ezenkívül az érfali tágulékonyság legfőbb paraméterét, az aorta ún. pulzushullám terjedési sebességet (PWV) tudjuk mérni. Minél rugalmasabb, tágulékonyabb, fiatalabb az aorta és vele együtt a nagy ütőerek rendszere, annál lassabban terjed a szív

3 összehúzódásakor kilökött nyomás (pulzus-) hullám, viszont ha ez a sebesség felgyorsul, akkor az az ütőerek rugalmatlanabbá válására, az érelmeszesedés kialakulására utal. Bizonyított tény, hogy a PWV a klasszikus rizikótényezőktől független, erős előrejelzője a szív-érrendszeri események kialakulásának, a szívbetegségek okozta halálozásnak iii. További fontos paraméter az ún. augmentációs index (AIx), mely az ütőeres rendszer tónusának, a perifériás érellenállásnak a jellemzője, azt jelzi, hogy a legkisebb artériákig elérkező pulzushullám mekkora ellenállással találja szemben magát, ezáltal mekkora nyomáshullám fog innen a nagyerek felé visszaverődni. A PWV-vel szemben ez a paraméter változékonyabb, egy adott egyénben rövid időn belül is nagy eltérést mutathat. Számos hatás (pl. dohányzás, hormonális státusz, stressz, szorongás) befolyásolhatja. Kialakításában két fő szervrendszer apró artériái, a bőr és a zsigeri szervek vesznek részt. Ha valakinek száraz, meleg tapintatú, kipirult a bőre, az ő apró erei ellazultak, az értónus alacsony, kicsi a perifériás érellenállás (ilyen pl. az egészséges kismamáké). Ezzel szemben a hideg, nyirkos tapintatú bőr magas perifériás érellenállásra, fokozott értónusra utal, ebben az esetben a szívből kilökődött nyomáshullám jelentős hányada visszaverődik, és az aortában megemeli az ún. centrális vérnyomást. Ez a harmadik fontos, vizsgált paraméter, és a szív körüli struktúrák, a főütőér, az agyi és a veseerek nyomásviszonyairól ad tájékoztatást. Prognosztikai szerepe felülmúlja a perifériás vérnyomás kórjelző jelentőségét iv, emiatt érdemes lenne minden vérnyomásméréskor a centrális vérnyomásra is adatokat nyerni. Nagyon fontos, hogy a vizsgálatot értékelő orvos közvetlenül a mérés után találkozzon a pácienssel, vizsgálja meg, és a már ismert hagyományos rizikófaktorait (vérnyomás, koleszterin és egyéb vérzsírok, vércukor, vesefunkció) valamint egyéb vizsgálati leleteit, már ismert ún. célszerv-károsodásait együttesen értékelje, majd konzultáljon a pácienssel a globális rizikóstátuszát illetően. Ezen alapelvektől vezérelve alapítottuk meg 2006-ban a Magyar Artériás Stiffness Társaságot (MAST), melynek legfőbb célkitűzése, hogy a vezető orvosszakmai tudományos társaságokkal való szoros együttműködés révén hatékonyabbá tegye a hazai szív-érrendszeri prevenciót. A Társaság neve ezt az orvosi körökben ismert és elfogadott angol kifejezést tartalmazza, kifejezve azt a széleskörű, orvosszakmák határain átívelő (interdiszciplináris) törekvést, amely az érfali tágulékonyság vizsgálatával, a veszélyeztetett populáció hatékony szűrésével küzd az érelmeszesedés és szövődményei ellen. A Társaság úgy gondolja, hogy nem elegendő felismerni és esetleg gyógyszeresen kezelni a "klasszikus" rizikófaktorokat, hiszen sok esetben a "klasszikus" rizikótényezőkkel nem is magyarázható meg, miért kapott egy adott beteg infarktust (a genetikai adottságokon kívül még közel 200 kockázati tényező tehető felelőssé az infarktusért): a rizikófaktorok mérését ki kell egészíteni funkcionális szűrővizsgálatokkal (érfali tágulékonyság vizsgálata, boka-felkar vérnyomásindex), melyekkel felmérhető, milyen az erek funkcionális állapota, a kóros lelet alapján ki kell válogatni azokat az egyéneket, akiknek az érrendszerét tovább kell vizsgálni ún. morfológiai (az érfalszerkezetet pontosan megmutató) vizsgálatokkal (nyaki nagyerek ultrahang vizsgálata, szívultrahang-vizsgálat, koszorúerek CT vizsgálata, koszorúérfestés, stb.), és a kimutatható érelmeszesedés esetén erélyes gyógyszeres kezelésre (aszpirin, koleszterincsökkentő, érfalvédő hatású vérnyomáscsökkentők) vagy súlyosabb

4 esetben értágító beavatkozásra lehet szükség - az érkatasztrófa (szívroham, szélütés) megelőzésére. A vizsgálat és a műszer egyszerűsége, és könnyű kezelhetősége miatt sajnálatos visszaélések történtek a közelmúltban a módszerrel, szakmaiatlan, etikátlan, csakis az anyagi szempontokat szem előtt tartó, szűrésnek álcázott vizsgálatok ezreit végezték el bizonyos egészségügyi vállalkozások. Rendkívül kártékony tevékenységük aláásta mind a módszer szakmaiságát, mind a Társaság hitelességét. Ettől a jelenségtől a MAST szigorúan elhatárolódik, és a következő alapelvek betartását javasolja: - Az érfali funkció arteriográfos vizsgálatát minden esetben orvos (a beteg háziorvosa, vagy az őt kezelő belgyógyász, kardiológus, hypertonologus) indikálja, ne a páciens kérje pl. újsághirdetésekre hivatkozva. A távleletezés ( hetekkel később postán küldött lelet ) semmilyen formáját nem tartjuk elfogadhatónak, a vizsgálatot végző orvos a vizsgálat után konzultálja meg az eredményt a pácienssel, a többi rizikófaktorának és vizsgálati leletének ismeretében. - Mint ahogyan semmilyen más vizsgálómódszer, az arteriográf sem végezhető önállóan, nem csodamódszer, egyedül nem képes az egyén teljes szív-érrendszeri veszélyeztetettségét meghatározni. A szakmai alapelveknek megfelelően a globális kockázat klasszikus módszerei közé, az egyéb funkcionális (pl. boka-kar index, 24-órás vérnyomásmonitorozás) és célszerv-károsodásokat kimutató vizsgálómódszerek (szívés nyaki nagyerek ultrahang vizsgálata, vesefunkció, stb.) arzenáljába beillesztve hasznos módszer a kockázat megítélésének pontosításában. - Fontos szempont a validált, hiteles műszer alkalmazása (ezt az arteriográf esetében számos nemzetközi közlemény igazolja) v, vi. - A vizsgálatot hozzáértő szakember végezze, lehetőleg a pácienst ismerő kezelőorvos vagy az ő javaslatára az arteriográf-módszerben jártas orvos. Előfordultak korábban súlyosan etikátlan, telefonon történő betegtoborzások, amikor az embereket válogatás nélkül otthonukban felhívták a szervezéssel megbízott egészségügyi középkáderek, sok esetben azzal ijesztgetve, hogy aki nem jön el a szűrésre, az infarktust fog kapni. Ne dőljünk be az ilyen reklámoknak, tájékozódjunk, hol történik a vizsgálat, ki végzi a szűrést. Önmagában a szűrésért etikátlan dolog anyagi ellenszolgáltatást kérni, ugyanakkor ha egy orvosi magánrendelőben komplett szakvizsgálat mellett - amelyért vizsgálati díjat fizet a beteg - arteriográfos mérés is történik, abban nem látunk kivetnivalót. - A szűrés alapvetően aszimptomatikus (tünetmentes, egészségesnek gondolt ) egyének vizsgálatát jelenti, az arteriográf módszere ebben a populációban, a korai érelmeszesedés funkcionális eltéréseinek kimutatásában a leghatékonyabb. Igazolt, ismert érbetegség (pl. lezajlott szívinfarktus, stroke, vagy értágító beavatkozás) esetén már nem nevezhető a vizsgálat szűrésnek! Ismert érbetegként ne menjünk el vadidegen orvos által szervezett arteriográfos szűrővizsgálatra. Természetesen az érbetegét jól ismerő kezelőorvosa indikálhat arteriográfos vizsgálatot, de ebben az esetben a kezelés hatékonyságának a felmérése, a beteg érrendszeri állapotának ismételt felmérése lehet csak a vizsgálat indikációja. Végül a legújabb fejlesztések gyümölcseként a hagyományos 24-órás vérnyomásmonitorozás (ABPM) és az arteriográf módszerének kombinációja, az arteriográf-24 is elérhető, amely a perifériás és centrális vérnyomás napszaki

5 ingadozása mellett az érfali paraméterek ritmusát is regisztrálja, további értékes adatokkal ellátva a kezelőorvost. Irodalom:

6 i Naghavi M et al: From vulnerable plaque to vulnerable patient--part III: Executive summary of the Screening for Heart Attack Prevention and Education (SHAPE) Task Force report. Am J Cardiol 2006 Jul 17;98(2A):2H-15H. ii Williams B et al: Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study, Circulation, 2006;113: iii Hansen W et al: Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population. Circulation 2006;113: iv Roman M et al: Central Pressure More Strongly Relates to Vascular Disease and Outcome Than Does Brachial Pressure, The Strong Heart Study Hypertension 2007; 50:19 v Baulmann et al: A new oscillometric method for assessment of arterial stiffness: comparison with tonometric and piezo-electronic methods Journal of Hypertension 2008, 26: vi Horvath I et al: Invasive validation of a new oscillometric device (Arteriograph) for measuring augmentation index, central blood pressure and aortic pulse wave velocity Journal of Hypertension 2010, 28: